Pablo Braga Gusman, MD, MSc, PhD   Médico do Comitê de Qualidade      Anestesista, Intensivista        Hospital Meridional...
AUSÊNCIA DE DECLARAÇÃODE POTENCIAL CONFLITO DE INTERESSE  De acordo com as normas: CFM: 1595/2000 e RDC 102/2000
DolorosaDolorosaInsensível
American Burn Association: Burn Incidence and Treatment in the U.S.: 2011 data http://www.ameriburn.org/resources_factshee...
American Burn Association: Burn Incidence and Treatment in the U.S.: 2000 - 2009 http://www.ameriburn.org/resources_factsh...
http://www.datasus.gov.brÓbitos p/Ocorrências segundo Região Período: 2010Grupo CID10: Exposição corrente elétrica, radiaç...
Segundo grau superficial   Segundo grau profundo          Quarto grau                    Terceiro grau
Leve        Moderado           Grave          Ambulatorial     Internação         CTQCriança      < 5%*         5 - 10%*  ...
Jackson’s burns zones Ações farmacológicas Cuidados multiprofissionais
Dor: O Quinto sinal vital   Frequência cardíaca    Pressão arterial    Temperatura    Frequência respiratória
Escala Analgésica            Analgesia Opióide forte + AINH + Drogas adjuvantes                         Dor > 7PERSISTENCI...
Manifestações clínicas da dor no queimadoBackground             ProcedimentosBreakthrouhg           Pós-operatório
Manifestações clínicas da dor no queimadoAtendimento inicial prioritárioIntensidade: severa a controlávelTratamento: opiói...
Stop the burning process—Remover o que causa calorCooling the burn—Resfriamento ativoAnalgesia—Exposição de nervos causa d...
• Analgesia•Dor leve a moderada: Analgésicos não-opióides  •Acetaminofen (exceto hepatopatas)  •ICOX-2  •Anestésicos locai...
• Realizar ABCDEFA—Airway with cervical spine control,B—Breathing,C—Circulation,D—Neurological disability,E—Exposure with ...
• Analgesia• Cateterismo vesical e monitorização• Coleta de exames laboratoriais• Vestir a ferida• Realizar second survey,...
• Analgesia•Primeira opção: opióide in bolus  •Nunca Dolantina  •Evitar Nalbufina  •Morfina até cessar dor ou efeitos cola...
Benefícios da terapia                  multimodal da dor                               Doses reduzidas de cada            ...
Manifestações clínicas da dor no queimado BackgroundConstanteIntensidade: moderada a severaTratamento: opióides fortes de ...
• Analgesia por via oral  • Opióides fortes de longa duração     •Metadona 5 – 10 mg de 6/6 a 12/12 h     •Oxicodona 10, 2...
Analgesia controlada pelo paciente      GemStar          PCA Master      PMP PCA              Lignea
Conc Plasmática (Mcg/mL)200                            Modalidades de Utilização          Bolus150                      Di...
Conc Plasmática (Mcg/mL)200                            Modalidades de Utilização          Bolus150                        ...
Conc Plasmática (Mcg/mL)200                            Modalidades de Utilização          Bolus150                        ...
Modalidades de tratamento• Por demanda (CONVENCIONAL)  –se necessário  –SOS• ATIVA  –de horário  –analgesia controlada pel...
Regime SOS e IMInflexibilidadeDependência                              Tratamento                             inadequado! ...
Tratamento ATIVO regime por horário • Melhor relação CUSTO x BENEFÍCIO • Via   –Intramuscular • Horário • Avaliação sistem...
Tratamento ATIVO               PCA - Conceitos• PCA  – “Analgesia Controlada pelo Paciente”• Individualidade  – demanda de...
Analgesia controlada pelo pacienteReservatório de analgésico, conectadoa uma via de administração e aum sistema de control...
CPM (ng/ml)          Titulação seguida de PCA     CMEA en morphine239     Injeção de bolus sucessivos     tempo
Vias de    administração•   Endovenoso•   Peridural•   Subcutâneo•   Nasal•   Plexular
Equipamento7 tipos de terapias :•   1. Programação por peso•   2. Controle da dor•   3. ml/h•   4. Terapias intermitentes•...
Equipamento• Bomba infusão eletrônica• Dose inicial• Ritmo de infusão• Bolus• Lockout ou intervalo  entre doses• Limite em...
