Insuficiência cardíaca
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Este documento fornece um resumo sobre insuficiência cardíaca. Ele define insuficiência cardíaca, discute sua epidemiologia e etiologia, explica sua fisiopatologia envolvendo os sistemas nervoso simpático, renina-angiotensina-aldosterona, endotelina e outros, e descreve os sinais e sintomas clínicos, exames complementares de diagnóstico e opções de tratamento farmacológico e não farmacológico.
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- 1. CARDIOLOGIA Insuficiência cardíaca OACIR REZENDE
- 2. DEFINIÇÃO • Síndrome heterogênea na qual uma anormalidade na função cardíaca é responsável pela inabilidade do coração em bombear o sangue a um volume que atenda às necessidades metabólicas dos tecidos ou quando ele desempenha esta atividade apenas a pressões ou volumes diastólicos anormalmente elevados. • Contratilidade miocárdica prejudicada. • Aumento na rigidez diastólica ou relaxamento miocárdico prejudicado • Variedade de outras anormalidades cardíacas • Aumento de necessidade do suprimento sanguíneo com o coração incapaz de gerar o debito cardíaco necessário. OACIR REZENDE
- 3. CONCEITO E EPIDEMIOLOGIA • Síndrome em que há incapacidade do coração em manter a adequada perfusão tecidual ou faze-la a custa de altas pressões de enchimento ventricular • Insuficiência miocárdica X insuficiência circulatória • Incidência aumentando devido aumento da idade da população • Acarreta autos custos para o SUS • Evolução inexorável • Quanto mais insuficiente, maior a morbidade • HAS, obesidade, cardiopatia isquêmica, doença de chagas, valvopatias OACIR REZENDE
- 4. ETIOPATOGENIA • Quase todas as cardiopatias resultam em IC • O comprometimento do miocárdio resulta de diversos fatores • Necrose • Apoptose • Hipertrofia • Alterações de ultraestrutura • Do complexo excitacao-contracao • Da captação energética • Da capacidade de responder aos estímulos neuro-hormonais • Atuando sobre a matriz extracelular alterando a concentração e deposição de colágeno. • Levam a modificações da estrutura miocárdica • Perda da eficiência mecânica da bomba. OACIR REZENDE
- 5. FISIOPATOLOGIA • Quando ocorre um comprometimento do debito cardíaco, isso leva a ativação de alguns reflexos, que tem como tentativa, uma resposta benéfica para o organismo, tentando reestabelecer o debito, no entanto, no decorrer da ativação desses mecanismos, irão ocorrer alterações estruturais, que trarão drásticas complicações para o coração, levando assim à IC. • Os mecanismos que levam a essa alteração, serão discutidos a seguir: OACIR REZENDE
- 6. SISTEMA NERVOSO SIMPÁTICO • Aumento da contratilidade; da frequência cardíaca; da resistência periférica • Redistribuído melhor o fluxo sanguíneo. • Aumento do gasto energético; aumento da pós-carga; sobrecarga ainda maior do ventrículo. • Hipertrofia e consequente isquemia, podendo levar a arritmias. • Diminuição do numero e sensibilidade dos receptores ᵦ1-adrenérgicos • Induz aumento de citocinas pró-inflamatórias (TNF-alfa, IL-1, IL-6) diminuindo a contratilidade e ajudando no processo de remodelação cardíaca. OACIR REZENDE
