Antibioticoterapia combateih

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Antibioticoterapia combateih

  1. 1. 1
  2. 2. Protocolos e Diretrizes AntibioticoterApiA eprevenção de infecções HospitAlAres Londrina 2011
  3. 3. Unimed Londrina Cooperativa de Trabalho MédicoRua Souza Naves, 1333. Telefone: 0800 400-6100www.unimedlondrina.com.brdiretoria: expedienteGestão 2010 - 2014 coordenação e edição:diretoria executiva: Carolina GuadanhinIssao Yassuda Udihara, diretor coordenação técnicapresidente;Carlos Alberto Almeida Boer, Ivan Pozzidiretor Administrativo-financeiro; Álvaro Cláudia CarrilhoLuiz de Oliveira, diretor de Mercado; Edison produção e ediçãoHenrique Vannuchi, diretor de Provimento Dayane Santanade Saúde; Oziel Torresin de Oliveira, diretorde Relacionamento com Cooperados. revisão Gramatical Jackson Liaschconselho técnico:Antonio Carlos Valezi, Edson Correia da projeto GráficoSilva, Ides Miriko Sakassegawa, Rubens OzLONDRINAMartins Junior e Sérgio Humberto B. impressãoParreira. Midiografsuperintendentes: tiragemFabio Pozza, Desenvolvimento e Mercado; 2.000Jorge Luiz Gonçalves, Provimento de Saúde.executivo de desenvolvimento * Este material faz parte do conjunto de açõesestratégico: da campanha de Controle à Infecção HospitalarWeber Guimaraes da Unimed Londrina. Catalogação elaborada pela divisão de proCessos téCniCos da biblioteCa Central da Universidade estadUal de londrina. dados internaCionais de Catalogação-na-pUbliCação (Cip) A629 Antibioticoterapia e prevenção de infecções hospitalares / Coordenadora: Claudia Maria Dantas de Maio Carrilho; Autores: Jaqueline Dario Capobiango...[et al.]. – Londrina : Unimed, 2011. 114 p. : il. Acima do título: Protocolos e diretrizes. Inclui bibliografia. 1. Antibióticos - Manuais, guias, etc. 2. Infecção hospitalar - Prevenção. 3. Farmacologia. I. Carrilho, Claudia Maria Dantas de Maio. II. Capobiango, Jaqueline Dario. III. Unimed Londrina Cooperativa de Trabalho Médico. CDU 615.33
  4. 4. aUtoresclaudia Maria dantas de Maio carrilho Marcos toshiuki tanita- coordenadora Médico infectologista Médica Infectologista Especialista em Controle de Infecção Mestre em Medicina e Ciências da Hospitalar - Universidade Estadual de Saúde – Universidade Estadual de Londrina-UEL Londrina (UEL) Prof. da Pós-Graduação em Prevenção Coordenadora das CCIH do Hospital de Infecção Relacionada a Serviços de Universitário de Londrina e HOFTALON Saúde - Universidade de Santa Cruz do - Londrina-PR SUL (UNISC) - Santa Cruz do Sul-RS Profª de Medicina Intensiva do Curso de Intensivista da Unidade de Tratamento Medicina - UEL Intensivo Adulto do HU - UEL Profa do Curso de Especialização em Mestrando em Medicina e Ciências da Infecção Hospitalar - UEL Saúde - UEL Intensivista da Unidade de Tratamento Intensivo Adulto do HU- UEL Marcelo carneiro Médico InfectologistaJaqueline dario capobiango Especialista em Infecção Hospitalar - Médica pediatra com área de atuação Universidade Estadual de Londrina (UEL) em infectologia Mestre em Microbiologia - UEL Mestre em Medicina e Ciências da Doutorando em Ciências Médicas - Saúde - Universidade Estadual de Universidade Federal do Rio Grande do Londrina (UEL) Sul - Porto Alegre - RS Doutoranda do Curso de Ciências da Prof. Assistente de Microbiologia e Saúde - UEL Infectologia da Faculdade de Medicina Profª. de Infectologia da Disciplina de - Universidade de Santa Cruz do Sul Moléstias Infecciosas - UEL (UNISC) - Santa Cruz do Sul - RS Profa. do Curso de Especialização em Coordenador da CCIH do Hospital Santa Infecção Hospitalar - UEL Cruz (HSC) - UNISC - RS Infectologista da CCIH do Hospital Coordenador e Prof. da Pós-Graduação Universitário de Londrina - UEL em Prevenção de Infecção Relacionada Médica da CCIH do Hospital Infantil a Serviços de Saúde - UNISC Sagrada Família de Londrina Vice-coordenador da Residência em Intensivista da Unidade de Terapia Clínica Médica do Hospital Santa Cruz Intensiva Pediátrica do HU - UEL (HSC) - UNISC - RSJoseani coelho pascual Garcia Intensivista da Unidade de Tratamento Médica Infectologista Intensivo Adulto - HSC - UNISC - RS Mestre em Medicina e Ciências da renata Aparecida belei Saúde - Universidade Estadual de Coordenadora de enfermagem da Londrina (UEL) CCIH do HU-Universidade Estadual de Coordenadora da CCIH do Hospital Londrina - UEL Evangélico de Londrina Profa. do Curso de Especialização em Médica da CCIH do Hospital Controle de Infecção Hospitalar - UEL Universitário de Londrina - UEL Doutora em Educação-Unesp - SP Profª do Curso de Especialização em Infecção Hospitalar - UEL
  5. 5. apresentaçãoNa prática diária, um dos maiores problemas, tanto no ambientehospitalar como na comunidade, é o uso abusivo e muitasvezes incorreto dos antimicrobianos. Esse fato colabora e muitocom o crescente aumento de infecções por microrganismosmultirresistentes, que, aliado ao número quase inexistente de novosantimicrobianos, criou o maior desafio na prática da infectologia:saber como, quando, por quanto tempo e com o que tratar asinfecções, buscando o uso racional dessas drogas.O objetivo desta 2º edição do Guia de Antimicrobianos é oferecercondutas terapêuticas atualizadas, adequadas às novas tendênciasmundialmente aceitas, lembrando sempre que os guias terapêuticossão uma ferramenta auxiliar no manuseio das infecções, com oobjetivo de racionalizar o uso de antibióticos, com menores efeitosadversos, maior eficácia e menor custo.Esperamos que este guia auxilie os profissionais médicos na escolhaadequada e bem sucedida dos antimicrobianos para as infecçõescomunitárias e hospitalares e profilaxias, em adultos, crianças egestantes. Os autores 7
  6. 6. ÍndiCei- noções iMportAntes sobre resistÊnciA AntiMicrobiAnA 1 MiCroorganisMos MUltirresistentes (Mr)______________________ 12 2 estratégias preventivas ______________________________________ 12 3 CondUta Frente a sUspeita de Mr _____________________________ 13 3.1 QUando ColHer CUltUra para identiFiCar Mr________________ 13 3.2 paCientes de risCo _________________________________________ 14 3.3 Coleta de sWab de vigilÂnCia para pesQUisa de Mr __________ 14 3.4 FlUXo do paCiente CoM CUltUra positiva para Mr ___________ 15 3.5 CondUtas Frente a paCientes ColoniZados oU inFeCtados CoM Mr ________________________________________ 16 3.6 rotina para liMpeZa e desinFeCção terMinal de isolaMentos ___________________________________________ 17 3.7 paraMentação para CUidados CoM paCiente sUspeito oU ConFirMado de ColoniZação/inFeCção por Mr__________ 19 3.8 transporte de paCiente CoM diagnÓstiCo oU sUspeito de Mr ____________________________________________ 19 3.9 pesQUisa de Mr eM proFissionais de saÚde __________________ 19 3.10 rotina de desColoniZação de Mrsa _______________________ 20 4 rotina para Uso do JaleCo branCo (pessoal) __________________ 20 5 preCaUçÕes e isolaMentos ___________________________________ 21 5.1 preCaUçÕes padrão _______________________________________ 21 5.2 preCaUção aérea oU CoM aerossÓis _______________________ 22 5.3 preCaUção CoM gotÍCUlas ________________________________ 22 5.4 preCaUção de Contato____________________________________ 23 5.5 ClassiFiCação das patologias QUanto ao tipo e dUração das preCaUçÕes ___________________________________________ 24ii- trAtAMento e profilAxiA de infecções eM AdUltos 1 inFeCçÕes de vias aéreas sUperiores ___________________________ 30 2 pneUMonia no adUlto ______________________________________ 32 2.1 FreQÜÊnCia dos agentes etiolÓgiCos na pneUMonia adQUirida na CoMUnidade (paC)____________________________ 32 2.2 paC seM neCessidade de internação, eM paCiente seM Co-Morbidade _____________________________________________ 33 2.3 paC seM neCessidade de internação, eM paCiente CoM8