Modalidades• Venosa• Peridural              Objetivo   Dor em repouso  VAS 2 a 5Dor em movimentação  VAS até 5
PCA Venoso
PCA Venoso
PCA Peridural
PCA PeriduralEfeitos Adversos
ACP via peridural    DIMORF 0,004% + Bupicaína 0,12%    Diluição:    Morfina 10mg-------------1 amp    R$ 3,29    Bupivaca...
ACP via venosa    DIMORF    Diluição:    Morfina 10mg-------------4 amp    R$ 3,29*4= R$ 13,20    Soro fisiol 0,9% ml-----...
Manifestações clínicas da dor no queimado                               ProcedimentoDebridamento, troca de roupa, balneote...
• Analgesia• Sedação consciente ou profunda• Monitorização
• Analgesia e Sedação • Fentanil • Remifentanil • Cetamina S+ • Dexmedetomidina
mL/H Peso: 70 Kg Conc: 100 Mcg/mL     10                                               6.3      7.35      8.4             ...
Estímulo
MISTURA RACÊMICA DE ISÔMEROS R(-) cetamina   +   S(+) cetamina POTÊNCIA ANALGÊSICA: 3 a 4 VEZES MAIOR          CLEARENCE: ...
+
MECANISMO DE AÇÃOANTAGONISTA DOS RECEPTORESNMDA                         (N-metil-D-aspartato)ANTAGONISTA DOS RECEPTORES CO...
DEPRIME    SISTEMA TÁLAMO-NEOCORTICALESTIMULA   SISTEMA LÍMBICO e HIPOCAMPO
METABOLISMO                        POTÊNCIA PRÓXIMA NORCETAMINA              DA CETAMINA                           PRINCIP...
HIPERTENSÃO ARTERIAL HIPERTENSÃO INTRACRANIANA HIPERTENSÃO INTRAOCULAR INSUFICIÊNCIA CARDÍACA ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL E...
200                                Eventos indesejáveis               Bolus            de alucinação150100      a consciên...
Metadona reduziu dor noPO, prolongou levementedespertar e não aumentouNV no PO
CRONOLOGIA DOS ANESTÉSICOS VENOSOS           NÃO OPIÓIDES1934                    TIOPENTAL1957                  METOHEXITA...
PROPOFOL  FARMACODINÂMICA SISTEMA                                     SEDAÇÃO / HIPNOSE NERVOSO                           ...
MIDAZOLAM     FARMACODINÂMICA               ANSIÓLISE, SEDAÇÃO E HIPNOSESISTEMA           ( AMNESE está sempre presente )N...
0,2 – 0,7 mcg/kg/h
0,2 a 0,7 mcg/kg/h guided by BIS
Benefícios Clínicos• Poupador de fármaco  – Diminui consumo 25-52% hipno analgésicos• Estabilidade hemodinâmica  – Melhor ...
Manifestações clínicas da dor no queimadoAnalgesia inadequadaIntensidade: severa de curta duraçãoTratamento: opióides e an...
Níveis individualizados de analgesia e sedação                               Acúmulo de sedação                           ...
Manifestações clínicas da dor no queimadoEletiva e de Duração previsívelIntensidade: severa de curta duraçãoTratamento: op...
A analgesia pós-operatória ainda                                      não é adequada                                      ...
Desvantagens da terapia                               exclusiva com opióidesNáuseas / vômitos / íleo / constipaçãoSonolênc...
Vantagens do tratamento                                               multimodal da dor      Terapia combinada com adjuvan...
Incidência de dor pós-operatória:                                  cirurgia ambulatorial1                                 ...
Readmissão de pacientes após cirurgia    ambulatorial no mesmo dia    Estudo com um ano de duração. 5,7% dos pacientes    ...
Dor, Ansiedade e Agitação            Sono Inadequado    Exaustão,  desorientação
Transtornospor estresse    pós - traumático 38 % após alta
Analgesia         InconsciênciaRelaxamento muscularGentlemen, this is no humbug!  Massachusetts General Hospital, october ...
