Aula sobre intoxicações agudas no atendimento de urgência e emergência, com principais sintomas, achados laboratoriais e tratamento imediato. Inclui intoxicação por antidepressivos triciclicos, digitálicos, simpaticomiméticos, etilenoglicol/metanol, dentre outros.

1. INTOXICAÇÕES AGUDAS
Flávia Barreto Garcez Carvalho
R2 Medicina Interna

2. ETIOPATOGENIA
• Maior causa: tentativa de suicídio (via oral)
• Outras causas: posologia incorreta de
medicação / metabolização diminuída
• Causas também oculares, dermatológicas e
inalatórias

3. ACHADOS CLÍNICOS
• Sistema cardiovascular: FC, PA, pulso
• Sistema respiratório: FR, SatO2, sinais de
insuficiência respiratória, cianose
• Sistema neurológico: nível de consciência,
pupilas, sinais focais, crise convulsiva,
nistagmo

4. ANAMNESE
• Medicamentos ingeridos: nome, dosagem,
número de cartelas vazias, solicitar a buscar
de materiais
• Doenças prévias
• Ingestão
– Dia e hora – o mais preciso possível
– Se intencional ou acidental

5. SÍNDROMES DE INTOXICAÇÃO
ANTICOLINÉRGICA
 Hiperatividade adrenérgica + redução
dos RHA / retenção urinária / tremores
 Pistas: pele quente, seca e avermelhada
/ pupila midriática com RFM discreto
 Graves: convulsões / IrpA
 Ex: ADTs / antihistamínicos / anti-
parkinson
COLINÉRGICA
 Bradicardia / Miose / salivação /
diarreia / vômitos / broncorreia /
sudorese / fasciculações
 Graves: IrpA / PCR / convulsões
 Ex: carbamatos / fisostigmina /
organofosforados
HIPOATIVIDADE
 Pupila muito miótica → opioides
 Não miótica → álcool / BZDs /
anticonvulsivantes
 Bradipneia, RNC, hipercapnia
HIPERATIVIDADE ADRENÉRGICA
 Ansiedade / sudorese / aumento de
FC e PA
 Midríase / IAM, AVE, arritmias
 Graves: hipertermia, rabdomiólise,
convulsão
 Ex: Anfetaminas, cocaína, ergot,
levotiroxina

6. SÍNDROMES DE INTOXICAÇÃO
ACIDOSE METABÓLICA GRAVE
 Taquipneia / dispneia / bradicardia /
hipotensão
 Lactato, AG, urina 1, dosagem de
tóxicos
 Ex: acetona, ácido valproico,
cianeto, etanol, formaldeído,
etilenoglicol, salicilatos, metformina
ASFIXIANTE
 Casos graves: edema cerebral / coma
/ depressão respiratória / hipotensão
/ arritmias
 F.O.: papiledema e ingurgitamento
venoso
 Ex: Cianeto, inalantes, monóxido de
carbono
CONVULSIVA
 Antidepressivos tricíclicos,
betabloqueadores, cocaína,
fenotiazinas, organofosforados
(inseticidas), salicilatos, isoniazida
“SIMPATICOLÍTICA”
 Taquicardia / hipotensão / pele
quente (vasodilatadores).
Bradicardia se inotrop / crono (-)
 Ex: alfa e betabloq / bloqueadores
dos canais de Ca2+ / clonidina

7. AVALIAÇÃO INICIAL

8. QUANDO SOLICITAR EXAMES?
• Sintomáticos ou com comorbidades
significativas
• Substância desconhecida
• Potencial de toxicidade sistêmica
• Ingestão intencional

9. EXAMES COMPLEMENTARES
• Eletrocardiografia
• Radiografia de tórax
• Eletrólitos / função renal
• Gasometria (se acidose grave → metanol,
etilenoglicol, salicilatos)
• Lactato arterial (muito elevado → metformina
e monóxido de carbono)
Gap osmolar* = osm medida – osm calculada.

10. O gap osmolar normal é 0 ± 5 a 10 mOsm/L.
Se houver envolvimento de etanol, somar [etanol/4,6] à osm
calculada.

12. TRATAMENTO GERAL
• ABCDE
• Se pele: remover roupas / lavar
• Se olhos: lavar com SF0,9%
• Se TGI (maioria): ver adiante

13. LAVAGEM GÁSTRICA
• Indicações:
– Tempo < 1 hora
– Substância tóxica ou desconhecida
– Ausência de contraindicações
• RNC (se necessário, IOT antes)
• Substâncias corrosivas (ácidos ou bases)
• Hidrocarbonetos
• Risco de hemorragia ou perfuração
(Cx recente ou doenças prévias)
• Método: SNG aberta / 150-200ml SF / DLE

