Hérnias da parede abdominal

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Aula apresentada como parte do currículo para obtenção do título de Cirurgião Geral através do Programa de Residência Médica do HRHDS período 2011-2012.

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Hérnias da parede abdominal

  1. 1. Hérnias da Parede Abdominal R2 Samir Smaka Ivanoski Junior Orientador: Dr. Vianna
  2. 2. Introdução Hérnia: ruptura (latim). Definição: protusão anormal de um órgão ou tecido por um defeito em suas paredes circundantes. Ocorrem apenas em locais onde a aponeurose e fáscia não são cobertas por músculo estriado.
  3. 3. Conceitos: Colo ou orifício: localizado na camada musculoaponeurótica. Saco herniário: constituído pelo peritônio; faz protusão pelo colo; branco nacarado.
  4. 4. ESTRANGULAMENTO: Redutível: seus conteúdos podem ser reposicionados porComplicação mais grave; entre a musculatura circundante.Irredutível / Encarcerada: quando não pode ser reduzida. Mais comum nos extremos de idade;Maioria são INDIRETAS ; do suprimento Estrangulada: comprometimentoMaior taxa seus estrangulamento hérnias grandes sanguíneo para de conteúdos; + freq nas ocorre nas com pequenos orifícios;FEMORAIS (15 a 20 %) > reparar no momentodo Dx.- Hérnia de Richter:borda antimesentéricado intestino é aprisionada,podendo ocorrer estrangula-mento sem obstrução.
  5. 5.  Externa: protusão por todas ascamadas da parede abdominal. Interna: protusão do intestinopor um defeito na cavidadeperitoneal.
  6. 6.  Hérnia de Littré (1700): presença de um divertículo de Meckel num saco herniário; De Garengeot (1731 ): apêndice cecal no conteúdo de hérnia femoral;. Hérnia de Spiegel: protrusão de um saco peritoneal ou gordura pré-peritoneal, por um defeito na aponeurose do transverso abdominal, entre a linha semilunar e a borda lateral do reto abdominal.
  7. 7. Hérnias Inguinais
  8. 8. Incidência ~75% das hérnias da parede abdominal. Homens são 25 vezes + propensos que mulheres. Hérnia inguinal indireta é a mais comum em ambos os sexos (2/3). Hérnias femorais – 10 M x 1 H. Hérnias umbilicais – 2 M x 1 H. Hérnias incisionais – 2 M x 1 H.
  9. 9.  Tanto as hérnias inguinais indiretas quanto as femorais ocorrem mais comumente no lado direito.- Inguinal : > demora na atrofia do processo vaginal pela descida mais lenta do testículo direito).- Femoral efeito tamponante do sigmóide a esquerda.
  10. 10. Anatomia Pele; TCSC > a. circunflexa ilíaca superficial, a. epigástrica superficial, a. pudenda externa e as vv. acompanhantes; M. oblíquo externo (limite superficial do canal inguinal) > nn. iliohipogástrico e ilioinguinal; M. oblíquo interno (borda superior do canal inguinal); M. transverso abdominal; Fáscia transversalis (assoalho do canal inguinal); Espaço pré-peritoneal (n. cutâneo femoral lateral e n. genitofemoral); Peritônio;
  11. 11. Canal Inguinal 2 a 4 cm acima do lig inguinal; Estende-se do anel inguinal interno ao anel inguinal externo (~ 4 cm de comprimento); Conteúdo: H > cordão espermático; M > ligamento redondo; Cordão espermático:- m. cremaster;- processo vaginal;- a. e v. testicular;- ramo genital do n. genitofemoral;- ducto deferente;- vasos cremastéricos;- linfáticos;
  12. 12. Diagnóstico Abaulamento na região inguinal que podeestar associado a dor leve ou desconforto vago; EF na posição supina e ortostática > pode ser facilitado pela manobra de Valsalva; Direta X Indireta; Ultra-som: alto grau de sensibilidade e especificidade para detecção de hérnias inguinais diretas, indiretas ou femorais ocultas; Dx diferencial das massas inguinais: hérnia inguinal; hérnia femoral; hidrocele; adenite inguinal; varicocele; testículo ectópico; lipoma; torção testicular; entre outros;
  13. 13. Classificação de Nyhus
  14. 14. Reparo Cirúrgico Reparos anteriores:- Bassini: tendão conjunto ao ligamento inguinal;- Mc-Vay: borda do transverso abdominal ao ligamento de Cooper; necessidade de incisão de relaxamento na aponeurose do m. oblíquo externo;- Shouldice: embricamento de planos;- Lichtenstein: reparo sem tensão com tela > tensão no reparo das hérnias constitui a principal causa de recidiva; metanálise recente (2002) de 58 relatos comparando técnicas com e sem tela demonstrou de ~ 60% na recorrência com uso de tela.
