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Malária: AspectosMalária: Aspectos
Biológicos, Patológicos eBiológicos, Patológicos e
ImunológicosImunológicos
Malária
* Maior problema de saúde
pública do mundo
* Marcador de
subdesenvolvimento
Plasmodium sp - Malária
• Malária – “mal aria” = mau ar.
• Outros nomes da doença: febre terçã, febre quartã,
maleita, paludismo, febre palustre, etc.
MALÁRIA NO MUNDO
* 500 milhões de casos clínicos – 40% vivem sobre área de risco
* 1,7 a 2 milhões de mortes/ano
* Malária questão prioritária no mundo e em particular a África
Áreas não endêmicas
Baixo risco
Alto risco
SVS
AC AL
AP
AM
BA
CE
DF
ES
MA
MT
MS
MG
PA
PB
PR
PI
RJ
RS
RO
RR
SC
SP
TO
• 460 mil casos clínicos na460 mil casos clínicos na
Amazônia (2007)Amazônia (2007)
•40 milhões de pessoas40 milhões de pessoas
expostas ao risco de contrairexpostas ao risco de contrair
malária;malária;
• 55% dos casos de pacientes55% dos casos de pacientes
provenientes da regiãoprovenientes da região
amazônicaamazônica
Amazônia Legal
Extra Amazônia
Malária como problema de saúde pública no Brasil – 2010Malária como problema de saúde pública no Brasil – 2010
99%
Início da Década de 70:Início da Década de 70:
A Ocupação da AmazôniaA Ocupação da Amazônia
1998: 99,8% dos casos
no Brasil eram na
Amazônia Legal
Fonte: SISMAL/SIVEP/CGPNCM/DIGES/SVS/MS – atualizado em 03.04.2008
Mapa do Risco de Transmissão (IPA) da Malária.
Brasil, 2007
Fonte: Sivep_malária/SVS/MS – atualizada em 24.10.2008. Dados sujeitos a alteração.
DESMATAMENTO ACENTUADO
FLORESTAS DENSAS E ÚMIDAS
GRUPO DE PESSOAS EXPOSTAS DIRETAMENTE AO
VETOR
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INEFICIENTE DO USO DO DDT E
TRANSMISSÃO EXTRADOMICILIAR
Os parasitos da maláriaOs parasitos da malária
Filo: ApicomplexaFilo: Apicomplexa
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(LEVINE, 1988)
GêneroGênero PlasmodiumPlasmodium
100 espécies100 espécies
causadoras dacausadoras da
maláriamalária
22 macacos22 macacos
50 aves/répteis50 aves/répteis
4 homem4 homem
Relacionamento estritamenteRelacionamento estritamente
estenoxenosestenoxenos
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* 2 a 3 milhões de mortes em crianças com
idade inferior a cinco anos
P. falciparum
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A. gambie- Continente africano
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MerozoítoMerozoíto
OocinetoOocineto**
EsporozoítoEsporozoíto**
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de invadir células hospedeiras
**Migração através de diferentes células hospedeirasMigração através de diferentes células hospedeiras
Morfologia
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* glândulas salivares do mosquito
* formas alongadas com núcleo único e
central
* complexo apical
*
Morfologia
Esquizonte ou Meronte (hepatócitos e hemácias)
•forma multinucleada, mas com citoplasma único.
• Resultado de repetidas divisões esquizogônicas
Esquizontes hepático (A) e sanguíneo (B)
A B
Morfologia
Trofozoítos
* Jovens: formam um vacúolo que têm a forma de um anel que
posteriormente torna-se menos evidente.
* Maduros: apresentam citoplasma amebóide e pigmentos
podem estar presentes em trofozoítos maduros, esquizontes e
gametócitos. Grânulos de Schuffner, que são evidentes em P.
vivax e P. ovale.
Trofozoíto jovem de P. falciparum (A) e maduro de P. vivax (B)
CA B
Morfologia
Plasmodium falciparum
(alongado ou em forma de
foice)
Plasmodium vivax
(arredondado)
Gametócitos (macro e migrogameta) – formados após vários
ciclos esquizogônicos pela diferenciação de merozoítos que não
sofreram esquizogonia.
