A tuberculose pulmonar é uma infecção crônica prevalente, com 9 milhões de novos casos anualmente e 2 milhões de mortes. A saúde pública global tem se esforçado para controlar a doença, especialmente entre crianças, onde 1 milhão de casos ocorrem anualmente. Os dados indicam uma prevalência elevada em países em desenvolvimento e enfatizam a necessidade de estratégias eficazes para diagnóstico e tratamento.

1. Tuberculose Pulmonar
em Pediatria
Mônica de Cássia Firmida
TUBERCULOSE PULMONAR
EM PEDIATRIA

2. Tuberculose (TB) é a infecção crônica de maior prevalência no mundo.
1/3 da população infectada pelo M. tuberculosis.
9 milhões de casos novo/ano.
2 milhões de óbitos por ano (1 a cada 3 minutos!).
OMS, 1993: TB=Estado de emergência.
2000: Plano Global para o Controle da Tuberculose (STOP TB).
STOP TB: Metas até 2005 – Diagnosticar 70% das pessoas com TB e curar
pelo menos 85% dos diagnosticados.
OMS. Guidance… children, 2006. http://whqlibdoc.who.int/hq/2006/WHO_HTM_TB_2006.371_eng.pdf
OMS. Relatório 2009: http://www.who.int/tb/publications/global_report/2009/en/index.html
RUFFINO-NETO, A. Rev Soc Bras Med Trop, 35(1): 51-58, jan-fev, 2002.
STOP TB PATERNSHIP: www.stoptb.org/about Acesso em 20/nov/2014.
Introdução e epidemiologia

3. METAS PARA 2015
•A incidência de tuberculose deve ir caindo até 2015.
•As taxas de prevalência e mortalidade devem cair pela metade em
comparação com 1990.
•Pelo menos 70% dos casos novos, bacilíferos, devem ser detectados e tratados
em programa de tratamento supervisionado (DOTS).
•O sucesso terapêutico deve ser de pelo menos 85% nos bacilíferos incidentes.
http://www.stoptb.org/globalplan/assets/documents/GlobalPlanFinal.pdf

4.  A tuberculose (TB) continua sendo um dos principais problemas de saúde do
mundo.
 Estima-se que em 2013:
 9 milhões de pessoas desenvolveram TB; 1, 1 milhoes delas HIV+.
 1,5 milhões de pessoas faleceram desta doença; 360.000 HIV+.
 60% das mortes foram de homens.
 510 mil mulheres morreram de TB; principal causa de morte em mulheres na
idade reprodutiva.
 O sucesso terapêutico foi de 86%.
 3,5% dos casos novos e 20,5% dos retratamentos foram TB MDR.
 Aproximadamente 9% dos TB MDR eram TB XDR.
WHO Global Report 2014
http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/

5.  Global Plan - Quanto as metas do milênio para 2015
 A redução da incidência foi atingida nas 6 regiões na maioria dos 22
países de alta prevalência; queda de 1,5% ao ano entre 2000 e 2013;
 A prevalência diminuiu 41% no mesmo período.
 A mortalidade por TB diminuiu 45% desde 1990.
 É preciso acelerar o progresso para atingir as metas (50%) até 2015.
 Duas das seis regiões atingiram as metas de redução da incidência,
prevalência e mortalidade: Américas e Região do Pacífico Ocidental.
WHO Global Report 2014
http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/

6. Países em desenvolvimento
•75% dos infectados
•95% do s casos novos/ano
•Mais de 98% do total de óbitos
por TB/ano
•Infectados: 75- 80% têm <50
anos de idade.
•Risco anual de infecção 10 a 50
vezes maior
Países desenvolvidos
•25% dos infectados
•5% dos casos novos
•1,38% dos óbitos por TB
•Infectados: 80% têm >= 50
anos de idade.
•Casos geralmente são
reativação endógena
In: TARANTINO A. B. Doenças Pulmonares, 6a ed, 2008
Cerca de 2 bilhões (1/3 da população) de infectados pelo M. tuberculosis
Panorama Global da Tuberculose

8. TB no Brasil
 80 a 90 mil casos novos/ano (72 mil notificados em 2009).
 Mais 15 mil de retratamento (recidiva ou abandono)
 Gênero masculino (2:1)
 Grupo etário de 45 a 59 anos
 Co-infecção TB-HIV: 6,2% (destaques RS, SC, SP)
 Cura (2006): 73% casos novos; 57% HIV
 Abandono (2006): 9% casos novos; 14% HIV
 O estado de São Paulo tem o maior número de casos absolutos e o do Rio
de Janeiro tem o maior coeficiente de incidência (Sinan).
Causa de morte (2008): quarta por doenças infecciosas e primeira na
população com AIDS
HIJJAR, MA e cols, Pulmão RJ, 2005
DIRETRIZES BRAS. DE TB, 2009
Manual de Controle da TB MS, 2011

