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BOBINAS

Bobina Neurovascular

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Bobina de Joelho
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
BOBINAS

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Bobina de Coluna
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
ESTAÇÃO DE COMANDO
EDIÇÃO DE IMAGEM: COMPETÊNCIA DO TÉCNICO

Estação de comando: Técnico

Estação de comando: Auxílio do Médico
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
AQUISIÇÃO DE IMAGEM

Reconstrução. de abdômen

Joelho em coronal

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Ombro em coronal

Encéfalo em sagital

Coluna em sagital
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
AQUISIÇÃO DE IMAGEM

Reconstr. da área cardíaca

Reconstr. de carótida

Reconstr. de grandes vasos de membros inferiores
180º

sinal

90º

90º

TE
TR

= intervalo entre o pulso de 90º e o de 180º
TE = intervalo ente o pulso de 90º e o sinal de RM
TR = intervalo entre os pulsos de 90º, reiniciando o ciclo
180

sinal

90

T1
T2

B0
z

B0

M

x Sinal de RM

y

Vetores de spins individuais

Mxy(t)=Mo e

–t/ T2*

(cos

0t)
z

Mz

Mz

B0
Mxy
y

x

Mxy
T1 - 63% DE MAGMETIZAÇÃO
LONGITUDINAL
T2 - 37% DA INTENSIDADE MÁXIMA DO
SINAL


Imagem - TR

- TE



T1

- 800ms -

30ms



T2

- 1.500ms -

80ms



DP

- 1.500ms - 30ms
Ponderação

LÍQUIDO

MÚSCULO

GORDURA

AR

T1

HIPO

ISO

HIPER ++

HIPO

T2

HIPER

HIPO

HIPER

HIPO

DP

ISO

ISO

HIPER+

HIPO
Baixo campo <1T (aberto)

Alto campo >1T (fechado)
Contraste de fase (CF) (“phase-contrast”),
“time-of-flight” (TOF) e as técnicas de
sangue escuro (“black blood”)
As primeiras técnicas
desenvolvidas para angio-RM
utilizavam sequencias sensíveis ao
fluxo sanguíneo para
estabelecimento deste
contraste, sendo baseadas nas
propriedades de sinal do sangue
em movimento e dispensando o
uso de contraste endovenoso.
Existem basicamente três técnicas
fundamentadas nesse contexto:
Nestas sequencias a aquisição das imagens
geralmente é mais demorada, com maior
suscetibilidade a artefatos de movimento, além
da limitação da área de abrangência pelo
estudo, que é determinada pelo campo de
visão, atingindo extensão máxima de 200 a
300 mm para cada sequencia isolada
Outra importante desvantagem da técnica TOF é a
saturação “em plano”, que pode produzir imagens
falsas de perda de sinal em vasos tortuosos, de fluxo
lento ou cujo maior eixo coincide com o plano de
decodificação da fase (Figura 2). Há, também, perda de
sinal em áreas de estenoses ou turbilhonamento de
fluxo, secundária principalmente à dispersão de fase
intravoxel, e consequente perda de nitidez exatamente
nos locais de maior interesse diagnóstico(
O uso do contraste paramagnético para estudos
angiográficos pela RM foi introduzido na metade da
década de 1990(5). Devido à sua relativa
simplicidade, boa qualidade de imagem e rapidez de
aquisição, a angio-RM com gadolínio popularizou-se
rapidamente, passando a ser aplicada nos diversos
territórios vasculares e substituindo as técnicas
previamente descritas, principalmente nos estudos
extracranianos .
Esta técnica oferece excelente detalhamento vascular, e ao
contrário das técnicas TOF e CF, como o sinal vascular não
depende da detecção direta dos “spins” em movimento,
efeitos de saturação por baixo fluxo e a perda de sinal
induzida pela turbulência não constituem problema(6).
Atualmente, as sequencias TOF e CF são utilizadas como
método complementar à
angio-RM com contraste, como para o cálculo da
velocidade de fluxo que pode ser obtida por CF
A angio-RM com gadolínio baseia-se no
realce do sinal vascular promovido pela
administração do contraste
paramagnético, associado à pronunciada
supressão dos tecidos
estacionários, estabelecendo assim o alto
contraste necessário para a imagem
angiográfica (Figura 3).
As sequencias gradiente eco (GE) são
especialmente úteis para essa finalidade, em
que o uso de tempos de repetição
extremamente baixos determina melhor
supressão do sinal tecidual e maior
velocidade de aquisição
A utilização do meio de
contraste paramagnético
(gadolínio) causa
encurtamento do tempo de
relaxamento T1 sanguíneo
(de 1.200 ms para cerca de
100 ms), evitando o efeito
de supressão do sinal
tecidual gerado pelo curto
TR, e fornecendo excelente
visualização das estruturas
vasculares.

