O documento apresenta recomendações para prevenção de pneumonias associadas à ventilação mecânica em hospital, incluindo educação de profissionais, vigilância de casos e medidas como higienização das mãos, uso de equipamentos de proteção, limpeza de equipamentos respiratórios e cuidados com pacientes em ventilação ou com tubo endotraqueal.

1. PREVENÇÃO DE PNEUMONIAS
ASSOCIADAS A VENTILAÇÃO
MECÂNICA (PAVM)
HOSPITAL de CLÍNICAS de PORTO ALEGRE
(HCPA)
COMISSÃO de CONTROLE de INFECÇÃO
HOSPITALAR

4. Tablan et al. Guidelines for preventing health-Tablan et al. Guidelines for preventing health-
care associated pneumonia, 2003.care associated pneumonia, 2003.
Recommendations of CDC and the HealthcareRecommendations of CDC and the Healthcare
Infection Control Practices Advisory Committee.Infection Control Practices Advisory Committee.
www.cdc.orgwww.cdc.org
Categoria IA.Categoria IA. Fortemente recomendadas e baseadas em fortesFortemente recomendadas e baseadas em fortes
estudos experimentais, clínicos e epidemiológicos.estudos experimentais, clínicos e epidemiológicos.
Categoria IB.Categoria IB. Fortemente recomendadas e baseadas em algunsFortemente recomendadas e baseadas em alguns
estudos clínicos e epidemiológicos.estudos clínicos e epidemiológicos.
Categoria IC.Categoria IC. Recomendadas por normas federais ou estaduais.Recomendadas por normas federais ou estaduais.
Categoria II.Categoria II. Sugeridas para implementação e embasadas emSugeridas para implementação e embasadas em
sugestivos estudos clínicos e epidemiológicos ou por fortessugestivos estudos clínicos e epidemiológicos ou por fortes
teorias racionais.teorias racionais.

5. RECOMENDAÇÕES para PREVENÇÃO de
PNEUMONIAS HOSPITALARES
Educação dos profissionaisEducação dos profissionais
Tablan et al. Guidelines for preventing health-care associatedTablan et al. Guidelines for preventing health-care associated
pneumonia, 2003. Recommendations of CDC and the Healthcarepneumonia, 2003. Recommendations of CDC and the Healthcare
Infection Control Practices Advisory Committee. www.cdc.orgInfection Control Practices Advisory Committee. www.cdc.org
Categoria IACategoria IA

6. RECOMENDAÇÕES para PREVENÇÃO de
PNEUMONIAS HOSPITALARES
Vigilância das pneumoniasVigilância das pneumonias
associadas a VMassociadas a VM
Tablan et al. Guidelines for preventing health-care associatedTablan et al. Guidelines for preventing health-care associated
pneumonia, 2003. Recommendations of CDC and the Healthcarepneumonia, 2003. Recommendations of CDC and the Healthcare
Infection Control Practices Advisory Committee. www.cdc.orgInfection Control Practices Advisory Committee. www.cdc.org
Categoria IBCategoria IB

7. RECOMENDAÇÕES para PREVENÇÃO de
PNEUMONIAS HOSPITALARES
• Higienização das mãosHigienização das mãos
• Uso de luvasUso de luvas
• Uso de aventaisUso de aventais
Tablan et al. Guidelines for preventing health-care associatedTablan et al. Guidelines for preventing health-care associated
pneumonia, 2003. Recommendations of CDC and the Healthcarepneumonia, 2003. Recommendations of CDC and the Healthcare
Infection Control Practices Advisory Committee. www.cdc.orgInfection Control Practices Advisory Committee. www.cdc.org
Categoria IACategoria IA

8. RECOMENDAÇÕES para PREVENÇÃO de
PNEUMONIAS HOSPITALARES
Limpeza, desinfecção e/ou esterilização dosLimpeza, desinfecção e/ou esterilização dos
materiais de terapia respiratóriamateriais de terapia respiratória
Tablan et al. Guidelines for preventing health-care associatedTablan et al. Guidelines for preventing health-care associated
pneumonia, 2003. Recommendations of CDC and the Healthcarepneumonia, 2003. Recommendations of CDC and the Healthcare
Infection Control Practices Advisory Committee. www.cdc.orgInfection Control Practices Advisory Committee. www.cdc.org
Categoria IACategoria IA

9. RECOMENDAÇÕES para PREVENÇÃO de
PNEUMONIAS HOSPITALARES
MEDIDAS GERAIS com o pacienteMEDIDAS GERAIS com o paciente
Tablan et al. Guidelines for preventing health-care associatedTablan et al. Guidelines for preventing health-care associated
pneumonia, 2003. Recommendations of CDC and the Healthcarepneumonia, 2003. Recommendations of CDC and the Healthcare
Infection Control Practices Advisory Committee. www.cdc.orgInfection Control Practices Advisory Committee. www.cdc.org
Categorias IA, IB, IICategorias IA, IB, II