9. TB no Rio de Janeiro
 O RJ é o estado de maior incidência de TB no país.
Incidência (diagnóstico): 14.505 casos novos; 72/100.000 hab.
 Mortalidade: 4,6/100.000 hab.
 DOTS: 42,6%
 Cura: 65,7%%, abandono 12,5% ,
 Retratamento (risco para TB MDR): 20%.
 Testagem anti HIV: solicitada em 75,3%; realizada em 63,8%.
PCT/SES/RJ. Boletim Tuberculose, 2014

10. Distribuição, por município, da incidência e casos novos TB notificados
no Estado do Rio de Janeiro, no ano 2012.
PCT/SES/RJ. Boletim Tuberculose, 2014

11. Cinco municípios têm incidência muito alta, de 81 ou mais casos /
100 mil habitantes, quatro destes são da região metropolitana I:
São João de Meriti, Rio de Janeiro, Japeri e Duque de Caxias.
Os 14 municípios de maior carga das regiões metropolitanas,
respondem por cerca de 86 % dos casos do estado.
PCT/SES/RJ. Boletim Tuberculose, 2014

12. TBMR e
XDR
PCT/SES/RJ. Boletim Tuberculose, 2014

13. TB em Pediatria
1 milhão de casos/ano (11% do total) ocorrem em menores de 15 anos.
75% destes casos ocorrem nos 22 países principais.
Acometimento de crianças nos países varia de 3 a 25%.
Só a partir de 2006, a OMS passou a estabelecer normas e condutas
específicas para crianças.
Estudos epidemiológicos são difíceis nesta faixa etária.
Em 2013, 550 mil crianças tiveram tuberculose e 80.000 sem HIV
morreram de TB.
WHO. Guidance… for children, 2006.
http://whqlibdoc.who.int/hq/2006/WHO_HTM_TB_2006.371_eng.pdf
WHO. Guidance… for children, 2014. http://www.who.int/tb/publications/childtb_guidelines/en/
WHO Global Report 2014 http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/

14. Como a TB da criança difere do adulto?
• Em países com TB endêmica as crianças adoecem predominantemente
entre 1 e 4 anos de idade.
• A doença surge principalmente no primeiro ano após a primoinfecção.
• TB pulmonar é a mais comum.
• Extrapulmonar ocorre em 30-40% dos casos.
• Crianças pequenas, principalmente as menores de 1 ano, têm maior risco
de apresentar doença grave, disseminada, com alta morbimortalidade.
• Em lactentes o tempo entre a infecção e a doença pode ser mais curto e a
apresentação pode ser mais aguda.
• Adolescentes também têm risco maior de adoecer, apresentando
geralmente o padrão de doença do adulto.
• Crianças, especialmente as mais velhas e adolescentes, podem ser
infectantes embora a maioria não seja.
• Tuberculose na criança é um indicador de transmissão do M. tuberculosis
na comunidade.
Guidance for national programmes on the management of tuberculosis in children. WHO, 2014

15. TB em adolescentes
• Grupo de risco com particularidades
• Geralmente pouco priorizado em guidelines.
• TB e TB/HIV em adolescentes é bem semelhante ao adulto.
• Vulnerabilidade maior por: questões psicossociais, autonomia
e aderência, transição nos serviços de saúde de criança para
de adultos.
Guidance for national programmes on the management of tuberculosis in children. WHO, 2014

16.  Mycobacterium tuberculosis (bacilo de Koch, 1882 ), M. bovis, M.
africanum.
 Bacilo Gram positivo, obrigatoriamente aeróbio, de crescimento lento.
 Resistência à descoloração pelo etanol, associado ao ácido clorídrico
(BAAR), devida à sua parede celular de conteúdo lipídico.
 Aparece vermelho na fixação com fucsina (método de Ziehl-Nielsen),
em agrupamentos formando ramos alongados e tortuosos.
Controle da Tuberculose. Uma proposta de integração ensino-serviço,. MIN. SAÚDE, 5a ed, 2002.
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/ensino_servico.pdf
Etiologia