As informações obtidas são
então manipuladas por
programas de
processamento para criar
imagens angiográficas.
A técnica mais adequada para o estudo de angioRM é baseada em sequencias tridimensionais GE
ultrarrápidas, como a “fast field echo” (FFE). A
redução do TR depende da potência ou capacidade
dos gradientes disponíveis e intensidade do campo
magnético. Nos equipamentos mais modernos, com
gradientes eficientes, podem ser atingidos tempos
de repetição de aproximadamente 3 ms
O tempo de aquisição deve
ser curto, não só para ser
realizado em uma única
apneia, mas também devido
ao comportamento fisiológico
do meio de contraste no
sistema vascular, com o realce
venoso iniciando-se apenas
alguns segundos após o
realce arterial(10), podendo
dificultar a identificação dos
segmentos arteriais pela
sobreposição de estruturas
venosas.

Estas sequencias permitem a
aquisição das imagens em tempo
inferior a 20 segundos, podendo
ser completadas no período de
uma única apneia, o que é
particularmente útil nos vasos
torácicos e abdominais, por
eliminar os artefatos
respiratórios.
Apesar das
vantagens da
técnica GE
ultrarrápida, há
um sinal residual
persistente nos
tecidos
perivasculares que
pode ser
justificado pelo
baixo tempo de
relaxamento T1
do tecido
gorduroso. Para
minimizar este
efeito, podem-se
utilizar técnicas de

subtração, e
m que a
imagem com
contraste é
sobreposta e
subtraída da
imagem précontraste
(Figura 4). O
sucesso da
técnica

de subtração está
na perfeita
sobreposição das
fases pré e póscontraste, o que é
facilmente obtido
no crânio ou
extremidades,
mas de difícil
execução na
região tóracoabdominal,
devido à manobra
respiratória e
peristalse


Outro artifício potencialmente útil nas
sequencias de angio-RM é a supressão de
gordura. O principal problema para a
utilização desta técnica na angio-RM é o
considerável aumento no tempo de aquisição
da sequencia, impeditivo para um exame
planejado em apneia. Este problema pode ser
resolvido por técnicas de saturação parcial da
gordura, desenvolvidas inicialmente para a
angio-RM do crânio e aplicadas com essa
finalidade no abdome a partir de 2000



CONSIDERAÇÕES TEMPORAIS
Independentemente
da
orientação
da
decodificação de fase utilizada, o tempo de
aquisição dos dados deve ser ajustado de acordo
com a injeção do meio de contraste, de modo
que a duração da sequencia coincida com o
período de passagem da coluna de contraste pelo
território vascular de interesse. Como a
intensidade de sinal vascular é determinada pela
concentração do gadolínio no período em que o
centro do espaço k é adquirido, a adequação
desse momento tem enorme influência no
contraste da imagem resultante


Por este método estuda-se o tempo necessário
para a chegada do bolo de contraste da punção
venosa até o território arterial em questão. Isto é
feito através da administração de pequena dose
de contraste (cerca de 1 a 2 ml de gadolínio
seguido por 15 ml de solução salina) e
monitorização contínua da intensidade do sinal
vascular na região de interesse (Figura 6).
Conhecendo- se este intervalo de tempo em cada
paciente, a aquisição das imagens pode ser
planejada exatamente no período de maior realce
do sinal arterial, por intermédio da seguinte
fórmula
Tintervalo = Tcirc + Tgad/2 – Taquis/2 onde:
T intervalo corresponde ao tempo de retardo que se
procura para iniciar a sequencia após a injeção do
contraste endovenoso;
Tcirc corresponde ao tempo de percurso do bolo de
contraste, obtido pela sequencia da dose teste;
Tgad corresponde à duração da injeção de gadolínio;
Taquis corresponde ao tempo de aquisição.
Sequencia rápida em T1 acima evidenciando
a chegada do contraste na artéria aorta na
hora da chegada do contraste. 1 ml de
gadolíneo em 20 soro
Nesta técnica usa-se um
mecanismo automático
de monitorização do
sinal vascular em
determinada área
estabelecida (Figura7).

A chegada do gadolínio
na região de interesse
produz rápido aumento
do sinal vascular, sendo
automaticamente
desencadeado o início
da sequencia após
pequena pausa para a
inspiração que antecede
a apneia
(“SmartPrep”
Uma série de sequencias bidimensionais ultrarrápidas
permite a visualização dos vasos de interesse em tempo
real, podendo-se iniciar a aquisição tridimensional assim
que o meio de contraste atingir a região (Figura 8).

Não há a necessidade da dose teste, e a sobreposição do
sinal venoso é mínima porque a decodificação de fase
utilizada, de orientação elíptica/central, fornece um
contraste de imagem predominantemente arterial.


