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BANDEIRA, F et al. Endocrinologia e Diabetes, 2009, 173-192
THYROID, Hyperthyroidism Management Guidelines, vol. 21, nº6 2011
HIPERTIROIDISMO
DOENÇA DE GRAVES
TRATAMENTO
Iodo Radioativo (I¹³¹)
Produz por meio da radiação ß uma tiroidite actínica hipotiroidismo
Terapia inicial ou definitiva de 2ª linha em caso de recidivas após DAT
Dose
Fixa
Em função do volume da glândula – [vol. Gld (g) x 100 a 120mCi] / capt. de 24h
Estudo que comparou dose fixa com dose ajustada pelo tamanho da gld e captação do
iodo não houve vantagem do método de dose ajustada, nem diferença em termos de
sobrevivência; dose fixa – mais simples, menor custo](https://image.slidesharecdn.com/hipertiroidismo-ued-130426091448-phpapp02/85/Hipertiroidismo-ued-27-320.jpg)
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- 1. HIPERTIROIDISMO Helisane de OliveiraLima, MR1 UED-HAM Francisco Bandeira, MD, PhD, FACE Coordenador
- 2. ________________________________________________________________________________________________________________________ THYROID, Hyperthyroidism ManagementGuidelines, vol. 21, nº6 2011 HIPERTIROIDISMO CONCEITOS Tireotoxicose – estado clínico que resulta da ação inapropriadamente elevada dos hormônios tiroidianos nos tecidos geralmente devido a níveis inapropriadamente elevados desses hormônios nos tecidos. Hipertiroidismo – forma de tirotoxicose devido ao aumento inapropriado da síntese e secreção dos hormônios tiroidianos
- 3. ________________________________________________________________________________________________________________________ THYROID, Hyperthyroidism ManagementGuidelines, vol. 21, nº6 2011 HIPERTIROIDISMO
- 4. ________________________________________________________________________________________________________________________ THYROID, Hyperthyroidism ManagementGuidelines, vol. 21, nº6 2011 HIPERTIROIDISMO
- 5. ________________________________________________________________________________________________________________________ BANDEIRA, F etal. Endocrinologia e Diabetes, 2009, 173-192 HIPERTIROIDISMO DOENÇA DE GRAVES Causa mais comum de hipertiroidismo – 80% Prevalência incerta – 0,4-1% da população 5 a 10 x mais comum em ♀ pico de incidência entre 20 e 50 anos – pode ocorrer em qualquer idade Natureza auto-imune sugerida por associação com: T. de Hashimoto, DM tipo 1, anemia perniciosa, insuficiência adrenal primária idiopática, miastenia gravis, LES, Sd. de Sjögren, AR História natural 10 a 20% - remissão espontânea hipotiroidismo após 20 a 30 anos
- 6. ________________________________________________________________________________________________________ Bahn, Rebecca Graves'Ophthalmopathy. New England Journal of Medicine. 362(8):726-738, February 25, 2010. HIPERTIROIDISMO DOENÇA DE GRAVES Patogênese Defeito genético no linfócito T supressor/infecções Clones de linf. T helper Produção pelos linf. B de Ig (TSI) que ativam o receptor de TSH ↑ secreção de T3 e T4, supressão de TSH, bócio
- 7. ________________________________________________________________________________________________________________________ BANDEIRA, F etal. Endocrinologia e Diabetes, 2009, 173-192 HIPERTIROIDISMO DOENÇA DE GRAVES Fatores predisponentes Genéticos • pouca contribuição – 20% de concordância entre gêmeos monozigóticos • associação com alelos HLA – HLA-DR3 e DQA1*0501positivamente associados; HLA-DRB1*0701 tem efeito protetor na raça branca • polimorfismo do gene dos linfócitos CTLA-4 Ambientais e endógenos • gravidez (principalmente pós-parto) • ingesta excessiva de iodo (sobretudo em áreas com deficiência) •infecções virais e bacterianas • suspensão da terapia com glicocorticóides • estresse emocional • tabagismo – fracamente associado ao hipertiroidismo; fortemente relacionado à oftalmopatia outros: terapia anti-retroviral, terapia com lítio