10. MEDIDAS GERAIS com o PACIENTE:MEDIDAS GERAIS com o PACIENTE:
• se possível, ventilação não invasiva (categoria II)se possível, ventilação não invasiva (categoria II)
• retirar tão cedo quanto possível TETs, cânulasretirar tão cedo quanto possível TETs, cânulas
de traqueostomias, sondas gastroenteraisde traqueostomias, sondas gastroenterais
(categoria IB)(categoria IB)
• cabeceira elevada (categoria II)cabeceira elevada (categoria II)
• higiene oral (categoria II)higiene oral (categoria II) c/ clorexidina (nãoc/ clorexidina (não
resolvido)resolvido)
• exercícios respiratórios - fisioterapia (categoria IB)exercícios respiratórios - fisioterapia (categoria IB)
• descontaminação seletiva do trato gastrointestinaldescontaminação seletiva do trato gastrointestinal
Prevenção de Infecções RespiratóriasPrevenção de Infecções Respiratórias
HospitalaresHospitalares

11. RECOMENDAÇÕES para PREVENÇÃO de
PNEUMONIAS HOSPITALARES
Cuidados com paciente emCuidados com paciente em
ventilação mecânicaventilação mecânica
Tablan et al. Guidelines for preventing health-care associatedTablan et al. Guidelines for preventing health-care associated
pneumonia, 2003. Recommendations of CDC and the Healthcarepneumonia, 2003. Recommendations of CDC and the Healthcare
Infection Control Practices Advisory Committee. www.cdc.orgInfection Control Practices Advisory Committee. www.cdc.org
Categorias IA, IB, IICategorias IA, IB, II

12. Prevenção de Infecções Respiratórias HospitalaresPrevenção de Infecções Respiratórias Hospitalares
VENTILAÇÃO MECÂNICA (VM):VENTILAÇÃO MECÂNICA (VM):
não esterilizar/desinfetar rotineiramente partes internasnão esterilizar/desinfetar rotineiramente partes internas (categoria IA)(categoria IA)
esterilizar/desinfetar acessórios (circuitos, umidificadores e outros)esterilizar/desinfetar acessórios (circuitos, umidificadores e outros)
(categoria IA)(categoria IA)
não trocar rotineiramente circuitos e acessóriosnão trocar rotineiramente circuitos e acessórios (categoria IA)(categoria IA)
água estéril nos umidificadoreságua estéril nos umidificadores (categoria II)(categoria II)
desprezar frequentemente fluidos acumulados nos circuitosdesprezar frequentemente fluidos acumulados nos circuitos (categoria(categoria
IB)IB)
uso de filtro inspiratório (HME)uso de filtro inspiratório (HME) (não resolvido)(não resolvido)
troca do filtro HME no mínimo a cada 48 horastroca do filtro HME no mínimo a cada 48 horas (categoria II)(categoria II)
uso de filtros expiratórios (parte distal)uso de filtros expiratórios (parte distal) (não resolvido)(não resolvido)

13. RECOMENDAÇÕES para PREVENÇÃO de
PNEUMONIAS HOSPITALARES
Cuidados com paciente com tuboCuidados com paciente com tubo
endotraquealendotraqueal
Tablan et al. Guidelines for preventing health-care associatedTablan et al. Guidelines for preventing health-care associated
pneumonia, 2003. Recommendations of CDC and the Healthcarepneumonia, 2003. Recommendations of CDC and the Healthcare
Infection Control Practices Advisory Committee. www.cdc.orgInfection Control Practices Advisory Committee. www.cdc.org
Categorias IA, IB, IICategorias IA, IB, II

14. Prevenção de Infecções Respiratórias HospitalaresPrevenção de Infecções Respiratórias Hospitalares
TUBO ENDOTRAQUEAL (TET):TUBO ENDOTRAQUEAL (TET):
se possível, evitar repetidas entubaçõesse possível, evitar repetidas entubações (categoria II)(categoria II)
não trocar TETs rotineiramentenão trocar TETs rotineiramente (categoria II)(categoria II)
utilizar TETs esterilizados/desinfetadosutilizar TETs esterilizados/desinfetados (categoria IA)(categoria IA)
preferir tubo orotraqueal X nasotraquealpreferir tubo orotraqueal X nasotraqueal (categoria IB)(categoria IB)
trocar periodicamente posição do tubotrocar periodicamente posição do tubo (categoria II)(categoria II)
medir periodicamente pressão do balonete do TETmedir periodicamente pressão do balonete do TET (categoria II)(categoria II)
aspirar secreções antes de desinflar balonete do TETaspirar secreções antes de desinflar balonete do TET (categoria(categoria
II)II)
usar TET c/ lúmen lateral para aspiração de secreçõesusar TET c/ lúmen lateral para aspiração de secreções (categoria II)(categoria II)