O gadolínio (Gd3+) é um íon metálico
paramagnético que reduz tanto o tempo de
relaxamento T1 (spin-meio) como o tempo
de relaxamento T2 (spin-spin). Devido à
toxicidade biológica de sua forma iônica, ele
é usado como um quelato, geralmente ligado
ao DTPA numa solução iônica bastante
estável e de raros efeitos adversos




No organismo, o gadolínio tem comportamento
farmacológico semelhante ao meio de contraste
iodado, ou seja, atua como um agente
extracelular, difundindo se rapidamente do
compartimento intravascular para o espaço
intersticial(18). Acredita- se que cerca de 80% da
dose deixem o compartimento vascular nos cinco
primeiros minutos após a injeção. Por esse
motivo, a aquisição das imagens na angio-RM
contrastada deve ser rápida.
O gadolínio não entra nas células nem é
metabolizado pelo organismo, sendo excretado
por filtração glomerular, com meia-vida biológica
de aproximadamente 90 minutos.
Além disso, o pequeno
volume injetado evita os
efeitos relacionados à alta
carga osmolar, como ocorre
com o contraste iodado

A segurança é a
mais importante
vantagem do
contraste
paramagnético.

Comparado ao contraste iodado utilizado em
estudos radiológicos, o gadolínio tem
frequência bastante reduzida de complicações
ou reações adversas, além de mínima
nefrotoxicidade, mesmo nas doses necessárias
para a angio-RM.
Reações adversas são raras com o gadolínio, ocorrendo em
cerca de 1–2% das exposições, e na maioria dos casos
correspondem a queixas inespecíficas e
autolimitadas, como náuseas e cefaleia. Em estudo duplocego realizado na época da regulamentação do uso do
gadolínio endovenoso nos EUA, a frequência de reações
adversas em dois grupos de pacientes, um deles submetido
ao gadolínio e o outro à solução salina, foi semelhante






Reações alérgicas graves ao gadolínio são casos
de exceção, com descrições isoladas e
esporádicas
na
literatura
de
reações
anafilatóides.
A segurança da forma rápida em bolo de
administração do gadolínio também já foi
testada, sem aumento na frequência de reações
adversas.
Se por um lado o gadolínio tem custo mais alto
que o contraste iodado, todo o procedimento
diagnóstico da angio-RM contrastada ainda é
consideravelmente
mais
barato
que
a
arteriografia
A dose do meio de contraste paramagnético deve ser
suficiente para reduzir o tempo de relaxamento T1 do
sangue arterial a um nível inferior ao de qualquer
outro tecido, fornecendo elevado contraste de
imagem e alta razão sinal/ruído. O tecido com mais
baixo T1 no organismo é a gordura, correspondendo
a cerca de 270 ms em campo magnético de 1,5 T.
Portanto, a dose de gadolínio deve ser suficiente para
reduzir o T1 do sangue a um nível mais baixo que
esse valor.
Conceitualmente, a
velocidade de injeção
ideal na angio-RM é
aquela que garante a
presença homogênea
do meio de contraste
no território arterial
sob investigação
durante a aquisição do
espaço k central.

Com a aquisição do
espaço k de padrão
central, a prioridade
deve ser dada em
obter um bolo mais
compacto (utilizando
maior velocidade de
injeção), de modo
que o platô de realce
arterial seja mais
curto e concomitante
com a aquisição do
espaço k central






Sabe-se que a intensidade do sinal vascular
aumenta proporcionalmente à velocidade de
injeção, até o valor de 1,5 a 2 ml/s.
Por outro lado, dados da literatura reforçam que
a dose dupla de contraste (0,2 mmol/kg)
administrada a uma velocidade de 2 a 3 ml/s
apresenta bons resultados na grande maioria dos
pacientes A injeção deve ser feita por meio de
bomba mecânica, por oferecer um fluxo mais
constante e padronizado(39).
Porém, muitas instituições não dispõem de
bombas mecânicas e apresentam bons resultados
com injeção manual em mãos experientes
De qualquer modo, todo
bolo injetado deve ser
seguido por um volume de
15 a 20 ml de solução
salina, para garantir a
entrada vascular de todo o
meio de contraste e
aumentar o fluxo venoso
do braço após a injeção.

A sequencia dinâmica da
angio-RM com contraste
pode ser adquirida em
qualquer plano espacial.
Preferencialmente, devese optar pelo
planejamento da
sequencia no plano de
maior orientação dos
vasos em estudo, de modo
a facilitar a interpretação
das imagens originais.




Pode ser feito em qualquer plano, sabendose que no plano coronal pode ser mais fácil
interpretação das artérias ou veias no estudo
em questão.