  7. 7. Co-Morbidade _____________________________________________ 34 2.4 paC QUe neCessite de internação oU pneUMonia Hospitalar (pH) de instalação preCoCe (<4 dias), trataMento Hospitalar Fora de Uti _______________________________________________ 34 2.5 paC QUe neCessite de internação eM Uti oU pneUMonia Hospitalar assoCiada À ventilação MeCÂniCa (pav) de instalação preCoCe (< 4dias) ____________________________ 34 2.6 pneUMonia Hospitalar grave oU pav tardia (>4 dias de internação) ____________________________________ 35 2.7 absCesso pUlMonar e pneUMonia aspirativa _______________ 363 endoCardite _________________________________________________ 36 3.1 endoCardite de vÁlvUla nativa ____________________________ 36 3.2 endoCardite de vÁlvUla protétiCa ________________________ 38 3.3 antibiotiCoproFilaXia para endoCardite inFeCCiosa ________ 394 inFeCçÕes de pele e partes Moles ______________________________ 405 pé diabétiCo __________________________________________________ 426 MordedUras _________________________________________________ 437 inFeCçÕes UrinÁrias __________________________________________ 448 inFeCçÕes intra-abdoMinais __________________________________ 469 osteoMielites e artrites _____________________________________ 47 9.1 osteoMielite HeMatogÊniCa________________________________ 48 9.2 osteoMielite por ContigÜidade ___________________________ 48 9.3 osteoMielite por inoCUlação direta ______________________ 49 9.4 artrites __________________________________________________ 4910 Meningites _________________________________________________ 5011 inFeCção relaCionada a Cateter venoso Central (CvC) ________ 51 11.1 paCiente CoM CvC e Febre seM oUtra CaUsa _________________ 51 11.2 baCtereMia relaCionada a CvC ____________________________ 52 11.3 baCtereMia relaCionada a Cateteres iMplantados _________ 52 11.4 protoColo de trataMento de baCtereMia por S. AUREUS ____ 5312 inFeCçÕes eM oFtalMologia __________________________________ 5413 grande QUeiMado ___________________________________________ 5814 neUtropenia Febril __________________________________________ 5915 antibiotiCoproFilaXia CirÚrgiCa no adUlto __________________ 60 15.1 bUCo-MaXilo-FaCial _______________________________________ 62 15.2 traUMa _________________________________________________ 62 9
  8. 8. 15.3 CirUrgia neUrolÓgiCa ____________________________________ 63 15.4 CirUrgia de Cabeça e pesCoço (inClUi otorrinolaringologia) ___________________________ 63 15.5 CirUrgia CardÍaCa ________________________________________ 64 15.6 CirUrgia torÁCiCa ________________________________________ 65 15.7 CirUrgia ortopédiCa______________________________________ 65 15.8 CirUrgia gastrointestinal _______________________________ 66 15.9 CirUrgia UrolÓgiCa ______________________________________ 68 15.10 CirUrgia obstétriCa/gineColÓgiCa _______________________ 69 15.11 CirUrgia oFtalMolÓgiCa _________________________________ 69 15.12 CirUrgia vasCUlar _______________________________________ 70 15.13 CirUrgia plÁstiCa ________________________________________ 70 15.14 dose iniCial e intervalo para repiQUe dos antibiÓtiCos Usados eM proFilaXias CirÚrgiCas ________________________ 71 16 doses dos antiMiCrobianos eM adUltos _____________________ 71 17 Correção de dose na insUFiCiÊnCia renal _____________________ 74 18 terapia de-esCalonada (adUltos e Crianças) __________________ 76 19 Uso de antiFÚngiCos (adUltos e Crianças)____________________ 79 19.1 sUsCeptibilidade da CAndidA spp aos antiFÚngiCos _________ 79 19.2 apresesntaçÕes e doses da anFoteriCina b ________________ 79 19.3 orientaçÕes para trataMento ____________________________ 80iii- trAtAMento e profilAxiA de infecções eM pediAtriA 1 inFeCçÕes de vias aéreas sUperiores ___________________________ 82 2 inFeCção de vias aéreas inFeriores ___________________________ 84 3 baCtereMia seM FoCo aparente ________________________________ 85 4 pneUMonia CoMUnitÁria _____________________________________ 85 5 pneUMonia Hospitalar _______________________________________ 86 6 Meningites ___________________________________________________ 87 7 inFeCçÕes CUtÂneas __________________________________________ 89 8 MordedUra _________________________________________________ 90 9 inFeCçÕes UrinÁrias __________________________________________ 90 10 gastroenterites ____________________________________________ 90 11 linFadenite __________________________________________________ 91 12 osteoMielites _______________________________________________ 92 13 artrites _____________________________________________________ 92 14 apendiCite ___________________________________________________ 9310
  9. 9. 15 absCesso HepÁtiCo e peritonite _______________________________ 93 16 neUtropenia Febril eM Criança _______________________________ 94 17 QUeiMadUra eM Criança _____________________________________ 94 18 inFeCção relaCionada a Cateter vasCUlar ___________________ 95 19 inFeCção de sÍtio CirÚrgiCo eM Criança_______________________ 96 20 oUtras inFeCçÕes eM neonatologia _________________________ 97 21 proFilaXia antiMiCrobiana eM CirUrgia pediÁtriCa _____________ 97 22 proFilaXia antiMiCrobiana eM CirUrgia neonatal ____________ 101 23 doses de antiMiCrobianos eM pediatria _____________________ 102iv trAtAMento e profilAxiA de infecções eM obstetrÍciA 1 inFeCçÕes respiratÓrias CoMUnitÁrias na gestante ___________ 106 2 inFeCçÕes UrinÁrias CoMUnitÁrias na gestante_______________ 106 3 rUptUra preMatUra de MeMbranas (rpM) _____________________ 107 4 CorioaMnionite ____________________________________________ 108 5 trataMento eMpÍriCo das prinCipais inFeCçÕes Hospitalares na gestante ___________________________________ 108 6 prevenCão de inFeCção neonatal por STREPTOCOCCUS do grUpo b (sgb) ____________________________________________ 111 6.1 reCoMendaçÕes para prevenção de inFeCção neonatal preCoCe por sgb _________________________________________ 111 6.2 estratégias de prevenção de doença de inÍCio preCoCe por sgb seM realiZação de CUltUras no pré-natal ________ 112 6.3 ManeJo eMpÍriCo de neonato nasCido de Mãe CoM indiCação de antibiotiCoproFilaXia intra-parto (api) para prevenir inFeCção preCoCe por sgb __________________ 112 6.4 proFilaXia para sgb dUrante trabalHo de parto preMatUro _____________________________________ 113 6.5 proFilaXia para sgb para gestantes CoM rUptUra preMatUra de MeMbranas _______________________ 114 11
  10. 10. i- noçÕes iMportantes sobre resistÊnCia antiMiCrobiana1 MicroorGAnisMos MUltirresistentes - MrO uso indiscriminado de antimicrobianos contribuiu para o surgimento demicrorganismos com múltipla resistência em ambientes hospitalares e nacomunidade. Pacientes internados por tempo prolongado, submetidos aprocedimentos invasivos e em uso de antimicrobianos tem alto risco de seremcolonizados ou infectados por microrganismos multirresistentes (MR). O controlede infecções hospitalares por MR é um dos grandes desafios das Comissões deControle de Infecção Hospitalar. Atualmente, são considerados MR: GRAM NEGATIVOS ANTIMICROBIANOS RESISTENTES Enterobactérias - Carbapenens (imipenem ou meropenem), Klebsiella spp., E. coli, Proteus mirabilis ou cefalosporinas de 3ª ou 4ª geração ou Citrobacter spp., Enterobacter spp., Serratia monobactâmicos spp., Providencia spp., Morganella spp. - Carbapenem ou cefalosporina de 4ª geração Pseudomonas spp. e Acinetobacter spp. MR - carbapenens (imipenem ou meropenem) Pseudomonas spp. e Acinetobacter spp. - carbapenens (imipenem ou meropenem), PAN resistentes ceftazidima, cefepime, piperacilina/tazobac- tam, ciprofloxacine e levofloxacin Pseudomonas spp. e Acinetobacter spp. - Todos acima + aminoglicosídeos , polimi- EXTREMA resistência xinas , ampicilina-sulbactam (só Acinetobac- ter), tigeciclina (só Acinetobacter) Não fermentadores: Burkolderia spp. e - Todos são considerandos naturalmente Stenotrophomonas spp. MR, independente de antibiograma Salmonella/Shigella - quinolona GRAM POSITIVO ANTIMICROBIANOS RESISTENTES Staphylococcus aureus Oxacilina (MRSA); Glicopeptídeos: vancomicina (VRSA) Estafilococos coagulase negativa Oxacilina/glicopeptídeos Enterococcus spp. Glicopeptídeos (VRE) Streptococcus pneumoniae Penicilina/cefotaxima/levofloxacin/ meropenem Streptococcus não pneumoniae Penicilina/glicopeptídeo/macrolídeo2 estrAtÉGiAs preventivAsSão fundamentais na disseminação de resistência e devem ser aplicadas emtodos os hospitais e serviços de saúde. Destacam-se:a) a vigilância e isolamento de pacientes com cepas multirresistentes (identificação de portadores ou infectados);12