- 7. SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA • Menor debito cardíaco liberação de renina angiotensina II • Angiotensina II : • Vasoconstricção • Coração, pulmões e endotélio • Redistribuição do fluxo sanguíneo com aumento da resistência periférica, comprometendo ainda mais a função cardíaca • Hipertrofia, apoptose e fibrose do miocárdio • Produção de aldosterona: • Retenção de sódio e água • Aumento da volemia(aumento do retorno venoso) aumento da pré-carrega • Proliferação de fibroblastos, deposição de colágeno • Reduz a reutilização da epinefrina • Aumento da volemia aumento do volume ventricular • Lei de Frank-Starling • Ventrículo elipsoide ventrículo em esfera OACIR REZENDE
- 8. ENDOTELINA • Potente ação vasoconstritora • Produção estimulada pela angiotensina II, norepinefrina, IL-1, e pelo sistema arginina-vasopressina • Estimula o crescimento vascular colaborando para o remodelamento • Aumenta ativação dos fibroblastos • Diretamente relacionada a pressão pulmonar • Preditores de mau prognostico OACIR REZENDE
- 9. ARGININA-VASOPRESSINA • [ ] elevadas de norepinefrina e angiotensina II • Vasoconstrição, retenção de sódio e hiponatremia dilucional • Elevado em sintomáticos e pacientes com causa secundária de grande destruição miocárdica OACIR REZENDE
- 10. CITOCINAS PRÓ-INFLAMATÓRIAS • Níveis de TNF-alfa e IL-1-ᵦ estão elevados • Papel importante na gênese da falência miocárdica • Inflamação no coração e caquexia no sistema • O TNF-alfa induz a disfunção miocárdica OACIR REZENDE
- 11. PEPTÍDEOS NATRIURÉTICOS • Peptídeo natriurético atrial (ANP) • Armazenado no átrio direito • Liberado em resposta ao aumento de pressão e dilatação do átrio • Peptídeo natriurético cerebral (BNP) • Armazenado no ventrículo e liberado no mesmo sistema • Ambos causam natriurese e vasodilatação • Peptídeo natriurético C • Armazenado na vasculatura, mas sem função elucidada. OACIR REZENDE
- 12. QUADRO CLÍNICO • O paciente pode ser portador de IC, e ser assintomático • Mecanismo de compensação • Consequência hemodinâmica básica • Aumento na resistência periférica ( pós-carga ) • Aumento no retorno venoso ( pós-carga ) OACIR REZENDE
- 13. QUADRO CLÍNICO • IC anterógrada • Manifestações de pós-carga aumentada • Cansaço • diminuição da urina • Sudorese fria • PA convergente • Palidez • Exacerbação adrenérgica • Hipotensão arterial sistêmica • Pele fria e úmida OACIR REZENDE
- 14. QUADRO CLÍNICO • IC retrógrada • Predomínio do aumento da pré-carga • Aumento na pressão venosa • Pequena circulação (congestão pulmonar) • e/ou grande circulação (congestão sistêmica) • Função sistólica normal • Disfunção diastólica cardíaca • Disfunção sistólica • Tipo mais comum de IC • Com cardiomegalia e fração de ejeção (FE) rebaixada OACIR REZENDE
- 15. QUADRO CLÍNICO • A clinica da IC anterógrada e retrograda é semelhante • Desvio da ponta do coração pra baixo e esquerda indica cardiomegalia, associada com terceira bulha indica IC sistólica • Já a presença de B4 indica IC diastólica • IC esquerda: congestão pulmonar • IC direita: congestão sistêmica OACIR REZENDE
- 16. QUADRO CLÍNICO • IC esquerda • Dispneia de esforço, progressivamente incapacitante • Ortopnéia obrigatória • Dispneia paroxística noturna • Em fase mais avançada, dispneia de repouso • Estertores crepitantes e subcrepitantes que vão da base para o ápice • Doenças do lado esquerdo geralmente levam a esse quadro • HAS • Ico • Cardiomiopatias dilatadas OACIR REZENDE
- 17. QUADRO CLÍNICO • IC direita • Causa mais importante é a evolução da IC esquerda • Doença que causam aumento da pressão no território arterial pulmonar sobrecarregam o coração direito • Edema de MMII • Sensação de dolorimento e/ou peso no hipocôndrio direito • Aumento do volume abdominal • Estase jugular • Hepatomegalia dolorosa • Ascite • Nem sempre é presente esplenomegalia OACIR REZENDE
