O documento fornece informações sobre evolução de enfermagem e anotação de enfermagem. Resume os principais pontos abordados como: 1) a definição de evolução de enfermagem como um processo sistemático de análise das respostas do paciente para desenvolver ações que alcancem resultados esperados; 2) a definição de anotação de enfermagem como um registro cronológico para identificar a evolução do paciente; 3) as regras para elaboração efetiva de uma anotação de enfermagem, incluindo dados

1. Anotação de
Anotação de
Enfermagem
Enfermagem
Professora Juliana Sousa
Fundamentos de Enfermagem

2. Tópicos a serem
Tópicos a serem
abordados
abordados
Exemplos e aplicabilidade
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
Objetivo e metodologia
ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
Atividade individual para fixação
ATIVIDADE EM SALA
1
2
3

3. Introdução à
Introdução à
aula
aula
O que é evolução de Enfermagem?
Evolução significa, ato, processo ou efeito de
evoluir.
Processo deliberativo, sistemático e contínuo de
análise das respostas do paciente, família ou
comunidade
Finalidade de desenvolver ações de enfermagem
visando alcançar resultados esperados.

4. Introdução à
Introdução à
aula
aula
O que Anotação de Enfermagem?
É um registro de informações relativas ao
paciente
organizado cronologicamente
identificar a evolução do paciente,
detectar alterações,
acompanhar a assistência prestada e
avaliar os cuidados prescritos
permite:

5. - Elaborar um roteiro norteador de anotação de
enfermagem.
- Promover um treinamento da equipe de
enfermagem fundamentado no roteiro
elaborado.
- Analisar os conteúdos dos registros da equipe
de enfermagem tendo como referencial o roteiro
proposto.
- Comparar o conteúdo dos registros da pesquisa
anterior com o conteúdo dos registros da
pesquisa atual.
Objetivos
Objetivos

6. PROBLEMAS IDENTIFICADOS
PROBLEMAS IDENTIFICADOS
NAS ANOTAÇÕES DE
NAS ANOTAÇÕES DE
ENFERMAGEM
ENFERMAGEM

7. anotação
anotação
ou
ou
evolução?
evolução?
Qual a diferença entre elas??

8. Verificação dos sinais vitais;
Banho (leito ou chuveiro, c/ ou s/ auxilio);
Troca de curativos (tipo, local, aberto ou fechado);
Orientações feitas ao paciente (coleta de exames, jejum etc.)
Aceitou ou não o desjejum;
Comportamento e observações relativas ao paciente
Nível de consciência / Estado emocional / Integridade da pele e mucosa /
Hidratação /Aceitação de dieta
Movimentação / Eliminação / Presença de cateteres e drenos
Regras para elaboração da anotação
Regras para elaboração da anotação de
de
enfermagem
enfermagem
Uma anotação de enfermagem eficaz precisa incluir os seguintes dados:

9. 1. INICIAIS DO NOME DO CLIENTE / PACIENTE
2. DIAS DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR →(EX: 1º DIH)
3. DIAGNOSTICO INICIAL →(EX: DI = PNEUMONIA, ENTEROINFECÇÃO, ETC)
4. ESTADO GERAL/COMO ESTÁ EVOLUINDO →(BEM, MEHORANDO, ESTÁVEL, SEM
MELHORA, INSTAVEL, PIORADO, INSPIRA CUIDADOS, GRAVE E GRAVISSIMO)
5. NIVEL DE CONSCIENCIA: LUCIDO, CONSCIENTE, INCONSCIENTE, TORPOROSO,
LETARGICO, COMATOSO →(AVALIAR ATRAVES DA ESCALA DE GLASGOW)
Modelo para Evolução
Modelo para Evolução

