1. O documento discute a prevenção quaternária, que se refere a ações para evitar a iatrogenia associada com intervenções médicas excessivas como sobremedicalização. 2. A prevenção quaternária foi proposta inicialmente em 1995 como uma quarta categoria de prevenção para completar as definições de prevenção primária, secundária e terciária. 3. A prevenção quaternária visa identificar pacientes em risco de sobremedicalização e sugerir intervenções eticamente aceitáveis para protegê-los, melhorando a comunicação médico-

1. PREVENÇÃO QUATERNÁ
RIA
Quaternary Prevention
André L. Silva
Mé dico de Família e Comunidade
"Pesquisador independente"
GT P4 - SBMFC

2. CONFLITOS DE
INTERESSES
Sou MFC titulado
Atuando na APS - formato
ESF no SUS há10 anos
Aluno de pó s-graduaç ã
o
Facilitador de um GT
que trata do tema do
Seminá
rio

3. P/ Manuel de Souza
Solicito colonoscopia
Prevenç ão
Dr. Luis – CRM 0000

4. P/ Maria de Souza
6 MESES
1- Hidroclorotiazida 25 mg............... 30 cp
1 cp p/ manhã
2- Captopril 25 mg........................... 180 cp
2 cp de 8/8 h
3- Metformina 850 mg .................... 90 cp
1 cp 3 vezes ao dia, antes das refeiç õ
es
4- Carbonato de cá
lcio 500 mg .......90 cp
1 cp de 8/8 h
5- Sinvastatina 20 mg .....................30 cp
1 cp à noite
6- AAS 100 mg ................................60 cp
2 cp apó s almoç o
7- Levotiroxina 25 mg ..................... 60 cp
2 cp ao dia
8- Vitamina AD 3000+800 UI .......... 2 fr
10 gotas ao dia
9- Gingko biloba 80 mg .................. 90 cp
1 cp 3 vezes ao dia
+ fluoxetina 20 mg / dia
+ diazepam 10 mg / dia
+ sulpirida 50 mg / dia
+ paracetamol 500 mg "SN"
Dr. Alberto – CRM 0000

6. FORMAS ATUAIS DE
APS
MUDANÇAS NO ESTILO
DE VIDA
AVANÇOS E NOVAS
TECNOLOGIAS
=

7. FATORES “PREVENTIVOS”
• "Arrogância da medicina preventiva”(Sackett, 2002)
• Envelhecimento da população global
• Inovação científico-tecnológica veloz
• Maiores expectativas da população frente à saúde
• Estatuto patológico e epidemia de riscos - "fatorderiscologia"

8. • (Primordial
ria
• Primá
• Secundá
ria
precoce
ria
• Terciá
habitaç ã saneamento, á
o,
gua…)
educaç ã em saú imunizaç ã
o
de/
o
rastreamento, diagnó stico
reabilitaç ã
o
• Em 1988 Bury propô s Prevenç ã Quaterná
o
ria
como o cuidado do paciente terminal (paliativo)
*

9. PREVENÇÃO ( PRIMORDIAL )
• Ações que visam erradicar, eliminar, ou
minimizar o impacto da doença e morbidade, ou se
nenhuma dessas ações é viável, retardar a
PROGRESSÃO da doença e morbidade
• Para tal, procura-se elaborar e aplicar políticas e programas de
promoção de “determinantes positivos de saúde”, na população em
geral e em grupos selecionados.
Last, JM. A Dictionary of Epidemiology.4th edition [Internet]. OUP. 2000

11. • Esse tipo de visã é mais centrada
o
na doenç a. Mé dicos falam sobre
E COM pacientes e vê doenç as
em
ao longo do tempo, quase o tempo
todo.
o
• Vamos considerar a interaç ã
entre paciente e mé dico
• E vamos tentar evitar o termo
“prevenç ã um pouco
o”

12. QUE NÍ VEIS DE RELAÇÃO MÉ DICOPACIENTE TEMOS?

13. Visã relacional
o
α
(-)
Visão do médico
(+)
②
③
Visão do paciente
①
④
(-)
(+)
Ω
①②③ Wonca International Classification Committtee. (1995). An international
glossary for general/family practice. WONCA Classification Committee. Family Practice, 12(3), 341–369.
Linha do tempo
④ Jamoulle, M. (1986). Information et informatisation en médecine générale [Computer and computerisation in general practice].
Les informa-g-iciens (pp. 193–209). Presses Universitaires de Namur.