- 18. QUADRO CLÍNICO • Classificação da New York Heart Association (NYHA) quanto a IC funcional I. Presença de disfunção, sem restrição aos esforços II. Presença de disfunção associada a sintomas aos esforços visuais III. Presença de disfunção associada a sintomas aos esforços menores que os usuais IV. Presença de disfunção associada a sintomas aos esforços mínimos ou mesmo em repouso OACIR REZENDE
- 19. QUADRO CLÍNICO • Classificação da American College e a American Heart Association incluindo fatores de risco I. Presença de doença cardíaca com potencial evolução para disfunção • HAS, Ico, etc. II. Presença de disfunção sem sintomas III. Presença de disfunção associada a sintomas IV. Presença de disfunção associadas a sintomas em repouso OACIR REZENDE
- 20. DIAGNOSTICO CLINICO E EXAMES COMPLEMENTARES • Historia clinica e exame físico somado aos exames complementares • Diagnosticando a síndrome da IC e a possível etiologia • RADIOGRAFIA DO TORAX • Aumento da área cardíaca • Predomínio da vasculatura venosa nos ápices pulmonares • Congestão pulmonar • Aumento discreto do coração, desproporcional ao quadro sistêmico OACIR REZENDE
- 21. DIAGNOSTICO CLINICO E EXAMES COMPLEMENTARES • ELETROCARDIOGRAMA • Não diagnostica IC, mas pode apontar a etiologia • Sobrecarga : coração hipertrofiado/dilatado • Bloqueio • Zona eletricamente inativa : isquemia • Arritmias • ECG normal não descarta IC, e sugere a investigação mais profunda • ECOCARDIOGRAFIA SISTEMICA (HOLTER) • Dx de arritmias não constantes OACIR REZENDE
- 22. DIAGNOSTICO CLINICO E EXAMES COMPLEMENTARES • ECOCARDIOGRAMA • Importante para o Dx em pacientes assintomáticos e no Dx diferencial de pacientes com difícil avaliação clinica. • Avaliar etiologia • Avaliar evolução • Aponta o tamanho das cavidades cardíacas; movimentação global e das paredes; função dos aparelhos valvares • Índice de função sistólica ( fração de ejeção) • Associado com testes de stress, como atividade física ou uso de dobutamina, pode evidenciar área isquêmica e área viável em regiões fibrosadas OACIR REZENDE
- 23. DIAGNOSTICO CLINICO E EXAMES COMPLEMENTARES • LABORATÓRIO CLINICO • Hemograma completo • Ureia e creatina • Sódio e potássios séricos • Urina I • Não diagnostica IC, mas afasta possíveis etiologias e agravantes (anemia e insuficiência renal) • Exames da tireoide • BNP na sala de emergência para diferenciar dispneia de origem cardíaca e não cardíaca; usado como marcador de prognostico ( não consensual) OACIR REZENDE
- 24. DIAGNOSTICO CLINICO E EXAMES COMPLEMENTARES • AVALIAÇÃO FUNCIONAL • Redução da capacidade funcional = pior prognostico • Teste de caminhada 6 minutos ( quantos metros em 6 min ) • Teste cardiopulmonar ( ergoespirometria ) • Exame ergométrico associado a espirometria • Consumo máximo de O2 no pico do exercício • Capacidade funcional e prognostico • Abaixo de 10mL/Kg/min pior prognostico podendo ser usado como indicador para transplante cardíaco • Acima de 18mL/Kg/min bom prognostico • Valores intermediários indicam graus variados de risco evolutivo OACIR REZENDE
- 25. DIAGNOSTICO CLINICO E EXAMES COMPLEMENTARES • CARDIOLOGIA NUCLEAR • Angiografia • Uma das formas mais exatas de expressar a fração de ejeção do VE • Cintilografia cardíaca • Diagnostico de área isquêmica em repouso e stress • ESTUDO HEMODINAMICO E BIOPSIA • Não diagnosticam IC, mas podem apontar a etiologia OACIR REZENDE