10. 6.NIVEL DE ORIENTAÇÃO / MEMORIA: PARCIALMENTE
DESORIENTADO, MEMORIA REMOTA, ORIENTADO, ORIENTADO, TOTALMENTE
RECENTE E DESORIENTADO, PARCIALMENTE DESORIENTADO
7.ESTADO EMOCIONAL / HUMOR: ALEGRE, TRISTE DEPRESSIVO, AGRESSIVO,
MELANCOLICO, CHOROSO, BEM HUMORADO, MAL HUMORADO, OLHAR FIXO,
NATURAL, EXPRESSIVO, EVITA OLHAR INDIFERENTE.
8.NIVEL DE HIGIENE E ARRUMAÇÃO: HIGIENIZADO, AUTOHIGIENIZADO,
DESIGIENIZADO, COM SUJIDADES, EXALANDO ODOR FETIDO.
9. DEAMBULAÇÃO / MOVIMENTAÇÃO: DEAMBULANDO, DEAMBULANDO COM
AUXILIO, SEM DEAMBULAR, ACAMADO, RESTRITO AO LEITO, REPOUSANDO NO LEITO;
ATIVO, HIPERATIVO E HIPOATIVO.
10.NUTRIÇÃO: NUTRIDO, DESNUTRIDO, SUBNUTRIDO, EMAGRECIDO, CAQUETICO E
OBESO

11. 11.DIETA: ACEITA, REJEITA, FAZ RESTRIÇÕES,INTOLERANCIA, REFERE ALERGIAS,
ANORREICO, HIPORREICO E HIPERREICO.
12.SONO E REPOUSO: TRANQUILO, AGITADO, INSONIA, PESADELOS, TEMORES
NOTURNOS.
13.PARAMETROS VITAIS: EUPNEICO, BRADIPNEICO, TAQUIPNEICO,
AFEBRIL/NORMOTERMICO, FEBRIL, HIPERTERMICO, BRADICARDICO, HIPOTERMICO,
TAQUICARDICO, NORMOCARDICO, NORMOTENSO, HIPERTENSO, HIPOTENSO.
14.PELE E MUCOSAS: INTEGRA, COM LESÕES, CORADA, DESCORADA, NORMOCORADA,
HIPO OU HIPERCORADA, PALIDA, ANEMIADA, ICTERICA, ACIANOTICA, CIANÓTICA.
15.VENÓCLISE E DISPOSITIVOS DE INFUSÃO: PERIFÉRICA (AVP), ACESSOS CENTRAIS,
PORT ®, ETC.), ONDE ESTÁ INSERIDO (MMSS, MMII, CEFALICO, JUGULAR, ETC.);
CARACTERISTICAS E/OU SINAIS FLOGISTICOS

12. 16. HIDRATAÇÃO: HIDRATADO OU DESIDRATADO, HIPO OU HIPÉRHIDRATADO, EDEMA
(CACIFO), ANASARCA,ASCITE.
17. PERFUSÃO TISSULAR: PERFUNDIDO, MAL PERFUNDIDO, SEM PERFUSÃO.
18. ELIMINIÇÕES URINÁRIAS E INTESTINAIS: PRESENTES, AUSENTES, MANTIDAS,
FISIOLOGICAS, PRESERVADAS, ALTERADAS, INALTERADAS (ANURIA, OLIGURIA,
POLIURIA, POLACIURIA, NICTURIA, DISURIA, ARDURIA, URGENCIA, INCONTINENCIA,
ENURESE/CONSTIPAÇÃO, VENTRE E DIARREIA).
ATENÇÃO: NÃO ESQUECER PRISÃO DE DE REFERIR, DENTRO DESTE ASPECTO, A
PRESENÇA DE SVD, CISTOSTOMIAS OU COLOSTOMIAS E CARACTERISTICAS E/OU
SINAIS FLOGISTICOS DAS MESMAS.
19. ALTERAÇÕES REFERIDAS / QUEIXAS: DOR, DESCONFORTO FISICO, EMOCIONAL
NEGLIGENCIA, INJURIA FISICA, AGRAVOS.