Qualidade de  Vida ! anestesiador@gmail.com   www.anestesiador.com
Impacto da analgesia na fase inicial da queimadura
Impacto da analgesia na fase inicial da queimadura
Impacto da analgesia na fase inicial da queimadura
Impacto da analgesia na fase inicial da queimadura
Impacto da analgesia na fase inicial da queimadura
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  • Burns are injuries to the skin resulting from contact with heat, electrical current, radiation, or chemical agents. The common denominator in all burns irrespective of the source of the energy is protein denaturation. With thermal burns, the degree of injury sustained is dependent on the amount of heat or temperature, the duration of the exposure, and the intrinsic structure of the burned tissue that determines its heat conductivity.1–3
  • Burns are injuries to the skin resulting from contact with heat, electrical current, radiation, or chemical agents. The common denominator in all burns irrespective of the source of the energy is protein denaturation. With thermal burns, the degree of injury sustained is dependent on the amount of heat or temperature, the duration of the exposure, and the intrinsic structure of the burned tissue that determines its heat conductivity.1–3
  • Temperatures less than 44° C can generally be tolerated for prolonged periods without causing burns. As the temperature rises, there is an exponential decrease in the duration of contact required to produce injury, since the proportion of unfolded protein molecules increases dramatically at supraphysiologic temperatures.4 At temperatures above 60° C, most tissue proteins are denatured. The lipid bilayer and membrane-bound adenosine triphosphatases are the proteins most predisposed to thermal denaturation, and the thermal alteration of the plasma membrane is likely to be the most significant cause of the tissue necrosis.The young and elderly are more likely to sustain deep burns because their skin is generally thinner than that of adults. The blood supply of the skin may also affect the susceptibility to injury, since blood flow dissipates heat. Epidermal appendages within the dermis (e.g., sebaceous glands and hair follicles) also help to dissipate heat and reduce the degree of injury.
  • Burn Injuries Receiving Medical Treatment: 450,000 (nearest 50,000) This general estimate is derived mainly from federal surveys which provide annual estimates of visits to hospital emergency departments. The estimate is rounded upward slightly to include burn patients who may have been treated only at hospital outpatient clinics, free-standing urgent care centers or private physician offices. Their sample sizes are too small to provide separate national estimates for burns. Sources: National Hospital Ambulatory Medical Care Survey (NHAMCS); National Ambulatory Medical Care Survey (NAMC); National Electronic Injury Surveillance System-All Injury Project (NEISS-AIP)(2008 data). Fire and Burn Deaths Per Year: 3,500 (nearest 250) This total includes an estimated 3,000 deaths from residential fires and 500 from other sources, including motor vehicle and aircraft crashes, and contact with electricity, chemicals or hot liquids and substances. About 75% of these deaths occur at the scene or during initial transport. Fire and burn deaths are combined because deaths from burns in fires cannot always be distinguished from deaths from smoke poisoning. Sources: National Fire Protection Association (2008); American Burn Association National Burn Repository (2010 report: 2000-2009 admissions); US Vital Statistics (2007).        Hospitalizations for Burn Injury: 45,000, including 25,000 at hospitals with burn centers (nearest 5,000) About 55% of the estimated 45,000 U.S. acute hospitalizations for burn injury in recent years were admitted to 125 hospitals with specialized facilities for burn care (&quot;burn centers&quot;). The percentage admitted to burn centers has increased steadily in recent decades, with growing recognition of the special needs of burn patients and continuing advances in the technical resources and skills of those who refer, transport and treat them. Burn centers now average 200 annual admissions, while the other 4,700 U.S. acute care hospitals average less than 3. Sources: National Hospital Discharge Survey (NHDS); Healthcare Cost and Utilization Project-National Inpatient Sample (HCUP-NIS (200)); recent 100% hospitalization data sets from several states..Selected Statistics on Admissions to Burn Centers, 2000-2009 Survival Rate:  94.8%  Gender:  70% male, 30% femaleEthnicity:  63% Caucasian, 17% African-American, 14% Hispanic, 6% Other Admission Cause:  42% fire/flame, 31% scald, 9% contact, 4% electrical, 3% chemical, 11% other Place of Occurrence:  66% home, 10% occupational, 8% street/highway, 16% other
