Este documento discute os testes diagnósticos e como eles são usados para identificar, confirmar ou monitorar doenças. Ele explica como a sensibilidade e especificidade de um teste afetam seus valores preditivos positivo e negativo, e como esses valores dependem da prevalência da doença. Também aborda como combinar testes em paralelo ou série pode melhorar o desempenho diagnóstico.

1. Testes diagnósticos
Roberto de Andrade Medronho
Faculdade de Medicina
UFRJ

2. Processo de decisão clínica que baseia-se,
conscientemente ou não, em probabilidade
Uso dos testes diagnósticos
Identificar/confirmar a presença de doença
ou situação relacionada à saúde
Avaliar a gravidade do quadro clínico
Estimar o prognóstico
Monitorar a resposta a uma intervenção
DIAGNÓSTICO

3. AS APARÊNCIAS PARA A MENTE
SÃO DE QUATRO TIPOS
• As coisas são o que parecem ser,
• ou são e não parecem ser;
• ou não são, mas parecem ser,
• ou não são, nem parecem ser.
Epictetus, Séc. II D.C.

4. A Relação entre Parecer e Ser
Não são mas
parecem ser
São mas não
parecem ser
Não são e nem
parecem ser
As coisas são
o que parecem
serParecer
+
-
Ser
+ -

5. Falso
positivo
Falso
negativo
Verdadeiro
negativo
Verdadeiro
positivo
Teste
+
-
Doença
+ -
A Relação entre Teste e Doença

6. DOENÇA
Sensibilidade = a / (a + c)
Especificidade = d / (b + d)
Sensibilidade e Especificidade

7. Sensibilidade (S): é a probabilidade de um teste dar positivo na presença da
doença, isto é, avalia a capacidade do teste detectar a doença quando ela está
presente.
S =
ca
a
+
Especificidade (E): é probabilidade de um teste dar negativo na ausência da
doença, isto é, avalia a capacidade do teste afastar a doença quando ela está
ausente.
E =
db
d
+

8. Uso dos testes
Sensíveis
 Necessário para o
diagnóstico de doença
potencialmente grave
 Afastar doenças em fase
inicial do diagnóstico
 O resultado negativo é
mais útil: melhor VPN
Específicos
 Particularmente necessário
quando um resultado falso
positivo pode ser muito lesivo
 Confirmar um diagnóstico
sugerido por outros dados
 O resultado positivo é mais
útil: melhor VPP
Obs: os testes sensíveis também são úteis no rastreamento (screening)
de doenças em grupos populacionais

9. DOENÇA
VPP = a / (a + b)
VPN = d / (b + d)
Valor preditivo

10. Valor preditivo positivo (VPP): é a proporção de verdadeiros positivos entre
todos os indivíduos com teste positivo. Expressa a probabilidade de um
paciente com o teste positivo ter a doença.
VPP =
ba
a
+
Valor preditivo negativo (VPN): é a proporção de verdadeiros negativos entre
todos os indivíduos com teste negativo. Expressa a probabilidade de um
paciente com o teste negativo não ter a doença.
VPN =
dc
d
+

11. DETERMINANTES DO VALOR PREDITIVO
 sensibilidade
 especificidade
 prevalência da doença na população →probabilidade pré-teste
 valores preditivos positivo e negativo →probabilidade pós-teste
P)(1E)(1P)(S
PS
VPP
−×−+×
×
=
P)(1EPS)(1
P)(1E
VPN
−×+×−
−×
=

12. Valor preditivo positivo em função da prevalência
0%
20%
40%
60%
80%
100%
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50%
Prevalência
VP+
S=99%; E=99%
S=95%; E=95%
S=70%; E=99%
S=99%; E=70%

13. Valor preditivo negativo em função da prevalência
0%
20%
40%
60%
80%
100%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Prevalência
VPN
S=99%; E=99%
S=95%; E=95%
S=70%; E=99%
S=99%; E=70%

14. Valor Preditivo
Varia com a prevalência (probabilidade
pré-teste) da doença
Para um mesmo teste, quanto maior a
prevalência maior o VPP e menor o VPN
Faixa ideal de uso do teste: prevalência
entre 25% e 65%
Quanto mais sensível, melhor o VPN
Quanto mais específico, melhor o VPP

15. Variação dos valores preditivos de um teste com sensibilidade
e especificidade de 90%, segundo a prevalência da doença

16. TE para diagnóstico DC, meta-análise:
sensibilidade = 70% e especificidade = 80%
Gianrossi et al, 1989

17. Probabilidade pré-teste (%) para diferentes tipos de dor torácica em diversos
grupos populacionais*
Sexo Idade Dor torácica não
anginosa
Angina
atípica
Angina pectoris
típica
Mulher 30-39 anos 1 4 26
Mulher 60-69 anos 19 54 91
Homem 30-39 anos 5 22 70
Homem 60-69 anos 28 67 94
*Adaptado de Sackett et al.
6