Como se discutiu previamente, a ênfase do estudo é
dada à adequada aquisição da fase arterial de
exame, com repetição da sequencia nas fases venosa
e de equilíbrio (Figura 10). As fases tardias podem
ser úteis para avaliar estruturas venosas, o padrão de
realce de órgãos parenquimatosos ou até avaliar a
função glomerular renal e a anatomia das vias
excretoras.
Na angio-RM do abdome, por exemplo, com duração
da aquisição na fase arterial de aproximadamente 20
segundos, pudesse esperar cerca de 30 a 40
segundos e iniciar uma nova aquisição de imagens.
Este tempo (50 a 60 segundos após o início da
injeção) é suficiente para avaliar o realce a veia porta
e a perfusão de órgãos parenquimatosos.
A: contraste com máscara de subtração
B :fase arterial demonstrando artéria mesentérica superior
c: fase venosa ou portal , contrastação na veia porta (cabeça da seta) em *
esplenomegalia volumosa deslocando a artéria mesentérica
As sequencias
tridimensionais de
angio- RM fornecem
imagens na forma
de dados
volumétricos, sendo
necessária a
reformatação em
múltiplos cortes
finos para
apresentação nos
planos axial, sagital
ou coronal.

Além disso, a
manipulação
posterior dos dados
na estação de
trabalho permite
eliminar estruturas
sobrepostas ou
desdobrar vasos
tortuosos.




As sequencias tridimensionais de angio- RM
fornecem imagens na forma de dados
volumétricos, sendo necessária a reformatação
em múltiplos cortes finos para apresentação nos
planos axial, sagital ou coronal.
Além disso, a manipulação posterior dos dados
na estação de trabalho permite eliminar
estruturas sobrepostas ou desdobrar vasos
tortuosos.
Entre
as
técnicas
de
pósprocessamento disponíveis, destacam-se a
projeção de intensidade máxima (MIP – “máximo
intensity projection”), a representação de
superfície e a endoscopia intraluminal virtual
(angioscopia virtual






A técnica MIP consiste na representação
bidimensional dos voxels de maior sinal em
determinada projeção escolhida, sendo obtida
por algoritmos de projeção de raios.
As reconstruções vasculares com técnica MIP
também
não
estão
livres
de
artefatos,
destacando-se,
nesta
fase
do
processo, os artefatos “em escada”, que
correspondem a irregularidades das paredes
vasculares com aspecto em pequenos degraus.
Estes artefatos são geralmente decorrentes da
utilização de cortes espessos na reconstrução
A

B


Entre os principais focos de atenção da
literatura atual em angio-RM contrastada
destacam-se a angio-RM da aorta e artérias
dos membros inferiores com movimentação
da mesa (“Mobitrack”), a angio-RM de corpo
inteiro (angioSURF), as técnicas de angio-RM
em tempo real (angiofluoroscopia por RM)e
os novos contrastes
endovenosos, com
destaque aos contrastes de micropartículas
de óxido de ferro superparamagnético.


Atualmente, a aorta e as artérias dos
membros inferiores podem ser estudadas por
uma metodologia já amplamente comprovada
e disponível para este território, que combina
a injeção endovenosa do gadolínio a imagens
sequenciais obtidas consecutivamente em
três leitos arteriais (aorto-ilíaco, fêmoropoplíteo e poplíteo-tíbio-fibular), numa
tecnologia sincronizada denominada, em
alguns modelos, como “Mobitrack” (Figura
ABAIXO)
RECONSTRUÇÃO MIP
UTILIZANDO A TÉCNICA
(mobitrakPARA ESTUDO DA
AORTA ABDOMINAL E
MEMBROS INFERIORES


A possibilidade de executar procedimentos
endoluminais por cateteres guiados pela RM
gerou experimentações nesse sentido, e já é
possível executar sequencias geradas e
apresentadas em tempo real, com adequada
qualidade da imagem.




O fator que passa então a ser restritivo é a superdosagem do
gadolínio. Para solucionar este dois grupos: os contrastes de
baixa ligação com proteínas plasmáticas, cujo melhor
exemplo é o gadobenato de dimeglumina, e os contrastes de
micropartículas. O gadobenato de dimeglumina determina
maior intensidade de sinal vascular que o gadopentetato de
dimeglumina habitualmente usado, para a mesma dose e
velocidade de fluxo.
Este efeito é determinado pela maior fração livre do
contraste sérico. Entretanto, já se demonstrou que, apesar da
maior intensidade de sinal vascular, não há diferença
significante da relação sinal-ruído e frequência de detecção
de lesões entre os dois meios de contraste, testada no leito
arterial renal




O papel atual da angio-RM como ferramenta
diagnóstica merece destaque na avaliação de
anomalias anatômicas, estenoses, oclusões e
complicações
vasculares
pós
cirúrgicas,
principalmente nos casos de transplantes de
órgãos.
Suas principais vantagens estão na não utilização
do contraste iodado ou radiação ionizante,
rapidez e fácil execução, mínima invasividade e
possibilidade de avaliar complementarmente o
parênquima de órgãos adjacentes de interesse
diagnóstico
REFERÊNCIAS
(CALDANA, BEZERRA, et al., 2003)
CALDANA, R. P. et al. Aspectos Técnicos de um método de estudo não
invasivo. Angiografia por Ressonância Magnética, São Paulo , 14 maio
2003. 10.




