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Anotação de
Anotação de



Enfermagem
Enfermagem
Professora Juliana Sousa
Fundamentos de Enfermagem
Tópicos a serem
Tópicos a serem
abordados
abordados
Exemplos e aplicabilidade
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
Objetivo e metodologia
ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
Atividade individual para fixação
ATIVIDADE EM SALA
1
2
3
Introdução à
Introdução à
aula
aula
O que é evolução de Enfermagem?
Evolução significa, ato, processo ou efeito de

evoluir.
Processo deliberativo, sistemático e contínuo de

análise das respostas do paciente, família ou

comunidade
Finalidade de desenvolver ações de enfermagem

visando alcançar resultados esperados.
Introdução à
Introdução à
aula
aula
O que Anotação de Enfermagem?
É um registro de informações relativas ao
paciente
organizado cronologicamente
identificar a evolução do paciente,
detectar alterações,
acompanhar a assistência prestada e
avaliar os cuidados prescritos
permite:
- Elaborar um roteiro norteador de anotação de
enfermagem.
- Promover um treinamento da equipe de
enfermagem fundamentado no roteiro
elaborado.
- Analisar os conteúdos dos registros da equipe

de enfermagem tendo como referencial o roteiro

proposto.
- Comparar o conteúdo dos registros da pesquisa

anterior com o conteúdo dos registros da

pesquisa atual.
Objetivos
Objetivos
PROBLEMAS IDENTIFICADOS
PROBLEMAS IDENTIFICADOS



NAS ANOTAÇÕES DE
NAS ANOTAÇÕES DE



ENFERMAGEM
ENFERMAGEM
anotação
anotação
ou
ou
evolução?
evolução?
Qual a diferença entre elas??
Verificação dos sinais vitais;
Banho (leito ou chuveiro, c/ ou s/ auxilio);
Troca de curativos (tipo, local, aberto ou fechado);
Orientações feitas ao paciente (coleta de exames, jejum etc.)
Aceitou ou não o desjejum;
Comportamento e observações relativas ao paciente
Nível de consciência / Estado emocional / Integridade da pele e mucosa /

Hidratação /Aceitação de dieta
Movimentação / Eliminação / Presença de cateteres e drenos
Regras para elaboração da anotação
Regras para elaboração da anotação de
de



enfermagem
enfermagem
Uma anotação de enfermagem eficaz precisa incluir os seguintes dados:
1. INICIAIS DO NOME DO CLIENTE / PACIENTE
2. DIAS DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR →(EX: 1º DIH)
3. DIAGNOSTICO INICIAL →(EX: DI = PNEUMONIA, ENTEROINFECÇÃO, ETC)
4. ESTADO GERAL/COMO ESTÁ EVOLUINDO →(BEM, MEHORANDO, ESTÁVEL, SEM

MELHORA, INSTAVEL, PIORADO, INSPIRA CUIDADOS, GRAVE E GRAVISSIMO)
5. NIVEL DE CONSCIENCIA: LUCIDO, CONSCIENTE, INCONSCIENTE, TORPOROSO,

LETARGICO, COMATOSO →(AVALIAR ATRAVES DA ESCALA DE GLASGOW)
Modelo para Evolução
Modelo para Evolução
6.NIVEL DE ORIENTAÇÃO / MEMORIA: PARCIALMENTE
DESORIENTADO, MEMORIA REMOTA, ORIENTADO, ORIENTADO, TOTALMENTE

RECENTE E DESORIENTADO, PARCIALMENTE DESORIENTADO
7.ESTADO EMOCIONAL / HUMOR: ALEGRE, TRISTE DEPRESSIVO, AGRESSIVO,

MELANCOLICO, CHOROSO, BEM HUMORADO, MAL HUMORADO, OLHAR FIXO,

NATURAL, EXPRESSIVO, EVITA OLHAR INDIFERENTE.
8.NIVEL DE HIGIENE E ARRUMAÇÃO: HIGIENIZADO, AUTOHIGIENIZADO,

DESIGIENIZADO, COM SUJIDADES, EXALANDO ODOR FETIDO.
9. DEAMBULAÇÃO / MOVIMENTAÇÃO: DEAMBULANDO, DEAMBULANDO COM

AUXILIO, SEM DEAMBULAR, ACAMADO, RESTRITO AO LEITO, REPOUSANDO NO LEITO;