14. CARVÃO ATIVADO
• Método:
– Diluir 8ml (água, SF, manitol – mais recomendado)
+ 1g de carvão
– Dose: 1g carvão/kg (25-100g)
– Se múltiplas doses: 0,5g/kg 4/4h
• Intoxicação potencialmente grave
• Fenobarbital, ác. Valproico, CBZ, teofilina,
substância de liberação prolongada
• Contraindicações: igual lavagem + ausência de RHA
ou se obstrução / subst não adsorvidas (álcool,
metanol, lítio, etilenogliceol, ferro, cianeto)

15. IRRIGAÇÃO INTESTINAL
• Polietilenoglicol SNG 1500-2000ml/h
• Indicação:
– Doses altas de ferro
– Metais pesados
– Pacotes ingeridos (drogas)

16. DIURESE FORÇADA E ALCALINIZAÇÃO
• Hiperhidratação:
– SF 1000ml 8/8h ou 6/6h (DU 100-400ml/h)
– Indicação: álcool / lítio / isoniazida
• Alcalinização (pHu > 7,5):
– SG5% 850ml + BicNa 150ml 8/8h
– Indicações: Fenobarbital
Salicilatos
Antidepressivos tricíclicos (pHs>7,5)
• Se disfunção grave ou nível potencialmente fatal →
hemodiálise ou hemoperfusão

17. DIURESE FORÇADA E ALCALINIZAÇÃO
• Hiperhidratação:
– SF 1000ml 8/8h ou 6/6h (DU 100-400ml/h)
– Indicação: álcool / lítio / isoniazida
• Alcalinização (pHu > 7,5):
– SG5% 850ml + BicNa 150ml 8/8h
– Indicações: Fenobarbital
Salicilatos
Antidepressivos tricíclicos (pHs>7,5)
• Se disfunção grave ou nível potencialmente fatal →
hemodiálise ou hemoperfusão

18. ANTICONVULSIVANTES
• Regra geral: alterações vestibulares e cerebelares
• Pró-convulsivante em doses elevadas
• Particularidades:
– FENITOÍNA → Coma se > 60mcg/ml
→ Alcanilização da urina
– CARBAMAZEPINA → Coma se > 20mcg/ml
→ BicNa se arritmias
→ Reação idiossincrática dose-
dependente: mielotoxicidade, hepatite, NIA,
cardiomiopatia, dermatite esfoliativa, hipoNa

19. BETABLOQUEADORES
• Principais complicações: IRpA / bradicardia /
hipotensão / hipoglicemia
• Tratamento:
1) Glucagon (1mg/ml) – 5mg EV
2) Solução polarizante (Insulina R 0,1U/kg + 50g
glicose)
3) Gluconato de Cálcio a 10% EV

20. LÍTIO*
• Absorção lenta: 1-6 horas
• Acomete mais rins e SNC
• Leve – náuseas, vômitos, letargia
Moderada – hipertensão, taquicardia, disartria,
nistagmo, sintomas extrapiramidais
Grave – bradicardia, hipotensão, hipertermia
• Se aguda → SNC tardiamente
Se crônica → SNC insidiosamente

21. LÍTIO*
• Exames laboratoriais:
– Leucocitose, hiperglicemia
– Albuminúria / glicosúria
– Diabetes insipidus nefrogênico
**Correlação nível sérico x clínica apenas se crônica
• Tratamento
– Cristaloides + alcalinização
– Hemodiálise se: SNC grave
Concentração > 8mmol/L
IRA

22. METANOL
E
ETILENOGLICOL

23. METANOL E ETILENOGLICOL*
• Tratamento:
– Carvão ativado NÃO adsorve
– Acidose grave → BicNa
– Álcool etílico EV
• Satura a álcool desidrogenase
• Álcool a 100% + SG5% (1:10)
• Alvo: etanol > 100mcg/dL
– Hemodiálise se: Acidose refratária / IRA (EG) /
concentrações letais / piora com o tto
– Ácido folínico (M) → 1mg/kg 4/4h no 1o dia

24. SALICILATOS
• Meia-vida: 20-36h
• Quadro clínico
– 3-6h: N/V, taquicardia e taquipneia, febre, confusão
mental, alcalose respiratória
– > 6h: desidratação / cetose / acidose metabólica
• Lab: aumento do Ht / leucocitose / hiperNa e K /
hipoglicemia / alargamento do TP
• Tto: Lavagem + carvão 4/4h
Hidratação + alcalinização (200-300ml/h)
Vitamina K (se TP aumentado)
Monitorizar distúrbios hidroeletrolíticos e Abs
Hemodiálise se grave ou se concentração > 100mg/dl