20. MUDANDO O PARADIGMA
• Vamos ver o problema de saú
de atravé s da
relaç ã mé dico-paciente, cada um com suas
o
demandas, medos, expectativas e modelos
explicativos.
• O mé dico tem sido treinado para encontrar doenç a
• O paciente tem algumas razõ para abordar o
es
mé dico, sentindo-se bem ou doente
• Cruzando essas visõ muda-se a visã global
es
o
• Vamos pegar o modelo da tabela 2x2

21. Visão do mé dico
Visão do paciente
Prevenç ão Primária
Prevenç ão Primária
Prevenç ão Secundária
Prevenç ão Quaternária
Prevenç ão Quaternária
Prevenç ão Terciária
Aç ão
feita
para
previnir
o
Aç ão feita ①para
feita
para evitar
evitar ou Aç ão ②
ou
remover
remover a
a causa
causa de
de um desenvolvimento de um problema de
um
problema de before
problema de saúde em um saúde desde os estágios iniciais no
em um Avoiding false negative
Intervention saúde
indivíduo ou populaç ão antes indivíduo
disease
ou
populaç ão
(ex:
indivíduo ou populaç ão antes
dele ocorrer (ex: imunizaç ão).
screening).
dele ocorrer (ex: imunizaç ão).
Aç ão feita para identificar um
Aç ão feita para identificar umAç ão feita para reduzir o efeito ou
④
③
paciente em risco de superpaciente em risco de super-prevalência de um problema de saúde
medicalizaç ão para protegê-lo de
medicalizaç ão para protegê-lo decrô nico
em
um
indivíduo
ou
Avoiding false positive
uma nova invasão mé dica e Cure & preventing
uma nova invasão mé dica epopulaç ão(ex:
seguimento
do
sugerir
a
ele
intervenç õ es complications
es
sugerir
a
ele
intervenç õ diabetes)..
eticamente aceitáveis. (ex: EBM)
eticamente aceitáveis. (ex: EBM)
*

22. No mesmo modelo, é proposto o conceito de P4
Prevenção Quaternária
Ação feita para identificar um paciente em
risco de super- medicalização para protegêlo de uma nova invasão médica e sugerir a
ele
intervenções
ETICAMENTE
ACEITÁVEIS.
Jamoulle M, Roland M. Quaternary prevention.
WICC annual workshop Hong Kong: Wonca congress proceedings; 1995
Bentzen N. Wonca Dictionary of General/Family Practice. Maanedsskr. Copenhagen; 2003.

24. ETICAMENTE ACEITÁ
VEIS - PRINCÍ PIOS
NÃO MALEFICÊ
NCIA
NOCERE
BENEFICÊ
NCIA
AUTO-DETERMINAÇÃO
JUSTIÇA
SIGILO
– PRIMUM
NON

25. CONCEITO
Conjunto de aç õ que visam evitar
es
a iatrogenia associada às intervenç õ
es
mé dicas como a sobremedicalizaç ã
o
ou os "excessos preventivos".
(Jamoulle, 2008)

26. O COM EÇO DE TUDO...
Jamoulle, M.[Computer and computerisation in general practice]. Les
informa-g-iciens (pp. 193–209). Presses Universitaires de Namur. 1986
Apresentado no WONCA mundial de Hong Kong em 1995, o modelo de tabela
cruzada 2x2, construído na relação médico-paciente, permite definir quatro
campos de atividades na MFC incluindo também atividades preventivas ao
longo da linha do tempo.