Referências
CALDANA, R. P. et al. Aspectos Técnicos de
um método de estudo não invasivo.
Angiografia por Ressonância Magnética, São
Paulo , 14 maio 2003. 10.








Agradecimentos

Prof. TN.Ms. Imaginologia Carlos Sampaio
Prof. Física.Ms. Radioproteção.Roberta
Gigliotti

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Bobinas e aquisição de imagens em ressonância magnética

  • 1.
  • 2.
  • 4. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA BOBINAS Bobina de Corpo Bobina Cardíaca Bobina de Coluna
  • 5.
  • 6. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA ESTAÇÃO DE COMANDO EDIÇÃO DE IMAGEM: COMPETÊNCIA DO TÉCNICO Estação de comando: Técnico Estação de comando: Auxílio do Médico
  • 7. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA AQUISIÇÃO DE IMAGEM Reconstrução. de abdômen Joelho em coronal Encéfalo em axial Ombro em coronal Encéfalo em sagital Coluna em sagital
  • 8. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA AQUISIÇÃO DE IMAGEM Reconstr. da área cardíaca Reconstr. de carótida Reconstr. de grandes vasos de membros inferiores
  • 9. 180º sinal 90º 90º TE TR = intervalo entre o pulso de 90º e o de 180º TE = intervalo ente o pulso de 90º e o sinal de RM TR = intervalo entre os pulsos de 90º, reiniciando o ciclo
  • 11. z B0 M x Sinal de RM y Vetores de spins individuais Mxy(t)=Mo e –t/ T2* (cos 0t)
  • 13.
  • 14. T1 - 63% DE MAGMETIZAÇÃO LONGITUDINAL
  • 15. T2 - 37% DA INTENSIDADE MÁXIMA DO SINAL
  • 16.  Imagem - TR - TE  T1 - 800ms - 30ms  T2 - 1.500ms - 80ms  DP - 1.500ms - 30ms
  • 18.
  • 19.
  • 20.
  • 21.
  • 22. Baixo campo <1T (aberto) Alto campo >1T (fechado)
  • 23.
  • 24.
  • 25.
  • 26.
  • 27.
  • 28.
  • 29.
  • 30. Contraste de fase (CF) (“phase-contrast”), “time-of-flight” (TOF) e as técnicas de sangue escuro (“black blood”)
  • 31. As primeiras técnicas desenvolvidas para angio-RM utilizavam sequencias sensíveis ao fluxo sanguíneo para estabelecimento deste contraste, sendo baseadas nas propriedades de sinal do sangue em movimento e dispensando o uso de contraste endovenoso. Existem basicamente três técnicas fundamentadas nesse contexto:
  • 32. Nestas sequencias a aquisição das imagens geralmente é mais demorada, com maior suscetibilidade a artefatos de movimento, além da limitação da área de abrangência pelo estudo, que é determinada pelo campo de visão, atingindo extensão máxima de 200 a 300 mm para cada sequencia isolada
  • 33.
  • 34. Outra importante desvantagem da técnica TOF é a saturação “em plano”, que pode produzir imagens falsas de perda de sinal em vasos tortuosos, de fluxo lento ou cujo maior eixo coincide com o plano de decodificação da fase (Figura 2). Há, também, perda de sinal em áreas de estenoses ou turbilhonamento de fluxo, secundária principalmente à dispersão de fase intravoxel, e consequente perda de nitidez exatamente nos locais de maior interesse diagnóstico(
  • 35.
  • 36. O uso do contraste paramagnético para estudos angiográficos pela RM foi introduzido na metade da década de 1990(5). Devido à sua relativa simplicidade, boa qualidade de imagem e rapidez de aquisição, a angio-RM com gadolínio popularizou-se rapidamente, passando a ser aplicada nos diversos territórios vasculares e substituindo as técnicas previamente descritas, principalmente nos estudos extracranianos .
  • 37. Esta técnica oferece excelente detalhamento vascular, e ao contrário das técnicas TOF e CF, como o sinal vascular não depende da detecção direta dos “spins” em movimento, efeitos de saturação por baixo fluxo e a perda de sinal induzida pela turbulência não constituem problema(6). Atualmente, as sequencias TOF e CF são utilizadas como método complementar à angio-RM com contraste, como para o cálculo da velocidade de fluxo que pode ser obtida por CF
  • 38. A angio-RM com gadolínio baseia-se no realce do sinal vascular promovido pela administração do contraste paramagnético, associado à pronunciada supressão dos tecidos estacionários, estabelecendo assim o alto contraste necessário para a imagem angiográfica (Figura 3). As sequencias gradiente eco (GE) são especialmente úteis para essa finalidade, em que o uso de tempos de repetição extremamente baixos determina melhor supressão do sinal tecidual e maior velocidade de aquisição
  • 39. A utilização do meio de contraste paramagnético (gadolínio) causa encurtamento do tempo de relaxamento T1 sanguíneo (de 1.200 ms para cerca de 100 ms), evitando o efeito de supressão do sinal tecidual gerado pelo curto TR, e fornecendo excelente visualização das estruturas vasculares. As informações obtidas são então manipuladas por programas de processamento para criar imagens angiográficas.
  • 40.