- 26. TRATAMENTO • TRATAMENTO NÃO FARAMCOLOGICO • Identificação etiológica e sua correção • Revascularização e aplastia ou troca de valvas cardíacas por ex. • Abordagem de condições desencadeantes/agravantes • Infecções • Estresse físico e/ou emocional • Uso abusivo de sal • Bebidas alcoólicas • Exagero na ingestão hídrica • Mudança dietética • Controle no uso do sal • Ingestão hídrica controlada • Exercício físico • Vacinação contra gripe e pneumonia OACIR REZENDE
- 27. TRATAMENTO • TRATAMENTO FARMACOLÓGICO • IECA • Vasodilatação • Diminuição da aldosterona • Diminuição da retenção de sódio e agua • Diminui resistência periférica e retorno venoso • Efeito anti neuro-hormonais • Diminui a remodelação • Indicado a todos os pacientes com IC ( exceto contraindicação) • Efeitos colaterais: hipotensão, tosse irritativa (troca de fármaco) • Em pacientes com níveis elevados de ureia e creatina, suspender uso, e trocar por hidralazina e nitratos. • Contraindicados na gestação. OACIR REZENDE
- 28. TRATAMENTO • BLOQUEADORES DE RECEPTORES DA ANGIOTENSINA II ( BRA ) • Usar como associação com IECA em pacientes que não podem usar B-Bloq. • Quando tosse pelo IECA, substituir pelo BRA • Efeitos colaterais semelhantes aos IECAs • Uso restrito a casos especiais OACIR REZENDE
- 29. TRATAMENTO • DIGITÁLICOS • Modulação da atividade neuro-hormonal • Redução da atividade simpática • Estimulação vagal • Diminui a frequência cardíaca • Aumenta a sensibilidade dos reflexos barorreceptores e pulmonares • Diminuição no consumo de O2 • Indicada em pacientes com FA • Indicado em pacientes com IC • Intoxicação digitálica: fenômenos dispépticos, tontura, perturbações visuais, xantopsia, arritmias; correção com suspensão da droga, correção dos distúrbios eletrolíticos, e tto das arritmias ventriculares com lidocaína e difenilidantoina. OACIR REZENDE
- 30. TRATAMENTO • DIURÉTICOS • Medicamentos de excelência nos sintomas congestivos • Tiazidicos em leve congestão • Inibe reabsorção de sódio na alça de Henle e TCD. • Hipopatassemia, hipomagnesia, hipercalemia, hiperglicemia, hipercolesterolemia, hipertrigliciridemia • Furosemida em congestão mais grave • Inibição de a reabsorção de sódio, cloro e potássio na alça de Henle • Desidratação, Insuf. Pre-renal, hipotensao, hipopotassemia, • Uso crônico pode diminuir ação dos diuréticos OACIR REZENDE
- 31. TRATAMENTO • ANTAGOSNISTA DA ALDOSTERONA • Espironolactona • Evita: • Ativação de fibroblastos • Fibrose miocárdica • Aumento da rigidez e disfunção miocárdica • Retenção de sódio e agua; perda de potássio e magnésio • Aumento da pré-carga • Principal efeito colateral é a ginecomastia. OACIR REZENDE
- 32. TRATAMENTO • VASODILATADORES DIRETOS • Associação de hidralazina e nitrato quando não for possível utilizar IECA ou BRA ( por ex. na insf. Renal ) • BLOQUEADORES DO CANAL DE CÁLCIO • Não é utilizado, mas quando em grande necessidade, pode-se considerar o uso de anlodipina. OACIR REZENDE
- 33. TRATAMENTO • BETA-BLOQUEADORES • Bloqueio da atividade exacerbada das catecolaminas circulantes • metoprolol • bisoprolol • Carvedilol • ᵦ-bloqueador não seletivo ( ᵦ-1 , ᵦ-2) e fraca atividade nos alfa-receptores • Medicacao indispensável a todos os pacientes com IC, estavel hemodinamicamente • Exceto em bloqueios atrioventriculares de 1º e 2º graus, broncoespasmos e insuficiencia arterial periférica grave. • Quando for necessário a utilização de inotrópico positivos, utilizar milrinona. OACIR REZENDE