Ciclo esquizogônico tecidual e sanguíneo
Ciclo dos Plasmódios
esporozoítos
fígadofígado
merozoítosmerozoítos
gametócitosgametócitos
hemáciashemácias
zigotozigoto
Plasmódios humanos
Plasmodium falciparum – febre terçã maligna
com acessos de febre a cada 48horas.
Plasmodium vivax – febre terçã benigna com
acessos de febre a cada 48horas.
Plasmodium ovale - febre terçã benigna com
acessos de febre a cada 48horas (África).
Plasmodium malarie – febre quartã com
acessos de febre a cada 72horas.
Padrão Típico de Febre
Ciclo Esquizogônico Sanguíneo
X
Mecanismos imunológicos
1- Imunidade Natural ou Inata
•Eritrócitos Duffy-negativo: refratários a infecção por P. vivax
•Polimorfismo genético: hemoglobinas anormais (resultado de
alterações genéticas) – vida média relativamente curta
* Anemia falciforme- hemoglobina HbS – hemácias parasitadas
deformam mais facilmente e sofrem lise
Depende de fatores genéticos e de mecanismos fisiológicos
inespecíficos que se opõem a implantação dos parasitos no
organismo do hospedeiro
* Passiva (naturalmente adquirida- 3 primeiros meses):
• Anticorpos IgG recebidos da mãe durante por via placentária.
• Pode ser aumentada pela amamentação.
* Tolerância Clínica: crianças com mais de 5 anos de idade
sem manifestações sintomática
*Ativa: Anticorpos adquiridos após sucessivos episódios
clínicos da doença (regiões alta endemicidade).
2- Imunidade Adquirida –regiões hiperendêmicas
A imunidade naturalmente adquirida não possui caráter
esterilizante de forma que os parasitos continuam
circulantes, muitas vezes a níveis sub-microscópicos.
Patogenia - Malária
Somente o ciclo eritrocítico assexuado é responsável pela patogenia:
1) Destruição das hemácias (anóxia dos tecidos)
• Parasitadas: destruídas no baço.
• Sadias – adsorvem metabólitos na membrana e são fagocitadas pelos
macrófagos.
2) Alterações ( “Knobs”) na membrana das hemácias parasitadas
com P.falciparum ocasionando seu seqüestro na rede capilar
durante o desenvolvimento dos esquizontes.
Alvos da agressão: cérebro,
coração, rim, fígado e intestino
– malária grave
Patogenia - Malária
Mecanismo de
escape do
parasito
evitando sua
destruição no
baço.
Caráter de
identificação da
espécie do
Plasmodium
Plasmodium falciparumPlasmodium falciparum – Citoaderência– Citoaderência
Patogenia - Malária
• Recaídas
Ocorre nas infecções por P. vivax e P. ovale formas
hipnozoítas no fígado (permanecem em estado de latência
por períodos que variam de 1 mês a 1-2 anos)
• Recrudescências
Parasitemia reaparece (acompanhada de sintomatologia),
após um período de “cura aparente” resposta inadequada
ao tratamento (sobrevivência de formas eritrocíticas)
Sintomatologia - Malária
Malária não grave
Acesso malárico
•Forte sensação de frio – 15 min a 1 hora.
•Febre alta– 2 a 6 horas.
•Sudorese e diminuição da temperatura – alívio dos sintomas e
fraqueza profunda. Tempo para novo acesso malárico vai
depender da espécie de plasmódio (Menos sincronizado em P.
falciparum)
Debilidade física, dor de cabeça, náuseas, dores
musculares. Aumento do baço e fígado, anemia, diminuição
de leucócitos.
Quadros graves relacionados ao P. falciparum
adultos não imunes, gestantes e crianças
Malária cerebral – 10% dos casos. Responsáveis por 80% dos
casos de morte. Forte dor de cabeça, dor na nuca, convulsões, coma.
Anemia grave.
Insuficiência renal – redução da produção de urina (< 400 mL).
Edema agudo do pulmão – comum em gestantes
Hipoglicemia – mais freqüente em crianças e gestantes (níveis de
reduzidos de glicose no sangue).
Icterícia – pele e mucosa amarelada, resultado do
comprometimento do fígado.