  • 41. A técnica mais adequada para o estudo de angioRM é baseada em sequencias tridimensionais GE ultrarrápidas, como a “fast field echo” (FFE). A redução do TR depende da potência ou capacidade dos gradientes disponíveis e intensidade do campo magnético. Nos equipamentos mais modernos, com gradientes eficientes, podem ser atingidos tempos de repetição de aproximadamente 3 ms
  • 42. O tempo de aquisição deve ser curto, não só para ser realizado em uma única apneia, mas também devido ao comportamento fisiológico do meio de contraste no sistema vascular, com o realce venoso iniciando-se apenas alguns segundos após o realce arterial(10), podendo dificultar a identificação dos segmentos arteriais pela sobreposição de estruturas venosas. Estas sequencias permitem a aquisição das imagens em tempo inferior a 20 segundos, podendo ser completadas no período de uma única apneia, o que é particularmente útil nos vasos torácicos e abdominais, por eliminar os artefatos respiratórios.
  • 43. Apesar das vantagens da técnica GE ultrarrápida, há um sinal residual persistente nos tecidos perivasculares que pode ser justificado pelo baixo tempo de relaxamento T1 do tecido gorduroso. Para minimizar este efeito, podem-se utilizar técnicas de subtração, e m que a imagem com contraste é sobreposta e subtraída da imagem précontraste (Figura 4). O sucesso da técnica de subtração está na perfeita sobreposição das fases pré e póscontraste, o que é facilmente obtido no crânio ou extremidades, mas de difícil execução na região tóracoabdominal, devido à manobra respiratória e peristalse
  • 44.  Outro artifício potencialmente útil nas sequencias de angio-RM é a supressão de gordura. O principal problema para a utilização desta técnica na angio-RM é o considerável aumento no tempo de aquisição da sequencia, impeditivo para um exame planejado em apneia. Este problema pode ser resolvido por técnicas de saturação parcial da gordura, desenvolvidas inicialmente para a angio-RM do crânio e aplicadas com essa finalidade no abdome a partir de 2000
  • 45.   CONSIDERAÇÕES TEMPORAIS Independentemente da orientação da decodificação de fase utilizada, o tempo de aquisição dos dados deve ser ajustado de acordo com a injeção do meio de contraste, de modo que a duração da sequencia coincida com o período de passagem da coluna de contraste pelo território vascular de interesse. Como a intensidade de sinal vascular é determinada pela concentração do gadolínio no período em que o centro do espaço k é adquirido, a adequação desse momento tem enorme influência no contraste da imagem resultante
  • 46.  Por este método estuda-se o tempo necessário para a chegada do bolo de contraste da punção venosa até o território arterial em questão. Isto é feito através da administração de pequena dose de contraste (cerca de 1 a 2 ml de gadolínio seguido por 15 ml de solução salina) e monitorização contínua da intensidade do sinal vascular na região de interesse (Figura 6). Conhecendo- se este intervalo de tempo em cada paciente, a aquisição das imagens pode ser planejada exatamente no período de maior realce do sinal arterial, por intermédio da seguinte fórmula
  • 47. Tintervalo = Tcirc + Tgad/2 – Taquis/2 onde: T intervalo corresponde ao tempo de retardo que se procura para iniciar a sequencia após a injeção do contraste endovenoso; Tcirc corresponde ao tempo de percurso do bolo de contraste, obtido pela sequencia da dose teste; Tgad corresponde à duração da injeção de gadolínio; Taquis corresponde ao tempo de aquisição.
  • 48. Sequencia rápida em T1 acima evidenciando a chegada do contraste na artéria aorta na hora da chegada do contraste. 1 ml de gadolíneo em 20 soro
  • 49. Nesta técnica usa-se um mecanismo automático de monitorização do sinal vascular em determinada área estabelecida (Figura7). A chegada do gadolínio na região de interesse produz rápido aumento do sinal vascular, sendo automaticamente desencadeado o início da sequencia após pequena pausa para a inspiração que antecede a apneia
  • 51. Uma série de sequencias bidimensionais ultrarrápidas permite a visualização dos vasos de interesse em tempo real, podendo-se iniciar a aquisição tridimensional assim que o meio de contraste atingir a região (Figura 8). Não há a necessidade da dose teste, e a sobreposição do sinal venoso é mínima porque a decodificação de fase utilizada, de orientação elíptica/central, fornece um contraste de imagem predominantemente arterial.
  • 52.
  • 53.
  • 54.  O gadolínio (Gd3+) é um íon metálico paramagnético que reduz tanto o tempo de relaxamento T1 (spin-meio) como o tempo de relaxamento T2 (spin-spin). Devido à toxicidade biológica de sua forma iônica, ele é usado como um quelato, geralmente ligado ao DTPA numa solução iônica bastante estável e de raros efeitos adversos