25. PARACETAMOL/ACETAMINOFENO
• Dose máxima: 4g/d / dose tóxica: >12g/d
• 5% induz P450 → NADPQI → Glutation* → Urina
*se estoques depletados (desnutrição / etilismo crônico)
em 70% >> acumula NADPQI
• Quadro clínico:
– 2-4h: sintomas gerais inespecíficos
– 24-48h: hepatotoxicidade / insuficiência hepática
(pico 72-96h) / Insuficiência renal – NTA
– 1-2sem: recuperação (se bx hepática → lesão
centrolobular)

26. PARACETAMOL/ACETAMINOFENO
• Tratamento:
– Suporte – controlar glicemia, coagulopatia
– Se grave – avaliar tx hepático
– Carvão ativado
– Antídoto:
• N-acetilcisteína → maior benefício 24h
• VO – 140mg/kg >> 70mg/kg 4/4h até 16 doses
• Fornece glutation (reduz NADPQI)
• Obter concentração sérica em 24h
• Indicação Tx:

27. ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS
• ADTs: inipem recaptação de serotonina, dopa e nora
– Bloq Muscarínico (Anticolinérgica): boca seca,
retenção urinária, midríase, redução motilidade TGI,
hipertensão, taquicardia
– Alt. Neurológica: convulsão, sedação, coma
– Bloq. Alfa-adrenérgico: hipotensão
– Bloq. Canal Na+ cardíaco (quinida-like): alteração de
condução, torsades de pointes
• ECG:
• Desvio terminal do QRS para direita
• R>S ou R > 3mm em aVR
• QRS > 100ms

30. ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS
• Tratamento:
– Lavagem gástrica
– Diálise não é efetiva
– Se alterações de condução / arritmias:
• BicNa 8,4% - 200 a 300ml/h EV
• Alvo: pH sérico > 7,55
– Se arritmia ventricular não responde → lidocaína
• ***Intoxicação mista (ADTs + BZD) → NÃO fazer
flumazenil / proceder IOT

31. ORGANOFOSFORADOS E CARBAMATOS
• Organofosforado: irreversível
– Malathion, parathion, gás sarin
• Carbamato: reversível / ex: veneno para ratos
• Muscarínico: náuseas, vômitos, dor abdominal,
incontinências, salivação, broncorreia, miose, tosse, visão
turva. Se grave: hipotensão, bradicardia, BAV
• Nicotínico: miofasciculações, fraqueza, hipoventilação
• Organofosforados: pode durar semanas a meses / óbito
→ toxicidade pulmonar / Sd. Intermediária ou tipo II →
24-96h / neuropatia periférica tardia

32. ORGANOFOSFORADOS E CARBAMATOS
• Tratamento específico:
– ATROPINA
• Anatag muscarínico
• Leves a Moderadas – 1 a 2mg EV
• Graves – 2 a 5 mg
• Repetir cada 5-15min → alvo: secar secreções
– PRALIDOXIMA
• 1 a 2 g + SF 150-250ml EV em 15-30min
• Repetir s/n; pode manter de 6/6h ou BIC 500mg/h
– Não revertem neurotoxicidade

33. DIGITÁLICOS
• Inibição Na+/K+ ATPase → aumenta Ca e Na e reduz K
– Aumento da força contrátil
– Alteração elétrica (reduz NSA E NAV / aumenta
automatismo A e V)
– Hipercalemia
• Agudo: predomina taqui + hiper K
• Sintomas: náuseas, vômitos, dor abdominal, borramento
visual, cromatopsia
• ECG:
– Mais comum e precoce → extrassístoles ventriculares
– Mais típico → Taquicardia atrial com BAV variável
• Aumentam intoxicação: ABCDE
A: Amiodarona
B: Bloqueadores dos canais de cálcio
C: Ciclosporina / Cardiopatias ativas
D: Diuréticos
E: Elderly / Eletrólitos

35. DIGITÁLICOS
• Tratamento:
– LG na 1a hora / Carvão ativado em múltiplas doses
– Hidratação venosa
– Corrigir hipoK, hipoMg, hipóxia, hiperCa, IRA
– TSV com QRS curto → amiodarona!!!
– Anticorpo antidigoxina (40mg para cada 0,6mg digox)
• K+ > 5,5
• Arritmias graves ou com instabilidade
hemodinâmica
• Evidência de hipoperfusão
• Aguda: 5-15 un/Crônica: 1-4 un/ infundir 15-30min

36. LEMBRETES
• Se taquiarritmias na síndrome adrenérgica:
BENZODIAZEPÍNICO
• Se convulsões:
– BZD → Fenobarbital
– Lítio ou salicilato → hemodiálise (nível sérico)
– Teofilina → convulsão refratária
• Depressão do centro respiratório
– RNC + miose: opioides
• Naloxone 0,4 a 0,8mg EV lento (máximo 10mg)
– RNC por BZDs (ECG < 8):
• Flumazenil: 0,1-0,2mg EV em 30-60s/ 1-1min / 1mg

37. LEMBRETES