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Pablo Braga Gusman, MD, MSc, PhD
   Médico do Comitê de Qualidade
      Anestesista, Intensivista
        Hospital Meridional, ES
AUSÊNCIA DE DECLARAÇÃO
DE POTENCIAL CONFLITO DE INTERESSE
  De acordo com as normas: CFM: 1595/2000 e RDC 102/2000
Dolorosa


Dolorosa



Insensível
American Burn Association: Burn Incidence and Treatment in the U.S.: 2011 data
 http://www.ameriburn.org/resources_factsheet.php

Burn Injuries Receiving Medical Treatment: 450,000
Fire and Burn Deaths Per Year: 3,500
      75% occur at the scene or during initial transport
Hospitalizations for Burn Injury: 45,000
     including 25,000 at hospitals with burn centers

                               Idade aumentada
                                    Área queimada
                                         Inalação
American Burn Association: Burn Incidence and Treatment in the U.S.: 2000 - 2009
 http://www.ameriburn.org/resources_factsheet.php

                                                     Local de ocorrência
        Sobrevida: 94.8%
        15 – 64 anos: 60%
                                                    16%
                                                                      Casa
              Causas para admissão            8%
                                                                      Ocupacional
                                                                      Rua
   3%     11%                                              66%
                                                                      Outros
  4%                                          10%
                      42%
                                     Fogo/Chama
                                     Escaldo
        31%                          Contato
                                     Elétrica
                                     Outros
http://www.datasus.gov.br

Óbitos p/Ocorrências segundo Região Período: 2010

Grupo CID10: Exposição corrente elétrica, radiação e
temperatura pressão extremas, Exposição à fumaça, ao fogo e
às chamas, Contato com fonte de calor ou substâncias quentes

    Região          Óbitos por ocorrência

    Total            2287 (6 óbitos/dia)
    Nordeste            836 (36,5%)
    Sudeste             681 (29,7%)
    Sul                 358 (15,6%)
    Norte               210 (9,1%)
    Centro-oeste        202 (8,8%)
Segundo grau superficial   Segundo grau profundo




          Quarto grau                    Terceiro grau
Leve        Moderado           Grave
          Ambulatorial     Internação         CTQ

Criança      < 5%*         5 - 10%*           > 10%*
Adulto       < 10%*        10 - 20%*          > 20%*
                              *
 Idoso       < 5%*         5 – 10%*           > 10%*
 Todos       < 2%*         2 – 5%*            > 5%*
             superficial   superficial,       superficial,
                           alta voltagem,     alta voltagem,
                           inalação,          Face, olhos,
                           circunferencial,   Orelha,
  * Superfície corpórea    comorbidades       articulações,
       queimada                               trauma
Jackson’s burns zones




 Ações farmacológicas
 Cuidados multiprofissionais
Dor: O Quinto sinal vital


   Frequência cardíaca


    Pressão arterial


    Temperatura


    Frequência respiratória
Escala Analgésica
            Analgesia
 Opióide forte + AINH +
 Drogas adjuvantes                         Dor > 7


PERSISTENCIA OU AUMENTO DA DOR
      Opióide fraco + AINH +
        Drogas adjuvantes                            Dor 4 - 6

PERSISTENCIA OU AUMENTO DA DOR

  AINH + Drogas adjuvantes
                Hospital Meridional 2009                     Dor 1 - 3
Manifestações clínicas da dor no queimado
Background             Procedimentos




Breakthrouhg           Pós-operatório
Manifestações clínicas da dor no queimado




Atendimento inicial prioritário
Intensidade: severa a controlável
Tratamento: opióides fortes de longa duração ou
infusão contínua e AINH. Varia com propedêutica
Medidas não farmacológicas: Informação e
participação do paciente, participação multiprofissional
Stop the burning process—
Remover o que causa calor
Cooling the burn—
Resfriamento ativo
Analgesia—
Exposição de nervos causa dor
Covering the burn—
Cobrir área lesada e aquecer
• Analgesia
•Dor leve a moderada: Analgésicos não-opióides
  •Acetaminofen (exceto hepatopatas)
  •ICOX-2
  •Anestésicos locais (riscos de toxicidade)

   Não alteram funções cognitivas
• Realizar ABCDEF

A—Airway with cervical spine control,
B—Breathing,
C—Circulation,
D—Neurological disability,
E—Exposure with environmental control,
F—Fluid resuscitation

• Classificar profundidade e % SC
• Acesso venoso e fluídos
• Analgesia
• Cateterismo vesical e monitorização
• Coleta de exames laboratoriais
• Vestir a ferida
• Realizar second survey, tratar lesões associadas
• Transferência a centro de referência
• Analgesia
•Primeira opção: opióide in bolus
  •Nunca Dolantina
  •Evitar Nalbufina
  •Morfina até cessar dor ou efeitos colaterais
  •Pensar em infusão contínua
Benefícios da terapia
                  multimodal da dor

                               Doses reduzidas de cada
                               analgésico
  Opióides                     Alívio melhor da dor devido
AINEs (COX-2),                 a efeitos sinérgicos ou
paracetamol,
  Dipirona,                    aditivos
  bloqueios                    Pode reduzir a intensidade
 anestésicos
                               dos efeitos colaterais de
                               cada fármaco
                             Adaptado de Kehlet H et al. Anesth Analog. 1993;77:1048-1056.
Manifestações clínicas da dor no queimado
 Background




Constante
Intensidade: moderada a severa
Tratamento: opióides fortes de longa duração ou
infusão contínua e AINH prescritos segundo meia vida
Medidas não farmacológicas: relaxamento, informação
e participação do paciente
• Analgesia por via oral
  • Opióides fortes de longa duração
     •Metadona 5 – 10 mg de 6/6 a 12/12 h
     •Oxicodona 10, 20 a 40mg de 12/12 h
     •Morfina LP 30 a 100 mg de 12/12 h
Analgesia controlada pelo paciente
      GemStar          PCA Master