  • 55.   No organismo, o gadolínio tem comportamento farmacológico semelhante ao meio de contraste iodado, ou seja, atua como um agente extracelular, difundindo se rapidamente do compartimento intravascular para o espaço intersticial(18). Acredita- se que cerca de 80% da dose deixem o compartimento vascular nos cinco primeiros minutos após a injeção. Por esse motivo, a aquisição das imagens na angio-RM contrastada deve ser rápida. O gadolínio não entra nas células nem é metabolizado pelo organismo, sendo excretado por filtração glomerular, com meia-vida biológica de aproximadamente 90 minutos.
  • 56. Além disso, o pequeno volume injetado evita os efeitos relacionados à alta carga osmolar, como ocorre com o contraste iodado A segurança é a mais importante vantagem do contraste paramagnético. Comparado ao contraste iodado utilizado em estudos radiológicos, o gadolínio tem frequência bastante reduzida de complicações ou reações adversas, além de mínima nefrotoxicidade, mesmo nas doses necessárias para a angio-RM.
  • 57. Reações adversas são raras com o gadolínio, ocorrendo em cerca de 1–2% das exposições, e na maioria dos casos correspondem a queixas inespecíficas e autolimitadas, como náuseas e cefaleia. Em estudo duplocego realizado na época da regulamentação do uso do gadolínio endovenoso nos EUA, a frequência de reações adversas em dois grupos de pacientes, um deles submetido ao gadolínio e o outro à solução salina, foi semelhante
  • 58.    Reações alérgicas graves ao gadolínio são casos de exceção, com descrições isoladas e esporádicas na literatura de reações anafilatóides. A segurança da forma rápida em bolo de administração do gadolínio também já foi testada, sem aumento na frequência de reações adversas. Se por um lado o gadolínio tem custo mais alto que o contraste iodado, todo o procedimento diagnóstico da angio-RM contrastada ainda é consideravelmente mais barato que a arteriografia
  • 59. A dose do meio de contraste paramagnético deve ser suficiente para reduzir o tempo de relaxamento T1 do sangue arterial a um nível inferior ao de qualquer outro tecido, fornecendo elevado contraste de imagem e alta razão sinal/ruído. O tecido com mais baixo T1 no organismo é a gordura, correspondendo a cerca de 270 ms em campo magnético de 1,5 T. Portanto, a dose de gadolínio deve ser suficiente para reduzir o T1 do sangue a um nível mais baixo que esse valor.
  • 60. Conceitualmente, a velocidade de injeção ideal na angio-RM é aquela que garante a presença homogênea do meio de contraste no território arterial sob investigação durante a aquisição do espaço k central. Com a aquisição do espaço k de padrão central, a prioridade deve ser dada em obter um bolo mais compacto (utilizando maior velocidade de injeção), de modo que o platô de realce arterial seja mais curto e concomitante com a aquisição do espaço k central
  • 61.    Sabe-se que a intensidade do sinal vascular aumenta proporcionalmente à velocidade de injeção, até o valor de 1,5 a 2 ml/s. Por outro lado, dados da literatura reforçam que a dose dupla de contraste (0,2 mmol/kg) administrada a uma velocidade de 2 a 3 ml/s apresenta bons resultados na grande maioria dos pacientes A injeção deve ser feita por meio de bomba mecânica, por oferecer um fluxo mais constante e padronizado(39). Porém, muitas instituições não dispõem de bombas mecânicas e apresentam bons resultados com injeção manual em mãos experientes
  • 62. De qualquer modo, todo bolo injetado deve ser seguido por um volume de 15 a 20 ml de solução salina, para garantir a entrada vascular de todo o meio de contraste e aumentar o fluxo venoso do braço após a injeção. A sequencia dinâmica da angio-RM com contraste pode ser adquirida em qualquer plano espacial. Preferencialmente, devese optar pelo planejamento da sequencia no plano de maior orientação dos vasos em estudo, de modo a facilitar a interpretação das imagens originais.
  • 63.   Pode ser feito em qualquer plano, sabendose que no plano coronal pode ser mais fácil interpretação das artérias ou veias no estudo em questão.
  • 64.    Como se discutiu previamente, a ênfase do estudo é dada à adequada aquisição da fase arterial de exame, com repetição da sequencia nas fases venosa e de equilíbrio (Figura 10). As fases tardias podem ser úteis para avaliar estruturas venosas, o padrão de realce de órgãos parenquimatosos ou até avaliar a função glomerular renal e a anatomia das vias excretoras. Na angio-RM do abdome, por exemplo, com duração da aquisição na fase arterial de aproximadamente 20 segundos, pudesse esperar cerca de 30 a 40 segundos e iniciar uma nova aquisição de imagens. Este tempo (50 a 60 segundos após o início da injeção) é suficiente para avaliar o realce a veia porta e a perfusão de órgãos parenquimatosos.
