Alexandre Naime Barbosa MD, PhDProfessor Assistente - Infectologistabarbosa.an@ymail.comPrograma de EducaçãoContinuada em...
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Barbosa AN, 20131. HVB e VHC - Contexto Atual2. HIV: Ciência Básica, Clínica e Terapêutica3. HVB e HVC : Ciência Básica, C...
Barbosa AN, 2013
Barbosa AN, 2013
Dçs Cerebrovasculares17.08%Infarto Miocárdio13.66%Câncer12.42%Pneumonias9.47%Diabete Mellitus9.39%Dçs Pulmonares Crônicas8...
Barbosa AN, 2013
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Barbosa AN, 2013
Barbosa AN, 2013
Barbosa AN, 2013VHB VHCMaterial Genético DNA RNATamanho 40 nm 50 nmProvírus Sim NãoCura vs Cronificação 90% - 10% 15% - 85...
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Barbosa AN, 2013VHBVHC10 – 50 anos
Barbosa AN, 2013
Barbosa AN, 2013
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Barbosa AN, 2013Cenário 01: AgHBe (+), não cirróticoMinistério da Saúde - Brasil - 2009
Barbosa AN, 2013Cenário 02: AgHBe (-), não cirróticoMinistério da Saúde - Brasil - 2009
Barbosa AN, 2013Cenário 02: AgHBe (-), não cirróticoMinistério da Saúde - Brasil - 2009
Barbosa AN, 2013Cenário 03: Cirróticos, AgHBe (+) ou (-)Ministério da Saúde - Brasil - 2009
Barbosa AN, 2013Cenário 04: Manejo na Falha TerapêuticaMinistério da Saúde - Brasil - 2009
Barbosa AN, 2013Cenário 05: Co-Infecção HIV/VHBMinistério da Saúde - Brasil - 2009
Barbosa AN, 2013Cenário 05: Co-Infecção HIV/VHBMinistério da Saúde - Brasil - 2009
Barbosa AN, 2013Cenário 05: Co-Infecção HIV/VHBMinistério da Saúde - Brasil - 2009
Barbosa AN, 2013
Barbosa AN, 2013
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Barbosa AN, 2013SVS, Brasil, 2011
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Barbosa AN, 2013Conceitos de Resposta ao Tratamento Completo
Barbosa AN, 2013
Barbosa AN, 2013
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Barbosa AN, 2013Desafios- Efeitos Adversos- Interações Medicamentosas (HIV)- Recidivantes e Não Respondedores (50%)- Diagn...
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Hepatite B e Hepatite C - Decifrando os Marcadores Sorológicos

  1. 1. Alexandre Naime Barbosa MD, PhDProfessor Assistente - Infectologistabarbosa.an@ymail.comPrograma de EducaçãoContinuada em Saúde
  2. 2. Barbosa AN, 2013Eventos Científicos: Abbott, Bristol-Myers Squibb, BoehringerIngelheim , Glaxo Smith Kline, Jansen, MSD, RochePatrocínio de Eventos Boehringer Ingelheim, Jansen e MerckApoio à Pesquisa: Abbott, CNPq, Fapesp, RochePalestrante: Abbott, Boehringer Ingelheim , Bristol-Myers-Squibb, Glaxo Smith KlineTextos: Bristol-Myers-Squibb, RocheVínculos: Unesp, Roche Pharma - Virologia,SAE/HD de Infectologia - FMB UnespBolsa Pesquisa: CNPq - DTI - Upeclin - FMB Unesp,Fundep DN DST/Aids e Hepatites Virais
  3. 3. Barbosa AN, 20131. HVB e VHC - Contexto Atual2. HIV: Ciência Básica, Clínica e Terapêutica3. HVB e HVC : Ciência Básica, Clínica e Terapêutica4. Acidentes Ocupacionais e Profilaxia Pré e Pós-Exposição
  4. 4. Barbosa AN, 2013
  5. 5. Barbosa AN, 2013
  6. 6. Dçs Cerebrovasculares17.08%Infarto Miocárdio13.66%Câncer12.42%Pneumonias9.47%Diabete Mellitus9.39%Dçs Pulmonares Crônicas8.88%Dçs Hipertensivas7.66%Insuf. Cardíaca4.72%Outras Dçs Isq Coração3.46%Cirrose e DçsFígado3.31%Miocardiopatia2.29%Sepse2.25%Aids2.08%Insuf. Renal1.98%Demais Doenças Perinatais1.35%Barbosa AN, 2013
  7. 7. Barbosa AN, 2013
  8. 8. Barbosa AN, 2013MS – Boletim Epidemiológico, 2012Centers for Disease Control and Prevention - CDC Health Information for International Travel 2010Prevalência de AgHBsAlta: ≥ 8%Intermediário: 2% to 7%Baixo: < 2%Mundo BrasilPrevalência 400 milhões 1 - 2 milhões (0,37%)Incidência/ano 4 milhões 12 milMortalidade/ano 0.6 – 1.0 milhão ?