  • Burn Injuries Receiving Medical Treatment: 450,000 (nearest 50,000) This general estimate is derived mainly from federal surveys which provide annual estimates of visits to hospital emergency departments. The estimate is rounded upward slightly to include burn patients who may have been treated only at hospital outpatient clinics, free-standing urgent care centers or private physician offices. Their sample sizes are too small to provide separate national estimates for burns. Sources: National Hospital Ambulatory Medical Care Survey (NHAMCS); National Ambulatory Medical Care Survey (NAMC); National Electronic Injury Surveillance System-All Injury Project (NEISS-AIP)(2008 data). Fire and Burn Deaths Per Year: 3,500 (nearest 250) This total includes an estimated 3,000 deaths from residential fires and 500 from other sources, including motor vehicle and aircraft crashes, and contact with electricity, chemicals or hot liquids and substances. About 75% of these deaths occur at the scene or during initial transport. Fire and burn deaths are combined because deaths from burns in fires cannot always be distinguished from deaths from smoke poisoning. Sources: National Fire Protection Association (2008); American Burn Association National Burn Repository (2010 report: 2000-2009 admissions); US Vital Statistics (2007).        Hospitalizations for Burn Injury: 45,000, including 25,000 at hospitals with burn centers (nearest 5,000) About 55% of the estimated 45,000 U.S. acute hospitalizations for burn injury in recent years were admitted to 125 hospitals with specialized facilities for burn care (&quot;burn centers&quot;). The percentage admitted to burn centers has increased steadily in recent decades, with growing recognition of the special needs of burn patients and continuing advances in the technical resources and skills of those who refer, transport and treat them. Burn centers now average 200 annual admissions, while the other 4,700 U.S. acute care hospitals average less than 3. Sources: National Hospital Discharge Survey (NHDS); Healthcare Cost and Utilization Project-National Inpatient Sample (HCUP-NIS (200)); recent 100% hospitalization data sets from several states..Selected Statistics on Admissions to Burn Centers, 2000-2009 Survival Rate:  94.8%  Gender:  70% male, 30% femaleEthnicity:  63% Caucasian, 17% African-American, 14% Hispanic, 6% Other Admission Cause:  42% fire/flame, 31% scald, 9% contact, 4% electrical, 3% chemical, 11% other Place of Occurrence:  66% home, 10% occupational, 8% street/highway, 16% other
  • Burn Injuries Receiving Medical Treatment: 450,000 (nearest 50,000) This general estimate is derived mainly from federal surveys which provide annual estimates of visits to hospital emergency departments. The estimate is rounded upward slightly to include burn patients who may have been treated only at hospital outpatient clinics, free-standing urgent care centers or private physician offices. Their sample sizes are too small to provide separate national estimates for burns. Sources: National Hospital Ambulatory Medical Care Survey (NHAMCS); National Ambulatory Medical Care Survey (NAMC); National Electronic Injury Surveillance System-All Injury Project (NEISS-AIP)(2008 data). Fire and Burn Deaths Per Year: 3,500 (nearest 250) This total includes an estimated 3,000 deaths from residential fires and 500 from other sources, including motor vehicle and aircraft crashes, and contact with electricity, chemicals or hot liquids and substances. About 75% of these deaths occur at the scene or during initial transport. Fire and burn deaths are combined because deaths from burns in fires cannot always be distinguished from deaths from smoke poisoning. Sources: National Fire Protection Association (2008); American Burn Association National Burn Repository (2010 report: 2000-2009 admissions); US Vital Statistics (2007).        Hospitalizations for Burn Injury: 45,000, including 25,000 at hospitals with burn centers (nearest 5,000) About 55% of the estimated 45,000 U.S. acute hospitalizations for burn injury in recent years were admitted to 125 hospitals with specialized facilities for burn care (&quot;burn centers&quot;). The percentage admitted to burn centers has increased steadily in recent decades, with growing recognition of the special needs of burn patients and continuing advances in the technical resources and skills of those who refer, transport and treat them. Burn centers now average 200 annual admissions, while the other 4,700 U.S. acute care hospitals average less than 3. Sources: National Hospital Discharge Survey (NHDS); Healthcare Cost and Utilization Project-National Inpatient Sample (HCUP-NIS (200)); recent 100% hospitalization data sets from several states..Selected Statistics on Admissions to Burn Centers, 2000-2009 Survival Rate:  94.8%  Gender:  70% male, 30% femaleEthnicity:  63% Caucasian, 17% African-American, 14% Hispanic, 6% Other Admission Cause:  42% fire/flame, 31% scald, 9% contact, 4% electrical, 3% chemical, 11% other Place of Occurrence:  66% home, 10% occupational, 8% street/highway, 16% other
