1. Slide de Patrocínio
• Sanofi

2. 5º Congresso Brasileiro de
Cirurgia Hepato-Pancreato-Biliar
Cirurgião Oncológico do Instituto Nacional de Câncer
Editor chefe da revista eletrônica de Cirurgia www.cirurgiaonline.com.br,
Doutor em Oncologia pelo Instituto Nacional de Câncer ( INCA )
Membro Fundador e Presidente eleito para o biênio 2012-2013 do Capítulo Brasileiro
da International Hepato Pancreato Biliary Association ( CB-IHPBA )

3. Métodos complementares de Tratamento
QT sistêmica
QT intra-arterial
Métodos QT sis + intrarterial
químicos Quimioembolização
Etanolização
Apoptose e Necrose Combinados / Thermodox
Crioterapia
Radiofrequência
Métodos Microondas
Laser
físicos Radioisótopos
Eletrólise

4. Tratamentos Combinados
LiverMets Survey 2012 – Estratégias para aumento da ressecabilidade

5. Sobrevida Metástases Colorretais
Tratamento Sobrevida
Quimioterapia sistêmica 22 meses (0 – 5% / 5a)
Crioterapia 0 - 13% / 5 a
Radiofrequência 0 - 30% / 5 a
Cirurgia 30 - 50% / 5 a

6. Todos os métodos são seguros... se bem indicados.
Tratamento Mortalidade (%)
Ressecção < 5,0
Quimioembolização 1,0
QT – intrarterial 1,0 – 2,0
Crioterapia 0, 9
Radiofrequência 2,7
SIRT 1,9

7. O QUE NÃO
FOR CURADO
PELA FACA
SERÁ CURADO
PELO FOGO...
(Hippocrates. Corpus. Kos. 400 BC)

8. Radioablação
Gerador

9. Radiofrequência
Ondas eletromagnéticas “à direita” do espectro eletromagnético
Raios UV Luz Infra- Micro-
Gama e visível vermelho ondas RF
X
< Energia
> Comprimento de
onda
< Freqüência

10. Radiofrequência
• 400.000 e 1.250.000 Hz
Grande onda (650m) de cargas elétricas que partem
do eletrodo ativo através do corpo para o eletrodo
dispersor perdendo energia e gerando calor.

11. Estágios da Radioablação
Aquecimento Condução
por fricção do Calor
Condução com o tempo . . .

12. Princípios da Radiofrequência (RF)
• Agitação iônica aquecimento friccional
Tecido próximo ao eletrodo é fonte de calor
Produz temperaturas > 90°C ( > 45-50°C = necrose tumoral )

13. Aspecto ecográfico do guarda-chuva
aberto

15. RFA assistida por
Laparoscopia
Agulha RFA
Diafragma
Antes da Ablação
Fígado
Cirrótico
Após Ablação

17. Perda de Calor
Efeito dos Vasos Maiores
100 °C
50 °C
37 °C
Computer 3D-Model Bipolar
Geometry
Cortesia do Dr. Dieter Haemmerich

18. Influência Negativa do Fluxo
Sangüíneo

19. Tumor metastático 6 meses pós RF
colorectal (aprox. 5 x (aprox. 3 x 3 cm)
4.5cm)
12 meses pós RF
TC (aprox. 2 x 2 cm)
1 Ano de Follow-Up
* Sem novas metástases

20. TCs de Follow-up
Pré-op CT Ultrassom
1a semana Pós-op 3 mês Pós-op 6 mês Pós-op

21. Recidiva
Pré-op CT
1a semana Pós-op 3 mês Pós-op

22. Recidiva?
Pré-op CT
1a semana Pós-op 3 mês Pós-op 6 mês Pós-op

23. Pathfinder and RFA

24. Radiofrequency ablation vs hepatic resection for solitary
colorectal liver metastasis: A meta-analysis.
Yun-Zi Wu et al . World J Gastroenterol.2011 September 28; 17(36): 4143-148.
• METODOS: Pesquisa bibliografica de estudos comparando RF e Ressecção para
metástases colorretais únicas.
• RESULTADOS: 7 estudos não randomizados. Total de 847 pacientes: 273 tratados com
RFA e 574 tratados com ressecção.
• Sobrevida em 5a melhor no grupo Ressecção X RF (OR: 0.41, 95% CI: 0.22-0.90, P = 0.008).
• Recidiva local maior na RF X Ressecção (OR: 4.89, 95% CI: 1.73-13.87, P = 0.003).
• Sem diferenças quanto a Morbi-Mortalidade.
CONCLUSÃO
Ressecção Superior a RF

25. Outros Métodos Ablativos
• Microondas
• Laser
• Eletroporação
• Radioterapia Estereotaxica
• Thermodox (doxorubicina)
• HIFU – High Intensity Focused Ultrasound
• Crioterapia