13. 20. PROCEDIMENTOS REALIZADOS: HIGIENE CORPORAL, PREPARO DO LEITO,
MUDANÇA DE DECUBITO, CURATIVOS, BANDAGENS, RETIRADAS TROCAS DE BOLSAS
DE PONTOS, CATETERISMOS, DE OSTOMIAS, VENOCLISE, HEPARINIZAÇÃO, PREPARO
E ADM. DE MEDICAÇÕES, ETC.
21. ENCAMINHAMENTOS PARA EXAMES, TRANSFERENCIAS PARA ESPECIALISTAS,
ETC.
22. ORIENTAÇÕES GERAIS PRESTADAS.
23. SEGUIMENTOS: SEGUE EM: OBSERVAÇÃO, SOB CUIDADOS, SEM
INTERCORRENCIAS, SEM ANORMALIDADES, SEM QUEIXAS, ASSINTOMATICO.
Modelo para Evolução
Modelo para Evolução

14. J.S.A, 1º dia de internação por DM descompensada. COTE, calmo e
comunicativo. Deambula sob supervisão, normocorado, hidratado,
afebril, normocardio, eupneico, hipertenso com pressão variando de
150x90 - 100mmHg. EF: Acuidade auditiva e visual diminuída. Ausculta
pulmonar com presença de murmúrios vesiculares s/ ruídos adventícios
(MVSA). Ausculta cardíaca BCNF. Abdômen flácido, indolor a palpação
com presença de ruídos hidroaéreos, perfusão periférica normal.
Mantém AVP em MSE (15/02). Eliminações fisiológicas presentes. (+/+)
Refere sono e repouso prejudicado, evolui sem queixas, tontura, náuseas
ou vômitos.
EXEMPLOS
EXEMPLOS
Juliana Sousa de Abreu
COREN-PA

15. Verificação dos sinais vitais;
Banho (leito ou chuveiro, c/ ou s/ auxilio);
Troca de curativos (tipo, local, aberto ou fechado);
Orientações feitas ao paciente (coleta de exames, jejum etc.)
Aceitou ou não o desjejum;
Comportamento e observações relativas ao paciente
Nível de consciência / Estado emocional / Integridade da pele e mucosa /
Hidratação /Aceitação de dieta
Movimentação / Eliminação / Presença de cateteres e drenos
Regras para elaboração da anotação
Regras para elaboração da anotação de
de
enfermagem
enfermagem
Uma anotação de enfermagem eficaz precisa incluir os seguintes dados:

16. EXEMPLOS
EXEMPLOS
7h - Em jejum desde as 22h.
Realizada tricotomia em região
perianal.
10h30 - PA= 130x80 mmHg ,
T= 36,3 ºC, FR= 20 rpm. Administrado
dipirona, segundo prescrição médica.
13h45 - Realizada mudança de
decúbito. Realizada esvaziamento de
bolsa coletora. Débito urinário de 250
ml.
Bruna Moraes
COREN-PA
Bruna Moraes
COREN-PA
Bruna Moraes
COREN-PA
Anotações de Enfermagem
Cuidados para registro:
Não deve conter nas anotações de enfermagem
Usar letra legível
Escrever com caneta (nunca á lápis) de cor
azul ou preta (ou de acordo a instituição)
Registrar horários
Ser claro e objetivo
Usar abreviaturas padronizadas
rasuras,
entrelinhas,
linhas em branco ou espaços

17. Atividade em
Atividade em
sala
sala

18. Nome: Lúcia Maria Santos Ribeiro
Idade: 25 anos
Acesso venoso periférico no braço direito
com curativo solto
Ferida operatória com avermelhada e com
secreção purulenta no abdômen
Sonda vesical de demora cheia (340ml)
Paciente refere sintomas de febre

19. Lúcia Maria Santos Ribeiro
Juliana Sousa de Abreu
Verificar sinais vitais
Esvaziar bolsa coletora | sonda vesical
4h / 4h
1x ao dia 10h
M / T / N
22/10/1996 25 anos

20. Alguma pergunta antes de finalizar a aula?
Obrigada!
Obrigada!