27. As 3 definições de Prevenção Primária, Secundária e Terciária já publicadas no glossário de
MFCs da WONCA de 1995 se encaixam perfeitamente no modelo da tabela 2x2.
A definição do campo perdido, o quarto, chamado Prevenção Quaternária, proposta no
encontro da WICC de Durmhan foi aprovado por todo o grupo da WICC, ovacionado e editado
no dicionário de MFC da Wonca em 2003

28. O conceito de prevenção quaternária está se espalhando rapidamente pelo mundo
2008 Adotado pela European Union of General Practioners (UEMO)
2009 Workshop em Basel no Wonca Europe Congress
2010 Conferência em Brasília
2010 Conferência no Congresso francês de MFC, Nice( fr)
2011
CRIAÇÃO DO GT P4 SBMFC
2011
SIAP Seminar pela Equipo Cesca em Barcelona (sp)
2012
Seminários em Buenos Aires , Mendoza & Rio de la Plata (ar)
2013.
Seminários at Harvard (us), Lausanne (ch) & Paris (fr)
2013
Sessão de abertura do congresso da SBMFC, Belém (br) & APMGF, Covilhã (po)
2013
Workshop em Praga, no Wonca World Congress
2013
HOJE!!!

29. QUE DIABOS É ISSO?
COMO SE USA?
ISSO VAI ME AJUDAR
A SER UM BOM
MÉ DICO?
MENOS É MAIS?

30. Na verdade a Prevenç ã Quaterná se aplica a todos os
o
ria
campos da relaç ã mé dico-paciente. Tendo em mente a
o
profunda influê
ncia das atividades do mé dico e crenç as
do paciente e as interaç õ de ambos os atores do
es
cuidado, pode-se considerar a P4 em cada está
gio da
atividade mé dica, que é indicada pela seta circular no
slide seguinte.

31. E AGORA?

32. As atividades mé dicas (ou a pressã assistencial) poderiam conduzir
o
o paciente no campo 4 de forma errô nea enquanto a ansiedade ou
falta de informaç ã do paciente está atraindo o paciente p/ fora do
o
campo 4 de muito preocupado.
Evitar
tais
situaç õ
es
é
a
meta
da
Prevenç ã
o
Quaterná
ria
representada por uma barra vermelha (CAMPO DE FORÇA)
MJ 2008

33. Visã do paciente
o
Informaç ã em
o
saú
de ①
Educaç ã em
o
saú
de
Intervention before disease
Imunizaç ã
o
④
Avoiding false positive
O mé dico conduz o
paciente no campo 4 +
O paciente vulnerá
vel
à desinformaç ã
o
②
Rastreamento
Avoiding false
negative
Diagnó stico
precoce
③
Terapia
Cure & preventing complications
Incidentaloma
Time line
Diagnó sticos
perdidos
Aplicando P4
Ω

34. A barra vermelha estátambé m relacionada a:
Mal-entendido
Falta de comunicação
Educação em saúde ansiogênica
Medo pessoal do médico
Campanha espontânea de rastreamento
Medicina complementar sem
controle…..
Cuidado sem controle baseado no
especialista focal
Tecnologia não
controlada
Ansiedade do provedor do cuidado
Crenças de saúde errôneas
Programa de saúde pública ruim
Cuidado antiético
Medicina defensiva
Perda da garantia de qualidade
*

35. Comportamento doentil
Somatizatio
Worried
n
Somatofo
well
rm
disorder
Somatic
Está na sua cabeça
fixation
em nada
t
illness
o
ormal
Você nã
Abn
Non dbehaviour
Hipocondria
isease
Fun
ctio
nal syndrome
som
atic
ase
synd
dise
do
r om
ea s e
eocupa
di s
esxcessivamente pr
E
Histeria
Non
Medically unexplained
symptoms
MJ 2008