  • Impacto da analgesia na fase inicial da queimadura

    1. 1. Pablo Braga Gusman, MD, MSc, PhD Médico do Comitê de Qualidade Anestesista, Intensivista Hospital Meridional, ES
    2. 2. AUSÊNCIA DE DECLARAÇÃODE POTENCIAL CONFLITO DE INTERESSE De acordo com as normas: CFM: 1595/2000 e RDC 102/2000
    3. 3. DolorosaDolorosaInsensível
    4. 4. American Burn Association: Burn Incidence and Treatment in the U.S.: 2011 data http://www.ameriburn.org/resources_factsheet.phpBurn Injuries Receiving Medical Treatment: 450,000Fire and Burn Deaths Per Year: 3,500 75% occur at the scene or during initial transportHospitalizations for Burn Injury: 45,000 including 25,000 at hospitals with burn centers Idade aumentada Área queimada Inalação
    5. 5. American Burn Association: Burn Incidence and Treatment in the U.S.: 2000 - 2009 http://www.ameriburn.org/resources_factsheet.php Local de ocorrência Sobrevida: 94.8% 15 – 64 anos: 60% 16% Casa Causas para admissão 8% Ocupacional Rua 3% 11% 66% Outros 4% 10% 42% Fogo/Chama Escaldo 31% Contato Elétrica Outros
    6. 6. http://www.datasus.gov.brÓbitos p/Ocorrências segundo Região Período: 2010Grupo CID10: Exposição corrente elétrica, radiação etemperatura pressão extremas, Exposição à fumaça, ao fogo eàs chamas, Contato com fonte de calor ou substâncias quentes Região Óbitos por ocorrência Total 2287 (6 óbitos/dia) Nordeste 836 (36,5%) Sudeste 681 (29,7%) Sul 358 (15,6%) Norte 210 (9,1%) Centro-oeste 202 (8,8%)
    7. 7. Segundo grau superficial Segundo grau profundo Quarto grau Terceiro grau
    8. 8. Leve Moderado Grave Ambulatorial Internação CTQCriança < 5%* 5 - 10%* > 10%*Adulto < 10%* 10 - 20%* > 20%* * Idoso < 5%* 5 – 10%* > 10%* Todos < 2%* 2 – 5%* > 5%* superficial superficial, superficial, alta voltagem, alta voltagem, inalação, Face, olhos, circunferencial, Orelha, * Superfície corpórea comorbidades articulações, queimada trauma
    9. 9. Jackson’s burns zones Ações farmacológicas Cuidados multiprofissionais
    10. 10. Dor: O Quinto sinal vital Frequência cardíaca Pressão arterial Temperatura Frequência respiratória
    11. 11. Escala Analgésica Analgesia Opióide forte + AINH + Drogas adjuvantes Dor > 7PERSISTENCIA OU AUMENTO DA DOR Opióide fraco + AINH + Drogas adjuvantes Dor 4 - 6PERSISTENCIA OU AUMENTO DA DOR AINH + Drogas adjuvantes Hospital Meridional 2009 Dor 1 - 3
    12. 12. Manifestações clínicas da dor no queimadoBackground ProcedimentosBreakthrouhg Pós-operatório
    13. 13. Manifestações clínicas da dor no queimadoAtendimento inicial prioritárioIntensidade: severa a controlávelTratamento: opióides fortes de longa duração ouinfusão contínua e AINH. Varia com propedêuticaMedidas não farmacológicas: Informação eparticipação do paciente, participação multiprofissional
    14. 14. Stop the burning process—Remover o que causa calorCooling the burn—Resfriamento ativoAnalgesia—Exposição de nervos causa dorCovering the burn—Cobrir área lesada e aquecer
    15. 15. • Analgesia•Dor leve a moderada: Analgésicos não-opióides •Acetaminofen (exceto hepatopatas) •ICOX-2 •Anestésicos locais (riscos de toxicidade) Não alteram funções cognitivas
    16. 16. • Realizar ABCDEFA—Airway with cervical spine control,B—Breathing,C—Circulation,D—Neurological disability,E—Exposure with environmental control,F—Fluid resuscitation• Classificar profundidade e % SC• Acesso venoso e fluídos
    17. 17. • Analgesia• Cateterismo vesical e monitorização• Coleta de exames laboratoriais• Vestir a ferida• Realizar second survey, tratar lesões associadas• Transferência a centro de referência
    18. 18. • Analgesia•Primeira opção: opióide in bolus •Nunca Dolantina •Evitar Nalbufina •Morfina até cessar dor ou efeitos colaterais •Pensar em infusão contínua
    19. 19. Benefícios da terapia multimodal da dor Doses reduzidas de cada analgésico Opióides Alívio melhor da dor devidoAINEs (COX-2), a efeitos sinérgicos ouparacetamol, Dipirona, aditivos bloqueios Pode reduzir a intensidade anestésicos dos efeitos colaterais de cada fármaco Adaptado de Kehlet H et al. Anesth Analog. 1993;77:1048-1056.