      PMP PCA              Lignea
Conc Plasmática (Mcg/mL)
200
                            Modalidades de Utilização
          Bolus
150
                      Distribuição


100
           Janela terapêutica
 50
                                                           Eliminação
  0
      0    1      2         5              10         15   20    25     30
                           Hospital Meridional 2009             Tempo (min)
Conc Plasmática (Mcg/mL)
200
                            Modalidades de Utilização
          Bolus
150

                                                      Infusão contínua
100


 50


  0
      0    1      2         5              10          15   20    25     30
                           Hospital Meridional 2009              Tempo (min)
Conc Plasmática (Mcg/mL)
200
                            Modalidades de Utilização
          Bolus
150

                                                      Infusão contínua
100


 50

                                       Bolus intermitentes
  0
              10

                     20

                                 30

                                                 45

                                                         60

                                                              80
  0

        2




                                                                       0
                                                                     10
                           Hospital Meridional 2009                Tempo (min)
Modalidades de tratamento
• Por demanda (CONVENCIONAL)
  –se necessário
  –SOS
• ATIVA
  –de horário
  –analgesia controlada pelo paciente
   (PCA)
Regime SOS e IM
Inflexibilidade



Dependência
                              Tratamento
                             inadequado!

  Demora
Tratamento ATIVO regime por horário

 • Melhor relação CUSTO x BENEFÍCIO
 • Via
   –Intramuscular

 • Horário
 • Avaliação sistemática
Tratamento ATIVO
               PCA - Conceitos
• PCA
  – “Analgesia Controlada pelo Paciente”

• Individualidade
  – demanda de analgésicos
    • “sensibilidade” individual
• Interatividade
• Após analgesia efetivamente alcançado por
  outras técnicas
Analgesia controlada pelo paciente

Reservatório de analgésico, conectado
a uma via de administração e a
um sistema de controle de infusão que libera
doses solicitadas pelo paciente.

  Reservatório----------------------Via de administração------------------------Paciente




                            Mecanismo de controle
                                                                          Solicitação do
                                                                            paciente
CPM (ng/ml)
          Titulação seguida de PCA
     CMEA en morphine
23


9




     Injeção de bolus sucessivos     tempo
Vias de
    administração
•   Endovenoso
•   Peridural
•   Subcutâneo
•   Nasal
•   Plexular
Equipamento


7 tipos de terapias :

•   1. Programação por peso
•   2. Controle da dor
•   3. ml/h
•   4. Terapias intermitentes
•   5. NPT
•   6. Infusão contínua
•   7. Tempo variável.
Equipamento

• Bomba infusão eletrônica
• Dose inicial
• Ritmo de infusão
• Bolus
• Lockout ou intervalo
  entre doses
• Limite em 4 horas
Modalidades

• Venosa
• Peridural


              Objetivo
   Dor em repouso  VAS 2 a 5
Dor em movimentação  VAS até 5
PCA Venoso
PCA Venoso
PCA Peridural
PCA Peridural
Efeitos Adversos
ACP via peridural

    DIMORF 0,004% + Bupicaína 0,12%
    Diluição:
    Morfina 10mg-------------1 amp    R$ 3,29
    Bupivacaína 5 mg/ml----3 frascos R$ 24,27*3= R$ 72,81
    Equipo Gemstar----------1 unidade R$ 45,00
                            R$121,00

                   Via cateter peridural:
•   Dose inicial:
       Morfina 1mg + Bupivacaína 0,25% - 10 ml
•   Infusão contínua: 5 ml/h
•   Bolus PCA: 2,5 ml
•   Tempo de bloqueio: 20-30 min
ACP via venosa

    DIMORF
    Diluição:
    Morfina 10mg-------------4 amp    R$ 3,29*4= R$ 13,20
    Soro fisiol 0,9% ml-------1 fr    R$ 5,48
    Equipo Gemstar----------1 unidade R$ 45,00
                             R$63,68

                   Via cateter peridural:
•   Dose inicial:
       Morfina 1mg + Bupivacaína 0,25% - 10 ml
•   Infusão contínua: 5 ml/h
•   Bolus PCA: 2,5 ml
•   Tempo de bloqueio: 20-30 min
Manifestações clínicas da dor no queimado
                               Procedimento




Debridamento, troca de roupa, balneoterapia
Intensidade: picos severos de curta duração
Tratamento: opióides e analgésicos fortes de curta
duração e sedativos
Medidas não farmacológicas: relaxamento, hipnose,
realidade virtual, retorno à rotina diária o mais breve
possível
• Analgesia
• Sedação consciente ou profunda
• Monitorização
• Analgesia e Sedação
 • Fentanil
 • Remifentanil
 • Cetamina S+
 • Dexmedetomidina
mL/H
 Peso: 70 Kg
 Conc: 100 Mcg/mL     10
                                               6.3      7.35      8.4
                        0            0
                            Início
                                            5
                                                     10
             Doses                       minutos               15
                                                   minutos
                                                             minutos
0.2
            0.15    0.175   0.2
0.1
  0    0
                                     Doses         Propofol
                                                   Midazolan
Estímulo
MISTURA RACÊMICA DE ISÔMEROS



 R(-) cetamina   +   S(+) cetamina

 POTÊNCIA ANALGÊSICA: 3 a 4 VEZES MAIOR
          CLEARENCE: 35% MAIS ELEVADO
  VOLUME DE DISTRIBUIÇÃO: SEMELHANTE
+
MECANISMO DE AÇÃO
ANTAGONISTA DOS RECEPTORESNMDA
                         (N-metil-D-aspartato)