36. O que está “fora do campo de forç a” sã as
o
influê
ncias mé dicas, a seguir

37. public health
Institut policy
ional
corrupt
ion
classifications
Incidentalom
a
Overm
edicali
satio
n
Fake
Over
diagpublications
nosi
s
ase ing
ise ger
d
D n
Ba cine
edi
mo Bigpharm
m
Harm
Branding
a
condition
Overscree
s
nin
g
Marketing
Overtreatmen
disease
t
Academ
edical MJ 2008
ics
l
M
edica
M
ns
ss

38. APESAR DE TUDO ISSO...
PREVENÇÃO QUATERNÁ
RIA NÃO É
•
•
•
•
•
•
Medicina complementar isolada
Naturopatia
“Throw away your pills”
Eliminar os medicamentos
Stop screening
Rigor científico puro – dualismo holismo x MBE

39. PREVENÇÃO QUATERNÁ
RIA NÃO É
•
•
•
•
•
•
"Caç a às bruxas“ à indú
stria farmacê
utica
Negligê
ncia
Cortar exames e procedimentos - corte de custos
Extrema esquerda da medicina alopá
tica
Medicina heurística
“Rastreio de sobretratamento e sobrediagnó stico”

40. MAIS UM CONCEITO
“Grupo de atividades sanitárias que
atenuam ou evitam as conseqüências das
intervenções
desnecessárias
ou
excessivas do sistema sanitário.”
(Guérvas, 2004)

41. Mídia
Indústria
Médico
+
Paciente
Políticas
Públicas
A "jaula"
Corpora
ção
médica
da Silva, 2013

42. Mídia
ise
á l ca
An íti
cr
Política
s
Pública
s
Indústria
Corpora
ção
médica
Médico
Sistema
+
E/ou
Sanitário
Paciente
da Silva, 2013

43. Micro level:
During patient physician communication both patient and physician
should consider the risk of overmedicalization and plan "ACTION"
for preventing it
Meso Level
Medical scientific societies and non governmental organizations
advocate for P4
P4 Groups.
"Choosing Wisely":
http://www.abimfoundation.org/Initiatives/Choosing-Wisely.aspx
Slow Science Manifesto
Dr. Skeptic: http://www.doctorskeptic.blogspot.com/
Macro level
Ministries of Health and governments as a whole do "ACTION" of
P4 by healthy policies and legislations that protect patients and
populations from risk of overmedicalization
Pezeshki, M.

44. APLICAÇÃO
•
•
Todo o tempo da APS – TIME LINE
Em toda consulta, para evitar limitar os
danos causados pela pró pria atividade
do sistema de saú
de(programas,
“acolhimento”,
demanda,
universalidade)

45. •Adotar perspectiva biopsicossocial, encarando o paciente globalmente e
praticando a ACP
•Aceitar que háqueixas nã
o-explicá
veis
•Evitar pseudo-diagnó sticos e ró tulos
•Trabalhar no reforç o da relaç ã mé dico-paciente – EMPATIA!!
o
•Envolver o paciente nas decisõ
es

46. APLICAÇÃO - FERRAMENTAS
•
•
•
•
•
Continuidade do cuidado
Sintoma como diagnó stico – CIAP2
Demora permitida
Watchful waiting - "acesso"
Habilidades de comunicaç ã – EMPATIA
o
(Gusso, 2012)

47. APLICAÇÃO - FERRAMENTAS
Medicina baseada em CIÊ
NCIA
QUESTIONAR, RELATIVIZAR E
SINTETIZAR+ESPERAR (da Silva, 2013 –
prelo)
POR QUE AINDA NÃO É UM MeSH
TERM? (DE VITO, 2013)

48. A literatura crescente sobre conceitos ligados à P4
1966
Canguiheim G
The Normal and the Pathological
1976
Illitch Y
Medical Nemesis
1985
Carpentier J
Medical flipper
1993
Lebrun JP
De la maladie médicale
1994
Skrabanek Petr
Death of human medicine
2002
Moerman D.
Meaning, Medicine and the placebo
2005
Blech J.
Les inventeurs de maladies
2006
Moynihan R, Cassels A.
Selling Sickness
effect
*