Malária grave e complicada
DIAGNÓSTICO DA MALÁRIA
1- Clínico
* Baseado no histórico clínico do paciente
Não se pode deixar de levar em conta o contexto
epidemiológico do caso suspeito. Informações sobre
exposições em áreas endêmicas mesmo temporariamente,
transfusões de sangue realizadas em locais de risco devem
ser considerados suspeitos.
Gota Espessa
Diagnóstico da Malária Humana
Diagnóstico – Malária
2- Laboratorial
Plasmodium vivaxPlasmodium vivax
Microgametócito Macrogametócito
EsquizonteTrofozoítos maduroTrofozoíto jovem
Granulações de Shüffner
Plasmodium malariaePlasmodium malariae
Trofozoíto jovem Trofozoítos maduro
Macrogametócito
Esquizonte
Plasmodium falciparumPlasmodium falciparum
Trofozoítos jovem Microgametócito
Macrogametócito
Malária: diferenças entre as espécies
P.falciparum P.vivax P.malariae P.ovale
Aspecto das
hemácias
não aumentam de
tamanho
Aumentam de
tamanho
Aumentam de
tamanho
Ficam deformadas
com margem
denteada
Estágios no
sangue periférico
Apenas trofozoítos
jovens e gametócitos
Trofozoítos,
esquizontes e
gametócitos
Trofozoítos,
esquizontes e
gametócitos
Trofozoítos,
esquizontes e
gametócitos
Hipnozoítos
hepáticos Não apresenta Sim Não Sim
Doença
microvascular
(malária cerebral)
Sim Não Não Não
Resistência aos
antimaláricos Muito freqüente Rara Rara Rara
malária grave
QBCQBC ®
Corante de
acridina= laranja
DNA e RNA
Testes Rápidos- ImunocromatográficosTestes Rápidos- Imunocromatográficos
ParaSight FParaSight F ®
Somente para
P.falciparum
Testes Rápidos- ImunocromatográficosTestes Rápidos- Imunocromatográficos
OpitMALOpitMAL®
Isoforma
específica para P.
falciparum e
outra ocorre nas
4 espécies
ESQUEMA RECOMENDADO PARA A AMAZÔNIA LEGAL
• Plasmodium vivax e as
demais
– Cloroquina 25 mg/kg
de em 3 dias
(sangue)
+
– Primaquina 0,50
mg/kg/dia em 7 dias
(fígado)
• Plasmodium falciparum
– Quinina 30
mg/kg/dia em 4 dias
+
– Doxiciclina 3,3
mg/kg/dia em 5 dias
ou
– Mefloquina em dose
única
Esquemas de antimaláricos preconizados
pelo
Ministério da Saúde no Brasil
Decisão de como tratar o
paciente
-Gravidade da doença: necessidade de drogas injetáveis e de ação rápida contra
o parasito;
-Espécie de plasmódio: devido a resistência do P. falciparum, caso não se sabe a
espécie deve-se optar pelo tratamento contra esta espécie;
-Idade do paciente: alguns antimaláricos são contra indicados para crianças;
-História de exposição anterior a infecção: indivíduos não imunes tendem a
apresentar formas mais graves da doença;
-Custo da medicação: drogas mais ativas e menos tóxicas são mais caras.,
Auto-
medicação
Administração da droga até o
desaparecimento dos sintomas
Baixa
aceitação
Suspensão do tratamento devido aos
efeitos colaterais causados pelos
antimaláricos.
Tratamento
em massa
Amplo uso da droga em áreas de intensa
transmissão aumenta a pressão seletiva
sobre o parasito.
Vida média
longa
Drogas de eliminação demorada permite
a longa exposição do parasito à
concentrações subterapêuticas da droga.
Desenvolvimento e expansão da resistência aos
antimaláricos
Controle
Preconiza-se o diagnóstico preciso e tratamento
rápido dos casos
Uso de drogas profiláticas: discutidos devido o fato de induzir
resistência. A mefloquina é recomendado somente para viajantes
internacionais.
Proteção individual contra mosquitos (telas, mosquiteiros).