15. Tubo endotraqueal com lúmen lateral acima do balonete,Tubo endotraqueal com lúmen lateral acima do balonete,
para aspiração de secreçõespara aspiração de secreções

21. BUNDLES DE PREVENÇÃO
• o que são bundles?
Bundle é um grupo de intervenções relacionadas a um processo de cuidado, que
quando executados em conjunto, resultam num desfecho clínico muito melhor do
que quando implementados individualmente. Pacotes de intervenções devem ser
estabelecidos através das melhores evidências científicas disponíveis.
Os elementos do pacote (Bundle) são dicotômicos e a adesão à ações terapêuticas
ou intervenções devem ser medidas através de uma minuciosa monitoração
desses cuidados.
A idéia central consiste em conjugar as melhores práticas assistenciais,
respaldadas nas melhores evidencias científicas disponíveis naquele momento, no
sentido de amplificarmos e qualificarmos ainda mais nossas abordagens médicas.
www.bundle.com.br

22. Implement the Ventilator Bundle
The key components of the Ventilator Bundle are:
• Elevation of the Head of the Bed
• Daily "Sedation Vacations" and Assessment of Readiness to Extubate
• Peptic Ulcer Disease Prophylaxis
• Deep Venous Thrombosis Prophylaxis
• Daily Oral Care with Chlorhexidine
Disponível em: www.ihi.gov
A bundle is a structured way of improving the processes of care and patient
outcomes: a small, straightforward set of evidence-based practices —
generally three to five — that, when performed collectively and reliably,
have been proven to improve patient outcomes.[1]
A bundle has a small number of elements that are all scientifically robust,
that when taken together create much improved outcomes.
What is a Bundle ?

29. Experiências de sucesso na aplicação de
BUNDLES de PREVENÇÃO de PAVM
Bukhari et al. Saudi Med J 2012, 33 (3): 278
Brierly et al. Eur J Pediatr 2012, 17 (2): 323
Morris et al. Crit Care Med 2011, 39 (10): 2218
Laurence et al. Nurs Crit care 2011, 16 (%): 222
Pogorzelska, Larson et al. Int Qual Health Care 2011, 23 (5): 538

32. Hospital de Clínicas de Porto AlegreHospital de Clínicas de Porto Alegre

33. Pneumonias associadas a VM (‰) - CTI de adultos
janeiro de 2004 a dezembro de 2005
Hospital de Clínicas de Porto Alegre – Comissão de Controle de Infecção Hospitalar
29,3
15
25,5
20,8
24,6
22,5
14,8
22,6
26,1
21,2
22,1
14
23,6
22,3
6,9
13,2
14
27,2
23
6,8
29,8
15,3
18,2
21,9
0
5
10
15
20
25
30
35
jan/04
fev/04
m
ar/04
abr/04
m
ai/04
jun/04
jul/04
ago/04
set/04
out/04
nov/04
dez/04
jan/05
fev/05
m
ar/05
abr/05
m
ai/05
jun/05
jul/05
ago/05
set/05
out/05
nov/05
dez/05
Média: 21,7 ‰

34. PROTOCOLO ASSISTENCIAL
PNEUMONIA ASSOCIADA
À VENTILAÇÃO MECÂNICA
SERVIÇOS ENVOLVIDOS
Vice-Presidência Médica
Serviço de Medicina Intensiva
Serviço de Enfermagem em Terapia Intensiva
Serviço de Patologia Clínica (Unidade de Microbiologia)
Serviço de Cirurgia Torácica
Serviço de Pneumologia
Comissão de Controle de Infecção Hospitalar
Hospital de Clínicas de Porto Alegre
Início do protocolo: maio de 2006

35. HCPA - Protocolo Assistencial
Pneumonia associada à Ventilação Mecânica (PAVM)
TÓPICOS CONTEMPLADOS:
• recomendações para a prevenção de PAVM
• diagnóstico de PAVM
• tratamento empírico baseado nas infecções
ocorridas no CTI entre 2003-2005

36. HCPA - Protocolo Assistencial - Pneumonia associada à
Ventilação Mecânica
- Paciente com cabeceira elevada entre 30 e 45º
- Posicionamento do filtro/circuitos ao nível da cabeceira do paciente
- Ausência de líquido no filtro e circuitos
- Realização de Higiene oral
- Mensuração da pressão do balonete do tubo orotraqueal
- Fisioterapia respiratória
Medidas de prevenção de PAVM:
TablanTablan et al.et al. Guidelines for preventing health-care associated pneumonia, 2003.Guidelines for preventing health-care associated pneumonia, 2003.
Recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices AdvisoryRecommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory
Committee. www.cdc.orgCommittee. www.cdc.org