ANTAGONISTA DOS RECEPTORES COLINÉRGICOS
   NICOTÍNICOS e MUSCARÍNICOS

FRACA AFINIDADE PELOS RECEPTORES OPIÓIDES
DEPRIME    SISTEMA TÁLAMO-NEOCORTICAL

ESTIMULA   SISTEMA LÍMBICO e HIPOCAMPO
METABOLISMO


                        POTÊNCIA PRÓXIMA
 NORCETAMINA              DA CETAMINA

                           PRINCIPAL
                         METABÓLITO DA
                           CETAMINA

SONOLÊNCIA DE ALGUMAS
       HORAS
HIPERTENSÃO ARTERIAL

 HIPERTENSÃO INTRACRANIANA

 HIPERTENSÃO INTRAOCULAR

 INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

 ESTADO CONVULSIVO

PSICOPATIAS

DROGADICÇÃO
200
                                Eventos indesejáveis
               Bolus            de alucinação
150


100
      a consciência




50
      Retirar




                                    Bolus intermitentes
 0
           Propofol
                      10

                           20

                                  30

                                        45

                                              60

                                                       80
 0

           2




                                                                0
                                                              10
           Midazolan
                                                            Tempo (min)
Metadona reduziu dor no
PO, prolongou levemente
despertar e não aumentou
NV no PO
CRONOLOGIA DOS ANESTÉSICOS VENOSOS
           NÃO OPIÓIDES

1934                    TIOPENTAL
1957                  METOHEXITAL
1970                     CETAMINA
1973                   ETOMIDATO
1977                    PROPOFOL
1978                   MIDAZOLAM
1990                    CLONIDINA
1999              DEXMEDETOMIDINA
PROPOFOL

  FARMACODINÂMICA

 SISTEMA                                     SEDAÇÃO / HIPNOSE
 NERVOSO
                                   DA PRESSÃO INTRACRANIANA
 CENTRAL
                           DA PRESSÃO DE PERFUSÃO CEREBRAL


  SISTEMA             FREQUENTES PERÍODOS DE APNÉIA ( 30 seg)
RESPIRATÓRIO
                 AGENTE DE ESCOLHA PARA INSERÇÃO DA MÁSCARA
                              LARÍNGEA (    REATIVIDADE V.A.S.)


   SISTEMA              > DEPRESSOR CARDIOVASCULAR DOS A.V.
CARDIOVASCULAR
                                           HIPOTENÇÃO ARTERIAL
                          OFERTA-DEMANDA DE O2 AO MIOCÁRDIO
MIDAZOLAM
     FARMACODINÂMICA
               ANSIÓLISE, SEDAÇÃO E HIPNOSE
SISTEMA           ( AMNESE está sempre presente )
NERVOSO
CENTRAL           DO FLUXO SANGUÍNEO CEREBRAL
                  DO CONSUMO CEREBRAL DE O2


                                                     -DOSE
                   DEPRESSÃO RESPIRATÓRIA:
                                                     -IDADE
  SISTEMA
RESPIRATÓRIO                                        -ESTADO
                         VOLUME CORRENTE
                                                     GERAL


                                PRESSÃO ARTERIAL:
   SISTEMA               RESISTÊNCIA VASCULAR SISTÊMICA
CARDIOVASCULAR             EFEITO INOTRÓPICO NEGATIVO
0,2 – 0,7 mcg/kg/h
0,2 a 0,7 mcg/kg/h guided by BIS
Benefícios Clínicos
• Poupador de fármaco
  – Diminui consumo 25-52% hipno analgésicos
• Estabilidade hemodinâmica
  – Melhor controle resposta neuroendócrina
• Diminuição efeitos cardiovasculares adversos
  – Diminuição catecolamina circulante
• Sedação sem depressão respiratória
  – Mantém resposta fisiológica hipercapnia
  – Sono fisiológico
Manifestações clínicas da dor no queimado
Analgesia inadequada
Intensidade: severa de curta duração
Tratamento: opióides e analgésicos fortes de curta
duração e sedativos
Medidas não farmacológicas: identificação dos
elementos causadores da piora álgica

  Espícula
Níveis individualizados de analgesia e sedação

                               Acúmulo de sedação
                                  e anagésicos,

Ventilação inadequada
      Hipertensão
      Taquicardia,
      Desconforto

                             Maior tempo de sedação
                             Hipóxia, desmame difícil


Estresse pós-traumático
Manifestações clínicas da dor no queimado
Eletiva e de Duração previsível
Intensidade: severa de curta duração
Tratamento: opióides e analgésicos fortes e
associação a bloqueios regionais
Medidas não farmacológicas: preparo do paciente e
sua participação

                            Pós-operatório
A analgesia pós-operatória ainda
                                      não é adequada

                                                                                      Dor pós-operatória, 1993 e 20031,2
                100
                90            82%
                        77%
                80                                                                                        1993 (n=135)
                                                                                                          2003 (n=250)
Pacientes (%)




                70
                60                                                      49% 47%
                50
                40
                30                                                                              23% 21%
                                              19%                                                                   18%
                20                                     13%
                                                                                                               8%
                10
                 0
                      Qualquer Dor           Dor Leve            Dor Moderada Dor Intensa Dor Lancinante

                      E o cenário permanece o mesmo…
                           1Adapatado de   Apfelbaum JL et al. Anesth Analg. 2003;97:534-540.
                                     2Warfield   CA et al. Anesthesiology. 1995;83:1090-1094.
Desvantagens da terapia
                               exclusiva com opióides