- 8. ________________________________________________________________________________________________________________________ Brent, Gregory A.M.D,Graves’s Disease, NEJM, 2008, vol 358 (24), 2008 HIPERTIROIDISMO DOENÇA DE GRAVES Diagnóstico
- 9. ________________________________________________________________________________________________________________________ HIPERTIROIDISMO DOENÇA DE GRAVES MANIFESTAÇÕESCLÍNICAS Variam com a idade • jovens: manifestações típicas de tireotoxicose (nervosismo, ansiedade, intolerância ao calor, hiperdefecação, tremores de extremidades, pele quente e úmida) Paralisia periódica hipocalêmica tireotóxica – predomina em homens, jovens, descendência asiática; episódios súbitos, recorrentes de fraqueza muscular proximal, ppte em MMII, taquicardia, taquipnéia • idosos – predominam sintomas cardiovasculares (FA, ICC) hipertiroidismo apatético – astenia intensa, fraqueza muscular, depressão grave bócio pequeno ou ausente BÓCIO • difuso; presente em 90% dos casos • pode ser assimétrico e haver frêmito e sopro sobre a glândula BANDEIRA, F et al. Endocrinologia e Diabetes, 2009, 173-192
- 10. ________________________________________________________________________________________________________________________ HIPERTIROIDISMO DOENÇA DE GRAVES MANIFESTAÇÕESCLÍNICAS OFTALMOPATIA - Curso independente do hipertiroidismo – pode preceder (20%), suceder (40%) ou surgir concomitante (40%) - Clinicamente evidente – 50% dos casos; geralmente bilateral - Mecanismo: ↑ volume dos músculos extra-oculares e da gordura retrobulbar ↑ pressão intra-orbitária proptose ou exoftalmia ↓ drenagem venosa edema periorbital, edema de conjuntiva (quemose) e hiperemia conjuntival BANDEIRA, F et al. Endocrinologia e Diabetes, 2009, 173-192
- 11. ________________________________________________________________________________________________________________________ HIPERTIROIDISMO DOENÇA DE GRAVES MANIFESTAÇÕESCLÍNICAS DERMOPATIA (MIXEDEMA PRÉ-TIBIAL) • 5 a 10% dos pacientes • associada à oftalmopatia infiltrativa (geralmente grave) e ↑ TRAb; excepcionalmente: DG eutireóideo ou TH • espessamento da pele na área pré-tibial por acúmulo de glicosaminoglicanos • lesões em placas com espessamento da pele – aspecto em casca de laranja e coloração violácea • raramente acomete outros locais (mãos, ombros) • muito raramente pode ser a manifestação inicial da DG • onicólise (unhas de Plummer) BANDEIRA, F et al. Endocrinologia e Diabetes, 2009, 173-192 / http://www.thyroidmanager.org/Chapter10/10-frame.htm
- 12. __________________________________________________________________________________________________________________ BANDEIRA, F etal. Endocrinologia e Diabetes, 2009, 173-192 HIPERTIROIDISMO DOENÇA DE GRAVES DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Hormônio da Tireóide e TSH • Hipertiroidismo subclínico – supressão do TSH com T4 e T3 normais • Hipertiroidismo – TSH suprimido com ↑T4L • T3-toxicose – TSH suprimido com T4L normal e ↑T3 – mais comum na fase inicial e recidiva • T3 > 900 ng/dL – doença grave Alterações Hematológicas e Bioquímicas • Leucopenia (comum) • Hipercalciúria e hipercalcemia (ocasionais) • Hiperbilirrubinemia (casos mais graves) • Redução do colesterol total
- 13. __________________________________________________________________________________________________________________ BANDEIRA, F etal. Endocrinologia e Diabetes, 2009, 173-192 HIPERTIROIDISMO DOENÇA DE GRAVES DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Anticorpos Antitiroidianos • Antitiroglobulina (anti-Tg), antitiroperoxidase (anti-TPO), anti- receptor de TSH (TRAb) • Frequências: anti-Tg (12-30%), anti-TPO (45-80%), TRAb (70-100%) • TRAb + hipertiroidismo DG • Determinação do TRAB indicada para: - diagnóstico da DG eutireóidea - diagnóstico do hipertiroidismo apatético - distinção entre DG e tiroidite pós-parto