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Plasmodium e malária

  • 1. Malária: AspectosMalária: Aspectos Biológicos, Patológicos eBiológicos, Patológicos e ImunológicosImunológicos
  • 2. Malária * Maior problema de saúde pública do mundo * Marcador de subdesenvolvimento
  • 3. Plasmodium sp - Malária • Malária – “mal aria” = mau ar. • Outros nomes da doença: febre terçã, febre quartã, maleita, paludismo, febre palustre, etc.
  • 4. MALÁRIA NO MUNDO * 500 milhões de casos clínicos – 40% vivem sobre área de risco * 1,7 a 2 milhões de mortes/ano * Malária questão prioritária no mundo e em particular a África Áreas não endêmicas Baixo risco Alto risco
  • 5. SVS AC AL AP AM BA CE DF ES MA MT MS MG PA PB PR PI RJ RS RO RR SC SP TO • 460 mil casos clínicos na460 mil casos clínicos na Amazônia (2007)Amazônia (2007) •40 milhões de pessoas40 milhões de pessoas expostas ao risco de contrairexpostas ao risco de contrair malária;malária; • 55% dos casos de pacientes55% dos casos de pacientes provenientes da regiãoprovenientes da região amazônicaamazônica Amazônia Legal Extra Amazônia Malária como problema de saúde pública no Brasil – 2010Malária como problema de saúde pública no Brasil – 2010 99%
  • 6. Início da Década de 70:Início da Década de 70: A Ocupação da AmazôniaA Ocupação da Amazônia 1998: 99,8% dos casos no Brasil eram na Amazônia Legal
  • 7. Fonte: SISMAL/SIVEP/CGPNCM/DIGES/SVS/MS – atualizado em 03.04.2008 Mapa do Risco de Transmissão (IPA) da Malária. Brasil, 2007 Fonte: Sivep_malária/SVS/MS – atualizada em 24.10.2008. Dados sujeitos a alteração.
  • 10. GRUPO DE PESSOAS EXPOSTAS DIRETAMENTE AO VETOR
  • 11. GRUPO DE PESSOAS EXPOSTAS DIRETAMENTE AO VETOR
  • 12. INEFICIENTE DO USO DO DDT E TRANSMISSÃO EXTRADOMICILIAR
  • 13. Os parasitos da maláriaOs parasitos da malária Filo: ApicomplexaFilo: Apicomplexa Classe: SporozoeaClasse: Sporozoea Subclasse: CoccidiaSubclasse: Coccidia Ordem: EucoccidiidaOrdem: Eucoccidiida Sub-ordem: HaemosporinaSub-ordem: Haemosporina Família: PlasmodiidaeFamília: Plasmodiidae Gênero:Gênero: PlasmodiumPlasmodium Invasão (LEVINE, 1988)
  • 14. GêneroGênero PlasmodiumPlasmodium 100 espécies100 espécies causadoras dacausadoras da maláriamalária 22 macacos22 macacos 50 aves/répteis50 aves/répteis 4 homem4 homem Relacionamento estritamenteRelacionamento estritamente estenoxenosestenoxenos
  • 15. Plasmodium vivax P. malariae P. ovale * 2 a 3 milhões de mortes em crianças com idade inferior a cinco anos P. falciparum
  • 16. Anopheles darlingi- BRASIL A. gambie- Continente africano VETORES
  • 17. MerozoítoMerozoíto OocinetoOocineto** EsporozoítoEsporozoíto** Formas evolutivas com capacidade de invadir células hospedeiras **Migração através de diferentes células hospedeirasMigração através de diferentes células hospedeiras
  • 18. Morfologia Esporozoítos * glândulas salivares do mosquito * formas alongadas com núcleo único e central * complexo apical *
  • 19. Morfologia Esquizonte ou Meronte (hepatócitos e hemácias) •forma multinucleada, mas com citoplasma único. • Resultado de repetidas divisões esquizogônicas Esquizontes hepático (A) e sanguíneo (B) A B
  • 20. Morfologia Trofozoítos * Jovens: formam um vacúolo que têm a forma de um anel que posteriormente torna-se menos evidente. * Maduros: apresentam citoplasma amebóide e pigmentos podem estar presentes em trofozoítos maduros, esquizontes e gametócitos. Grânulos de Schuffner, que são evidentes em P. vivax e P. ovale. Trofozoíto jovem de P. falciparum (A) e maduro de P. vivax (B) CA B
  • 21. Morfologia Plasmodium falciparum (alongado ou em forma de foice) Plasmodium vivax (arredondado) Gametócitos (macro e migrogameta) – formados após vários ciclos esquizogônicos pela diferenciação de merozoítos que não sofreram esquizogonia.