17. A tuberculose é transmitida de pessoa a pessoa através do ar.
TB:ETIOPATOGENIAECLÍNICA
Transmissão e Patogenia

18. INFECÇÃO PULMONAR
 Bacilífero → gotículas de Flügge / núcleos de Wells→ aspiração →
infecção pulmonar → reação inflamatória inespecífica
 Segunda semana: resposta celular (linfócitos)→ cancro de
inoculação tuberculoso ( foco de Ghon ou nódulo de Parrot-Küss-
Ghon)→ tuberculoma ( lesão anátomo - patológica).
Esta lesão se forma no córtex pulmonar, subpleuralmente. Seu tamanho
varia de um foco microscópico até o comprometimento de um lobo
pulmonar, na dependência do número e da virulência dos bacilos e da
resistência natural do indivíduo.
Primoinfecção tuberculosa

19.  Décima semana: necrose caseosa central.
 Aumento da população bacilar → linfáticos → gânglios satélites →
mediastino (complexo primário)
Circulação por via linfática ou por capilares.
 As lesões primárias, em geral (95%), regridem e curam SEM DOENÇA
e com PPD REATOR (sensibilidade tardia).
 Regressão dos processos inflamatórios: reabsorção completa (sem
necrose) ou calcificação (necrose).
Sugestão de Vídeo (em inglês): https://www.youtube.com/watch?v=kHDS42fr17A

20. The natural history and spectrum of tuberculosis. (Adapted from a sketch provided by Professor R.K. IN:
Kumar: Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease, Professional Edition , 8th ed, 2009)

21.  Ocorre em 5% dos casos, seguindo a primo-infecção.
 Até 5 anos após a primo-infecção.
 Grupos de Risco
 Característica da tuberculose da criança.
 Formas: pulmonar (90%) e extra-pulmonar.
Tuberculose primária

22. Tuberculose na Criança
Manifestações clínicas
SINTOMAS TÍPICOS
 Tosse, especialmente se persistente, sem melhora.
 Perda de peso ou ganho ponderal inadequado.
 Febre e/ou sudorese noturna
 Fadiga, menor atividade, menos interesse por brincar
Especialmente se os sintomas persistem (>2-3semanas) apesar de
tratamentos específicos
A doença pode ser mais grave e apresentar início agudo em lactentes e
crianças pequenas.
Desk Guide Tb In Children, 2010

23. Tuberculose na Criança
Manifestações clínicas
HISTÓRIA DE CONTATO
 Contato íntimo: como os que vivem na mesma casa ou tem contato
frequente.
 Se não houver caso de TB relatado, perguntar sobre tossidores.
 Em adolescentes é comum o contato ser extra-domiciliar, mais
difícil de ser detectado.
 Tempo de contato: crianças usualmente desevolvem tuberculose no
período de 1 (90%) a 2 anos após a exposição.
Desk Guide Tb In Children, 2010

24. Tuberculose na Criança
Manifestações clínicas
EXAME FÍSICO
 Pesar e medir a criança, registrar no gráfico
e comparar com pesos prévios é bastante
importante, sempre que possível.
 Sinais vitais: febre? Aumento da FR?
 Sistema respiratório: buscar sinais de
desconforto, auscultar e percutir o tórax.
 Outros sítios (caso a caso): palpar gânglios,
avaliar sinais de meningite, etc.
Desk Guide Tb In Children, 2010

25. Tuberculose na Criança
Apresentações atípicas
PNEUMONIA AGUDA E GRAVE
 Taquipneia e sinais de esforço respiratório
 Ocorre especialmente em lactentes e crianças infectadas pelo HIV
 Suspeite sempre que houver pouca resposta ao tratamento; em
HIV + lembrar também dos diagnósticos diferenciais (ex. Pneumonia
por Pneumocystis jiroveci – PcP)
Desk Guide Tb In Children, 2010

26. Tuberculose na Criança
Apresentações atípicas
SIBILÂNCIA
 Sibilância assimétrica e persistente pode ser causada por
compressão extrínseca brônquica por adenomegalias hilares.
Suspeite quando a sibilância for assimétrica, persistente não
responsiva ao broncodilatador e asociada com outros achados
clínicos sugestivos de tuberculose.
Desk Guide Tb In Children, 2010

27. Tuberculose Pulmonar na Criança
Síndromes clínico-radiológicas
 Assintomática (achado radiológico).
 Pneumonia de repetição ou persistente.
 Alargamento de linfonodos peribrônquicos.
 Tuberculose miliar.

28. Imagens mais encontradas na
TB pulmonar pediátrica
FONTE: Sant’Anna CC. Tuberculose. In: Lima, A. Pediatria Essencial. 4a ed., Atheneu, 2003.