Náuseas / vômitos / íleo / constipação

Sonolência com recuperação mais lenta

Possível inadequação no controle da dor ao movimento

Depressão respiratória



 Adaptado de Atcheson R et al. Management of Acute and Chronic Pain. 1998:23-50.
                  Adaptado de Power I et al. Surg Clin North Am. 1999;79:275-295.
Vantagens do tratamento
                                               multimodal da dor
      Terapia combinada com adjuvantes potentes:
         • Reduz a dose de opióides1,2
         • Não interfere na agregação plaquetária/tempo de
           sangramento (ao contrário dos AINEs parenterais)3
         • Pode antecipar a ingestão oral, a deambulação e a alta4
         • Reduz o escore de desconforto relacionado ao uso de
           Opióides5
         • Reduz a dor ao movimento em relação aos opióides
           usados isoladamente6


         1Hubbard    RC et al. Br J Anaesth. 2003;90:166-172. 2Malan TP Jr et al. Anesthesiology. 2003;98:950-956.
            3Noveck    RJ et al. Clin Drug Invest. 2001;21:465-476. 4Gan TJ et al. Anesth Analg. 2004;98:1665-1673.
5Zhao SZ et al. J Pain Symptom Manage. 2004;28:35-46. 6Grass JA et al. Anesthesiology. 1993;78:642-648. 6-314.
Incidência de dor pós-operatória:
                                  cirurgia ambulatorial1
                                                                             Escala de dor - 0 a 10
                       70
                                 65%                                             Dor moderada < 4
                       60                                                         Dor Intensa > 4
                       50
                                                               45%
       Pacientes (%)




                       40
                                             40%

                       30
                                                                      24%             26%
                       20
                                                                                              13%
                       10


                       0

                                     24 horas                    48 horas                 Dia 7

                                                             Tempo após a alta
1Beauregard       L et al. Can J Anaesth. 1998;45:304-311.
Readmissão de pacientes após cirurgia
    ambulatorial no mesmo dia
    Estudo com um ano de duração. 5,7% dos pacientes
       readmitidos após cirurgia ambulatorial. Causas:

         Outros
          17%                                               Cirúrgicas
                                                               21%
  ADE
  3%


                                                                    Clínicas
                                                                      14%

                                                              Sangramento
        Dor                                                       4%
        38%                                                N/V
                                                           3%
         Coley KC et al. J Clin Anesth. 2002;14:349-353.
Dor, Ansiedade e Agitação

            Sono Inadequado

    Exaustão,
  desorientação
Transtornos
por estresse
    pós -
 traumático
 38 % após alta
Analgesia

         Inconsciência

Relaxamento muscular



Gentlemen, this is no humbug!
  Massachusetts General Hospital, october 16, 1846
Qualidade de
  Vida !
 anestesiador@gmail.com
   www.anestesiador.com

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Queimaduras: incidência, classificação e tratamento da dor