  • 24. Plasmódios humanos Plasmodium falciparum – febre terçã maligna com acessos de febre a cada 48horas. Plasmodium vivax – febre terçã benigna com acessos de febre a cada 48horas. Plasmodium ovale - febre terçã benigna com acessos de febre a cada 48horas (África). Plasmodium malarie – febre quartã com acessos de febre a cada 72horas.
  • 25. Padrão Típico de Febre Ciclo Esquizogônico Sanguíneo X
  • 26. Mecanismos imunológicos 1- Imunidade Natural ou Inata •Eritrócitos Duffy-negativo: refratários a infecção por P. vivax •Polimorfismo genético: hemoglobinas anormais (resultado de alterações genéticas) – vida média relativamente curta * Anemia falciforme- hemoglobina HbS – hemácias parasitadas deformam mais facilmente e sofrem lise Depende de fatores genéticos e de mecanismos fisiológicos inespecíficos que se opõem a implantação dos parasitos no organismo do hospedeiro
  • 27. * Passiva (naturalmente adquirida- 3 primeiros meses): • Anticorpos IgG recebidos da mãe durante por via placentária. • Pode ser aumentada pela amamentação. * Tolerância Clínica: crianças com mais de 5 anos de idade sem manifestações sintomática *Ativa: Anticorpos adquiridos após sucessivos episódios clínicos da doença (regiões alta endemicidade). 2- Imunidade Adquirida –regiões hiperendêmicas A imunidade naturalmente adquirida não possui caráter esterilizante de forma que os parasitos continuam circulantes, muitas vezes a níveis sub-microscópicos.
  • 28. Patogenia - Malária Somente o ciclo eritrocítico assexuado é responsável pela patogenia: 1) Destruição das hemácias (anóxia dos tecidos) • Parasitadas: destruídas no baço. • Sadias – adsorvem metabólitos na membrana e são fagocitadas pelos macrófagos. 2) Alterações ( “Knobs”) na membrana das hemácias parasitadas com P.falciparum ocasionando seu seqüestro na rede capilar durante o desenvolvimento dos esquizontes. Alvos da agressão: cérebro, coração, rim, fígado e intestino – malária grave
  • 29. Patogenia - Malária Mecanismo de escape do parasito evitando sua destruição no baço. Caráter de identificação da espécie do Plasmodium
  • 30. Plasmodium falciparumPlasmodium falciparum – Citoaderência– Citoaderência
  • 31. Patogenia - Malária • Recaídas Ocorre nas infecções por P. vivax e P. ovale formas hipnozoítas no fígado (permanecem em estado de latência por períodos que variam de 1 mês a 1-2 anos) • Recrudescências Parasitemia reaparece (acompanhada de sintomatologia), após um período de “cura aparente” resposta inadequada ao tratamento (sobrevivência de formas eritrocíticas)
  • 32. Sintomatologia - Malária Malária não grave Acesso malárico •Forte sensação de frio – 15 min a 1 hora. •Febre alta– 2 a 6 horas. •Sudorese e diminuição da temperatura – alívio dos sintomas e fraqueza profunda. Tempo para novo acesso malárico vai depender da espécie de plasmódio (Menos sincronizado em P. falciparum) Debilidade física, dor de cabeça, náuseas, dores musculares. Aumento do baço e fígado, anemia, diminuição de leucócitos.
  • 33. Quadros graves relacionados ao P. falciparum adultos não imunes, gestantes e crianças Malária cerebral – 10% dos casos. Responsáveis por 80% dos casos de morte. Forte dor de cabeça, dor na nuca, convulsões, coma. Anemia grave. Insuficiência renal – redução da produção de urina (< 400 mL). Edema agudo do pulmão – comum em gestantes Hipoglicemia – mais freqüente em crianças e gestantes (níveis de reduzidos de glicose no sangue). Icterícia – pele e mucosa amarelada, resultado do comprometimento do fígado.