  15. 15. Lichtenstein Dissecção cuidadosa do canal inguinal e separação das aponoreuroses do m. obliquo externo e interno numa altura suficiente para acomodar uma tela de 6 a 8 cm de largura.
  16. 16. Lichtenstein Retração do cordão espermático cefalicamente. Fixação da tela a aponeurose que recobre o tubérculo púbico (~2 cm). Sutura continua ascendente fixando a tela ao ligamento inguinal.
  17. 17. Lichtenstein Sutura da tela a aponeurose do m. oblíquo interno aproximadamente a 2 cm da borda aponeurótica
  18. 18. Lichtenstein União das bordas da tela ao redor do anel inguinal profundo. Posicionamento dos elementos do cordão espermático sobre a tela (dentro do canal espermático). Fechamento por planos.
  19. 19. Tratamento Laparoscópico Método livre de tensão ; Maioria das publicações relata taxas de complicações <10% e uma taxa de recidiva de 0 a 3%; Hérnias bilaterais ou recidivadas; Abordagens:- Transabdominal pré-peritoneal;- Extraperitoneal total > forneceacesso pré-peritoneal sem violara cavidade peritoneal;
  20. 20. Estudos Estudo Comparativo entre Herniorrafias Inguinais Lichtenstein e Videocirúrgica Extraperitoneal Sem Sutura: Custos e Resultados Imediatos (Rev Bras de Videocirurgia ANO 2 Vol.2 Nº 2 - Abr/Jun 2004; Brenner AS et Al): Avaliação prospectiva de 29 pacientes (15 Lichtenstein e 14 VLP);- Tempo médio de Cx: 102 X 127 min;- < dor pós-operatória e retorno mais rápido ao trabalho no VLP(4,73 X 12,27 dias);- Complicações: 5 X 2 (seroma);- Tempo de hospitalização sem diferença estatística;- Custo médio: R$ 688,50 X R$ 862,50; Conclusão: O método VLP apresentou menor nível de dor, menos complicações pós-operatórias e retorno mais precoce às atividades com custo similar.
  21. 21. Comparison of Lichtenstein and laparoscopic transabdominal preperitoneal repair of recurrent inguinal hernias. (Demetrashvili Z. et al. Int Surg 2011 Jul- Sep;96(3):233-8- Avaliação prospectiva de 52 pacientes com hérnias recorrentes (28 Lichtenstein e 24 TAPP);- Tempo médio de Cx: 59.6 (+/- 9.9 min) X 64.4 (+/- 8.4 min).- Menos dor pós-op no grupo TAPP (P = 0.002) .- Menos tempo de afastamento do trabalho : 13.4 (+/- 1.7 dias) X 17.5 (+/- 2.6 dias).- Complicaçõs pós-op: Lichtenstein 4 (infecção, hematoma, seroma, retenção urinária) X 8 no grupo TAPP (P = 0.19) mas com diferença estatisticamente significativa apenas em relação a retenção urinária;- Dor crônica foi observada em 5 pacientes do grupo Lichtenstein (17.9%) e em 2 do grupo TAPP (8.3%; P = 0.28) Conclusão: o método laparoscópico deve ser o de escolha em casos de recorrência após tratamento convencional.