26. Ablação por Microondas
• Microondas induz um campo magnético ultra rápido
(2450 MHz), provocando a rotação das moléculas de
água em torno da agulha localizada no tumor.
• O diâmetro é menor que a RF (> 2 cm) – Mais
sessões mas com tempo curto (60 seg). Não
necessita de placa.
• Matsukawa et al relataram 24 pac com CHC e
metástases . 60% CHC e 57% das metástases
completamente destruídos com resultados melhores
que a RF em tumores pequenos.
• Dong et al realizaram ablação por microondas em
tumores até 8,7 cm de diâmetro. Seguimento de 23
meses 3 pac com CHC morreram por outra causa e 3
CHC e 5 metástases, desenvolveram novos nódulos.
• As complicações são semelhantes a da RF.

27. Ablação por Laser
• Realizado em equipamento de RM
• Agulha não metálica colocada no tumor com liberação
de energia luminosa.
• Avaliado o gradiente de temperatura em tempo real.
• Quando o tumor e adjacências atinem a temperatura
desejadas identificada no monitor o laser é desligado.
• Em tumores grandes varias agulhas podem ser
inseridas simultaneamente.
• Procedimento de 2 a 5 – min. Sob anestesia.

28. Eletroporação
• The NanoKnife (AngioDynamics) – o principio da eletroporação irreversível as células são
expostas a um campo elétrico potente com alta voltagem ( até 3000 V), o que cria múltiplos
orifícios na membrana na célula e a morte celular.
• Não é um método Térmico.
• Não há estudos comparativos estudando este método.
• A redução de tamanho da lesão tratada é mais rápida do que a RF (até 1 mês) pós tratamento.
• Permite tratamento próximo a vasos com baixo risco de lesão destes.

29. Radioterapia Estereotaxica
Long-term effect of stereotactic body radiation therapy for primary
hepatocellular carcinoma ineligible for local ablation therapy or surgical
resection. Stereotactic radiotherapy for liver Cancer.
Jung H Kwon et al . BMC Cancer 2010, 10:475 doi:10.1186/1471-2407-10-475
Métodos
• 42 CHC ≤ 100 cc e inelegíveis a ablação ou ressecção tratados com SBRT: 30-39 Gy .
• Volume médio de 15.4 cc e seguimento mediano de 28.7 meses.
Resultados
• Resposta completa em 59.6% e parcial em 26.2%.
• Progressão fora do campo em 18 pac. (42.9%) e metástases a distância em 12 (28.6%) pac.
• Resposta completa local em 59.6%.
• Sobrevida 1a e 3a foram 92.9% e 58.6%, respectivamente.
• Tumores pequenos tiveram melhor sobrevida.
• Sem toxicicidade , somente um caso de falência hepática actínica.
Conclusão
• SBRT é uma técnica promissora para pequenos CHC inelegíveis a RF ou Ressecção.

30. Thermodox
Está em Fase III
Pode ser usada com RFA ou MW externo

31. HIFU – High Intensity Focused
Ultrasond

32. Crioterapia
A crioterapia é um tratamento onde se
objetiva a destruição tumoral pelo
congelamento.
Isto se da pois durante os ciclos de
congelamento e descongelamento há
formação de cristais de gelo no citoplasma
e que lesam a membrana da célula

33. Crioterapia
Equipamento de
Crioablação de
Argônio e Hélio. O
fluxo do argônio leva
a congelamento e em
seguida o fluxo de
hélio ao
descongelamento.

34. Crioterapia
Crioprobe com a bola de congelamento.

35. Crioterapia
Fase de
congelamento
onde
notamos, após o
posicionamento
no centro da
lesão, o probe e
o parênquima
hepático
congelados.

36. Crioterapia
O procedimento é
realizado sob controle
ultrasonográfico.
Observamos aqui a
imagem de sombra
acústica decorente da
formação da bola de
gelo.

37. Crioterapia
Durante a fase de
descongelamento a
lesão se torna
hipoecogenica e
parece desaparecer.

38. Crioterapia
Fase de descongelamento. Deve-se aguardar até
que o probe se solte para poder retira-lo

39. Crioterapia
Após a retirada do probe os eventuais sangramentos
podem ser controlados por sutura, eletrocoagulação
ou coagulação a argônio, como acima.

40. LiverMets Survey 2012

41. Recomendação B
Nível de Evidência 3
• Até 2cm – RFA
• 3-5 cm – Microwave
• > 5cm – Stereotactic radiation

42. Conclusão
Os métodos de ablação devem ser vistos
como complementares à cirurgia e à
quimioterapia e não como concorrentes.

44. www.cirurgiaonline.com.br

46. MUITO OBRIGADO !
carloseduardo@cirurgiaonline.com.br
(21) 9132-7752 ou (21) 2103-1500