  11. 11. noçÕes iMportantes sobre resistÊnCia antiMiCrobianab) o uso de estratégias para diminuir a mutação e a transferência genética (erradicação de reservatórios - limpeza e desinfecção adequadas);c) o uso de medidas para diminuir a pressão seletiva (uso correto de antimicrobianos);d) Evitar a disseminação - uso correto das precauções e higienização correta e freqüente das maõs.Baseando-se na revisão de Harbarth et al. (2003), 20% de todas as IH sãoevitáveis. Prevenir é sempre melhor do que curar! E a melhor estratégia estáem nossas mãos!Fonte: OMS3 condUtA frente A sUspeitA de Mr3.1 QUANDO COLHER CULTURA PARA IDENTIFICAR MR: • As culturas devem ser colhidas de rotina quando houver suspeita de 13
  12. 12. infecção ou em populações de risco, quando há suspeita de infecção/ colonização por MR; • São sítios de pesquisa de colonização por MR: retal, nasal, orofaringe, feridas/lesões e secreção traqueal.3.2 PACIENTES DE RISCO: • Pacientes cirúrgicos, queimados, traumatizados, com úlceras de pressão/lesão de pele, traqueostomizados, internados em UTI, em uso de antibióticos, com internação maior que 7 dias com internação prévia recente, em tratamento dialítico.3.3 COLETA DE SWAB DE VIGILÂNCIA PARA PESQUISA DE MRPARA AQUELES PACIENTES QUE NÃO SÃO SABIDAMENTE COLONIZADOSOU INFECTADOS DEVE-SE PROCEDER À COLETA DE SWABS NAS SEGUINTESSITUAÇÕES:Na admissão: (swab nasal, oral, axilar, inguinal e retal) • História de internação anterior, durante no mínimo 48 horas, nos últimos 6 meses, quando em situação de surto; e nos últimos 3 meses, quando a situação estiver controlada. • História de internação anterior em UTI, durante no mínimo 48 horas, nos últimos 6 meses. • Paciente transferido de outro serviço, com história de mais de 48 horas de internação. • Tratamento prolongado com antibióticos de amplo espectro nos últimos 6 meses, principalmente cefalosporinas de 3ª geração e carbapenems. • Contactantes de pacientes MR. • RN cuja mãe tenha passagem pela UTI durante a gestação e/ou tenha utilizado antibiótico de amplo espectro durante a gestação.Durante a internação: (swab nasal, orofaringe e retal): • Semanal de pacientes nas UTIs que ainda não sejam MR positivo e enquanto houver pacientes MR na unidade; • Quinzenal de pacientes em uso de antibiótico de amplo espectro e com internação prolongada, conforme orientação da CCIH; • Semanal de RN cuja mãe tenha diagnóstico de infecção ou colonização14
  13. 13. noçÕes iMportantes sobre resistÊnCia antiMiCrobiana com MR durante a gestação; • Quinzenal de RN cuja mãe tenha passagem pela UTI durante a gestação ou tenha utilizado antibiótico de amplo espectro durante a gestação e não tenha coletado o swab de vigilância; • Em casos de surtos, conforme orientação da CCIH.Durante a internação: (swab retal): • A cada 48 horas, para contatos com paciente KPC (colher swab retal); • A cada 5 a 7 dias, para pacientes com MR (NÃO KPC), para investigação de descolonização (colher do sítio inicial onde o MR foi identificado).IMPORTANTE: ✓ Todos os pacientes devem permanecer em precaução de contato até a definição das culturas. ✓ Quando não for possível a coleta de swabs, os pacientes suspeitos de MR devem permanecer sob precaução de contato (avental de mangas longas e luvas) até a alta. ✓ Pacientes MR positivo devem permanecer em precaução de contato até que tenham 3 swabs negativos (coletados com intervalo de 5 a 7 dias entre eles), coorte de profissionais e equipamentos individuais. ✓ Pacientes contactantes de MR (KPC) devem permanecer em precaução de contato até que tenham 2 swabs negativos (colhidos com intervalo mínimo de 48 horas entre eles) após retirada a exposição ao caso positivo.Culturas de vigilância podem ser utilizadas em situações específicascom a finalidade de conhecimento epidemiológico e prevenção detransmissão. Quando a endemicidade é baixa ou ausente podemser realizadas em áreas de risco. Cada hospital deve estabelecer afreqüência de coleta de swab de vigilância conforme o tamanho dapopulação de risco e das unidades de internação.3.4 FLUXO DO PACIENTE COM CULTURA POSITIVA PARA MR • Avaliar os resultados de cultura diariamente; • Identificar os casos de MR no leito e prontuário; • Registrar em impresso e anotar no sistema (para visualização na etiqueta 15
  14. 14. do paciente, se disponível); • Comunicar chefia de enfermagem da unidade onde se encontra o paciente; • Colocar placa de identificação de MR na cabeceira do leito; • Entregar folder explicativo sobre MR ao paciente/família; • Orientar o paciente e os profissionais sobre as precauções necessárias; • Escalar profissional da equipe de enfermagem exclusivo para atender especificamente este paciente quando possível.3.5 CONDUTAS FRENTE A PACIENTES COLONIZADOS OU INFECTADOS COM MR • Manter o paciente em quarto privativo quando possível. Quando não, a coorte é permitida, ou seja, deve-se agrupar pacientes com mesmo MR. Quando não possível este agrupamento, agrupar os pacientes secretantes; • Lavar as mãos com anti-séptico antes e após qualquer tipo de contato com o paciente; • Usar luvas não estéreis para qualquer tipo de contato com paciente. Após o contato, retirar as luvas o mais rápido possível e lavar as mãos; • Ao sair da enfermaria de MR, aplicar anti-séptico nas mãos (álcool gel ou similar); • Usar avental limpo, não estéril, se contato com paciente significativamente contaminado: diarréia, incontinência urinária, incapacidade de higienização, colostomia/ileostomia, feridas com secreção abundante ou não contida por curativos. O avental deve ser retirado antes de se deixar o quarto/leito; • Equipamento de cuidados com pacientes (termômetros, estetoscópio, esfigmomanômetro) devem ser de uso único; se não for possível, a desinfecção com álcool a 70%; encaminhar esfigmomanômetro de tecido para a lavanderia, após o uso entre cada paciente; • Os ítens que o paciente tem contato e as superfícies ambientais devem ser submetidas à desinfecções a cada turno (leito, mesa de cabeceira/ refeição, móveis e utensílios peri-leito) com o desinfetante padronizado pela instituição; • Reduzir o máximo possível o transporte destes pacientes, inclusive16
  15. 15. noçÕes iMportantes sobre resistÊnCia antiMiCrobiana mudanças de leito. As precauções devem ser mantidas quando o paciente for transportado. O local para onde o paciente com MR for encaminhado deverá ser previamente notificado sobre seu diagnóstico e da necessidade de cuidados específicos; • Ao trocar fraldas, usar luvas duplas. Retirar o primeiro par após retirar a fralda usada e limpar o paciente. Terminar o cuidado com o segundo par de luvas, evitando a disseminação de microrganismos pelo leito e ambiente.3.6 ROTINA PARA LIMPEZA E DESINFECÇÃO TERMINAL DE ISOLAMENTOS Para uma limpeza e desinfecção adequada de quartos/locais com pacienteportador ou com suspeita de bactéria produtora de carbapenemase (KPC),bactéria multirresistente (MR) ou doença transmissível, seguir a sequência:A- Preparar todo o material e deixar na entrada do quarto: sabão líquido,hipoclorito de sódio a 0,5% a 1%, álcool a 70%, panos descartáveis paralimpeza de superfícies, rodo, panos de chão, luvas, baldes específicos paraMR, etc;B- Colocar paramentação completa para maior proteção: gorro, óculos,máscara de carvão ou duas máscaras cirúrgicas ou uma cirúrgica por cimade um respirador N95 (para reduzir a inalação do hipoclorito), avental detecido de mangas longas, 2 pares de luvas descartáveis e botas/ou sapato desegurança; → Remover cartazes, papel toalha, esparadrapo colado, sacos de lixo; → Observar todo o local para ver se há matéria orgânica visível (sangue, vômito, etc). Caso exista, remover com pano e limpar o local com água e sabão. É importante fazer isto antes da aplicação do desinfetante, que é neutralizado pela matéria orgânica; → Aplicar álcool a 70% nas superfícies horizontais e materiais/ equipamentos (respiradores, bombas de infusão, bicos de ar/oxigênio/ vácuo, suportes de soro, portas, maçaneta, armários, mesinha de cabeceira, porta-papel toalha, escadinha, travesseiros, cama e colchão). → Aplicar nas bancadas, telefone, pranchetas, etc. Ao aplicar o álcool, manter o frasco sempre fechado, umedecer bem o pano, passar o pano 3 vezes em cada parte do local a ser desinfetado, friccionando bem; 17