  • 34. Malária grave e complicada
  • 35. DIAGNÓSTICO DA MALÁRIA 1- Clínico * Baseado no histórico clínico do paciente Não se pode deixar de levar em conta o contexto epidemiológico do caso suspeito. Informações sobre exposições em áreas endêmicas mesmo temporariamente, transfusões de sangue realizadas em locais de risco devem ser considerados suspeitos.
  • 36. Gota Espessa Diagnóstico da Malária Humana
  • 38. Plasmodium vivaxPlasmodium vivax Microgametócito Macrogametócito EsquizonteTrofozoítos maduroTrofozoíto jovem Granulações de Shüffner
  • 39. Plasmodium malariaePlasmodium malariae Trofozoíto jovem Trofozoítos maduro Macrogametócito Esquizonte
  • 40. Plasmodium falciparumPlasmodium falciparum Trofozoítos jovem Microgametócito Macrogametócito
  • 41. Malária: diferenças entre as espécies P.falciparum P.vivax P.malariae P.ovale Aspecto das hemácias não aumentam de tamanho Aumentam de tamanho Aumentam de tamanho Ficam deformadas com margem denteada Estágios no sangue periférico Apenas trofozoítos jovens e gametócitos Trofozoítos, esquizontes e gametócitos Trofozoítos, esquizontes e gametócitos Trofozoítos, esquizontes e gametócitos Hipnozoítos hepáticos Não apresenta Sim Não Sim Doença microvascular (malária cerebral) Sim Não Não Não Resistência aos antimaláricos Muito freqüente Rara Rara Rara malária grave
  • 42. QBCQBC ® Corante de acridina= laranja DNA e RNA Testes Rápidos- ImunocromatográficosTestes Rápidos- Imunocromatográficos
  • 43. ParaSight FParaSight F ® Somente para P.falciparum Testes Rápidos- ImunocromatográficosTestes Rápidos- Imunocromatográficos OpitMALOpitMAL® Isoforma específica para P. falciparum e outra ocorre nas 4 espécies
  • 44. ESQUEMA RECOMENDADO PARA A AMAZÔNIA LEGAL • Plasmodium vivax e as demais – Cloroquina 25 mg/kg de em 3 dias (sangue) + – Primaquina 0,50 mg/kg/dia em 7 dias (fígado) • Plasmodium falciparum – Quinina 30 mg/kg/dia em 4 dias + – Doxiciclina 3,3 mg/kg/dia em 5 dias ou – Mefloquina em dose única Esquemas de antimaláricos preconizados pelo Ministério da Saúde no Brasil
  • 45. Decisão de como tratar o paciente -Gravidade da doença: necessidade de drogas injetáveis e de ação rápida contra o parasito; -Espécie de plasmódio: devido a resistência do P. falciparum, caso não se sabe a espécie deve-se optar pelo tratamento contra esta espécie; -Idade do paciente: alguns antimaláricos são contra indicados para crianças; -História de exposição anterior a infecção: indivíduos não imunes tendem a apresentar formas mais graves da doença; -Custo da medicação: drogas mais ativas e menos tóxicas são mais caras.,
  • 46. Auto- medicação Administração da droga até o desaparecimento dos sintomas Baixa aceitação Suspensão do tratamento devido aos efeitos colaterais causados pelos antimaláricos. Tratamento em massa Amplo uso da droga em áreas de intensa transmissão aumenta a pressão seletiva sobre o parasito. Vida média longa Drogas de eliminação demorada permite a longa exposição do parasito à concentrações subterapêuticas da droga. Desenvolvimento e expansão da resistência aos antimaláricos
  • 47. Controle Preconiza-se o diagnóstico preciso e tratamento rápido dos casos Uso de drogas profiláticas: discutidos devido o fato de induzir resistência. A mefloquina é recomendado somente para viajantes internacionais. Proteção individual contra mosquitos (telas, mosquiteiros). Medidas de controle do vetor (Uso de larvicidas, inseticidas de ação residual) Vacina – fase de pesquisa