  9. 9. Barbosa AN, 2013> 10%2,5-10%1-2,5%PrevalênciaNDWHO, 2012Inquérito Nacional das Hepatites Virais, MS-Brasil, 2010Mundo BrasilPrevalência 170 - 200 milhões 2 - 3 milhõesIncidência/ano 3 - 4 milhões 10 milMortalidade/ano 0.3 milhão ?
  10. 10. Barbosa AN, 2013
  11. 11. Barbosa AN, 2013
  12. 12. Barbosa AN, 2013VHB VHCMaterial Genético DNA RNATamanho 40 nm 50 nmProvírus Sim NãoCura vs Cronificação 90% - 10% 15% - 85%Cirrose 20% 40%Hepatocarcinoma 30% 60%Transmissão Sexual muito frequente incomumPopulação Mundial 400 milhões 170 a 200 milhões
  13. 13. Barbosa AN, 2013VHB VHCParceiros Sexuais de VHB + Transfusões antes de 1994Múltiplos Parceiros, Violência Sexual Usuários de DrogasDSTs (HIV, VHC, Lues, HPV, etc) HemofílicosHSH HemodiáliseUsuários de Drogas Acidentes OcupacionaisConvívio Domiciliar com VHB + Seringas e Agulhas Não DescartáveisAcidentes Ocupacionais Acupuntura, Piercing ou TatuagemHemodiálise Parceiros Sexuais de VHC +Institucionalizados Convívio Domiciliar com VHC +Viajantes para Áreas Endêmicas DSTs (HIV, VHC, Lues, HPV, etc)Filhos de Mães VHB + Filhos de Mães VHC +Sinais de Hepatopatia Sinais de Hepatopatia
  14. 14. Barbosa AN, 2013VHBVHC10 – 50 anos
  15. 15. Barbosa AN, 2013
  16. 16. Barbosa AN, 2013
  17. 17. Barbosa AN, 2013Passo 1: Identificar a infecção crônica pelo VHB- AgHBs (+) > 6 meses (5 a 10%, acima do 2º ano de vida)- Anti-HBc: marcador de exposição, contato- Anti-HBs: marcador de imunidade, resoluçãoCDC, 2003Resolução Espontânea Cronificação
  18. 18. Barbosa AN, 2013Passo 2: Monitorar marcadores inflamatórios e de replicação- ALT e HVB-DNA (Carga viral - VHB)Anti-HBeHBV-DNAALTImunotoleranteImuno clearanceAgHBe (+)PortadorinativoReativaçãoAgHBe (–)HBeAg
  19. 19. Barbosa AN, 2013Interpretação AgHBs AgHBe AntiHBcAntiHBcIgMAntiHBe AntiHBs ALTDNA-VHB(UI/ml)Infecção Aguda (+) (+) (+) (+) (-) (-) ↑ altaHVB PregressaImune(-) (-) (+) (-) (+) (+) nlnãodetectadoInfecção Antiga,Oculta, Janela Imuneou Falso +(-) (-) (+) (-) (-) (-) nlnãodetectadoVacinaçãoPrévia(-) (-) (-) (-) (-) (+) nlnãodetectadoPortadorCrônico Inativo(+) (-) (+) (-) (+) (-) nl < 200Mutantes Pré-Core ouCore Promoter(+) (-) (+) (-) (+) (-) nl/↑ < / ≥ 2.000HVB ativa(perfil clássico)(+) (+) (+) (-) (-) (-) nl/↑ ≥ 2.000Passo 1: Identificar a infecção crônica pelo VHBPasso 2: Monitorar marcadores inflamatórios e de replicação (ALT e CV VHB)