  16. 16. → Aplicar hipoclorito de sódio em tudo que não for de metal (não aplicar nos respiradores, camas, equipamentos): aplicar nas paredes, pias (cuba de louça) saboneteiras (se acrílico - material incompatível com álcool), dispensadores de álcool gel e lixeiras (por último). Deixar o produto em contato por 30 minutos; → Aplicar por último o hipoclorito de sódio em todo o banheiro do paciente, no vaso sanitário e no piso. Aplicar álcool a 70% na válvula de descarga, torneiras e maçaneta. Depois aplicar o desinfetante nas lixeiras (hipoclorito na parte plástica); → Descartar as luvas, retirar e pendurar o avental pelo avesso e lavar as mãos; → Após os 30 minutos de permanência do hipoclorito de sódio, colocar novas luvas e vestir o avental, jogar água e remover, descartando toda a água no ralo. Pode ser colocado ventilador para auxiliar a remover o cheiro do hipoclorito; → Depois de remover a água, lavar tudo com sabão líquido (portas, paredes, peitoril das janelas, vidros, bancadas, pias, armários, bicos de ar/ oxigênio/vácuo, suportes de soro, maçaneta, cama e colchão). Enxaguar, removendo toda a água para o ralo. Com água limpa, lavar o piso com água e sabão, enxaguar e SECAR. → Repetir a desinfecção com álcool em bancadas e superfícies. Importante: → o álcool mata quando seca. Por isto, sempre aplique o álcool e espere secar, realizando esta técnica por 3 vezes. NUNCA DESPEJAR/JOGAR ÁLCOOL: alto risco de incêndio!! → Retirar as luvas ao sair do quarto, lavar as mãos, calçar novas luvas, lavar todos os materiais e desinfetar com hipoclorito de sódio (panos de chão, baldes, escovas) ou álcool (rodinho de alumínio, carrinho, etc). Descartar os panos de limpeza. Retirar o restante da paramentação e lavar as mãos. Importante: → ao limpar locais com trânsito de pessoas, sinalizar a área com placas amarelas, alertando sobre o risco de quedas - local úmido. → ao limpar um local, iniciar do fundo para a frente, do limpo para o local mais sujo, usar mais de um pano, trocando-o a cada parte (um para18
  17. 17. noçÕes iMportantes sobre resistÊnCia antiMiCrobiana parede, outro para maçanetas, outro para equipamentos, etc.) → após concluída a desinfecção terminal, secar tudo, repor sacos de lixo e papel toalha, etc. → se possível, utilizar panos pequenos e descartáveis.3.7 PARAMENTAÇÃO PARA CUIDADOS COM PACIENTE SUSPEITO OUCONFIRMADO DE COLONIZAÇÃO/INFECÇÃO POR MR • É obrigatório o uso de avental de mangas longas e luvas descartáveis (Precaução de contato). Retirar o jaleco branco (particular) antes de vestir a paramentação; • Não é permitido realizar a assistência a paciente com o uso de anéis, pulseiras, sapatos abertos, cabelos soltos ou unhas compridas; • Isolar sempre que possível o paciente na incubadora, no berço ou leito. • Evitar retirar paciente com MR da incubadora, realizando procedimentos invasivos na mesma ou no berço / cama, quando possível; • Orientar pais e mães sobre obrigatoriedade do uso de avental de mangas longas e luvas ao manipular crianças, assim como a lavagem das mãos antes e após o contato com o mesmo.3.8 TRANSPORTE DE PACIENTE COM DIAGNÓSTICO OU SUSPEITO DE MRTransportar preferencialmente o paciente isolado. Caso não seja possível,seguir as seguintes orientações: → Conversar com o enfermeiro do setor para conhecer qual é o microrganismo MR que o paciente possui; → Transportar juntos os pacientes com o mesmo MR; → Transportar isoladamente pacientes com KPC e/ou VRE; → Pacientes pediátricos devem ser transportados com o seu acompanhante; → Pacientes pediátricos devem ser transportados somente com outras crianças, nunca com adultos em ambulâncias; → Acompanhantes devem se paramentar da seguinte forma: trocar o avental e as luvas ao sair do quarto.3.9 PESQUISA DE MR EM PROFISSIONAIS DE SAÚDEA pesquisa de S. aureus (MRSA OU MSSA) só deve ser realizada na existência 19
  18. 18. de surto. Em torno de 1 a 2% destes profissionais podem estar colonizados,temporária ou permanentemente. Aqueles que apresentam sinais de infecçãorecorrente de pele e são permanentemente colonizados, ou seja, apresentamculturas positivas sucessivas, devem ser descolonizados com mupirocinanasal, banho e xampu com clorexidina. O acompanhamento deverá serrealizado, e nova cultura de controle (swab de fossas nasais e lesões de pele)colhida após dois meses para determinar se houve erradicação do estado deportador.3.10 ROTINA DE DESCOLONIZAÇÃO DE S. aureusNo caso de paciente portador de S. aureus resistente a oxacilina, há apossibilidade de descolonizar este paciente, em casos de cirurgias eletivas degrande porte. A descolonização deve ser preferencialmente ambulatorial nospacientes de alto risco (pré-operatório, diálise, portadores de cateteres).Situação 1: Paciente com cultura de swab nasal positiva para S. aureus: → aplique mupirocin (Bactroban®) pomada em mucosa nasal, 3 vezes por dia, por 7 dias; → utilize clorexidina a 2% para banho completo por 5 a 7 dias. Situação 2: Paciente com cultura de swab nasal e presença de lesão de pele: → aplique mupirocin pomada em mucosa nasal e na lesão, 3 vezes por dia, por 7 dias: → utilize clorexidina a 2% para banho completo por 5 a 7 dias.Após 7 dias de descolonização, aguarde 48 horas e faça novo swab nasal ouda lesão. São necessárias três culturas negativas consecutivas para confirmara descolonização e suspender ou interromper o isolamento e a vigilância.A descolonização quando corretamente realizada pode minimizar os casosde infecção em 30 a 60%. O mupirocin deve ser um dos antimicrobianoscontrolados pela CCIH.4 rotinA pArA Uso do JAleco brAnco (pessoAl) → Vista-o ao iniciar as suas atividades laborais e use-o fechado; → Mantenha as mangas com duas dobras, evitando cobrir o punho. Isto facilitará a lavagem das mãos e evitará que os punhos se molhem;20
  19. 19. noçÕes iMportantes sobre resistÊnCia antiMiCrobiana → Retire o jaleco ao término das atividades e guarde-o em uma sacola plástica. → Evite entrar em locais que não são destinados à assistência a pacientes com o jaleco como banco, cantina, refeitório, biblioteca, etc. → Lave o jaleco a cada dois dias, no máximo, e passe a ferro.5 precAUções e isolAMentos5.1 PRECAUÇÕES PADRÃOSão indicadas no cuidado de todo e qualquer paciente independente deseu diagnóstico quando estão previstos contato com sangue ou secreções,fluídos corpóreos, excreções, pele não íntegra e mucosas. Os equipamentosutilizados dependem da ação a ser realizada. Precauções padrão incluem: A) Higienização das mãos com água e sabão ou álcool 70% (mãos sem sujidades) antes e após contato com pacientes, após contato com sangue, secreções, fluídos corpóreos, pele não íntegra, mucosas, objetos no entorno do paciente (ver 5 momentos), após retirar luvas B) Equipamentos de Proteção Individual (EPIs) • Luvas: utilizar ao contato com sangue e fluídos corpóreos, secreções, excreções, membranas e pele não íntegra, artigos e superfícies contaminadas com material biológico. Trocar as luvas entre diferentes procedimentos no mesmo paciente (ex: banho, curativos, medicações...) e entre diferentes pacientes. Retirar as luvas, descartar em “lixo hospitalar” e higienizar imediatamente as mãos. • Avental: utilizar quando houver risco de respingo de materiais biológicos. O objetivo é a proteção da roupa e pele do profissional de saúde e visitantes. Deve ser de manga longa e desprezado imediatamente após o término do contato no ambiente onde foi utilizado, em hamper (se tecido) ou no “lixo hospitalar” se descartável. Higienizar as mãos após retira-lo. • Máscara, óculos, protetor facial: utilizar quando houver risco de respingos de material biológico em mucosas. Após o uso, descartar as máscaras em “lixo hospitalar” e lavar os óculos com água e sabão e desinfetar com álcool 70%. 21