  • 1. Pablo Braga Gusman, MD, MSc, PhD Médico do Comitê de Qualidade Anestesista, Intensivista Hospital Meridional, ES
  • 2. AUSÊNCIA DE DECLARAÇÃO DE POTENCIAL CONFLITO DE INTERESSE De acordo com as normas: CFM: 1595/2000 e RDC 102/2000
  • 3.
  • 4.
  • 5.
  • 7. American Burn Association: Burn Incidence and Treatment in the U.S.: 2011 data http://www.ameriburn.org/resources_factsheet.php Burn Injuries Receiving Medical Treatment: 450,000 Fire and Burn Deaths Per Year: 3,500 75% occur at the scene or during initial transport Hospitalizations for Burn Injury: 45,000 including 25,000 at hospitals with burn centers Idade aumentada Área queimada Inalação
  • 8. American Burn Association: Burn Incidence and Treatment in the U.S.: 2000 - 2009 http://www.ameriburn.org/resources_factsheet.php Local de ocorrência Sobrevida: 94.8% 15 – 64 anos: 60% 16% Casa Causas para admissão 8% Ocupacional Rua 3% 11% 66% Outros 4% 10% 42% Fogo/Chama Escaldo 31% Contato Elétrica Outros
  • 9. http://www.datasus.gov.br Óbitos p/Ocorrências segundo Região Período: 2010 Grupo CID10: Exposição corrente elétrica, radiação e temperatura pressão extremas, Exposição à fumaça, ao fogo e às chamas, Contato com fonte de calor ou substâncias quentes Região Óbitos por ocorrência Total 2287 (6 óbitos/dia) Nordeste 836 (36,5%) Sudeste 681 (29,7%) Sul 358 (15,6%) Norte 210 (9,1%) Centro-oeste 202 (8,8%)
  • 10.
  • 11. Segundo grau superficial Segundo grau profundo Quarto grau Terceiro grau
  • 12. Leve Moderado Grave Ambulatorial Internação CTQ Criança < 5%* 5 - 10%* > 10%* Adulto < 10%* 10 - 20%* > 20%* * Idoso < 5%* 5 – 10%* > 10%* Todos < 2%* 2 – 5%* > 5%* superficial superficial, superficial, alta voltagem, alta voltagem, inalação, Face, olhos, circunferencial, Orelha, * Superfície corpórea comorbidades articulações, queimada trauma
  • 13. Jackson’s burns zones Ações farmacológicas Cuidados multiprofissionais
  • 14.
  • 15. Dor: O Quinto sinal vital Frequência cardíaca Pressão arterial Temperatura Frequência respiratória
  • 16. Escala Analgésica Analgesia Opióide forte + AINH + Drogas adjuvantes Dor > 7 PERSISTENCIA OU AUMENTO DA DOR Opióide fraco + AINH + Drogas adjuvantes Dor 4 - 6 PERSISTENCIA OU AUMENTO DA DOR AINH + Drogas adjuvantes Hospital Meridional 2009 Dor 1 - 3
  • 17. Manifestações clínicas da dor no queimado Background Procedimentos Breakthrouhg Pós-operatório
  • 18. Manifestações clínicas da dor no queimado Atendimento inicial prioritário Intensidade: severa a controlável Tratamento: opióides fortes de longa duração ou infusão contínua e AINH. Varia com propedêutica Medidas não farmacológicas: Informação e participação do paciente, participação multiprofissional
  • 19. Stop the burning process— Remover o que causa calor Cooling the burn— Resfriamento ativo Analgesia— Exposição de nervos causa dor Covering the burn— Cobrir área lesada e aquecer
  • 20. • Analgesia •Dor leve a moderada: Analgésicos não-opióides •Acetaminofen (exceto hepatopatas) •ICOX-2 •Anestésicos locais (riscos de toxicidade) Não alteram funções cognitivas
  • 21. • Realizar ABCDEF A—Airway with cervical spine control, B—Breathing, C—Circulation, D—Neurological disability, E—Exposure with environmental control, F—Fluid resuscitation • Classificar profundidade e % SC • Acesso venoso e fluídos
  • 22. • Analgesia • Cateterismo vesical e monitorização • Coleta de exames laboratoriais • Vestir a ferida • Realizar second survey, tratar lesões associadas • Transferência a centro de referência
  • 23. • Analgesia •Primeira opção: opióide in bolus •Nunca Dolantina •Evitar Nalbufina •Morfina até cessar dor ou efeitos colaterais •Pensar em infusão contínua
  • 24. Benefícios da terapia multimodal da dor Doses reduzidas de cada analgésico Opióides Alívio melhor da dor devido AINEs (COX-2), a efeitos sinérgicos ou paracetamol, Dipirona, aditivos bloqueios Pode reduzir a intensidade anestésicos dos efeitos colaterais de cada fármaco Adaptado de Kehlet H et al. Anesth Analog. 1993;77:1048-1056.
  • 25. Manifestações clínicas da dor no queimado Background Constante Intensidade: moderada a severa Tratamento: opióides fortes de longa duração ou infusão contínua e AINH prescritos segundo meia vida Medidas não farmacológicas: relaxamento, informação e participação do paciente
  • 26. • Analgesia por via oral • Opióides fortes de longa duração •Metadona 5 – 10 mg de 6/6 a 12/12 h •Oxicodona 10, 20 a 40mg de 12/12 h •Morfina LP 30 a 100 mg de 12/12 h
  • 27. Analgesia controlada pelo paciente GemStar PCA Master PMP PCA Lignea