  20. 20. Barbosa AN, 2013Interpretação AgHBs AgHBe AntiHBc AntiHBe AntiHBs ALTDNA-VHB(UI/ml)PortadorCrônico Inativo(+) (-) (+) (+) (-) nl < 200Mutantes Pré-Core ouCore Promoter(+) (-) (+) (+) (-) nl/↑ < / ≥ 2.000HVB ativa(perfil clássico)(+) (+) (+) (-) (-) nl/↑ ≥ 2.000Passo 3: Seguimento prolongado e rotineiro para flagar ↑ ALT e ou ↑ CV VHB- Monitorar os portadores inativo à cada 6 meses ou à cada anoPasso 4: Tratar - AgHBe (+) com ↑ ALT- AgHBe (-) com ↑ ALT e ↑ CV VHB (> 2.000 UI/ml)- Biópsia hepática (F ≥ 2 ou A ≥ 2):• AgHBe (+): > 40 anos, mesmo ALT nl• AgHBe (-): ↑ ALT e CV VHB entre 200 e 2.000 UI/ml
  21. 21. Barbosa AN, 2013Objetivos- Diminuir a progressão do dano hepático → supressão da replicação viral- AgHBe (+) → (-)- ALT: normalizar- CV DNA VHB: manter < 2.000 UI/ml- Cura (soroconversão do AgHBs): raro, não é o objetivo principalArsenal terapêuticoInterferon alfaLamivudinaAdefovirPeginterferonTelbivudinaTenofovir1990 1998 2002 2005 2006 2008Entecavir
  22. 22. Barbosa AN, 2013Cenário 01: AgHBe (+), não cirrótico* > 40 anos, ALT nl** NR: 24 semanas*** Aguardar 3 meses**** ou EntecavirMinistério da Saúde - Brasil - 2009
  23. 23. Barbosa AN, 2013Cenário 01: AgHBe (+), não cirróticoMinistério da Saúde - Brasil - 2009
  24. 24. Barbosa AN, 2013Cenário 02: AgHBe (-), não cirróticoMinistério da Saúde - Brasil - 2009
  25. 25. Barbosa AN, 2013Cenário 02: AgHBe (-), não cirróticoMinistério da Saúde - Brasil - 2009
  26. 26. Barbosa AN, 2013Cenário 03: Cirróticos, AgHBe (+) ou (-)Ministério da Saúde - Brasil - 2009
  27. 27. Barbosa AN, 2013Cenário 04: Manejo na Falha TerapêuticaMinistério da Saúde - Brasil - 2009
  28. 28. Barbosa AN, 2013Cenário 05: Co-Infecção HIV/VHBMinistério da Saúde - Brasil - 2009
  29. 29. Barbosa AN, 2013Cenário 05: Co-Infecção HIV/VHBMinistério da Saúde - Brasil - 2009
  30. 30. Barbosa AN, 2013Cenário 05: Co-Infecção HIV/VHBMinistério da Saúde - Brasil - 2009
  31. 31. Barbosa AN, 2013
  32. 32. Barbosa AN, 2013
  33. 33. Barbosa AN, 2013Prevalência150 (122 - 185) milhões2,3 - 2,8% (2,1 - 3,1%)Incidência/ano3 - 4 milhõesMortalidade/ano350 milWHO, HCV Fact sheet 164, 2012Averhoff, CID, 2012Hanafiah, Hepatology, 2013- Estudos sorológicos- Populações distintas entre si- Três padrões de endemicidade
  34. 34. Barbosa AN, 2013Averhoff, CID, 2012Hanafiah, Hepatology, 2013Prevalência Alta (> 3,5%)Egito (15%), Norte África, OrienteMédio, Centro e Sudoeste da ÁsiaPrevalência Moderada (1,5 - 3,5%)Sul da Ásia, África Sub-Saariana,América Latina, Oceania e EuropaPrevalência Baixa (< 1,5%)Ásia do Pacifico, América LatinaTropical e América do NorteSubpopulações com alta prevalênciaPaíses com alta incidênciaRegionalização dos fatores de risco