37. Cabeceira do
paciente entre 30
e 45 graus

38. Posicionamento
adequado do
filtro e circuitos
de VM
Ausência de líquido
no filtro e circuitos
de VM

39. Mensuração da
pressão do balonete
do tubo orotraqueal

40. Higiene oral em
pacientes em VM
Fisioterapia
Respiratória em
pacientes em VM

41. Hospital de Clínicas de Porto Alegre – Comissão de Controle de Infecção Hospitalar
Vigilância dos Processos Assistenciais para Prevenção de
Pneumonias em pacientes em Ventilação Mecânica
Médias Anuais – 2006 a 2011
93
86
93
72
68
32
80
84
80
88
72
65
83
49
85
78
82
91
41
78
83
67
48
62
81
59
56
70 71
88
94
54
92
73
87
89
0
20
40
60
80
100
cabeceira 30° posição
traquéias
ausência líquido
traquéias
higiene oral medida balonete
TET
fisioterapia
respiratória
2006 2007
2008 2009
2010 2011
%

42. Pneumonias associadas a VM (‰) - CTI de adultos
janeiro de 2004 a dezembro de 2005
Hospital de Clínicas de Porto Alegre – Comissão de Controle de Infecção Hospitalar
29,3
15
25,5
20,8
24,6
22,5
14,8
22,6
26,1
21,2
22,1
14
23,6
22,3
6,9
13,2
14
27,2
23
6,8
29,8
15,3
18,2
21,9
0
5
10
15
20
25
30
35
jan/04
fev/04
m
ar/04
abr/04
m
ai/04
jun/04
jul/04
ago/04
set/04
out/04
nov/04
dez/04
jan/05
fev/05
m
ar/05
abr/05
m
ai/05
jun/05
jul/05
ago/05
set/05
out/05
nov/05
dez/05
Média: 21,7 ‰

43. HOSPITAL de CLÍNICAS de PORTO ALEGRE - CCIH
Pneumonias associadas a Ventilação Mecânica (PAVM) – UTIs Adulto
Média janeiro 2006 a
dezembro 2011: 12,4‰
HCPA - Pneumonias associadas a Ventilação Mecânica - CTIs Adulto
janeiro/2006 a dezembro/2011 (x1000 procedimento-dia VM - ‰)
21,9
23,6
19,519,8
12,2
20,7
18,8
12,6
19,2
15,1
8,1
13,8
12,7
9,1
7,4
17,6
16
5,2 5
15,4
2,9
7,1
3,2
1,4
13,4
15,5
13,413
19,7
14,616,6
17,1
17,2
18,1
15,2
14,1
11,1
17,3
15,8
14,7
16,1
11,8
12,7
18,5
16 16,616,3
10,4
9,3 9,6
13,9
8,9
1212,7
11,5
13,1
10,4
6,26,1
9,7
5,7
3,3
6,2
4,3
10,8
4,4 4,7
5,7
12,4
11
7,8
22
0
5
10
15
20
25
jan/06 jul/06 jan/07 jul/07 jan/08 jul/08 jan/09 jul/09 jan/10 jul/10 jan/11 jul/11
HCPA - Incidência de Pneumonias associadas a VM
(x 1000 pac/dia - ‰) CTI Adultos - médias anuais 2006 a 2011
6,6
18,3
15,4
13 12,5
8,1
0
5
10
15
20
2006 2007 2008 2009 2010 2011

44. HOSPITAL de CLÍNICAS de PORTO ALEGRE - CCIH
PAVM UTIs adultos - 2006 a 2011
HCPA - Incidência de Pneumonias associadas a VM
(x 1000 pac/dia - ‰) CTI Adultos - médias anuais 2006 a 2011
6,6
18,3
15,4
13 12,5
8,1
0
5
10
15
20
2006 2007 2008 2009 2010 2011
2006
Média de nº casos mensais PAVM: 10
Total/ano: 120 Média de Óbitos: 42
2011
Média de nº casos mensais PAVM: 4
Total/ano: 52 Média de Óbitos: 18

45. HOSPITAL de CLÍNICAS de PORTO ALEGRE - CCIH
PAVM UTIs adultos - 2002 a 2012
Análise por regressão Segmentada pré e pós aplicação do
protocolo (P<0,001)

46. PAVM X Traqueobronquite associada a VM

47. O controle das infecções
hospitalares é responsabilidade de

48. Obrigada pela Atenção !Obrigada pela Atenção !
Hospital de Clínicas de Porto AlegreHospital de Clínicas de Porto Alegre
Comissão de Controle de Infecção HospitalarComissão de Controle de Infecção Hospitalar
L-CCIExecutivo@hcpa.ufrgs.brL-CCIExecutivo@hcpa.ufrgs.br