18. DOENÇA
Razão de verossimilhança pos: a / a + c
b / b + d
Razão de verossimilhança neg: c / a + c
d / b + d
Chance ou Odds
= p / 1-p
Razão de Verossimilhança

19. RAZÃO DE VEROSSIMILHANÇA
É definida como a razão entre a probabilidade de um determinado
resultado de um teste diagnóstico em indivíduos portadores da doença
e a probabilidade do mesmo resultado em indivíduos sem a doença
Para um teste dicotômico (positivo/negativo):
Razão de verossimilhança para o teste positivo (RV+): expressa quantas
vezes é mais provável encontrar um resultado positivo em pessoas
doentes quando comparado com pessoas não doentes
RV+ =
Razão de verossimilhança para o teste negativo (RV-): expressa quantas
vezes é mais provável encontrar um resultado negativo em pessoas
doentes quando comparado com pessoas não doentes
RV- =

20. DOENÇA
Prevalência: a + c
a + b + c + d
Acurácia: a + d
a + b + c + d
Outras medidas

21. Distribuição dos valores sangüíneos de
glicose
em uma população normal e diabética
Hipotética
Real

22. Efeito da definição de diferentes níveis de glicemia
nos resultados falso positivo e falso negativo

23. Ponto de corte com o mínimo erro possível

24. Trade-off entre sensibilidade e especificidade
no diagnóstico de diabetes

25. Curva ROC da glicemia pós-prandial (2h) mg/100mL

26. Curva ROC
Sensibilidade
(Proporçãodeverdadeiropositivo)
1-especificidade
(Proporção de falso positivo)

27. TESTES EM PARALELO
Diagnóstico rápido. Ex: situações de emergência
O resultado positivo é considerado se um dos dois testes resultar positivo
+++ = BATp 
onde,
Tp+ = teste em paralelo positivo
A+ = resultado positivo do teste A
B+ = resultado positivo do teste B
Sensibilidade combinada dos testes em paralelo pode ser calculada utilizando-se as regras para
o cálculo da probabilidade para a união de dois eventos independentes:
Sp = SA + SB – SA x SB
onde,
Sp = sensibilidade combinada dos testes em paralelo
SA = sensibilidade do teste A
SB = sensibilidade do teste B
O resultado negativo dos testes em paralelo somente será considerado se os dois testes
resultarem negativos. Assim, utilizando-se as regras para o cálculo da probabilidade
condicional, a especificidade combinada dos testes em paralelo pode ser calculada como:
Ep = EA x EB
onde,
Ep = especificidade combinada dos testes em paralelo
EA = especificidade do teste A
EB = especificidade do teste B

28. Teste S (%) E (%) VPP (%) VPN (%)
A 80 70 22,86 96,92
B 90 90 50 98,78
A e B 98 63 22,74 99,65
Sensibilidade, especificidade e valores preditivo positivo e
negativo dos testes A, B e da combinação
em paralelo de A e B

29. TESTES EM SÉRIE
Processos diagnósticos que não requerem urgência. Ex: pacientes de
ambulatórios ou internados para investigação diagnóstica
Usados também em casos de testes que são muito caros ou que oferecem risco
para o paciente
Os testes são aplicados seqüencialmente e o segundo teste somente será aplicado
se o primeiro resultar positivo
+++
= BATp

onde,
Tp+ = teste em série positivo
A+ = resultado positivo do teste A
B+ = resultado positivo do teste B
A sensibilidade combinada dos testes em série pode ser calculada utilizando-se as
regras para o cálculo da probabilidade para a interseção de dois eventos:
Ss = SA x SB
onde,
Ss = sensibilidade combinada dos testes em série
SA = sensibilidade do teste A
SB = sensibilidade do teste B
A especificidade combinada dos testes em série pode ser calculada, utilizando-se
as regras para o cálculo da probabilidade, da seguinte forma:
Es = EA + EB - EA x EB
onde,
Es = especificidade combinada dos testes em série
EA = especificidade do teste A
EB = especificidade do teste B

30. Teste S (%) E (%) VPP (%) VPN (%)
A 80 70 22,86 96,92
B 90 90 50 98,78
A e B 72 97 72,73 96,89
Sensibilidade, especificidade e valores preditivo positivo
e negativo dos testes A, B e da combinação em série de A e B

31. “Medicina é a arte da incerteza
e a ciência da probabilidade”
William Osler