  22. 22. Hérnias Femorais
  23. 23.  Ocorrem através do canal femoral > limitado superiormente pelo trato iliopúbico, inferiormente pelo ligamento de Cooper, lateralmente pela v. femoral e medialmente pela junção do trato iliopúbico com o ligamento de Cooper. Produz abaulamento abaixo doligamento inguinal. Opções de reparo:- Obliteração do defeito do canalfemoral a McVay ou com Tela;- Abordagem pré-peritoneal;- Abordagem laparoscópica; Sempre explorar o saco herniário devido a alta incidência de estrangulamento.
  24. 24. Hérnia Umbilical
  25. 25.  Freqüentes nas crianças (congênitas) – fechamentoespont. em torno dos 2 anos de idade na > dos casos. Se persistir após os 5 anos > Cx. Adultos: adquiridas ( da PIA); estrangulamento é incomum; pode culminar em ruptura (ascite crônica); Reparo: defeitos pequenos - fechamento primário. > 3 – 4 cm - tela. Grandes defeitos podem ser reparados por via laparoscópica com colocação de tela (reduz recorrência e complicações).
  26. 26. Hérnias Epigástricas
  27. 27.  Se localizam entre o processo xifóide e o umbigo( geralmente 5 a 6 cm acima do umbigo); 2 a 3 vezes + comuns em H; Defeitos geralmente pequenos com dor desproporcional ao tamanho > encarceramento de gordura pré-peritoneal; São múltiplas em até 20% dos pacientes; Reparo: fechamento 1º na maioria dos casos.
  28. 28. Hérnias Incisionais
  29. 29.  Podem ser as mais frustrantes e difíceis de tratar; Etiologia: cicatrização inadequada devido a fatores como excesso de tensão no fechamento, infecção de sítio cirúrgico, DM, corticóides e DPOC entre outros; Ocorrência relatada em laparotomias de até 10%; Reparo 1º - defeito < 4 cm de diâmetro e tecidos vizinhos viáveis; Reparo com tela (>4cm). Técnica de Stoppa: colocação de tela de grandes dimensões, pré- peritoneal (retromuscular cobrindo a bainha posterior dos retos ou o peritônio); a tela deve se estender 5 a 6 cm além do defeito; Recorrência de 10 a 50% (< com tela);
  30. 30. Complicações após Reparo das Hérnias
  31. 31.  Infecção de FO (1 a 2%); Lesões nervosas: n. ilioinguinal, ramo genital do n. genitofemoral e n. iliohipogástrico são os + freqüentemente lesados; Neuralgias residuais; Sd do pinçamento de nervos: Tx com reexploração Cx e neurectomia; Orquite isquêmica: trombose de pequenas vv. do plexo pampiniforme > congestão venosa do testículo > edema e dor (2º a 5º PO) > atrofia testicular (6 a 12 semanas); Lesão do ducto deferente e de vísceras; Recorrência: técnicas com tela têm ~60% menos recorrência.
  32. 32. Obrigado !
  33. 33. Bibliografia Estudo Comparativo entre Herniorrafias Inguinais Lichtenstein e Videocirúrgica Extraperitoneal Sem Sutura: Custos e Resultados Imediatos; Antonio Sérgio Brenner1, Júlio César Widerkehr2 Sérgio Brenner3 Jean Ricardo Nicareta4 Marcus Fernando Kodama5 Silvia Yabumoto6 Serviço de Cirurgia Geral do Hospital de Clínicas de Universidade Federal do Paraná, Paraná – Brasil SABISTON: Tratado de Cirurgia. As Bases biológicas da Prática Cirúrgica Moderna. Beuchamp; Evers Mattox. 17ª ed. SAUNDERS. Comparison of Lichtenstein and laparoscopic transabdominal preperitoneal repair of recurrent inguinal hernias. (Demetrashvili Z. et al. Int Surg 2011 Jul-Sep;96(3):233-8. Tratadao de Cirurgia do CBC . Roberto Saad Jr et al. - 2009. Atheneu. The EU Hernia Trialists Collaboration: Repair of groing hernia with synthetic mesh: Meta-analysis of randomized controlled trials. Ann Surg 235:322-332, 2002.

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