Tx metástases

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Tx metástases

  1. 1. CURSO DE EDUCAÇÃO CONTINUADA CBC-ES 2013 ATUALIZAÇÃO EM CANCEROLOGIA MÓDULO II- FÍGADO ¨Transplante Hepático em doença metastática: Onde estamos e para onde vamos ? ¨ Alberto Büge Stein TCBCB/TABTO
  2. 2. T.x. Hepático x Neoplasias: Princípios oncologia:  Cirurgia radical  Margens livres  Maior sobrevida livre de doença  Maior sobrevida global
  3. 3. Transplante Hepático Neoplasias LINHA DOTEMPO: Instituto Medicina 1998 1963 70 80 1996 2002 UNOS MAIO/2006 PORTARIA 1.160 M.E.L.D PRIORIZAÇÃO MARÇO/2006 COLÂNGIO C.A.
  4. 4. ALOCAÇÃO IDEAL:  EQUIDADE: Disposição para se reconhecer imparcialmente o direito de cada um.  JUSTIÇA:Virtude moral pela qual se atribui a cada indivíduo o que lhe compete.
  5. 5. Onde estamos: INDICAÇÕESTX NEOPLASIA:  Carcinoma Hepatocelular (critérios de Milão);  Metástase tumores neuroendócrinos (T.N.E.);  Hemangioendotelioma epitelióide;  Hepatoblastoma;  Carcinoma fibrolamelar irressecável;  Colângiocarcinoma (fora Brasil).
  6. 6. Tx hepático x metaT.N.E  Nível evidência,existe benefício ?  TX x terapia convencional ?  Quais critérios indicação utilizar ?  Legislação atual (inclusão lista)
  7. 7. CLASSIFICAÇÃO: *W.H.O. 2010
  8. 8. GRAU DE DIFERENCIAÇÃO: CLASSIFICAÇÃO PATOLÓGICA: GRAU ÍNDICE MITÓTICO KI-67 (%) DIFERENCIAÇÃO BAIXO G1 < 2 <3 BEM INTERMEDIÁRIO G2 2-20 3-20 BEM ALTO G3 >20 >20 INDIFERENCIADO WHO 2010
  9. 9. TUMORES NEUROENDÓCRINOS: Epidemiologia:  Incidência (5.25/100.000) SEER2004  Meta hepática 40-80%  Principal fator prognóstico  80% metástases são irressecáveis  Sobrevida 13-25% 5 anos sem tratamento  Secretores, sintomas incapacitantes *Journal of hepatoloy 47 (2007) 454-475
  10. 10. TRATAMENTO T.N.E. METASTÁTICO: Modalidades tratamento:  Ressecção cirúrgica ( >80- 90% massa tumoral) 20%;  Somatostatin/análog0;  Interferon(categoria 3);  Quimioembolização(2B);  Radiofrequência (2B);  Quimioterapia (estreptomicina)categoria 3;  Radiofármaco (esperimental);  Everolimus (categoria 3, 2ª pancreatico) 11m sobrevida. *guidlines NCCN 2012
  11. 11. TX x OUTROS MÉTODOS ?
  12. 12. INDICAÇÃO TX:variável T.N.E metástases irressecáveis:  Intenção curativa;  Síndromes hormonais intratáveis;  ¨BULK TUMORS¨. *Annal of surgery, maio 2013,vol.275.n°5
  13. 13. LEGISLAÇÃO: SITUAÇÃO ESPECIAL:T.N.E. METASTÁTICO  1- Diagnóstico: laudo + exames comprovem diagnóstico, ressecabilidade e tratamento do tumor primário (a.p.).  2- Estadiamento: ausência de metástases na T.C.Tórax, abdômem e mapeamento ósseo últimos 12m.  3-Seguimento:após inclusão como situação especial, deverão ser realizados,T.C.TÓRAX E ABDOME E mapeamento ósseo a cada 12m Fonte: CNCDO/ES
  14. 14. T.X., QUANDO INDICAR ? *Annal of surgery, maio 2013,vol.275.n°5
  15. 15. T.X., QUANDO INDICAR ?
  16. 16. Critérios de Milão (T.N.E.) Critérios milão ( NET)  Carcinóide confirmado histologia (baixo grau), com ou sem síndrome;  Tumor primário drenado pela veia porta, ressecado oncologicamente ,cirurgia separada tx;  Metástases ≤ 50%;  Idade ≤ 55 anos;  Boa resposta / doença estável por 6m. Exclusão:  Pequenas células e alto grau (não carcinóides);  Contra indicação médica;  Carcinóides não gastrointestinais, tumores não drenados pela veia porta (esôfago / estômago proximal e reto dista). Journal of hepatoloy 47 (2007) 454-475
  17. 17. Critérios Milão (T.N.E) *Journal of hepatoloy 47 (2007) 454-475
  18. 18. Casuística UNOS :
  19. 19. From: Liver Transplantation for the Treatment of Liver Metastases From Neuroendocrine Tumors: An Analysis of the UNOS Database Arch Surg. 2011;146(8):953-958. doi:10.1001/archsurg.2011.186
  20. 20. From: Liver Transplantation for the Treatment of Liver Metastases From Neuroendocrine Tumors: An Analysis of the UNOS Database Arch Surg. 2011;146(8):953-958. doi:10.1001/archsurg.2011.186 Figure 4. Survival is comparable after liver transplantation for patients with hepatocellular carcinoma (HCC) (n = 4693) vs patients with neuroendocrine tumors (NETs) (n = 150) (Mantel-Cox log rank test, P = .23).
  21. 21. From: Liver Transplantation for the Treatment of Liver Metastases From Neuroendocrine Tumors: An Analysis of the UNOS Database Arch Surg. 2011;146(8):953-958. doi:10.1001/archsurg.2011.186
  22. 22. Casuística ELTRS : *Annal of surgery, maio 2013,vol.275.n°5
  23. 23. INDICAÇÕES: *Annal of surgery, maio 2013,vol.275.n°5
  24. 24. Critérios mal prognóstico: Análise multivariada:  Ressecção +Tx : H.r.:3.1 ,P<0.0001;  Tumor pouco diferenciado: H.r.:2.7 ,p. <0.0005;  Hepatomegalia: Hr:2.3 p<0.0003;  Idade > 45 anos: H.r.:2.0,p=0.073. *Annal of surgery, maio 2013,vol.275.n°5
  25. 25. SOBREVIDA X FATORES RISCO:
  26. 26. Onde estamos:  Tx única modalidade curativa casos irressecáveis;  Sobrevida 50-70%/5anos casos selecionados;  TX + ressecção primário (NÃO);  Indiferanciado ”G3” (NÃO);  Evitar soma fatores de risco (TX FÚTIL);  Seleção restrita = exclusão potencialmente curável;  Tempo até tx ? 6m;  Idade ?  Drenagem portal;  Em busca CRITÉRIOS IDEAIS.
  27. 27. Nossa casuística:  171TRANSPLANTES  2 casos METASTASEST.N.E Caso 1: 45 anos,carcinóide íleo, ressecado previamente, intervalo 1ano até tx, qt prévio, 3 anos livre de doença. Caso 2: 52anos,carcinóide íleo, ressecado previamente, intervalo 8m até tx, 1 ano p.o.t. sem recidiva.
  28. 28. OBRIGADO !

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