  • 65. A: contraste com máscara de subtração B :fase arterial demonstrando artéria mesentérica superior c: fase venosa ou portal , contrastação na veia porta (cabeça da seta) em * esplenomegalia volumosa deslocando a artéria mesentérica
  • 66. As sequencias tridimensionais de angio- RM fornecem imagens na forma de dados volumétricos, sendo necessária a reformatação em múltiplos cortes finos para apresentação nos planos axial, sagital ou coronal. Além disso, a manipulação posterior dos dados na estação de trabalho permite eliminar estruturas sobrepostas ou desdobrar vasos tortuosos.
  • 67.   As sequencias tridimensionais de angio- RM fornecem imagens na forma de dados volumétricos, sendo necessária a reformatação em múltiplos cortes finos para apresentação nos planos axial, sagital ou coronal. Além disso, a manipulação posterior dos dados na estação de trabalho permite eliminar estruturas sobrepostas ou desdobrar vasos tortuosos. Entre as técnicas de pósprocessamento disponíveis, destacam-se a projeção de intensidade máxima (MIP – “máximo intensity projection”), a representação de superfície e a endoscopia intraluminal virtual (angioscopia virtual
  • 68.    A técnica MIP consiste na representação bidimensional dos voxels de maior sinal em determinada projeção escolhida, sendo obtida por algoritmos de projeção de raios. As reconstruções vasculares com técnica MIP também não estão livres de artefatos, destacando-se, nesta fase do processo, os artefatos “em escada”, que correspondem a irregularidades das paredes vasculares com aspecto em pequenos degraus. Estes artefatos são geralmente decorrentes da utilização de cortes espessos na reconstrução
  • 69. A B
  • 70.  Entre os principais focos de atenção da literatura atual em angio-RM contrastada destacam-se a angio-RM da aorta e artérias dos membros inferiores com movimentação da mesa (“Mobitrack”), a angio-RM de corpo inteiro (angioSURF), as técnicas de angio-RM em tempo real (angiofluoroscopia por RM)e os novos contrastes endovenosos, com destaque aos contrastes de micropartículas de óxido de ferro superparamagnético.
  • 71.  Atualmente, a aorta e as artérias dos membros inferiores podem ser estudadas por uma metodologia já amplamente comprovada e disponível para este território, que combina a injeção endovenosa do gadolínio a imagens sequenciais obtidas consecutivamente em três leitos arteriais (aorto-ilíaco, fêmoropoplíteo e poplíteo-tíbio-fibular), numa tecnologia sincronizada denominada, em alguns modelos, como “Mobitrack” (Figura ABAIXO)
  • 72. RECONSTRUÇÃO MIP UTILIZANDO A TÉCNICA (mobitrakPARA ESTUDO DA AORTA ABDOMINAL E MEMBROS INFERIORES
  • 73.  A possibilidade de executar procedimentos endoluminais por cateteres guiados pela RM gerou experimentações nesse sentido, e já é possível executar sequencias geradas e apresentadas em tempo real, com adequada qualidade da imagem.
  • 74.   O fator que passa então a ser restritivo é a superdosagem do gadolínio. Para solucionar este dois grupos: os contrastes de baixa ligação com proteínas plasmáticas, cujo melhor exemplo é o gadobenato de dimeglumina, e os contrastes de micropartículas. O gadobenato de dimeglumina determina maior intensidade de sinal vascular que o gadopentetato de dimeglumina habitualmente usado, para a mesma dose e velocidade de fluxo. Este efeito é determinado pela maior fração livre do contraste sérico. Entretanto, já se demonstrou que, apesar da maior intensidade de sinal vascular, não há diferença significante da relação sinal-ruído e frequência de detecção de lesões entre os dois meios de contraste, testada no leito arterial renal
  • 75.   O papel atual da angio-RM como ferramenta diagnóstica merece destaque na avaliação de anomalias anatômicas, estenoses, oclusões e complicações vasculares pós cirúrgicas, principalmente nos casos de transplantes de órgãos. Suas principais vantagens estão na não utilização do contraste iodado ou radiação ionizante, rapidez e fácil execução, mínima invasividade e possibilidade de avaliar complementarmente o parênquima de órgãos adjacentes de interesse diagnóstico
  • 76. REFERÊNCIAS (CALDANA, BEZERRA, et al., 2003) CALDANA, R. P. et al. Aspectos Técnicos de um método de estudo não invasivo. Angiografia por Ressonância Magnética, São Paulo , 14 maio 2003. 10.   
  • 77. Referências CALDANA, R. P. et al. Aspectos Técnicos de um método de estudo não invasivo. Angiografia por Ressonância Magnética, São Paulo , 14 maio 2003. 10.      Agradecimentos Prof. TN.Ms. Imaginologia Carlos Sampaio Prof. Física.Ms. Radioproteção.Roberta Gigliotti