29.  Reativação
 Reinfecção
Tuberculose pós primária

30.  Eritema nodoso,
 Conjuntivite flictenular,
 Artralgia/artrite
 Apresentações extra-pulmonares:
adenomegalias, meningite tuberculosa,
deformidade torácica (giba), etc.
Tuberculose extra-pulmonar e outras manifestações

31.  Epidemiologia
 Clínica
 Estado nutricional/curva ponderal
 Radiologia
 PPD; IGRA
 Identificação do agente (M. tuberculosis ): bacterioscopia, cultura e
Xpert MTB/RIF.
 Testagem anti HIV (teste rápido/sorologia)
Outros exames: broncoscopia, TC de tórax, ADA, PCR, etc.
Teste terapêutico NÃO é recomendado como método diagnóstico.
Sorologia anti HIV deve ser oferecida a TODOS os pacientes,
incluindo os pediátricos.
Diretrizes TB SBPT, 2009; Manual de Controle de TB, MS, 2011
Diagnóstico

32. Injeção intradérmica da tuberculina. Formação de pápula de inoculação.
Mensuração Correta
PPD
Diretrizes, 2009; Manual de Controle de TB, MS, 2011

33. Sistema de Pontuação (Escore)
Diretrizes, 2009; Manual de Controle de TB, MS, 2011

34. Sítios Abordagem prática para o diagnóstico
Linfonodo periférico (principalmente cervical) Biópsia do linfonodo ou aspiração por agulha
fina
Tuberculose miliar (ex. disseminada) Radiografia de tórax e punção lombar (para
investigar para meningite)
Meningite tuberculosa Punção lombar (e imagem, quando disponível)
Derrame pleural (crianças mais velhas e
adolescentes)
Radiografia de tórax, punção pleural para
análise bioquímica (proteína e glicose),
contagem celular e cultura
Tuberculose abdominal (ex. peritoneal) USG abdominal e paracentese
Osteoarticular Radiografia da articulação/osso, punção
articular e biópsia sinovial
Tuberculose pericárdica ECO e punção pericárdica
OBS. Todos os fluidos devem ser submetidos a análise bioquímica (glicose e proteína), contagem celular, BAAR e
cultura, sempre que possível.
Guidance for national programmes on the management of tuberculosis in children. WHO, 2014
Diagnóstico de formas extra-
pulmonares

35. Métodos moleculares (AAN) - PCR
 Amplificação e detecção de sequências específicas de ácidos nucleicos do
Mtb (PCR). Resultados em 24-48h.
 Mais sensível em amostras BAAR + (96%) do que BAAR – (60%).
 Baixo valor preditivo negativo; elevada especificidade e valor preditivo
positivo.
 Aprovados pela FDA apenas para uso em amostras respiratórias.
 Não deve ser utilizado para o monitoramento do tratamento e não substitui
a cultura.
III Diretrizes para Tuberculose da SBPT. J Bras Pneumol. 2009;35(10):1018-1048
Manual de Controle para Tuberculose. Ministério da Saúde, 2011.
Alguns outros métodos diagnósticos

36. Xpert MTB/RIF
• Teste com base em DNA, real-time, totalmente automatizado.
• Detecta o MTB e resistência a rifampicina.
• Resultado em 2 horas.
• Sucesso com adultos; recentemente recomendado também
para crianças (WHO, out/2013).
• Usado para escarro, lavado gástrico, aspirado de nasofaringe a
também para TB extrapulmonar.
• Sensibilidade MENOR do que a da cultura.
WHO Policy Update. Xpert MTB/RIF assay.2013
Manual de Controle para Tuberculose. Ministério da Saúde, 2011

37. Xpert MTB/RIF
Recomendações da OMS
• Deve ser o teste inicial para crianças com suspeita de TB MDR
e TB associada ao HIV.
• Deve ser usado preferencialmente também para crianças com
suspeita de TB.
• Pode ser usado em substituição a exames habituais
(microscopia, cultura e histopatologia) na testagem de
amostras não respiratórias (linfonodos e outros tecidos) para
crianças com suspeita de TB extrapulmonar.
• O mesmo em LCR de crianças com suspeita de meningite TB.
WHO Policy Update. Xpert MTB/RIF assay.2013

38. IGRAs
Diagnóstico baseado na imunidade celular (céls T)
 IGRAs (interferon-gamma release assays)
 Baseado na resposta celular a peptídeos ausentes no BCG e em MNTB.
 Detecta a produção de interferon gama em sangue periférico
 Alternativa para o diagnóstico da infecção tuberculosa.
 Não distingue TBL de TB!
 Há dois testes disponíveis comercialmente: QUanti-FERON-TB Gold e T-SPOT.TB.
 Alternativa para o diagnóstico da tuberculose latente, atualmente baseado no
PPD.
 O contexto epidemiológico influencia seu desempenho.
 Ainda não está validado para uso de rotina no Brasil.
III Diretrizes para Tuberculose da SBPT. J Bras Pneumol. 2009;35(10):1018-1048