49. A literatura crescente sobre conceitos ligados à P4
2008
Lane C.
Shyness
2008. Brownlee S.
Overtreated
2009. Gori R, Volgo M
La santé totalitaire [totalitarian health]
2012
Overdiagnosed
Welch HG.
2012. Hadler NM.
Worried Sick
2012
Drugs for life
Dumit J
• Healy D
2013
St-Onge J-C.
2012 Goldacre B.
•
Gervás J.
2013
Gotzche P.
Pharmageddon
Tous fous [All the mad]
Bad Pharma
Sano y Salvo
Deadly Medicine and Organized Crime

50. P4: Uma revisão integrativa
Em 25/11/2013:
- 23 artigos ao todo
-Pubmed: 18 artigos
-Scielo: 5 artigos
-P4 como título ou palavra-chave: 15
-8 citam na discussão o termo P4
-2 editoriais
da Silva, AL 2013

52. Recursos de Controle
International society of drug Bulletin ; http://www.isdbweb.org/
Prescrire fr ; http://www.prescrire.org/fr/
Groupe de Recherche et d’Action pour la Santé ;
http://www.grouperechercheactionsante.com/
Australian therapeutic guidelines; http://www.tg.org.au/
Canadian therapeutic initiative : http://www.ti.ubc.ca/
Belgian Minerva: http://www.minerva-ebm.be
The Cochrane Collaboration ; http://www.cochrane.org/
Finnish EBMguidelines ; http://onlinelibrary.wiley.com/book/10.1002/0470057203
Belgian EBMpracticenet ; https://www.ebmpracticenet.be/fr/Pages/Welkom.aspx
Spanish Equipo Cesca ; http://equipocesca.org/
Belgian Centre for Pharmacovigilance : http://www.faggafmps.be/en/human_use/medicines/medicines/pharmacovigilance/bcph/
French centers for pharmacovigilance ; http://www.centres-pharmacovigilance.net
Brazilian Bireme ; http://www.bireme.br/php/level.php?lang=pt&component=107&item=107
Alter Dictionnaire ; http://alterdictionnaire.homovivens.org/
Selling sickness movement : http://sellingsickness.com/
Right Care alliance ; http://lowninstitute.org/right-care-alliance/
Surmedicalisation France : http://surmedicalisation.fr/

53. Uma rede de P4 de crescimento rápido
•WICC
http://ph3c.org Rubrica da prevenção quaternária (JAMOULLE)
•Argentina http://prevencion4.com.ar/
prevencion-cuaternaria@gruposyahoo.com.ar
•Bélgica
http://docpatient.net/mj/P4_citations.htm
•Brasil
groups.google.com/forum/gtprevencaoquaternaria/
gtprevencaoquaternaria@gmail.com
Twitter @prevquaternaria
www.facebook.com/pages/Prevenção-Quaternária/
•Irã
http://earthcitizenshealth.blogspot.com
•Espanha SIAP2011@yahoogroups.com
•Uruguai www.facebook.com/pages/Prevención-Cuaternaria/

54. •Dizer não a propostas inaceitáveis, oferecendo
alternativas prudentes e científicas
•Fazer bom uso dos meios:
1. Medicina Baseada na Narrativa
2. Medicina Baseada em CIÊNCIA
3. POEMs
•Trocar a “malícia em saúde” pelo bem-estar de saber que
o que importa é a qualidade de vida(Guervás, 2007)

56. P5?
O FUTURO?
POR QUE NÃO UM 5º NÍVEL?
BLIND SPOT?
E SE INVERTERMOS A TABELA?

57. CCHR Psychiatry—Labeling Kids with Bogus 'Mental Disorders'.mp4

58. THE END ( OR THE BEGINNING ) !
andreldsilva@me.com
gtprevencaoquaternaria@gmail.com
https://groups.google.com/group/gtprevencaoquaternaria
Facebook – Prevenção Quaternária
HAVE A
Twitter – @prevquaternaria
NICE P4
TIME!!