    20. 20. Manifestações clínicas da dor no queimado BackgroundConstanteIntensidade: moderada a severaTratamento: opióides fortes de longa duração ouinfusão contínua e AINH prescritos segundo meia vidaMedidas não farmacológicas: relaxamento, informaçãoe participação do paciente
    21. 21. • Analgesia por via oral • Opióides fortes de longa duração •Metadona 5 – 10 mg de 6/6 a 12/12 h •Oxicodona 10, 20 a 40mg de 12/12 h •Morfina LP 30 a 100 mg de 12/12 h
    22. 22. Analgesia controlada pelo paciente GemStar PCA Master PMP PCA Lignea
    23. 23. Conc Plasmática (Mcg/mL)200 Modalidades de Utilização Bolus150 Distribuição100 Janela terapêutica 50 Eliminação 0 0 1 2 5 10 15 20 25 30 Hospital Meridional 2009 Tempo (min)
    24. 24. Conc Plasmática (Mcg/mL)200 Modalidades de Utilização Bolus150 Infusão contínua100 50 0 0 1 2 5 10 15 20 25 30 Hospital Meridional 2009 Tempo (min)
    25. 25. Conc Plasmática (Mcg/mL)200 Modalidades de Utilização Bolus150 Infusão contínua100 50 Bolus intermitentes 0 10 20 30 45 60 80 0 2 0 10 Hospital Meridional 2009 Tempo (min)
    26. 26. Modalidades de tratamento• Por demanda (CONVENCIONAL) –se necessário –SOS• ATIVA –de horário –analgesia controlada pelo paciente (PCA)
    27. 27. Regime SOS e IMInflexibilidadeDependência Tratamento inadequado! Demora
    28. 28. Tratamento ATIVO regime por horário • Melhor relação CUSTO x BENEFÍCIO • Via –Intramuscular • Horário • Avaliação sistemática
    29. 29. Tratamento ATIVO PCA - Conceitos• PCA – “Analgesia Controlada pelo Paciente”• Individualidade – demanda de analgésicos • “sensibilidade” individual• Interatividade• Após analgesia efetivamente alcançado por outras técnicas
    30. 30. Analgesia controlada pelo pacienteReservatório de analgésico, conectadoa uma via de administração e aum sistema de controle de infusão que liberadoses solicitadas pelo paciente. Reservatório----------------------Via de administração------------------------Paciente Mecanismo de controle Solicitação do paciente
    31. 31. CPM (ng/ml) Titulação seguida de PCA CMEA en morphine239 Injeção de bolus sucessivos tempo
    32. 32. Vias de administração• Endovenoso• Peridural• Subcutâneo• Nasal• Plexular
    33. 33. Equipamento7 tipos de terapias :• 1. Programação por peso• 2. Controle da dor• 3. ml/h• 4. Terapias intermitentes• 5. NPT• 6. Infusão contínua• 7. Tempo variável.
    34. 34. Equipamento• Bomba infusão eletrônica• Dose inicial• Ritmo de infusão• Bolus• Lockout ou intervalo entre doses• Limite em 4 horas
    35. 35. Modalidades• Venosa• Peridural Objetivo Dor em repouso  VAS 2 a 5Dor em movimentação  VAS até 5
    36. 36. PCA Venoso
    37. 37. PCA Venoso
    38. 38. PCA Peridural
    39. 39. PCA PeriduralEfeitos Adversos
    40. 40. ACP via peridural DIMORF 0,004% + Bupicaína 0,12% Diluição: Morfina 10mg-------------1 amp R$ 3,29 Bupivacaína 5 mg/ml----3 frascos R$ 24,27*3= R$ 72,81 Equipo Gemstar----------1 unidade R$ 45,00 R$121,00 Via cateter peridural:• Dose inicial: Morfina 1mg + Bupivacaína 0,25% - 10 ml• Infusão contínua: 5 ml/h• Bolus PCA: 2,5 ml• Tempo de bloqueio: 20-30 min