  • 28. Conc Plasmática (Mcg/mL) 200 Modalidades de Utilização Bolus 150 Distribuição 100 Janela terapêutica 50 Eliminação 0 0 1 2 5 10 15 20 25 30 Hospital Meridional 2009 Tempo (min)
  • 29. Conc Plasmática (Mcg/mL) 200 Modalidades de Utilização Bolus 150 Infusão contínua 100 50 0 0 1 2 5 10 15 20 25 30 Hospital Meridional 2009 Tempo (min)
  • 30. Conc Plasmática (Mcg/mL) 200 Modalidades de Utilização Bolus 150 Infusão contínua 100 50 Bolus intermitentes 0 10 20 30 45 60 80 0 2 0 10 Hospital Meridional 2009 Tempo (min)
  • 31. Modalidades de tratamento • Por demanda (CONVENCIONAL) –se necessário –SOS • ATIVA –de horário –analgesia controlada pelo paciente (PCA)
  • 32. Regime SOS e IM Inflexibilidade Dependência Tratamento inadequado! Demora
  • 33. Tratamento ATIVO regime por horário • Melhor relação CUSTO x BENEFÍCIO • Via –Intramuscular • Horário • Avaliação sistemática
  • 34. Tratamento ATIVO PCA - Conceitos • PCA – “Analgesia Controlada pelo Paciente” • Individualidade – demanda de analgésicos • “sensibilidade” individual • Interatividade • Após analgesia efetivamente alcançado por outras técnicas
  • 35. Analgesia controlada pelo paciente Reservatório de analgésico, conectado a uma via de administração e a um sistema de controle de infusão que libera doses solicitadas pelo paciente. Reservatório----------------------Via de administração------------------------Paciente Mecanismo de controle Solicitação do paciente
  • 36. CPM (ng/ml) Titulação seguida de PCA CMEA en morphine 23 9 Injeção de bolus sucessivos tempo
  • 37.
  • 38. Vias de administração • Endovenoso • Peridural • Subcutâneo • Nasal • Plexular
  • 39. Equipamento 7 tipos de terapias : • 1. Programação por peso • 2. Controle da dor • 3. ml/h • 4. Terapias intermitentes • 5. NPT • 6. Infusão contínua • 7. Tempo variável.
  • 40. Equipamento • Bomba infusão eletrônica • Dose inicial • Ritmo de infusão • Bolus • Lockout ou intervalo entre doses • Limite em 4 horas
  • 41. Modalidades • Venosa • Peridural Objetivo Dor em repouso  VAS 2 a 5 Dor em movimentação  VAS até 5
  • 44.
  • 47. ACP via peridural DIMORF 0,004% + Bupicaína 0,12% Diluição: Morfina 10mg-------------1 amp R$ 3,29 Bupivacaína 5 mg/ml----3 frascos R$ 24,27*3= R$ 72,81 Equipo Gemstar----------1 unidade R$ 45,00 R$121,00 Via cateter peridural: • Dose inicial: Morfina 1mg + Bupivacaína 0,25% - 10 ml • Infusão contínua: 5 ml/h • Bolus PCA: 2,5 ml • Tempo de bloqueio: 20-30 min
  • 48. ACP via venosa DIMORF Diluição: Morfina 10mg-------------4 amp R$ 3,29*4= R$ 13,20 Soro fisiol 0,9% ml-------1 fr R$ 5,48 Equipo Gemstar----------1 unidade R$ 45,00 R$63,68 Via cateter peridural: • Dose inicial: Morfina 1mg + Bupivacaína 0,25% - 10 ml • Infusão contínua: 5 ml/h • Bolus PCA: 2,5 ml • Tempo de bloqueio: 20-30 min
  • 49. Manifestações clínicas da dor no queimado Procedimento Debridamento, troca de roupa, balneoterapia Intensidade: picos severos de curta duração Tratamento: opióides e analgésicos fortes de curta duração e sedativos Medidas não farmacológicas: relaxamento, hipnose, realidade virtual, retorno à rotina diária o mais breve possível
  • 50. • Analgesia • Sedação consciente ou profunda • Monitorização
  • 51.
  • 52. • Analgesia e Sedação • Fentanil • Remifentanil • Cetamina S+ • Dexmedetomidina
  • 53. mL/H Peso: 70 Kg Conc: 100 Mcg/mL 10 6.3 7.35 8.4 0 0 Início 5 10 Doses minutos 15 minutos minutos 0.2 0.15 0.175 0.2 0.1 0 0 Doses Propofol Midazolan
  • 55. MISTURA RACÊMICA DE ISÔMEROS R(-) cetamina + S(+) cetamina POTÊNCIA ANALGÊSICA: 3 a 4 VEZES MAIOR CLEARENCE: 35% MAIS ELEVADO VOLUME DE DISTRIBUIÇÃO: SEMELHANTE
  • 56. +
  • 57. MECANISMO DE AÇÃO ANTAGONISTA DOS RECEPTORESNMDA (N-metil-D-aspartato) ANTAGONISTA DOS RECEPTORES COLINÉRGICOS NICOTÍNICOS e MUSCARÍNICOS FRACA AFINIDADE PELOS RECEPTORES OPIÓIDES
  • 58. DEPRIME SISTEMA TÁLAMO-NEOCORTICAL ESTIMULA SISTEMA LÍMBICO e HIPOCAMPO
  • 59. METABOLISMO POTÊNCIA PRÓXIMA NORCETAMINA DA CETAMINA PRINCIPAL METABÓLITO DA CETAMINA SONOLÊNCIA DE ALGUMAS HORAS
  • 60. HIPERTENSÃO ARTERIAL HIPERTENSÃO INTRACRANIANA HIPERTENSÃO INTRAOCULAR INSUFICIÊNCIA CARDÍACA ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ESTADO CONVULSIVO PSICOPATIAS DROGADICÇÃO
  • 61. 200 Eventos indesejáveis Bolus de alucinação 150 100 a consciência 50 Retirar Bolus intermitentes 0 Propofol 10 20 30 45 60 80 0 2 0 10 Midazolan Tempo (min)
  • 62.
  • 63. Metadona reduziu dor no PO, prolongou levemente despertar e não aumentou NV no PO