- 14. __________________________________________________________________________________________________________________ BANDEIRA, F etal. Endocrinologia e Diabetes, 2009, 173-192 HIPERTIROIDISMO DOENÇA DE GRAVES DIAGNÓSTICO Captação de Iodo Radioativo nas 24h (RAIU) • I¹³¹ ou I¹²³ • hipertiroidismo maior concentração de I radioativo do que indivíduos normais (8 a 30% em 24h) • DG captação > 80% em 24h • indicação: diferenciar se a tireotoxicose decorre de DG (↑ captação) ou de tiroidite subaguda linfocítica e tiroidite pós- parto (captação ↓ ou ausente) Cintilografia tiroidiana • I¹³¹ ou I¹²³ ou Tc • indicação: hipertiroidismo + nódulos à palpação e/ou US • nódulos “quentes” ou “frios” Biópsia de Aspiração com Agulha Fina • indicação: nódulos hipocaptantes à cintilografia maior risco de malignidade em pacientes com DG •pseudonódulos – revertem após correção do hipertiroidismo Figure 1 . Radioiodine Scans of the Thyroid.Images were obtained 24 hours after ingestion of iodine-123 by a patient with a normal thyroid (Panel A) and a patient with Graves' disease (Panel B). The thyroid of the patient with Graves' disease is larger and concentrates a higher fraction of radioiodine. (Images courtesy of Dr. Jerome Hershman, David Geffen School of Medicine at UCLA, Los Angeles.) Graves' Disease.Brent, Gregory New England Journal of Medicine. 358(24):2594-2605, June 12, 2008.
- 15. __________________________________________________________________________________________________________________ BANDEIRA, F etal. Endocrinologia e Diabetes, 2009, 173-192 HIPERTIROIDISMO DOENÇA DE GRAVES TRATAMENTO Intervenções que reduzem a capacidade da tireóide de responder à estimulação anormal pelos TSI • Drogas antitireoidianas (DAT) • Iodo Radioativo • Cirurgia Considerar: idade do paciente, gravidade do hipertireoidismo, co- morbidades, gravidez, experiência do médico, preferência do paciente
- 16. ________________________________________________________________________________________________________________________ HIPERTIROIDISMO DOENÇA DE GRAVES TRATAMENTO Escolhade cada modalidade • I¹³¹: planos de gravidez (em mais de 4-6 meses após, desde que os níveis de hormônios tireoidianos estejam normais), comorbidades, cirurgia anterior ou irradiação no pescoço, dificuldade de acesso cirúrgico, contra-indicações às DAT. • DAT: alta probabilidade de remissão (sexo feminino, doença leve, bócios pequenos, ↓TRAb), idosos, comorbidades, longevidade limitada, dificuldade de seguir regulamentos de segurança radiológica, cirurgia prévia e irradiação no pescoço, dificuldade de acesso cirúrgico pelo grande volume da tireóide, moderada a grave OG ativa. • Cirurgia: compressão sintomática ou bócios grandes (>80g), baixa captação de iodo radioativo, suspeita de malignidade pela citologia, nódulo grande hipofuncionante ou não funcionante, coexistência de hiperparatireoidismo que requer cirurgia, planos de gravidez em <4-6 meses (ou seja, antes que os níveis de hormônios tireoidianos estejam normais, se o iodo radioativo foi escolhido como terapia), ↑TRAb, moderada a grave OG ativa. THYROID, Hyperthyroidism Management Guidelines, vol. 21, nº6 2011
- 17. ________________________________________________________________________________________________________________________ HIPERTIROIDISMO DOENÇA DE GRAVES TRATAMENTO Contraindicaçõesde cada modalidade • I¹³¹: gravidez, lactação, coexistência ou suspeição de ca de tireóide, incapacidade de seguir regulamento de segurança, mulheres que planejam gravidez em 4-6 meses. • DAT: reações adversas anteriormente conhecidas. • Cirurgia: comorbidades importantes como doença cardiopulmonar, ca em fase terminal, gravidez contra-indicação relativa: cirurgia só deve ser realizada se controle rápido do hipertireoidismo for necessário e DAT não puderem ser usadas; momento mais seguro: final do 2º trimestre (evitar no 1º pela teratogenicidade dos anestésicos e no 3º pelo risco de parto pré- termo) THYROID, Hyperthyroidism Management Guidelines, vol. 21, nº6 2011