    41. 41. ACP via venosa DIMORF Diluição: Morfina 10mg-------------4 amp R$ 3,29*4= R$ 13,20 Soro fisiol 0,9% ml-------1 fr R$ 5,48 Equipo Gemstar----------1 unidade R$ 45,00 R$63,68 Via cateter peridural:• Dose inicial: Morfina 1mg + Bupivacaína 0,25% - 10 ml• Infusão contínua: 5 ml/h• Bolus PCA: 2,5 ml• Tempo de bloqueio: 20-30 min
    42. 42. Manifestações clínicas da dor no queimado ProcedimentoDebridamento, troca de roupa, balneoterapiaIntensidade: picos severos de curta duraçãoTratamento: opióides e analgésicos fortes de curtaduração e sedativosMedidas não farmacológicas: relaxamento, hipnose,realidade virtual, retorno à rotina diária o mais brevepossível
    43. 43. • Analgesia• Sedação consciente ou profunda• Monitorização
    44. 44. • Analgesia e Sedação • Fentanil • Remifentanil • Cetamina S+ • Dexmedetomidina
    45. 45. mL/H Peso: 70 Kg Conc: 100 Mcg/mL 10 6.3 7.35 8.4 0 0 Início 5 10 Doses minutos 15 minutos minutos0.2 0.15 0.175 0.20.1 0 0 Doses Propofol Midazolan
    46. 46. Estímulo
    47. 47. MISTURA RACÊMICA DE ISÔMEROS R(-) cetamina + S(+) cetamina POTÊNCIA ANALGÊSICA: 3 a 4 VEZES MAIOR CLEARENCE: 35% MAIS ELEVADO VOLUME DE DISTRIBUIÇÃO: SEMELHANTE
    48. 48. +
    49. 49. MECANISMO DE AÇÃOANTAGONISTA DOS RECEPTORESNMDA (N-metil-D-aspartato)ANTAGONISTA DOS RECEPTORES COLINÉRGICOS NICOTÍNICOS e MUSCARÍNICOSFRACA AFINIDADE PELOS RECEPTORES OPIÓIDES
    50. 50. DEPRIME SISTEMA TÁLAMO-NEOCORTICALESTIMULA SISTEMA LÍMBICO e HIPOCAMPO
    51. 51. METABOLISMO POTÊNCIA PRÓXIMA NORCETAMINA DA CETAMINA PRINCIPAL METABÓLITO DA CETAMINASONOLÊNCIA DE ALGUMAS HORAS
    52. 52. HIPERTENSÃO ARTERIAL HIPERTENSÃO INTRACRANIANA HIPERTENSÃO INTRAOCULAR INSUFICIÊNCIA CARDÍACA ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ESTADO CONVULSIVOPSICOPATIASDROGADICÇÃO
    53. 53. 200 Eventos indesejáveis Bolus de alucinação150100 a consciência50 Retirar Bolus intermitentes 0 Propofol 10 20 30 45 60 80 0 2 0 10 Midazolan Tempo (min)
    54. 54. Metadona reduziu dor noPO, prolongou levementedespertar e não aumentouNV no PO
    55. 55. CRONOLOGIA DOS ANESTÉSICOS VENOSOS NÃO OPIÓIDES1934 TIOPENTAL1957 METOHEXITAL1970 CETAMINA1973 ETOMIDATO1977 PROPOFOL1978 MIDAZOLAM1990 CLONIDINA1999 DEXMEDETOMIDINA
    56. 56. PROPOFOL FARMACODINÂMICA SISTEMA SEDAÇÃO / HIPNOSE NERVOSO DA PRESSÃO INTRACRANIANA CENTRAL DA PRESSÃO DE PERFUSÃO CEREBRAL SISTEMA FREQUENTES PERÍODOS DE APNÉIA ( 30 seg)RESPIRATÓRIO AGENTE DE ESCOLHA PARA INSERÇÃO DA MÁSCARA LARÍNGEA ( REATIVIDADE V.A.S.) SISTEMA > DEPRESSOR CARDIOVASCULAR DOS A.V.CARDIOVASCULAR HIPOTENÇÃO ARTERIAL OFERTA-DEMANDA DE O2 AO MIOCÁRDIO
    57. 57. MIDAZOLAM FARMACODINÂMICA ANSIÓLISE, SEDAÇÃO E HIPNOSESISTEMA ( AMNESE está sempre presente )NERVOSOCENTRAL DO FLUXO SANGUÍNEO CEREBRAL DO CONSUMO CEREBRAL DE O2 -DOSE DEPRESSÃO RESPIRATÓRIA: -IDADE SISTEMARESPIRATÓRIO -ESTADO VOLUME CORRENTE GERAL PRESSÃO ARTERIAL: SISTEMA RESISTÊNCIA VASCULAR SISTÊMICACARDIOVASCULAR EFEITO INOTRÓPICO NEGATIVO
    58. 58. 0,2 – 0,7 mcg/kg/h
    59. 59. 0,2 a 0,7 mcg/kg/h guided by BIS
    60. 60. Benefícios Clínicos• Poupador de fármaco – Diminui consumo 25-52% hipno analgésicos• Estabilidade hemodinâmica – Melhor controle resposta neuroendócrina• Diminuição efeitos cardiovasculares adversos – Diminuição catecolamina circulante• Sedação sem depressão respiratória – Mantém resposta fisiológica hipercapnia – Sono fisiológico