ATIVO, HIPERATIVO E HIPOATIVO.
10.NUTRIÇÃO: NUTRIDO, DESNUTRIDO, SUBNUTRIDO, EMAGRECIDO, CAQUETICO E

OBESO
11.DIETA: ACEITA, REJEITA, FAZ RESTRIÇÕES,INTOLERANCIA, REFERE ALERGIAS,

ANORREICO, HIPORREICO E HIPERREICO.
12.SONO E REPOUSO: TRANQUILO, AGITADO, INSONIA, PESADELOS, TEMORES

NOTURNOS.
13.PARAMETROS VITAIS: EUPNEICO, BRADIPNEICO, TAQUIPNEICO,

AFEBRIL/NORMOTERMICO, FEBRIL, HIPERTERMICO, BRADICARDICO, HIPOTERMICO,

TAQUICARDICO, NORMOCARDICO, NORMOTENSO, HIPERTENSO, HIPOTENSO.
14.PELE E MUCOSAS: INTEGRA, COM LESÕES, CORADA, DESCORADA, NORMOCORADA,

HIPO OU HIPERCORADA, PALIDA, ANEMIADA, ICTERICA, ACIANOTICA, CIANÓTICA.
15.VENÓCLISE E DISPOSITIVOS DE INFUSÃO: PERIFÉRICA (AVP), ACESSOS CENTRAIS,

PORT ®, ETC.), ONDE ESTÁ INSERIDO (MMSS, MMII, CEFALICO, JUGULAR, ETC.);

CARACTERISTICAS E/OU SINAIS FLOGISTICOS
16. HIDRATAÇÃO: HIDRATADO OU DESIDRATADO, HIPO OU HIPÉRHIDRATADO, EDEMA
(CACIFO), ANASARCA,ASCITE.
17. PERFUSÃO TISSULAR: PERFUNDIDO, MAL PERFUNDIDO, SEM PERFUSÃO.
18. ELIMINIÇÕES URINÁRIAS E INTESTINAIS: PRESENTES, AUSENTES, MANTIDAS,
FISIOLOGICAS, PRESERVADAS, ALTERADAS, INALTERADAS (ANURIA, OLIGURIA,
POLIURIA, POLACIURIA, NICTURIA, DISURIA, ARDURIA, URGENCIA, INCONTINENCIA,
ENURESE/CONSTIPAÇÃO, VENTRE E DIARREIA).
ATENÇÃO: NÃO ESQUECER PRISÃO DE DE REFERIR, DENTRO DESTE ASPECTO, A
PRESENÇA DE SVD, CISTOSTOMIAS OU COLOSTOMIAS E CARACTERISTICAS E/OU
SINAIS FLOGISTICOS DAS MESMAS.
19. ALTERAÇÕES REFERIDAS / QUEIXAS: DOR, DESCONFORTO FISICO, EMOCIONAL
NEGLIGENCIA, INJURIA FISICA, AGRAVOS.
20. PROCEDIMENTOS REALIZADOS: HIGIENE CORPORAL, PREPARO DO LEITO,
MUDANÇA DE DECUBITO, CURATIVOS, BANDAGENS, RETIRADAS TROCAS DE BOLSAS
DE PONTOS, CATETERISMOS, DE OSTOMIAS, VENOCLISE, HEPARINIZAÇÃO, PREPARO
E ADM. DE MEDICAÇÕES, ETC.
21. ENCAMINHAMENTOS PARA EXAMES, TRANSFERENCIAS PARA ESPECIALISTAS,
ETC.
22. ORIENTAÇÕES GERAIS PRESTADAS.
23. SEGUIMENTOS: SEGUE EM: OBSERVAÇÃO, SOB CUIDADOS, SEM
INTERCORRENCIAS, SEM ANORMALIDADES, SEM QUEIXAS, ASSINTOMATICO.
Modelo para Evolução
Modelo para Evolução
J.S.A, 1º dia de internação por DM descompensada. COTE, calmo e
comunicativo. Deambula sob supervisão, normocorado, hidratado,
afebril, normocardio, eupneico, hipertenso com pressão variando de
150x90 - 100mmHg. EF: Acuidade auditiva e visual diminuída. Ausculta
pulmonar com presença de murmúrios vesiculares s/ ruídos adventícios
(MVSA). Ausculta cardíaca BCNF. Abdômen flácido, indolor a palpação
com presença de ruídos hidroaéreos, perfusão periférica normal.
Mantém AVP em MSE (15/02). Eliminações fisiológicas presentes. (+/+)
Refere sono e repouso prejudicado, evolui sem queixas, tontura, náuseas
ou vômitos.
EXEMPLOS
EXEMPLOS
Juliana Sousa de Abreu
COREN-PA
Verificação dos sinais vitais;
Banho (leito ou chuveiro, c/ ou s/ auxilio);
Troca de curativos (tipo, local, aberto ou fechado);
Orientações feitas ao paciente (coleta de exames, jejum etc.)
Aceitou ou não o desjejum;
Comportamento e observações relativas ao paciente
Nível de consciência / Estado emocional / Integridade da pele e mucosa /