  • 64. CRONOLOGIA DOS ANESTÉSICOS VENOSOS NÃO OPIÓIDES 1934 TIOPENTAL 1957 METOHEXITAL 1970 CETAMINA 1973 ETOMIDATO 1977 PROPOFOL 1978 MIDAZOLAM 1990 CLONIDINA 1999 DEXMEDETOMIDINA
  • 65. PROPOFOL FARMACODINÂMICA SISTEMA SEDAÇÃO / HIPNOSE NERVOSO DA PRESSÃO INTRACRANIANA CENTRAL DA PRESSÃO DE PERFUSÃO CEREBRAL SISTEMA FREQUENTES PERÍODOS DE APNÉIA ( 30 seg) RESPIRATÓRIO AGENTE DE ESCOLHA PARA INSERÇÃO DA MÁSCARA LARÍNGEA ( REATIVIDADE V.A.S.) SISTEMA > DEPRESSOR CARDIOVASCULAR DOS A.V. CARDIOVASCULAR HIPOTENÇÃO ARTERIAL OFERTA-DEMANDA DE O2 AO MIOCÁRDIO
  • 66. MIDAZOLAM FARMACODINÂMICA ANSIÓLISE, SEDAÇÃO E HIPNOSE SISTEMA ( AMNESE está sempre presente ) NERVOSO CENTRAL DO FLUXO SANGUÍNEO CEREBRAL DO CONSUMO CEREBRAL DE O2 -DOSE DEPRESSÃO RESPIRATÓRIA: -IDADE SISTEMA RESPIRATÓRIO -ESTADO VOLUME CORRENTE GERAL PRESSÃO ARTERIAL: SISTEMA RESISTÊNCIA VASCULAR SISTÊMICA CARDIOVASCULAR EFEITO INOTRÓPICO NEGATIVO
  • 67.
  • 68. 0,2 – 0,7 mcg/kg/h
  • 69. 0,2 a 0,7 mcg/kg/h guided by BIS
  • 70. Benefícios Clínicos • Poupador de fármaco – Diminui consumo 25-52% hipno analgésicos • Estabilidade hemodinâmica – Melhor controle resposta neuroendócrina • Diminuição efeitos cardiovasculares adversos – Diminuição catecolamina circulante • Sedação sem depressão respiratória – Mantém resposta fisiológica hipercapnia – Sono fisiológico
  • 71.
  • 72. Manifestações clínicas da dor no queimado Analgesia inadequada Intensidade: severa de curta duração Tratamento: opióides e analgésicos fortes de curta duração e sedativos Medidas não farmacológicas: identificação dos elementos causadores da piora álgica Espícula
  • 73. Níveis individualizados de analgesia e sedação Acúmulo de sedação e anagésicos, Ventilação inadequada Hipertensão Taquicardia, Desconforto Maior tempo de sedação Hipóxia, desmame difícil Estresse pós-traumático
  • 74. Manifestações clínicas da dor no queimado Eletiva e de Duração previsível Intensidade: severa de curta duração Tratamento: opióides e analgésicos fortes e associação a bloqueios regionais Medidas não farmacológicas: preparo do paciente e sua participação Pós-operatório
  • 75. A analgesia pós-operatória ainda não é adequada Dor pós-operatória, 1993 e 20031,2 100 90 82% 77% 80 1993 (n=135) 2003 (n=250) Pacientes (%) 70 60 49% 47% 50 40 30 23% 21% 19% 18% 20 13% 8% 10 0 Qualquer Dor Dor Leve Dor Moderada Dor Intensa Dor Lancinante E o cenário permanece o mesmo… 1Adapatado de Apfelbaum JL et al. Anesth Analg. 2003;97:534-540. 2Warfield CA et al. Anesthesiology. 1995;83:1090-1094.
  • 76. Desvantagens da terapia exclusiva com opióides Náuseas / vômitos / íleo / constipação Sonolência com recuperação mais lenta Possível inadequação no controle da dor ao movimento Depressão respiratória Adaptado de Atcheson R et al. Management of Acute and Chronic Pain. 1998:23-50. Adaptado de Power I et al. Surg Clin North Am. 1999;79:275-295.
  • 77. Vantagens do tratamento multimodal da dor Terapia combinada com adjuvantes potentes: • Reduz a dose de opióides1,2 • Não interfere na agregação plaquetária/tempo de sangramento (ao contrário dos AINEs parenterais)3 • Pode antecipar a ingestão oral, a deambulação e a alta4 • Reduz o escore de desconforto relacionado ao uso de Opióides5 • Reduz a dor ao movimento em relação aos opióides usados isoladamente6 1Hubbard RC et al. Br J Anaesth. 2003;90:166-172. 2Malan TP Jr et al. Anesthesiology. 2003;98:950-956. 3Noveck RJ et al. Clin Drug Invest. 2001;21:465-476. 4Gan TJ et al. Anesth Analg. 2004;98:1665-1673. 5Zhao SZ et al. J Pain Symptom Manage. 2004;28:35-46. 6Grass JA et al. Anesthesiology. 1993;78:642-648. 6-314.
  • 78. Incidência de dor pós-operatória: cirurgia ambulatorial1 Escala de dor - 0 a 10 70 65% Dor moderada < 4 60 Dor Intensa > 4 50 45% Pacientes (%) 40 40% 30 24% 26% 20 13% 10 0 24 horas 48 horas Dia 7 Tempo após a alta 1Beauregard L et al. Can J Anaesth. 1998;45:304-311.
  • 79. Readmissão de pacientes após cirurgia ambulatorial no mesmo dia Estudo com um ano de duração. 5,7% dos pacientes readmitidos após cirurgia ambulatorial. Causas: Outros 17% Cirúrgicas 21% ADE 3% Clínicas 14% Sangramento Dor 4% 38% N/V 3% Coley KC et al. J Clin Anesth. 2002;14:349-353.
  • 80. Dor, Ansiedade e Agitação Sono Inadequado Exaustão, desorientação
  • 81. Transtornos por estresse pós - traumático 38 % após alta
  • 82. Analgesia Inconsciência Relaxamento muscular Gentlemen, this is no humbug! Massachusetts General Hospital, october 16, 1846
  • 83. Qualidade de Vida ! anestesiador@gmail.com www.anestesiador.com