    61. 61. Manifestações clínicas da dor no queimadoAnalgesia inadequadaIntensidade: severa de curta duraçãoTratamento: opióides e analgésicos fortes de curtaduração e sedativosMedidas não farmacológicas: identificação doselementos causadores da piora álgica Espícula
    62. 62. Níveis individualizados de analgesia e sedação Acúmulo de sedação e anagésicos,Ventilação inadequada Hipertensão Taquicardia, Desconforto Maior tempo de sedação Hipóxia, desmame difícilEstresse pós-traumático
    63. 63. Manifestações clínicas da dor no queimadoEletiva e de Duração previsívelIntensidade: severa de curta duraçãoTratamento: opióides e analgésicos fortes eassociação a bloqueios regionaisMedidas não farmacológicas: preparo do paciente esua participação Pós-operatório
    64. 64. A analgesia pós-operatória ainda não é adequada Dor pós-operatória, 1993 e 20031,2 100 90 82% 77% 80 1993 (n=135) 2003 (n=250)Pacientes (%) 70 60 49% 47% 50 40 30 23% 21% 19% 18% 20 13% 8% 10 0 Qualquer Dor Dor Leve Dor Moderada Dor Intensa Dor Lancinante E o cenário permanece o mesmo… 1Adapatado de Apfelbaum JL et al. Anesth Analg. 2003;97:534-540. 2Warfield CA et al. Anesthesiology. 1995;83:1090-1094.
    65. 65. Desvantagens da terapia exclusiva com opióidesNáuseas / vômitos / íleo / constipaçãoSonolência com recuperação mais lentaPossível inadequação no controle da dor ao movimentoDepressão respiratória Adaptado de Atcheson R et al. Management of Acute and Chronic Pain. 1998:23-50. Adaptado de Power I et al. Surg Clin North Am. 1999;79:275-295.
    66. 66. Vantagens do tratamento multimodal da dor Terapia combinada com adjuvantes potentes: • Reduz a dose de opióides1,2 • Não interfere na agregação plaquetária/tempo de sangramento (ao contrário dos AINEs parenterais)3 • Pode antecipar a ingestão oral, a deambulação e a alta4 • Reduz o escore de desconforto relacionado ao uso de Opióides5 • Reduz a dor ao movimento em relação aos opióides usados isoladamente6 1Hubbard RC et al. Br J Anaesth. 2003;90:166-172. 2Malan TP Jr et al. Anesthesiology. 2003;98:950-956. 3Noveck RJ et al. Clin Drug Invest. 2001;21:465-476. 4Gan TJ et al. Anesth Analg. 2004;98:1665-1673.5Zhao SZ et al. J Pain Symptom Manage. 2004;28:35-46. 6Grass JA et al. Anesthesiology. 1993;78:642-648. 6-314.
    67. 67. Incidência de dor pós-operatória: cirurgia ambulatorial1 Escala de dor - 0 a 10 70 65% Dor moderada < 4 60 Dor Intensa > 4 50 45% Pacientes (%) 40 40% 30 24% 26% 20 13% 10 0 24 horas 48 horas Dia 7 Tempo após a alta1Beauregard L et al. Can J Anaesth. 1998;45:304-311.
    68. 68. Readmissão de pacientes após cirurgia ambulatorial no mesmo dia Estudo com um ano de duração. 5,7% dos pacientes readmitidos após cirurgia ambulatorial. Causas: Outros 17% Cirúrgicas 21% ADE 3% Clínicas 14% Sangramento Dor 4% 38% N/V 3% Coley KC et al. J Clin Anesth. 2002;14:349-353.
    69. 69. Dor, Ansiedade e Agitação Sono Inadequado Exaustão, desorientação
    70. 70. Transtornospor estresse pós - traumático 38 % após alta
    71. 71. Analgesia InconsciênciaRelaxamento muscularGentlemen, this is no humbug! Massachusetts General Hospital, october 16, 1846
    72. 72. Qualidade de Vida ! anestesiador@gmail.com www.anestesiador.com

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