Hidratação /Aceitação de dieta
Movimentação / Eliminação / Presença de cateteres e drenos
Regras para elaboração da anotação
Regras para elaboração da anotação de
de



enfermagem
enfermagem
Uma anotação de enfermagem eficaz precisa incluir os seguintes dados:
EXEMPLOS
EXEMPLOS
7h - Em jejum desde as 22h.

Realizada tricotomia em região

perianal.
10h30 - PA= 130x80 mmHg ,
T= 36,3 ºC, FR= 20 rpm. Administrado

dipirona, segundo prescrição médica.
13h45 - Realizada mudança de

decúbito. Realizada esvaziamento de

bolsa coletora. Débito urinário de 250

ml.
Bruna Moraes
COREN-PA
Bruna Moraes
COREN-PA
Bruna Moraes
COREN-PA
Anotações de Enfermagem
Cuidados para registro:
Não deve conter nas anotações de enfermagem
Usar letra legível
Escrever com caneta (nunca á lápis) de cor 

azul ou preta (ou de acordo a instituição)
Registrar horários
Ser claro e objetivo
Usar abreviaturas padronizadas
rasuras,
entrelinhas,
linhas em branco ou espaços
Atividade em
Atividade em



sala
sala
Nome: Lúcia Maria Santos Ribeiro
Idade: 25 anos
Acesso venoso periférico no braço direito

com curativo solto
Ferida operatória com avermelhada e com

secreção purulenta no abdômen
Sonda vesical de demora cheia (340ml)
Paciente refere sintomas de febre
Lúcia Maria Santos Ribeiro
Juliana Sousa de Abreu
Verificar sinais vitais
Esvaziar bolsa coletora | sonda vesical
4h / 4h
1x ao dia 10h
M / T / N
22/10/1996 25 anos
Alguma pergunta antes de finalizar a aula?
Obrigada!
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Anotação de Enfermagem.pdf