  20. 20. C) Limpeza de superfícies e ambiente • Limpeza concorrente diária e sempre que houver sujidades • Desinfecção concorrente nos três turnos com álcool 70% (superfícies, camas, aparelhos, bancadas, equipamentos, etc) • Limpeza terminal após alta, óbito ou transferência e se possível, em casos de longa permanência, no máximo a cada 15 dias. D) Descarte de perfuro cortante • Não reencapar agulhas, não desconectar agulha da seringa, descarte em recipiente rígido (caixas adequadas, latas), respeitando no máximo 2/3 da capacidade total do recipiente, não manusear esta caixa.5.2 PRECAUÇÃO AÉREA OU COM AEROSSÓIS ● Indicações: tuberculose pulmonar ou laríngea, sarampo, varicela, herpes zoster disseminado ou localizado em indivíduos imunossuprimidos ● Utilizar: • quarto privativo, portas fechadas com sistema de ventilação com pressão negativa e 6 trocas de ar/h. Exaustão do ar para ambiente externo distante de circulação de pessoas e animais. Se houver recirculação de ar, utilizar filtro HEPA; • respirador tipo N95 ou PFF2 (“máscara bico de pato” ou em “concha”). Colocar corretamente antes de entar no quarto e só retira- la após a saída. Não deve haver extravazamento de ar. Esta máscara não precisa ser descartável após o uso, pode ser utilizada várias vezes individualmente. Descartar quando estiver suja, úmida ou com haste quebrada ou se utilizada ininterruptamente por 6 horas. • Transporte do paciente: evitar, mas se necessário, o paciente deve usar máscara comum e o transportador máscara N-955.3 PRECAUÇÃO COM GOTÍCULAS ● Indicações: para pacientes com suspeita ou confirmação de doenças com transmissão por via respiratória, dentre elas: Influenza, coqueluche; difteria faríngea, estreptococcias em crianças, meningite por Haemophilus influenzae e Neisseria meningitidis, parvovírus, adenovírus, Mycoplasma22
  21. 21. noçÕes iMportantes sobre resistÊnCia antiMiCrobiana pneumoniae, rubéola e caxumba. ● Utilizar: • Quarto privativo ou coorte, portas fechadas. • Máscara cirúrgica comum, durante o período de transmissibilidade, desprezada à saída do quarto. • Transporte do paciente: evitar, mas se necessário, paciente e transportador devem usar máscaras comum descartáveis.5.4 PRECAUÇÃO DE CONTATO ● Indicações: para contato com pacientes ou por meio de objetos cuja transmissão ocorra por contato direto ou indireto, através das mãos. Exemplos: grandes abscessos não contidos, patógenos multirresistentes, Clostridium difficille, cólera, conjuntivite viral aguda, difteria cutânea, escabiose, estafilococcia e estreptococcia com secreção não contida, gastroenterites (ver lista), Herpes simples neonatal e mucocutâneo, Herpes zoster disseminado ou localizado em imunossuprimido, HIV com sangramento não contido, impetigo, vírus sincicial respiratório, parainfluenza, pediculose, rubéloa congênita, varicela, SARS, raiva. ● Utilizar: • Quarto privativo ou coorte com mesmo patógeno • Luvas: ao contato com paciente ou entorno, lavar as mãos antes e após, descartar em “lixo hospitalar”. • Avental manga longa: ao contato com pacientes ou entorno, amarrado corretamente (cordões superior e inferior), descarte imediato em hamper, se tecido ou “lixo hospitalar” se descartável e higienizar as mãos. • Transporte do paciente: evitar, mas se necessário, conter o material infectante com curativo, cobri-lo com avental e/ou lençol; proteger maca ou cadeira com lençol; transportador com avental de manga longa e luvas. Realizar desinfecção do local, maca ou cadeira com álcool 70%. 23
  22. 22. 5.5 CLASSIFICAÇÃO DAS PATOLOGIAS QUANTO AO TIPO E DURAÇÃO DASPRECAUÇÕES INFECÇÃO/CONDIÇÃO TIPO DURAÇÃO Abscesso com grande drenagem, Contato Término da drenagem não contido Abscesso limitado ou pequena drenagem Padrão Aids Padrão Actinomicose Padrão Adenovirus (em crianças) Gotícula, Término da drenagem contato Amebíase Padrão Antraz Padrão Ascaridíase Padrão Aspergilose Padrão Babesiose Padrão Blastomicose (PCM) Padrão Botulismo Padrão Bronquiolite Padrão Brucelose Padrão Campylobacter (gastroenterite) Padrão Candidíase (todas as formas) Padrão Caxumba Gotícula 9 dias Após início edema Celulite com grande drenagem Contato Término da drenagem24
  23. 23. noçÕes iMportantes sobre resistÊnCia antiMiCrobianaINFECÇÃO/CONDIÇÃO TIPO DURAÇÃOClostridium difficile (colite) Contato Durante diarréiaClamídia (conjuntivite, genital, respiratória) PadrãoCólera PadrãoConjuntivite (bacteriana, clamídea e Padrãogonocócica)Conjuntivite aguda viral (hemorrágica) Contato Término da drenagemCoxsackie vírus PadrãoCreutzfeldt-Jakob Padrão*Criptococose PadrãoCriptosporidíase PadrãoCisticercose PadrãoCitomegalovírus (neonatal ou imunode- Padrãoprimido)Coqueluche Gotícula 5 dias antibiótico específicoDengue PadrãoDiarréia aguda (ver gastroenterites)Difteria cutânea Contato 2 culturas negativasDifteria faríngea Gotícula 2 culturas negativasEbola (febre hemorrágica) Contato*Echovirus em adultos PadrãoEchovirus em crianças Contato Término da diarréiaEndometrite Padrão 25
  24. 24. INFECÇÃO/CONDIÇÃO TIPO DURAÇÃO Enterobíase Padrão Enterocolite necrotizante Padrão Enteroinfecção viral em crianças Contato Término da diarréia Epiglotite (H. influenzae) Gotícula 24 h antibiótico específico Epstein-Barr Padrão Eritema infeccioso (Parvovírus B19) Padrão Escabiose Contato 24h tratamento específico Escarlatina - crianças Gotícula 24h antibiótco específico E. coli (gastroenterite) Padrão Esquistossomose Padrão Estrongiloidíase Padrão Febre tifóide Padrão Febre Q Padrão Furunculose estafilocócica em crianças Contato Término da drenagem Gangrena gasosa Padrão Gastroenterites Padrão Giardíase Padrão Gonorréia Padrão Granuloma venéreo Padrão Guillain-Barré Padrão26
  25. 25. noçÕes iMportantes sobre resistÊnCia antiMiCrobianaINFECÇÃO/CONDIÇÃO TIPO DURAÇÃOHanseníase PadrãoHantavirus PadrãoHelicobacter pylori PadrãoHepatite viral A, B, C, E PadrãoHepatite A em pacientes incontinentes Contato 2 sem após início sintomasHerpangina PadrãoHerpes simples encefalite e recorrente Padrãooral, genitalHerpes simples neonatal, mucocutâneo Contato Enquanto houver lesões vesi-disseminado cularesHerpes Zoster localizada paciente não Padrão*imunodeprimidoHerpes Zoster disseminado ou localizado Contato e Enquanto houver lesões vesi-em imunodeprimido aérea cularesHidatidose PadrãoHistoplasmose PadrãoHIV - Aids PadrãoImpetigo Contato 24h antibiótico específicoInfluenza GotículaKawasaki, Sindrome PadrãoLegionelose PadrãoLeptospirose PadrãoListeriose PadrãoLyme, Doença Padrão 27
  26. 26. INFECÇÃO/CONDIÇÃO TIPO DURAÇÃO Linfogranuloma venéreo Padrão Malária Padrão Meningite viral (não bacteriana) Padrão Meningite fúngica Padrão Meningite por Haemophilus influenzae Gotícula 24h antibiótico específico Meningite por Listeria monocytogenes Padrão Meningite por Neisseria meningitidis Gotículas 24h antibiótico específico Meningite por Pneumococo Padrão Meningite tuberculosa (sem acometimen- Padrão to dos pulmões) Meningites bacterianas (outras) Padrão Meningococcemia Gotícula 24h antibiótico específico Micobacteriose atípica (não tuberculosa) Padrão Microrganismos multirresistentes Contato 3 culturas negativas Molusco contagioso Padrão Mononucleose infecciosa Padrão Mucormicose Padrão Mycoplasma pneumoniae (pneumonia) Gotícula Durante internação Nocardiose Padrão Parvovirose (Parvovírus B19) Gotícula 7dias ou durante internação se imunodeprimido Pediculose Contato 24h tratamento específico Pneumonia viral Contato e Durante internação gotícula Pneumonia bacteriana Padrão Pneumocistose Padrão SARS Gotícula e contato Staphylococcus aureus oxacilina sensível Padrão Streptococcus grupo A em adultos Padrão28
  27. 27. noçÕes iMportantes sobre resistÊnCia antiMiCrobiana INFECÇÃO/CONDIÇÃO TIPO DURAÇÃO Streptococcus grupo A em crianças Gotícula 24h antibiótico específico Poliomielite Padrão Psitacose-ornitose Padrão Raiva Padrão Reye, síndrome. Padrão Ricketisiose Padrão Rubéola Gotícula 7 dias Após “rash” Rubéola congênita Contato 1 ano ou 3meses se cultura de uri- na e nasofaringe forem negativas Salmonelose (gastroenterite) Padrão Contato se incontinente Sarampo Aérea 5º Após exantema Shiguelose Padrão Contato se incontinente Sífilis Padrão Tétano Padrão Toxoplasmose Padrão Tracoma Padrão Triquinose Padrão Tricomoníase Padrão Tuberculose extrapulmonar Padrão Tuberculose pulmonar ou laríngea Aérea 3 baciloscopias negativas após início tratamento Tularemia Padrão Aérea com Varicela contato e com Até fase de crostas lesõesBIBLIOGRAFIAGuideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents inHealthcare Settings, CDC, 2007Management of multidrug-resistant organisms in helthcare settings, HICPAC- CDC, 2006 29