  35. 35. Barbosa AN, 2013WHO, HCV Fact sheet 164, 2012Averhoff, CID, 2012Itália (até 13%)Seringa Vidro (antes 1970)Tratamento DentárioEgito (até 27%)Campanha contra esquistossomose entre1950-80 sem material descartávelJapão (até 10%)Vacinas (antes 1950)sem material descartávelChina (até 80%)UDI ativosPaquistão (até 80%)UDI ativosTailândia (até 80%)UDI ativosMéxico (até 80%)UDI ativosEspanha (até 98%)UDI ativosEUA (até 40%)UDI ativosEncarceradosHSHTransmissão Atual em Serviços de Saúde:2 milhões de casos/anos
  36. 36. Barbosa AN, 2013Prevalência2,7 (2 a 3) milhões1,36% (0,7 - 2,1%)Incidência/ano12 milMortalidade/ano2 milNotificados (até 2010)69.952UFPE, 2010SVS, Brasil, 2011MS – Boletim Epidemiológico, 2011Norte: 2,1%Nordeste: 0,7%Centro-Oeste: 1,3%Sudeste: 1,3%Sul: 1,2%Estudo sorológicoCapitais e DF
  37. 37. Barbosa AN, 2013SVS, Brasil, 2011
  38. 38. Barbosa AN, 2013SVS, Brasil, 2011
  39. 39. Barbosa AN, 2013Oliveira, CVE-SP, 2010Casos Estimados Casos Notificados (2002 - 2010)
  40. 40. Barbosa AN, 2013Oliveira, CVE-SP, 2010
  41. 41. Barbosa AN, 2013Oliveira, CVE-SP, 2010
  42. 42. Barbosa AN, 2013Testagem para VHCTransfusões de Sangue antes de 1993Usuários de Drogas Ilícitas (Injetáveis e/ou Inalatórias)Uso de Seringas e Agulhas Não DescartáveisHemofílicos, HemodiáliseAcidentes Ocupacionais, ManicuresSistema PrisionalAcupuntura, Piercing, Tatuagem, EscarificaçãoParceiros Sexuais de VHC +, HSHs e UDIsConvívio Domiciliar com VHC +DSTs (HIV - 30%, VHB, Lues, HPV, etc)Filhos de Mães VHC +Sinais de HepatopatiaSem Fator de RiscoIdentificável:40%
  43. 43. Barbosa AN, 2013Cirrose pelo VHC: 27% HCC pelo VHC: 27%Mortalidade pelo VHC: 350 mil casos/ano
  44. 44. Barbosa AN, 2013Resolução Espontânea Cronificação+Passo 1: Identificar a infecção Aguda pelo VHC- Sintomas em apenas 10%- Fatores de riscos: acidentes ocupacionais, sexo desprotegido- Tratamento: ↑ clearance de 20% para 90%- Diagnóstico: PCR RNA VHC (janela sorológica)
  45. 45. Barbosa AN, 2013Resolução Espontânea Cronificação+Passo 2: Identificar a infecção Crônica pelo VHC- Sintomas somente nos cirróticos descompensados- Fatores de riscos: tradicionais- Tratamento: clearance viral entre 40 a 70%- Diagnóstico: PCR RNA VHC (elimina cura espontânea e falsos +)
  46. 46. Barbosa AN, 2013Passo 3: Avaliar o grau de fibrose (biópsia hepática)- Sintomas somente nos cirróticos descompensados- Ausência de marcadores não invasivos com boa correlação prognóstica
  47. 47. Barbosa AN, 2013
  48. 48. Barbosa AN, 2013
  49. 49. Barbosa AN, 2013Objetivos- Eliminar o VHC: Resposta Virológica Sustentada- RVS: PCR VHC (-) após 6 meses do final de tratamento- Gen. 1 (70% Brasil); RVS: 40% (Peg-IFN + RBV); 70% (Peg-IFN + RBV + IP)- Gen. 2 ou 3 (30% Brasil): 70% (Peg-IFN + RBV)IFNc 6m (6%)IFNc + RBV (34-42%)Peg-IFN 2a e 2b + RBV(40-70%)Peg-IFN + RBV +Telaprevir (70%)1991 1998 2002 2011IFNc 12m (16%)1995Peg-IFN + RBV +Boceprevir (70%)Cura