  • 1. Anotação de Anotação de Enfermagem Enfermagem Professora Juliana Sousa Fundamentos de Enfermagem
  • 2. Tópicos a serem Tópicos a serem abordados abordados Exemplos e aplicabilidade EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM Objetivo e metodologia ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM Atividade individual para fixação ATIVIDADE EM SALA 1 2 3
  • 3. Introdução à Introdução à aula aula O que é evolução de Enfermagem? Evolução significa, ato, processo ou efeito de evoluir. Processo deliberativo, sistemático e contínuo de análise das respostas do paciente, família ou comunidade Finalidade de desenvolver ações de enfermagem visando alcançar resultados esperados.
  • 4. Introdução à Introdução à aula aula O que Anotação de Enfermagem? É um registro de informações relativas ao paciente organizado cronologicamente identificar a evolução do paciente, detectar alterações, acompanhar a assistência prestada e avaliar os cuidados prescritos permite:
  • 5. - Elaborar um roteiro norteador de anotação de enfermagem. - Promover um treinamento da equipe de enfermagem fundamentado no roteiro elaborado. - Analisar os conteúdos dos registros da equipe de enfermagem tendo como referencial o roteiro proposto. - Comparar o conteúdo dos registros da pesquisa anterior com o conteúdo dos registros da pesquisa atual. Objetivos Objetivos
  • 6. PROBLEMAS IDENTIFICADOS PROBLEMAS IDENTIFICADOS NAS ANOTAÇÕES DE NAS ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM ENFERMAGEM
  • 8. Verificação dos sinais vitais; Banho (leito ou chuveiro, c/ ou s/ auxilio); Troca de curativos (tipo, local, aberto ou fechado); Orientações feitas ao paciente (coleta de exames, jejum etc.) Aceitou ou não o desjejum; Comportamento e observações relativas ao paciente Nível de consciência / Estado emocional / Integridade da pele e mucosa / Hidratação /Aceitação de dieta Movimentação / Eliminação / Presença de cateteres e drenos Regras para elaboração da anotação Regras para elaboração da anotação de de enfermagem enfermagem Uma anotação de enfermagem eficaz precisa incluir os seguintes dados:
  • 9. 1. INICIAIS DO NOME DO CLIENTE / PACIENTE 2. DIAS DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR →(EX: 1º DIH) 3. DIAGNOSTICO INICIAL →(EX: DI = PNEUMONIA, ENTEROINFECÇÃO, ETC) 4. ESTADO GERAL/COMO ESTÁ EVOLUINDO →(BEM, MEHORANDO, ESTÁVEL, SEM MELHORA, INSTAVEL, PIORADO, INSPIRA CUIDADOS, GRAVE E GRAVISSIMO) 5. NIVEL DE CONSCIENCIA: LUCIDO, CONSCIENTE, INCONSCIENTE, TORPOROSO, LETARGICO, COMATOSO →(AVALIAR ATRAVES DA ESCALA DE GLASGOW) Modelo para Evolução Modelo para Evolução
  • 10. 6.NIVEL DE ORIENTAÇÃO / MEMORIA: PARCIALMENTE DESORIENTADO, MEMORIA REMOTA, ORIENTADO, ORIENTADO, TOTALMENTE RECENTE E DESORIENTADO, PARCIALMENTE DESORIENTADO 7.ESTADO EMOCIONAL / HUMOR: ALEGRE, TRISTE DEPRESSIVO, AGRESSIVO, MELANCOLICO, CHOROSO, BEM HUMORADO, MAL HUMORADO, OLHAR FIXO, NATURAL, EXPRESSIVO, EVITA OLHAR INDIFERENTE. 8.NIVEL DE HIGIENE E ARRUMAÇÃO: HIGIENIZADO, AUTOHIGIENIZADO, DESIGIENIZADO, COM SUJIDADES, EXALANDO ODOR FETIDO. 9. DEAMBULAÇÃO / MOVIMENTAÇÃO: DEAMBULANDO, DEAMBULANDO COM AUXILIO, SEM DEAMBULAR, ACAMADO, RESTRITO AO LEITO, REPOUSANDO NO LEITO; ATIVO, HIPERATIVO E HIPOATIVO. 10.NUTRIÇÃO: NUTRIDO, DESNUTRIDO, SUBNUTRIDO, EMAGRECIDO, CAQUETICO E OBESO
  • 11. 11.DIETA: ACEITA, REJEITA, FAZ RESTRIÇÕES,INTOLERANCIA, REFERE ALERGIAS, ANORREICO, HIPORREICO E HIPERREICO. 12.SONO E REPOUSO: TRANQUILO, AGITADO, INSONIA, PESADELOS, TEMORES NOTURNOS. 13.PARAMETROS VITAIS: EUPNEICO, BRADIPNEICO, TAQUIPNEICO, AFEBRIL/NORMOTERMICO, FEBRIL, HIPERTERMICO, BRADICARDICO, HIPOTERMICO, TAQUICARDICO, NORMOCARDICO, NORMOTENSO, HIPERTENSO, HIPOTENSO. 14.PELE E MUCOSAS: INTEGRA, COM LESÕES, CORADA, DESCORADA, NORMOCORADA, HIPO OU HIPERCORADA, PALIDA, ANEMIADA, ICTERICA, ACIANOTICA, CIANÓTICA. 15.VENÓCLISE E DISPOSITIVOS DE INFUSÃO: PERIFÉRICA (AVP), ACESSOS CENTRAIS, PORT ®, ETC.), ONDE ESTÁ INSERIDO (MMSS, MMII, CEFALICO, JUGULAR, ETC.); CARACTERISTICAS E/OU SINAIS FLOGISTICOS