  28. 28. 30 ii- trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM adUltos 1 infecções de viAs AÉreAs sUperiores Tratamento Tratamento Diagnóstico Agente Etiológico Notas (1“ escolha) (2“ escolha) Cefalosporinas de Tonsilite e Streptococcus Penicilina G benzatina 1a ou 2a geração Algumas cefalosporinas (Cefuroxima, Cefpodo- Faringite Grupo A Amoxicilina Eritromicina xima) podem ser usadas por 5 -7 dias. Clindamicina Abscesso ton- Streptococcus Amoxicilina-clavu- Cefalosporinas de 2a Sempre considerar necessidade de drenagem. siliano Grupo A lanato geração Amoxicilina-clavu- Agentes virais são os principais, considerar Laringite e H. influenzae Ampicilina lanato causas não infecciosas, bem como tuberculo- Epiglotite S. aureus Cloranfenicol Cefalosporinas se, fungos. Eritromicina S. pneumoniae Amoxicilina-clavu- H. influenzae lanato Amoxicilina Casos complicados, doentes graves ou Anaeróbios Cefalosporinas de 1a Sulfametoxazol- imunodeprimidos, considerar Acinetobacter e Sinusite aguda S. aureus ou 2a geração -trimetroprim E. coli (podendo utilizar Ampicilina-sulbactam, Moraxela catarrhalis Claritromicina Doxicilina piperacilina-tazobactam, quinolonas) e fungos. Streptococcus Azitromicina Grupo A Cloranfenicol
  29. 29. Amoxicilina-clavu- lanato S. pneumoniae Cefalosporinas de H. influenzae 1a ou 2a geração, Levofloxacina ou Moraxela catarrhalis Sinusite crônica Claritromicina Moxafloxacin+ Corrigir fatores de cronicidade S. aureus Azitromicina metronidazol Anaeróbios Cloranfenicol Fungos Itraconazol Fluconazol Tópico: Pseudomonas aeru- Tratamento tópico: Ciprofloxacina ginosa Limpeza local e controle álgico. Tobramicina ou Levofloxacina Otite externa S. aureus Se sintomas sistêmicos ou linfadenite, Cloranfenicol+ Moxafloxacin aguda S. epidermidis recomenda-se uso sistêmico de dicloxacilina Corticóide Aztreonam S. pyogenes ou cefalexina Polimixina Piperacilina-tazo- Gram negativos bactam S. pneumoniae Amoxicilina-clavu- S. aureus lanato Otite média Moraxela catarrhalis Cefalosporinas de 2a Azitromicina, claritromicina e cloranfenicol Amoxicilina aguda H. influenzae geração também são eficazes Gram negativos Cefalosporinas 3a Anaeróbios geração P. aeruginosa Tratamento tópico: Otite média Tratamento tópico: S. aureus Neomicina ou crônica ou fase Ciprofloxacina S. epidermidis Polimixina B + Cor- supurativa Gram-negativos ticóide S pneumoniae S. aureus Mastoidite Moraxela catarrhalis Cefalosporinas de 2a Cefalosporinas 3a Considerar drenagem cirúrgica aguda H. influenzae geração geração Gram negativos Anaeróbios31 trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM adUltos
  30. 30. 2 pneUMoniA no AdUlto2.1 FREQÜÊNCIA DOS AGENTES ETIOLÓGICOS NA PNEUMONIA ADQUIRIDA NACOMUNIDADE (PAC) Microrganismo Freqüência Desconhecido 30 a 60% Streptococcus pneumoniae 25 a 50% Haemophilus influenzae 6 a 38% Staphylococcus aureus < 5% Enterobactérias ~ 5% Pseudomonas aeruginosa ~ 1% Fungos < 1% Anaeróbios < 1% Chlamydia psitacci < 1% Chlamydia pneumoniae 5 a 22% Legionella pneumophilla 6 a 18% Mycoplasma pneumoniae 2 a 6% Vírus 2 a 20% • Colher hemocultura (anaeróbia e aeróbia), antes de iniciar antibioticoterapia. • Colher escarro com pesquisa de BAAR e fungos (3 amostras), se suspeita de tuberculose/fungos. • Colher cultura de secreção traqueal quantitativa,ou lavado broncoalveolar ou escovado brônquico protegido para pacientes em ventilação mecânica ou traqueostomizados. • A terapia antimicrobiana deverá ser iniciada no máximo até 4 horas depois do diagnóstico em pacientes que necessitam internação por PAC. • Duração do tratamento: Pneumonia adquirida na Comunidade (PAC), o mínimo é de 5 dias (Nível evidencia I). A maioria dos pacientes estabilizam em 3 a 7 dias, portanto, manter terapia por mais tempo não é necessário (IDSA/ATS Guidelines for CAP; CID2007:44(suppl2) .32
  31. 31. trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM adUltos S. pneumoniae: sem bacteremia: após 3 dias afebril; com bacteremia: 10 a 14 dias M. pneumoniae: não está estabelecido (média 14d); C. pneumoniae: 7-14 dias (A-I); Legionella: 10-21 dias (B-II); S. aureus, P. aeruginosa, Klebsiella spp. ou anaeróbios (pneumonia necrotizante) 14 ou mais dias (B-II) (CID, v.37, 2003). • Devido a alta freqüência de tuberculose no Brasil a suspeita da infecção pelo Mycobacterium sempre é relevante (NEJM, v.347, 2002; Clin Infect Dis, v.31, 2000;).2.2 PAC SEM NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO, EM PACIENTE SEM CO-MORBIDADE*Sem uso de antimicrobianos. Se uso prévio de antimicrobianos, optar pela coluna da 2ªescolha.Agente Tratamento Tratamento Notasetiológico. (1ª escolha) (2ª escolha)S. pneumo- 1ª Macrolídeo 1ª Macrolídeo Azitro/Claritro: R Pneumoniae (Azitromicina ou (Azitromicina ou in vitro 20 a 30% (ChestH. influenzae Claritromicina ou Claritromicina) + 131:1205,2007). Se R penicilina,Moraxella eritromicina) Amoxicilina ou amo- até 50% R azitro/claritro. (CIDcatarrhalis xicilina/clavulanato 40:1288,2005).Chlamydia 2ª Amoxicilina ou Amoxacilina: ativa p/ pneumopneumoniae Amoxicilina/clavu- 2ª Fluoroquinolona 90 a 95% com doses de 3Mycoplasma lanato (Levofloxacina ou a 4 g/d. Sem atividade parapneumoniae Moxifloxacina) atípicos e produtores de 3ª Doxiciclina betalactamases Fluorquinolona: ativa para Pneumo R e S a penicilina. Macrolídeos e doxiciclina como drogas únicas são escolhas naqueles pacientes previamente saudáveis (A-I) (Intern J Antim Agents, v.18, 2001; Intern J Antim Agents, v. 18, 2001). O uso abusivo das fluoroqui- nolonas levou ao aumento de cepas de pneumococo resistente. Reco- mendada para terapia inicial em pacientes selecionados. 33
  32. 32. 2.3 PAC SEM NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO, EM PACIENTE COM CO-MORBIDADE [DPOC, DM, INSUFICIÊNCIA RENAL, ICC, MALIGNIDADE, ETILISMO(COMPENSADOS)]*Se uso prévio de antimicrobianos, optar pela coluna da 2ª escolha Agente Tratamento Tratamento Notas etiológico. (1ª escolha) (2ª escolha) Streptococcus Fluoroquinolona Macrolídeo + Amo- Se houver suspeita de aspira- pneumoniae (NÃO CIPROFLOXA- xicilina ou Amoxicili- ção: Amoxicilina-clavulanato Haemophilus CINA) Levofloxacina na/clavulanato ou Clindamicina (Clin Infect influenzae ou Moxifloxacina Dis, v.37, 2003). Ceftriaxona, Cefpo- Não associar clindamicina ou Chlamydia pneu- doxima ou Ertape- moniae metronidazol com ampicilina/ nem + Macrolídeo sulbactam, meropenem, Mycoplasma imipenem, Piperacilina/ pneumoniae tazobactam. Bacilos gram- Tabagismo é fator de risco -negativos para Legionella (Clin Infect Staphylococcus Dis, v.37, 2003). aureus2.4 PAC QUE NECESSITE DE INTERNAÇÃO OU PNEUMONIA HOSPITALAR (PH)DE INSTALAÇÃO PRECOCE (<4 DIAS), TRATAMENTO HOSPITALAR FORA DE UTI.*Se uso prévio de antimicrobianos, optar pela coluna da 2ª escolha. Agente Tratamento Tratamento Notas etiológico. (1ª escolha) (2ª escolha) Streptococcus -Fluoroquinolona - Ampicilina-sulbac- Levofloxacina em paciente pneumoniae (Levofloxacina ou tam ou amoxacilina internado pode ser usada na Haemophilus Moxifloxacina) ou amoxacilina/ dosagem de 750 mg EV 1 x dia influenzae -Macrolídeo clavulanato + (Clin Infect Dis, v.37, 2003). (Azitromicina ou macrolídeo Em paciente hospitalizado não Bacilos gram- -negativos Claritromicina) - Cefepime com ou usar macrolídeo sozinho (Arch + Cefalosporina sem macrolídeo Intern ân, v.159, 1999) Chlamydia de 3ª geração pneumoniae - Ertapenem (com Não há benefício documentado (Ceftriaxona ou ou sem macrolídeo) em associar fluoroquinolona com Legionella spp. Cefotaxima) cefalosporina se comparado com fluoroquinolona sozinha (Clin Infect Dis, v.37, 2003) Se MRSA da comunidade, possível tratar c/ sulfa+trim ou levofloxacina.34