  50. 50. Barbosa AN, 2013Conceitos de Resposta ao Tratamento Completo
  51. 51. Barbosa AN, 2013
  52. 52. Barbosa AN, 2013
  53. 53. Barbosa AN, 2013
  54. 54. Barbosa AN, 2013
  55. 55. Barbosa AN, 2013Fluxograma de Tratamento (PEG-IFN + RBV)Sem 4 Sem 12 Sem 24 Sem 48 Sem 72PCR VHC(-)PCR VHC (-) Sem 4:Resposta Virológica RápidaRVS: 90%
  56. 56. Barbosa AN, 2013Fluxograma de Tratamento (PEG-IFN + RBV)G2/3G1Tto: 24 semanasTto: 48 semanasSem 4 Sem 12 Sem 24 Sem 48 Sem 72PCR VHC(-)PCR VHC (-) Sem 4:Resposta Virológica RápidaRVS: 90%
  57. 57. Barbosa AN, 2013Fluxograma de Tratamento (PEG-IFN + RBV)Sem 4 Sem 12 Sem 24 Sem 48 Sem 72PCR VHC (-) Sem 12:Resposta VirológicaPrecoce CompletaRVS: 66%PCR VHC(+)PCR VHC(-)
  58. 58. Barbosa AN, 2013Fluxograma de Tratamento (PEG-IFN + RBV)Sem 4 Sem 12 Sem 24 Sem 48 Sem 72PCR VHC(+)G2/3G1Tto: 24 semanasTto: 48 semanasPCR VHC(-)G2/3G1PCR VHC(-)PCR VHC (-) Sem 12:Resposta VirológicaPrecoce CompletaRVS: 66%
  59. 59. Barbosa AN, 2013Fluxograma de Tratamento (PEG-IFN + RBV)Sem 4 Sem 12 Sem 24 Sem 48 Sem 72Queda de2 logsPCR VHC(+)PCR VHC(-)Queda de 2 logs Sem 12:Resposta VirológicaPrecoce ParcialRVS: 45%
  60. 60. Barbosa AN, 2013Fluxograma de Tratamento (PEG-IFN + RBV)Sem 4 Sem 12 Sem 24 Sem 48 Sem 72PCR VHC(+)G2/3G1Tto: 24 semanasTto: 48 semanasPCR VHC(-)G2/3G1PCR VHC(-)Queda de 2 logs Sem 12:Resposta VirológicaPrecoce ParcialRVS: 45%Queda de2 logsG1Tto: 72 semanasG2/3
  61. 61. Barbosa AN, 2013Fluxograma de Tratamento (PEG-IFN + RBV)Sem 4 Sem 12 Sem 24 Sem 48 Sem 72PCR VHC(+)PCR VHC(-)Queda de2 logsSem quedaDe 2 logsSem Queda de 2 logsSem 12: Resposta NulaRVS: 2 %
  62. 62. Barbosa AN, 2013Fluxograma de Tratamento (PEG-IFN + RBV)Sem 4 Sem 12 Sem 24 Sem 48 Sem 72PCR VHC(+)G2/3G1Tto: 24 semanasTto: 48 semanasPCR VHC(-)G2/3G1PCR VHC(-)Queda de2 logsG1Tto: 72 semanasSem quedaDe 2 logsG1/2/3Tto: SuspensoSem Queda de 2 logsSem 12: RespostaNulaG2/3
  63. 63. Barbosa AN, 2013Fluxograma de Tratamento (PEG-IFN + RBV)Sem 4 Sem 12 Sem 24 Sem 48 Sem 72PCR VHC(+)G2/3G1Tto: 24 semanasTto: 48 semanasPCR VHC(-)G2/3G1PCR VHC(-)Queda de2 logsG1Tto: 72 semanasSem quedaDe 2 logsG1/2/3Tto: SuspensoPCR VHC(+)G2/3
  64. 64. Barbosa AN, 2013Desafios- Efeitos Adversos- Interações Medicamentosas (HIV)- Recidivantes e Não Respondedores (50%)- Diagnóstico Tardio, Alcolismo, Fibrose Avançada
  65. 65. Barbosa AN, 2013
  66. 66. Barbosa AN, 2013
  67. 67. Barbosa AN, 2013
  68. 68. Barbosa AN, 2011SAE/Hospital Dia“Domingos Alves Meira”
  69. 69. www.slideshare.net/spitalex

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