Notas do Editor

  1. Burns are injuries to the skin resulting from contact with heat, electrical current, radiation, or chemical agents. The common denominator in all burns irrespective of the source of the energy is protein denaturation. With thermal burns, the degree of injury sustained is dependent on the amount of heat or temperature, the duration of the exposure, and the intrinsic structure of the burned tissue that determines its heat conductivity.1–3
  2. Burns are injuries to the skin resulting from contact with heat, electrical current, radiation, or chemical agents. The common denominator in all burns irrespective of the source of the energy is protein denaturation. With thermal burns, the degree of injury sustained is dependent on the amount of heat or temperature, the duration of the exposure, and the intrinsic structure of the burned tissue that determines its heat conductivity.1–3
  3. Temperatures less than 44° C can generally be tolerated for prolonged periods without causing burns. As the temperature rises, there is an exponential decrease in the duration of contact required to produce injury, since the proportion of unfolded protein molecules increases dramatically at supraphysiologic temperatures.4 At temperatures above 60° C, most tissue proteins are denatured. The lipid bilayer and membrane-bound adenosine triphosphatases are the proteins most predisposed to thermal denaturation, and the thermal alteration of the plasma membrane is likely to be the most significant cause of the tissue necrosis.The young and elderly are more likely to sustain deep burns because their skin is generally thinner than that of adults. The blood supply of the skin may also affect the susceptibility to injury, since blood flow dissipates heat. Epidermal appendages within the dermis (e.g., sebaceous glands and hair follicles) also help to dissipate heat and reduce the degree of injury.
  4. Burn Injuries Receiving Medical Treatment: 450,000 (nearest 50,000) This general estimate is derived mainly from federal surveys which provide annual estimates of visits to hospital emergency departments. The estimate is rounded upward slightly to include burn patients who may have been treated only at hospital outpatient clinics, free-standing urgent care centers or private physician offices. Their sample sizes are too small to provide separate national estimates for burns. Sources: National Hospital Ambulatory Medical Care Survey (NHAMCS); National Ambulatory Medical Care Survey (NAMC); National Electronic Injury Surveillance System-All Injury Project (NEISS-AIP)(2008 data). Fire and Burn Deaths Per Year: 3,500 (nearest 250) This total includes an estimated 3,000 deaths from residential fires and 500 from other sources, including motor vehicle and aircraft crashes, and contact with electricity, chemicals or hot liquids and substances. About 75% of these deaths occur at the scene or during initial transport. Fire and burn deaths are combined because deaths from burns in fires cannot always be distinguished from deaths from smoke poisoning. Sources: National Fire Protection Association (2008); American Burn Association National Burn Repository (2010 report: 2000-2009 admissions); US Vital Statistics (2007).        Hospitalizations for Burn Injury: 45,000, including 25,000 at hospitals with burn centers (nearest 5,000) About 55% of the estimated 45,000 U.S. acute hospitalizations for burn injury in recent years were admitted to 125 hospitals with specialized facilities for burn care (&quot;burn centers&quot;). The percentage admitted to burn centers has increased steadily in recent decades, with growing recognition of the special needs of burn patients and continuing advances in the technical resources and skills of those who refer, transport and treat them. Burn centers now average 200 annual admissions, while the other 4,700 U.S. acute care hospitals average less than 3. Sources: National Hospital Discharge Survey (NHDS); Healthcare Cost and Utilization Project-National Inpatient Sample (HCUP-NIS (200)); recent 100% hospitalization data sets from several states..Selected Statistics on Admissions to Burn Centers, 2000-2009 Survival Rate:  94.8%  Gender:  70% male, 30% femaleEthnicity:  63% Caucasian, 17% African-American, 14% Hispanic, 6% Other Admission Cause:  42% fire/flame, 31% scald, 9% contact, 4% electrical, 3% chemical, 11% other Place of Occurrence:  66% home, 10% occupational, 8% street/highway, 16% other
  5. Burn Injuries Receiving Medical Treatment: 450,000 (nearest 50,000) This general estimate is derived mainly from federal surveys which provide annual estimates of visits to hospital emergency departments. The estimate is rounded upward slightly to include burn patients who may have been treated only at hospital outpatient clinics, free-standing urgent care centers or private physician offices. Their sample sizes are too small to provide separate national estimates for burns. Sources: National Hospital Ambulatory Medical Care Survey (NHAMCS); National Ambulatory Medical Care Survey (NAMC); National Electronic Injury Surveillance System-All Injury Project (NEISS-AIP)(2008 data). Fire and Burn Deaths Per Year: 3,500 (nearest 250) This total includes an estimated 3,000 deaths from residential fires and 500 from other sources, including motor vehicle and aircraft crashes, and contact with electricity, chemicals or hot liquids and substances. About 75% of these deaths occur at the scene or during initial transport. Fire and burn deaths are combined because deaths from burns in fires cannot always be distinguished from deaths from smoke poisoning. Sources: National Fire Protection Association (2008); American Burn Association National Burn Repository (2010 report: 2000-2009 admissions); US Vital Statistics (2007).        Hospitalizations for Burn Injury: 45,000, including 25,000 at hospitals with burn centers (nearest 5,000) About 55% of the estimated 45,000 U.S. acute hospitalizations for burn injury in recent years were admitted to 125 hospitals with specialized facilities for burn care (&quot;burn centers&quot;). The percentage admitted to burn centers has increased steadily in recent decades, with growing recognition of the special needs of burn patients and continuing advances in the technical resources and skills of those who refer, transport and treat them. Burn centers now average 200 annual admissions, while the other 4,700 U.S. acute care hospitals average less than 3. Sources: National Hospital Discharge Survey (NHDS); Healthcare Cost and Utilization Project-National Inpatient Sample (HCUP-NIS (200)); recent 100% hospitalization data sets from several states..Selected Statistics on Admissions to Burn Centers, 2000-2009 Survival Rate:  94.8%  Gender:  70% male, 30% femaleEthnicity:  63% Caucasian, 17% African-American, 14% Hispanic, 6% Other Admission Cause:  42% fire/flame, 31% scald, 9% contact, 4% electrical, 3% chemical, 11% other Place of Occurrence:  66% home, 10% occupational, 8% street/highway, 16% other
  6. Burn Injuries Receiving Medical Treatment: 450,000 (nearest 50,000) This general estimate is derived mainly from federal surveys which provide annual estimates of visits to hospital emergency departments. The estimate is rounded upward slightly to include burn patients who may have been treated only at hospital outpatient clinics, free-standing urgent care centers or private physician offices. Their sample sizes are too small to provide separate national estimates for burns. Sources: National Hospital Ambulatory Medical Care Survey (NHAMCS); National Ambulatory Medical Care Survey (NAMC); National Electronic Injury Surveillance System-All Injury Project (NEISS-AIP)(2008 data). Fire and Burn Deaths Per Year: 3,500 (nearest 250) This total includes an estimated 3,000 deaths from residential fires and 500 from other sources, including motor vehicle and aircraft crashes, and contact with electricity, chemicals or hot liquids and substances. About 75% of these deaths occur at the scene or during initial transport. Fire and burn deaths are combined because deaths from burns in fires cannot always be distinguished from deaths from smoke poisoning. Sources: National Fire Protection Association (2008); American Burn Association National Burn Repository (2010 report: 2000-2009 admissions); US Vital Statistics (2007).        Hospitalizations for Burn Injury: 45,000, including 25,000 at hospitals with burn centers (nearest 5,000) About 55% of the estimated 45,000 U.S. acute hospitalizations for burn injury in recent years were admitted to 125 hospitals with specialized facilities for burn care (&quot;burn centers&quot;). The percentage admitted to burn centers has increased steadily in recent decades, with growing recognition of the special needs of burn patients and continuing advances in the technical resources and skills of those who refer, transport and treat them. Burn centers now average 200 annual admissions, while the other 4,700 U.S. acute care hospitals average less than 3. Sources: National Hospital Discharge Survey (NHDS); Healthcare Cost and Utilization Project-National Inpatient Sample (HCUP-NIS (200)); recent 100% hospitalization data sets from several states..Selected Statistics on Admissions to Burn Centers, 2000-2009 Survival Rate:  94.8%  Gender:  70% male, 30% femaleEthnicity:  63% Caucasian, 17% African-American, 14% Hispanic, 6% Other Admission Cause:  42% fire/flame, 31% scald, 9% contact, 4% electrical, 3% chemical, 11% other Place of Occurrence:  66% home, 10% occupational, 8% street/highway, 16% other