- 34. TRATAMENTO • AGENTES INOTROPICOS POSITIVOS NÃO DIGITÁLICOS • Aumentam a mortalidade quando em uso crônico. • Devem ser utilizados somente em casos agudos de descompensação • Dobutamina: estimula os beta-receptores aumentando os níveis de AMPc, elevando o cálcio intracelular e a forca contrátil • Inibidor da fosfodiesterase ( milrinona ): inibe a enzima que degrada o AMPc, aumentando assim o nível de AMPc, elevando o cálcio intracelular e a forca contrátil • Em estudos, elevaram a mortalidade • Um novo medicamento é o levosimendam, cujo medicamento é a sensibilização do cálcio, AINDA NECESSITA DE MAIS ESTUDOS. OACIR REZENDE
- 35. TRATAMENTO • ANTICOAGULANTES • Não altera motilidade e ocorrência de eventos cardiovasculares, exceto em FA. • Indica o uso em : • Via IV • Pacientes acamados • Insuficiencia ventricular direita • Grande retenção de líquidos • Via oral • FA • Presença de trombo em cavidade visto pelo ECO • Antecedentes de tromboembolismo • Grandes áreas acinéticas OACIR REZENDE
- 36. TRATAMENTO • ANTIARRÍTIMICOS • Beta-bloqueadores diminuem a morte súbita • Amiodarona • Diminui a morte súbita, mas sem efeito sobre a mortalidade global • Não tem uso profilático • Uso em casos de FA para reversão para o ritmo sinusal ou profilaxia de novas ocorrências. OACIR REZENDE
- 37. ESQUEMA DE TRATAMENTO • A – alto risco : IECA (BRA) + beta-bloqueadores • B – lesão sem sintomas : IECA (BRA) + beta-bloqueadores + espironolactona • C – sintomas : IECA (BRA) + beta-bloqueadores + diuréticos + espironolactona + digitálicos • D – IC refratária : idem C + hospitalização + inotrópicos IV + vasodilatadores IV + ressincronizacao cardíaca + transplante cardíaco OACIR REZENDE
- 38. RESSINCRONIZAÇÃO CARDÍACA • Estimulo sincronizado das cavidades cardíacas ventriculares • Melhora dos sintomas e da tolerância ao exercício, sem grande impacto na mortalidade global • TRATAMENTO CIRURGICO • Revascularização miocárdica; ressecção de aneurismas ventriculares; aplastais ou trocas valvares • Dispositivos de circulação assistida: balão intra-aortico, bomba de fluxo continuo, ventrículo artificial, coração artificial • Ponte para o tratamento definitivo, o transplante cardíaco. OACIR REZENDE
- 39. PRINCIPAIS CONTRAINDICAÇÕES PARA O TRANSPLANTE CARDÍACO • Alcoolismo ou uso de drogas ilícitas • Falta de cooperação própria ou familiar • Doença mental crônica sem controle adequado • Câncer tratado com segmento < 5 anos • Doenças graves sistêmicas • Insuficiencia renal grave, não dependente da insuficiencia cardíaca • Resistencia vascular pulmonar > 6-8 U de Wood que não caia a < 4 c/ vasodilatador • Tromboembolismo recente • Ulcera péptica ativa • Insuficiente hepática significante • Co-morbidade de pior prognostico • Quadros infecciosos OACIR REZENDE
- 40. PREDITORES DE MAU PROGNOSTICO EM IC • idade > 65 anos • Diminuição acentuada ao exerc. Físico • Graus funcionais III/ IV ( NYHA ) • Sódio plasmático < 130mEq/L • Cardiomegalia acentuada • Falta de adesão ao tratamento • Fração de ejeção < 30% • Níveis elevados de BNP • Dilatação progressiva do ventrículo • Níveis elevados de IL-6 e TNF-alfa esquerdo • Debito cardíaco reduzido • DM • Elevação de pressões pulmonares • Doença pulmonar associada • Níveis elevados de norepinefrina • Anemia • Caquexia • Creatina > 2,5 mg% • Múltiplas internações • FA • Co-morbidades • Arritmias complexas (TVS e TVNS) OACIR REZENDE
- 41. BIBLIOGRAFIA • TRATADO DE CLÍNICA MÉDICA OACIR REZENDE