  • 12. 16. HIDRATAÇÃO: HIDRATADO OU DESIDRATADO, HIPO OU HIPÉRHIDRATADO, EDEMA (CACIFO), ANASARCA,ASCITE. 17. PERFUSÃO TISSULAR: PERFUNDIDO, MAL PERFUNDIDO, SEM PERFUSÃO. 18. ELIMINIÇÕES URINÁRIAS E INTESTINAIS: PRESENTES, AUSENTES, MANTIDAS, FISIOLOGICAS, PRESERVADAS, ALTERADAS, INALTERADAS (ANURIA, OLIGURIA, POLIURIA, POLACIURIA, NICTURIA, DISURIA, ARDURIA, URGENCIA, INCONTINENCIA, ENURESE/CONSTIPAÇÃO, VENTRE E DIARREIA). ATENÇÃO: NÃO ESQUECER PRISÃO DE DE REFERIR, DENTRO DESTE ASPECTO, A PRESENÇA DE SVD, CISTOSTOMIAS OU COLOSTOMIAS E CARACTERISTICAS E/OU SINAIS FLOGISTICOS DAS MESMAS. 19. ALTERAÇÕES REFERIDAS / QUEIXAS: DOR, DESCONFORTO FISICO, EMOCIONAL NEGLIGENCIA, INJURIA FISICA, AGRAVOS.
  • 13. 20. PROCEDIMENTOS REALIZADOS: HIGIENE CORPORAL, PREPARO DO LEITO, MUDANÇA DE DECUBITO, CURATIVOS, BANDAGENS, RETIRADAS TROCAS DE BOLSAS DE PONTOS, CATETERISMOS, DE OSTOMIAS, VENOCLISE, HEPARINIZAÇÃO, PREPARO E ADM. DE MEDICAÇÕES, ETC. 21. ENCAMINHAMENTOS PARA EXAMES, TRANSFERENCIAS PARA ESPECIALISTAS, ETC. 22. ORIENTAÇÕES GERAIS PRESTADAS. 23. SEGUIMENTOS: SEGUE EM: OBSERVAÇÃO, SOB CUIDADOS, SEM INTERCORRENCIAS, SEM ANORMALIDADES, SEM QUEIXAS, ASSINTOMATICO. Modelo para Evolução Modelo para Evolução
  • 14. J.S.A, 1º dia de internação por DM descompensada. COTE, calmo e comunicativo. Deambula sob supervisão, normocorado, hidratado, afebril, normocardio, eupneico, hipertenso com pressão variando de 150x90 - 100mmHg. EF: Acuidade auditiva e visual diminuída. Ausculta pulmonar com presença de murmúrios vesiculares s/ ruídos adventícios (MVSA). Ausculta cardíaca BCNF. Abdômen flácido, indolor a palpação com presença de ruídos hidroaéreos, perfusão periférica normal. Mantém AVP em MSE (15/02). Eliminações fisiológicas presentes. (+/+) Refere sono e repouso prejudicado, evolui sem queixas, tontura, náuseas ou vômitos. EXEMPLOS EXEMPLOS Juliana Sousa de Abreu COREN-PA
  • 15. Verificação dos sinais vitais; Banho (leito ou chuveiro, c/ ou s/ auxilio); Troca de curativos (tipo, local, aberto ou fechado); Orientações feitas ao paciente (coleta de exames, jejum etc.) Aceitou ou não o desjejum; Comportamento e observações relativas ao paciente Nível de consciência / Estado emocional / Integridade da pele e mucosa / Hidratação /Aceitação de dieta Movimentação / Eliminação / Presença de cateteres e drenos Regras para elaboração da anotação Regras para elaboração da anotação de de enfermagem enfermagem Uma anotação de enfermagem eficaz precisa incluir os seguintes dados:
  • 16. EXEMPLOS EXEMPLOS 7h - Em jejum desde as 22h. Realizada tricotomia em região perianal. 10h30 - PA= 130x80 mmHg , T= 36,3 ºC, FR= 20 rpm. Administrado dipirona, segundo prescrição médica. 13h45 - Realizada mudança de decúbito. Realizada esvaziamento de bolsa coletora. Débito urinário de 250 ml. Bruna Moraes COREN-PA Bruna Moraes COREN-PA Bruna Moraes COREN-PA Anotações de Enfermagem Cuidados para registro: Não deve conter nas anotações de enfermagem Usar letra legível Escrever com caneta (nunca á lápis) de cor azul ou preta (ou de acordo a instituição) Registrar horários Ser claro e objetivo Usar abreviaturas padronizadas rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaços
  • 18. Nome: Lúcia Maria Santos Ribeiro Idade: 25 anos Acesso venoso periférico no braço direito com curativo solto Ferida operatória com avermelhada e com secreção purulenta no abdômen Sonda vesical de demora cheia (340ml) Paciente refere sintomas de febre
  • 19. Lúcia Maria Santos Ribeiro Juliana Sousa de Abreu Verificar sinais vitais Esvaziar bolsa coletora | sonda vesical 4h / 4h 1x ao dia 10h M / T / N 22/10/1996 25 anos
  • 20. Alguma pergunta antes de finalizar a aula? Obrigada! Obrigada!