- 18. ________________________________________________________________________________________________________________________ HIPERTIROIDISMO DOENÇA DE GRAVES TRATAMENTO DrogasAntitiroidianas • Objetivo: ↓a produção de hormônios tireoidianos e manter um estado eutireóideo enquanto se aguarda uma remissão espontânea • Tionamidas – 1ª linha THYROID, Hyperthyroidism Management Guidelines, vol. 21, nº6 2011
- 19. __________________________________________________________________________________________________________________ BANDEIRA, F etal. Endocrinologia e Diabetes, 2009, 173-192 HIPERTIROIDISMO DOENÇA DE GRAVES TRATAMENTO DROGAS ANTITIROIDIANAS Carbimazol (CBZ), metimazol (MMI) e propiltiouracil (PTU) Mecanismo de ação – inibem os 2 processos catalisados pela peroxidase tireoidiana (organificação do iodeto e reação de acoplamento das iodotirosinas) PTU – ação extratireoidiana de inibir a conversão periférica de T4 T3 (inibição da T4-5 deiodinase tipo I no fígado e rim) – clinicamente relevante em pct com tireotoxicose acentuada efeito pleno: após 10-15 dias duração dos efeitos antitiroidianos – 12 a 24h com o PTU(2 a 3 tomadas diárias); mais longo com o MMI (dose única diária) Estudos comparativos com doses equivalentes de MMI e PTU eutiroidismo obtido mais rapidamente com MMI efeitos imunossupressores - ↓TSI, indução de apoptose dos linfócitos intratiroidianos, ↓expressão de HLA II, ↑células T helper
- 20. __________________________________________________________________________________________________________________ Drug Therapy: AntithyroidDrugs.Cooper, DavidNew England Journal of Medicine. 352(9):905-917, March 3, 2005. HIPERTIROIDISMO
- 21. __________________________________________________________________________________________________________________ BANDEIRA, F etal. Endocrinologia e Diabetes, 2009, 173-192 HIPERTIROIDISMO DOENÇA DE GRAVES TRATAMENTO DROGAS ANTITIROIDIANAS Estratégias de Tratamento Esquema com Doses Ajustáveis administração isolada de tionamidas – mais utilizado dose inicial: 20-40mg/dia de MMI ou 200-400mg/dia de PTU; ↓ da dose quando houver normalização de T3 e T4 livres; doses maiores nos casos mais graves doses maiores induzem eutiroidismo mais rapidamente reavaliação inicial – a cada 4-6 semanas; eutiroidismo ↓ gradual até a menor dose que mantém o eutiroidismo reavaliações seguintes – trimestral; dose de manutenção: 5-10mg/dia de MMI e 100- 200mg/dia de PTU TSH – não deve ser utilizado como parâmetro inicialmente pode permanecer suprimido meses após a obtenção do eutiroidismo ou até em presença de hipotiroidismo bioquímico Regime de Bloqueio e Reposição ↑ doses de DAT + reposição de LT4 (100mcg/dia) quando o T4L↓ utilizado na prática pediátrica maior custo e mais efeitos colaterais sem eficácia superior
- 22. __________________________________________________________________________________________________________________ Thyroid 2010 sep;20(9)949-54 HIPERTIROIDISMO DOENÇA DE GRAVES Estudo retrospectivo que avaliou pct em tto com MMI para doença de Graves e interromperam tto após TRAb indetectável ou eutiroidismo Grupo que teve ↑TSH (> 10microU/mL – 40 pct) – hipotiroidismo após 7-8 meses de tto com 10-15mg/d de MMI e maiores taxas de remissão em 6,12 e 24 meses após interrupção do que o grupo que não teve ↑TSH (90; 87,5; 85% x 70,3; 67,6; 54,1%) ↑TSH durante tto com MMI – indicador de remissão a longo prazo independente do TRAb, duração do tratamento e tamanho do bócio