  33. 33. trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM adUltos2.5 PAC QUE NECESSITE DE INTERNAÇÃO EM UTI OU PNEUMONIA HOSPITALARASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA (PAV) DE INSTALAÇÃO PRECOCE (< 4DIAS).*Se PAV precoce, optar pela coluna da 2ª escolha. Agente Tratamento Tratamento Notas etiológico. (1ª escolha) (2ª escolha) Streptococcus - Macrolí- - Cefepime ou Se grave ou piora clínica em 24 horas pneumoniae deo + Piperacilina- acrescentar Vancomicina, Linezolida ou Haemophilus Ceftriaxona ou -tazobactam teicoplanina. influenzae Cefotaxima ou + /- Amicacina Amicacina ou ciprofloxacina poderá ser Ampicilina- ou associada apenas se fator de risco para Bacilos gram- -sulbactam Ciprofloxacina Pseudomonas aeruginosa estiver presente. -negativos +/- ou Macro- Metronidazol ou Clindamicina se broncoas- (Pseudomonas - Fluoroquino- lídeo piração MACIÇA presenciada. spp., Acineto- lona Ertapenem não atua sobre P. aeruginosa e bacter spp.) (Levofloxacina - Ertapenem Acinetobacter. É indicado para bactérias do ou Moxifloxa- grupo CESP e ESBL quando sensível. Chlamydia cina) O seqüenciamento para antibiótico oral pneumoniae deverá ocorrer quando houver boa inges- Legionella spp. tão oral, estabilidade hemodinâmica e bom funcionamento trato gastro-intestinal (A-I).2.6 PNEUMONIA HOSPITALAR GRAVE OU PAV TARDIA (>4 DIAS DEINTERNAÇÃO) Agente Tratamento Tratamento Notas etiológico. (1ª escolha) (2ª escolha) Staphylococcus Piperacilina- 1ª Imipenem Ampicilina-sulbactam deve ser preser- aureus -tazobactam ou Merope- vado para cobertura de Acinetobacter ou Cefepime nem baumannii. Pseudomonas +/- +/- *Amicacina, ciprofloxacina ou levofloxa- aeruginosa Vancomicina amicacina ou cin poderá ser associada apenas se fator ou Linezolida ciprofloxacina* de risco para Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter ou teicoplanina +/- **Vancomicina, Linezolida ou teicopla- baumanii +/- Vancomicina nina deve ser associada se fator de risco Amicacina ou ou Linezolida** para S. aureus (TCE, Pós-operatório) ou se Klebsiella spp. Ciprofloxacina* ou teicoplanina a prevalência de MRSA for alta. (***) ou +/- *** Se risco de MR ou Pan-resistente ou Levofloxacina Polimixina KPC, associar polimixina. Nessa situação, Stenotro- B ou E*** tratar com polimixina + amicacina +/- phomonas meropenem. Anfotericina B ou caspofun- maltophylia gina se infecção fúngica Cloranfenicol ou Sulfametoxazol + trime- Legionella spp. troprin se S. maltophylia. Fluorquinolona se Legionella. Antimicrobianos como vancomicina, teicoplanina, linezolida, imipenem ou meropenem, polimixinas devem ser indicados somente pelo infec- tologista ou pelo médico da CCIH. 35
  34. 34. Causas de falência no tratamento: • Presença de microorganismo MR, Pan - Resistentes • Patógenos incomuns: Tb, vírus, Leptospirose, Nocardia, Pneumocistose, Histoplasmose, paracoccidioidomicose • Empiema • Antibioticoterapia inadequada • Superinfecção: cateter, ITU, pneumonia hospitalar • Causas extrapulmonares • Vasculites, ICC, Embolia pulmonar • Endocardite, Meningite, Artrites,Neoplasias • SARA, IAM, hemorragia alveolar • Febre medicamentosa2.7 ABSCESSO PULMONAR E PNEUMONIA ASPIRATIVA Tratamento Tratamento Agente etiológico. (1ª escolha) (2ª escolha) Bacteróides spp. (15% B. fragilis) 1ª Clindamicina ou Metronidazol Piperacilina/tazobactam Peptostreptococcos spp. + Cefalosporina de 3ª geração Fusobacterium spp. Nocardia. S. (Ceftriaxona ou Cefotaxima). aureus, Klebsiella pneumoniae 2ªAmpilicilina/sulbactam3 endocArdite3.1 ENDOCARDITE DE VÁLVULA NATIVA*Se a alternativa terapêutica contemplar Vancomicina a monitorização dos níves plasmáticos éútil e custo efetivo. Níves de pelo menos 15-20 µg/ml são indicados (Int J Infect Dis, v. 14, 2010) Agente Tratamento Tratamento Notas etiológico. (1ª escolha) (2ª escolha) Sem agente identi- Penicilina G + Vancomicina Adequar esquema conforme as ficado Oxacilina (4-6 (4-6 semanas) culturas (Emerg Infect Dis, v.10, semanas) + + Gentamicina 2004) S. viridans: 30-40%; outros Gentamicina (1-2 semanas) Estreptococos: 15-25%; Enterococos: (1-2 semanas) 5-18%; Estafilococos 20-35¨%; Na ausência de abscesso miocárdi- S. viridans e S. bo- co, foco infeccioso extracardíaco ou Penicilina G Ceftriaxona prótese pode ser realizado tratamen- vis (MiC penicilina (2 g 12/12h) (4-6 semanas) to com Penicilina G (4-6 semanas) + < 0,1 µg/ml) (4-6 semanas) Gentamicina (1-4 semanas) (NEJM, v.345, 2001);36
  35. 35. trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM adUltosAgente Tratamento Tratamento Notasetiológico. (1ª escolha) (2ª escolha) O uso de Vancomicina seria recomendado naqueles pacientesS. viridans e S. bo- Penicilina G (4-6 alérgicos a penicilinas (Lancet, v.363,vis (MIC penicilina semanas) Vancomicina 2004); Teicoplanina é equivalente a> 0,1 µg/ml e < + Gentamicina (4-6 semanas) Vancominina para o tratamento de0,5 µg/ml) (1-2 semanas) endocardite e válvulas direitas, mas inferior a Vancomicina em doses baixas (Int J Infec dis v. 14, 2010)S. viridans e S. bo-vis (MIC penicilina Penicilina G> 0,5 g/ml) ou Ampicilina Vancomicina Curr Opin Infect Dis, v.23, 2010.Enterococos (12 g/dia) (4-6 (4-6 semanas) Quinuspristin/Dalfopristin em casos(sensível a Ampi- semanas) + + Gentamicina selecionados para VRE (Int J Infectcilina, Penicilina Gentamicina (1-2 semanas) Dis, v. 14, 2010)G, Vancomicina e (1-2 semanas)Gentamicina) Oxacilina Cefazolina (4-6 (4-6 semanas) + semanas) + Curr Opin Infect Dis, v.23, 2010.Estafilococos Gentamicina (1-2 Teicoplanina e Vancomicina são(sensível a oxa- Gentamicina inferiores a penicilina com ação paracilina) (opcional 1-2 semanas) OU Vancomicina MSSA (Int J Infect Dis, v. 14, 2010). semanas) (4-6 semanas) Oxacilina (4-6 Estão excluídos desta terapia redu-Estafilococos em semanas) + zida os pacientes que apresentaremendocardite de Gentamicina complicações cardíacas ou extra car-válvula tricúspide díacas, febre persistente por 7 dias(oxacilina sensível) (opcional 1-2 ou mais, HEV+ e que apresentarem semanas) vegetações > que 1-2cm. As evidências quanto ao uso de Gentamicina em associação é Linezolida limitado, mas está claro o aumento Vancomicina (4-6 semanas) da toxicidade em mais de 65 anos. (4-6 semanas) Daptomicina (Int J Infect Dis, v. 14, 2010 braz IEstafilococos (oxa- + Gentamicina Infect Dis, v. 363, 2004); O uso decilina resistente) (4-6 semanas (opcional 1-2 para endocar- daptomicina ainda necessita de esta- semanas) dite de válvula belecimento de doses, mas escolha direita) nos casos de MRSA (MIC de 2 µg/ mL ou hVISA e GISA. (Int J Antimicrob Agents, in press, 2011)HACEK(H.parainfluenzae,H. aphrophilus, AmpicilinaH.paraphrophilus, (8g/dia 4-6 Algumas cepas podem produzirActinobacillus Ceftriaxonactinomycete- (4-6 semanas) semanas) beta-lactamases e reduzir a sensibi-mcomitans, + lidade a Ampicilina (Infect Dis ClinCardiobacterium Gentamicina North Am, v.23, 2009)hominis, Eikenella (1-2 semanas)corrodens eKingella kingae) 37
  36. 36. 3.2 ENDOCARDITE DE VÁLVULA PROTÉTICA TratamentoAgente etiológico. Notas (1ª escolha) Adequar esquema conforme as cul- Vancomicina (4-6 semanas) turas; Se precoce (< 2 meses após + Gentamicina (1-2 sema- cirurgia): S. epidermidis e S. aureus;Sem agente identificado Se tardia (> 2 meses após cirurgia): nas) + Rifampicina S. epidermidis, S. aureus, S. viridans (4-6 semanas) e enterococos; (Mayo Clin Proc, v.85, 2010) Na ausência de abscesso miocár- dico, foco infeccioso extracardíaco Penicilina G (4-6 semanas) ou prótese pode ser realizadoS. viridans e S. bovis + Gentamicina tratamento com Penicilina G +(MIC penicilina < 0,1 g/ml) Gentamicina por 2 semanas (NEJM, (1-2 semanas) v.345, 2001); (Expert Opin Pharma- cother, v.11, 2010)S. viridans e S. bovis (MIC Penicilina G (4-6 semanas)penicilina > 0,1 g/ml e < + Gentamicina0,5 g/ml) (1-2 semanas)S. viridans e S. bovis (MICpenicilina > 0,5 g/ml); Penicilina G (4-6 semanas)Enterococos (sensível a Am- + Gentamicinapicilina, Penicilina G, Vanco- (1-2 semanas)micina e Gentamicina) Oxacilina (12g/dias 4-6Estafilococos semanas) + Gentamicina(sensível a oxacilina) (1-2 semanas) + Rifampicina (4-6 semanas)Estafilococos em endocar- Oxacilina (12g/dia 4-6 sema-dite de válvula tricúspide nas) + Gentamicina(oxacilina sensível) (opcional 1-2 semanas) O uso de Gentamicina em asso- Vancomicina (4-6 sema- ciação é ainda indicado. Se houverEstafilococos (oxacilina nas) + Gentamicina (1-2 resistência a Gentamicina associarresistente) uma terceira droga conforme anti- semanas) + Rifampicina ou biograma. O uso de Linezolida é um Daptomicina (4-6 semanas) alternativa para casos selecionados (Int J Infect Dis, v. 14, 2010).HACEK(Haemophilus parainfluen- 1ª Ceftriaxona (4-6 semanas) Algumas cepas podem produzirzae, H. aphrophilus, beta-lactamases e reduzir a sensi-H.paraphrophilus, Actino- 2ª Ampicilina (8g/dia 4-6 bilidade a Ampicilina (Lancet, v.363,bacillus actinomycetemco- 2004; NEJM, v.345, 2001); Expertmitans, Cardiobacterium semanas) + Gentamicinahominis, Eikenella corro- (1-2 semanas) Ver Anti Infect Ther, v.8, 2010);dens e Kingella kingae)38