39. Tratamento da TBL
III Diretrizes para Tuberculose da SBPT. J Bras Pneumol. 2009;35(10):1018-1048
Abordagem de crianças contactantes de TB

40. III Diretrizes para Tuberculose da SBPT. J Bras Pneumol. 2009;35(10):1018-1048
Tratamento da TBL

41. Esquema de tratamento da TBL
H: 5 a 10 mg/Kg de peso até 300mg, por 6 meses
A possibilidade de TB doença
deve ser sempre afastada
antes de ser iniciado o
tratamento para TBL
III Diretrizes para Tuberculose da SBPT. J Bras Pneumol. 2009;35(10):1018-1048

42. RN coabitante de foco tuberculoso ativo
1 - Não vacinar
2 - Iniciar H (isoniazida) 10 mg/Kg/dia
3 - Fazer PPD com 3 meses de vida:
Reator ( 05 mm) = completar QP por 6 meses
Não reator (< 05 mm) = parar QP e vacinar BCG
FUNASA, 2002
III Diretrizes Brasileiras para Tuberculose, 2009
Quimioprofilaxia primária

43. III Diretrizes para Tuberculose da SBPT. J Bras Pneumol. 2009;35(10):1018-1048
Esquema básico de tratamento

44. Associar corticóide
na fase inicial
III Diretrizes para Tuberculose da SBPT. J Bras Pneumol. 2009;35(10):1018-1048
Esquema de ratamento para meningite tuberculosa

45.  Formas graves de TB pulmonar ou extrapulmonar, para
investigação e abordagem inicial
 Desnutrição grave, para recuperação
 Sinais de pneumonia grave
 Comorbidades (ex. anemia grave)
 Condições sócio-econômicas/ falta de adesão
 Reações adversas ao tratamento, como hepatotoxicidade.
Desk Guide TB in Children. 2010
Indicações de internação

46.  Diminui a incidência de formas graves da
tuberculose (meningoencefálica e miliar),
mas não evita a infecção tuberculosa.
 É prioritariamente indicada em crianças
de até 4 anos de idade, sendo obrigatória
para menores de 1 ano.
III Diretrizes para Tuberculose da SBPT. J Bras Pneumol. 2009;35(10):1018-1048
Vacinação BCG

47. Recomenda-se vacinar com BCG
 RN com peso >=2 Kg
 RN de mãe com AIDS
 Crianças HIV+ ou filhos de mães com AIDS, desde que tenham
PPD não reator e sejam assintomáticas para esta síndrome.
 Contatos de doentes com hanseníase
III Diretrizes para Tuberculose da SBPT. J Bras Pneumol. 2009;35(10):1018-1048

48. Recomenda-se Revacinar com BCG
Contactantes de hanseníase
Crianças que não apresentem
cicatriz vacinal 6 meses após a
primovacinação, sendo prioritária
em menores de 5 anos
Cicatriz da vacina BCG
III Diretrizes para Tuberculose da SBPT. J Bras Pneumol. 2009;35(10):1018-1048

49.  2a semana – zona endurecida 3 a 9 mm.
 5a a 8a semana – centro amolece, forma crosta.
 8a a 13a semana – crosta cai; úlcera de 2 a 6 mm
de diâmetro; cura ( 8ª - 10ª sem.); cicatriz de 3 a
7mm.
BCG: Evolução da Cicatriz Vacinal

50. Contra indicações RELATIVAS da vacinação BCG
 RN com peso < 2 Kg.
 Afecções dermatológicas no local da vacina ou generalizadas.
 Uso de imunossupressores.
Contra indicações ABSOLUTAS da vacinação BCG
 Imunodeficiências primárias, com comprometimento de células T
 HIV positivos adultos (independentemente dos sintomas) e
crianças sintomáticas.
III Diretrizes para Tuberculose da SBPT. J Bras Pneumol. 2009;35(10):1018-1048
Contra-indicações da vacinação BCG

51. Pouco freqüentes; geralmente decorrem de técnica imperfeita.
 Abscessos locais (*)
 Úlcera de tamanho exagerado (*)
 Gânglios flutuantes e fistulizados (*)
 Cicatriz quelóide
 Doença disseminada por BCG (imunodeficiência)
(*)Tratamento com INH 10mg/Kg (até 300 mg),
até a regressão da lesão, em geral em torno de 45 dias.
Todas as complicações devem ser notificadas.
BCG: Complicações
III Diretrizes para Tuberculose da SBPT. J Bras Pneumol. 2009;35(10):1018-1048