  37. 37. trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM adUltos3.3 ANTIBIOTICOPROFILAXIA PARA ENDOCARDITE INFECCIOSAPROFILAXIA INDICADA SOMENTE (Clin Cardiol, v.32, 2009; Heart, v. 95, 2009):- Prótese valvar;- Encodardite infecciosa prévia;- Cardiopatia prévia: cardiopatia congênita cianótica, incluindo shuntspaliativos, pós operatório menor que 6 meses de correção de cardiopatiacongênita com prótese ou reparada com defeitos residuais;- Transplante cardíaco que desenvolve valvulopatia;- Procedimenos que envolvam manipulação do tecido gengival, regiãoperiapical dos dentes ou perfuração da mucosa oral (exceto: sangramentopor trauma, ajuste de dispositivos ortodônticos, anestesia de rotina em tecidonão infectado) em pacientes sob risco de endocardite; Regime: dose única 30 a 60Situação Antimicrobiano minutos antes do procedimento Notas Adulto Criança Em crianças o uso 50 mg/kg de cefalosporinas Amoxicilina; 2g orais de 1ª ou 2ª ge-Oral (ou 2 g IM ou EV) (ouEV) 50mg/kg IM ração em dosagem Ampicilina; ou equivalente para adulto e criança. As bacteremias resultantes de atividades diáriasEndove- Ceftriaxona; são muito mais 1 g IM ou EV 50 mg/kg IM ou EV freqüentes do quenosa Cefazolina; aquelas associadas a procedimentos dentários. (Circula- tion, v.116, 2007); Cefalexina; 2g 50 mg/kg Cefalosporinas sãoAlérgicos à Clindamicina; 600 mg 20 mg/kg contraindicadas nosPenicilina casos de anafilaxia Azitromicina; 500 mg 15 mg/kg(oral) com penicilinas. Claritromicina; 500 mg 15 mg/kg Cefazolina; 1 g IM ou EV 50 mg/kg IM ou EV Pacientes em usoAlérgicos à de anticoagulantesPenicilina Ceftriaxone; 1 g IM ou EV 50 mg/kg IM ou EV não devem receber(parenteral) medicamentos Clindamicina; 600 mg IM ou EV 20 mg/kg IM ou EV intramuscular. 39
  38. 38. 4 infecções de pele e pArtes Moles AgenteDiagnóstico Tratamento Notas etiológico A cobertura de bacilos gram-ne- gativos não é obrigatória, deve-se avaliar a extensão e fatores de risco. A antibiotico terapira parenteral Oxacilina pode ser mantida por 3 a 4 dias, o Streptococcus CefalotinaCelulites/ restante do tratamento por via oral do grupo A Amoxicilina até completar 7 a 14 dias (Am Famerisipela - ex- H. influenzae Eritromicina Phys, mai, 1998; Am Fam Phys, v.66,tremidades S. aureus Levofloxacina 2002); Moxifloxacina Para infecções causadas por MRSA ou CA-MRSA, daptomicina, tige- ciclina e linezolida tem resultados comparáveis a vancomicina (Curr Opin Infect Dis, 20:118–123, 2007). Considerar avaliação tomográfica de seios da face e órbita para O H. influen- descartar sinusopatia e abscesso zae tem maiorCelulites/ orbital sobperiostal. Na existência de importân- Ceftriaxonaerisipela – abscesso recomenda-se avaliação cia nesta Amoxicilinaperiorbital e do oftalmologista ou otorrilaringolo- síndrome,bucal gista (Can Fam Phys, mar, 2004) especialmente Am Fam Phys, mai, 1998. em crianças Am Fam Phys, v.66, 2002. NEJM, v.350, 2004. Clindamicina ou Idealmente, a ciprofloxacina não é a metronidazol+ primeira escolha para o tratamento Bacilos gram- Fluoroquinolona de infecções por Streptococcus.Celulites/ -negativos Sendo a levofloxacina, moxifloxa-erisipela – aeróbios, OU cina os antimicrobianos recomen-Diabetes anaeróbios dados. Ampicilina-sulbactam NEJM, v.350, 2004.Flebites pós- Oxacilina A troca do acesso venoso é S. aureus-punção Cefalotina essencial.Mastite puer- S. aureus Oxacilina RBGO, v.22, 2000.peral S. epidermidis Cefalotina40
  39. 39. trataMento e proFilaXia de inFeCçÕes eM adUltos O uso de fluoroquinolonas também S. aureus, Cefalexina é permitido, entretanto a maiorImpetigo Streptococcus Eritromicina incidência desta doença ocorre em crianças nos quais esta classe de spp. Amoxicilina droga não é recomendada (Am Fam Phys, v.66, 2002). Aciclovir O tratamento da varicela reduz o Para crianças <12 período de estado. Em adolescentes anos: 20mg/kg, VO, e adultos tende a ser mais grave 5xdia, ou 500mg/ que em crianças (Ann Intern Med, m2, EV, 8/8h, por 5 a jun, 1999; NEJM, ago, 2002). 7 dias. Para adultos: Em neonatos a via endovenosa é Vírus Varicela 800mg, VO, 5xdia,Varicela obrigatória, na dose de 500mg/ Zoster ou 10mg/kg, EV, m2 8/8hs. 8/8h por 5 a 7 dias. Imunodeprimidos (corticosteróides, Famciclovir doença maligna, transplantado, HIV) 500mg, VO, 8/8h, o tratamento é mandatório. por 5 a 7 dias HIV, doença maligna: tratamento Valaciclovir 1g, VO, endovenoso. 8/8h, por 5 a 7 dias O tratamento geralmente é reco- mendado por 7 a 10 dias. Em imunodeprimidos, a via reco- Aciclovir mendada é endovenosa. Vírus Varicela FamciclovirHerpes zoster O foscarnet está recomendado Zoster Valaciclovir apenas para lesões persistentes com Foscarnet tratamento com aciclovir. Ann Intern Med, jun, 1999; NEJM, ago, 2002 15 a 29% dos casos ocorre por um único patógeno, o restante é devido a flora mista aeróbia ou anaeróbia Clostridium em igual proporção. Streptococcus O debridamento cirúrgico é essen- grupo A Ampicilina/penicilina+ cial para o sucesso do tratamento. Enterococcus Gentamicina + A rapidez da intervenção cirúrgica Staphylococ- Clindamicina/Metro- está associada à redução da cus coagulase nidazol mortalidade (Curr Opin Infect Dis,Fasceíte negativo OU 20:118–123, 2007).necrotizante S. aureus Aztreonan + Vanco- O uso de Imunoglobulina EV não E. coli micina tem aprovação do FDA e permane- Enterobacter Opção para pacientes ce controverso. Pseudomonas alérgicos a Não existe recomendação para o Proteus Beta-lactâmicos uso da terapia hiperbárica, exceto Serratia como terapia adjuvante associada Bacteroides ao debridamento cirúrgico (J Am Coll Surg, Fev, 2009) Mount Sinai J Med, v.68, 2001 NEJM, ago, 2002 41
  40. 40. 42 5 pÉ diAbÉtico Agente Tratamento Tratamento Diagnóstico Notas Etiológico (1“ escolha) (2“ escolha) - Cefalotina + Gentamicina ou Em cirurgias ortopédicas sépticas Infecção super- S. aureus Clindamicina a obtenção de secreção para ficial – celulite (< Streptococcus - Oxacilina cultura é clinicamente importante. 2 cm) ou úlcera (A, B, C, G) Associar ciprofloxacina - Levofloxacina Apresenta sensibilidade de 81% rasa – tratamento Bacilos se maior gravidade com especificidade de 96%. Um por 2 semanas. gram-negativos - Vancomicina / teicoplanina valor preditivo positivo de 87% e (se cultura com MRSA) negativo de 94% (Clin Infect Dis, v.34, 2002). Clin Radiol, v.59, 2004. Clin Infect Dis, v.38, 2004. Am J Surg, v.186, Infecção com Desbridamento cirúrgico SEMPRE e 2003. Brit J Dermatol, v.148, 2003. Desbridamento cirúr- úlcera profunda coleta de cultura NEJM, v.348, 2003. Lancet, v.361, S. aureus gico SEMPRE e coleta de partes moles 2003. Streptococcus de cultura 1º Clindamicina + Levofloxacina com (celulite com > 2 Clin Infect Dis, v.34, 2002. Arq Enterobactérias 1º Ciprofloxacina + ou sem Rifampicina cm) – tratamen- Bras Endocrinol Metab, v.46, B. fragilis Clindamicina com ou 2º Vancomicina / teicoplanina ou to por 2 a 3 2002. Diab Care, v.22, 1999. Clin sem Rifampicina Linezolida se cultura com MRSA) semanas. Infect Dis, v.25, 1997. NEJM, v.331, 1994. (World J Diab v. 2, 2011; Int J Infect Dis, v. 5, 2011). Desbridamento Desbridamento cirúrgico SEMPRE co- cirúrgico SEMPRE lhendo fragmento ósseo para cultura! colhendo fragmento Infecção com ósseo para cultura! 1º Amoxicilina-clavulanato S. aureus comprometi- 1º Ciprofloxacina + 2º Ertapenem (se uso prévio de Streptococcus mento ósseo Clindamicina ou antibiótico) Enterobactérias tratamento por Metronidazol com ou 3º - Ampicilina- sulbactam B. fragilis 4-6 semanas. sem Rifampicina (se cultura com Acinetobacter spp.) 2º Levofloxacina + Clindamicina com ou 4º Vancomicina ou teicoplanina ou sem Rifampicina linezolida (se cultura com MRSA)

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