- 23. __________________________________________________________________________________________________________________ BANDEIRA, F etal. Endocrinologia e Diabetes, 2009, 173-192 HIPERTIROIDISMO DOENÇA DE GRAVES TRATAMENTO DROGAS ANTITIROIDIANAS Eficácia do tratamento 100% dos pct - eutiroidismo; um ano após suspensão do tto, apenas 50% permanecem em remissão Remissão Menores chances – bócio grande, sexo masculino, crianças e adolescentes, T3 > 700-800ng/dL, TSH persistentemente suprimido, TRAb >30U/L ao final do tto, presença de oftalmopatia, tabagismo, hipoecogenicidade da tireóide à US Maiores chances – bócio pequeno, > 40 anos, níveis iniciais de T3↓, TRAb ↓ ao final do tto, uso de DAT por 12-24 meses Recidivas Opções: 1 – Tto definitivo – cirurgia ou radioiodo 2 – manutenção com ↓doses de tionamidas (5mg de MMI ou 50mg de PTU diariamente ou em dias alternados) 3 – cursos intermitentes com DAT em caso de recidiva
- 24. __________________________________________________________________________________________________________________ J Endocrinol Invest2008 Oct; 31(10)866-72 HIPERTIROIDISMO DOENÇA DE GRAVES Estudo retrospectivo para avaliar atividade imunossupressora do MMI – terapia a longo prazo com baixas doses poderia prevenir a recaída de tireotoxicose 249 pct; 12 anos de seguimento 121 – MMI descontinuado (D); 128 – 2,5-5mg de MMI mantido (M) Recidiva D – 40 pct após 25.4 meses; M – 29 pct após 22,4 meses Eutiroidismo D – 52 pct até o final; M – 86 pct até o final MMI em baixas doses parece prevenir a recaída da Doença de Graves em pct > 35 anos
- 25. __________________________________________________________________________________________________________________ Drug Therapy: AntithyroidDrugs.Cooper, David New England Journal of Medicine. 352(9):905-917, March 3, 2005. HIPERTIROIDISMO Recomenda-se antes do início do tto realizar: leucograma com diferencial, transaminases, bilirrubinas Repetir leucograma em caso de doença febril, infecções de pele, orofaringe e suspender tto Suspender tto se granulócitos < 1.500/mm³, icterícia ou colúria
- 26. __________________________________________________________________________________________________________________ BANDEIRA, F etal. Endocrinologia e Diabetes, 2009, 173-192 THYROID, Hyperthyroidism Management Guidelines, vol. 21, nº6 2011 HIPERTIROIDISMO DOENÇA DE GRAVES TRATAMENTO DROGAS ANTITIROIDIANAS MMI x PTU Eficácia e toxicidade semelhantes MMI – vantagens adicionais: dose-dependente, portanto previsível dose-única diária não provoca radiorresistência a um tto post. com iodo radioativo custo menor
- 27. __________________________________________________________________________________________________________________ BANDEIRA, F etal. Endocrinologia e Diabetes, 2009, 173-192 THYROID, Hyperthyroidism Management Guidelines, vol. 21, nº6 2011 HIPERTIROIDISMO DOENÇA DE GRAVES TRATAMENTO Iodo Radioativo (I¹³¹) Produz por meio da radiação ß uma tiroidite actínica hipotiroidismo Terapia inicial ou definitiva de 2ª linha em caso de recidivas após DAT Dose Fixa Em função do volume da glândula – [vol. Gld (g) x 100 a 120mCi] / capt. de 24h Estudo que comparou dose fixa com dose ajustada pelo tamanho da gld e captação do iodo não houve vantagem do método de dose ajustada, nem diferença em termos de sobrevivência; dose fixa – mais simples, menor custo
- 28. __________________________________________________________________________________________________________________ BANDEIRA, F etal. Endocrinologia e Diabetes, 2009, 173-192 THYROID, Hyperthyroidism Management Guidelines, vol. 21, nº6 2011 HIPERTIROIDISMO DOENÇA DE GRAVES TRATAMENTO Iodo Radioativo (I¹³¹) Eficácia •10 mCi hipotiroidismo em 69% em 1 ano; 15 mCi 75% em 6 meses • até 40% podem requerer mais de uma dose • bócios menores melhor resposta • oftalmopatia e ↑T3 pior resposta
- 29. __________________________________________________________________________________________________________________ THYROID, Hyperthyroidism ManagementGuidelines, vol. 21, nº6 2011 HIPERTIROIDISMO DOENÇA DE GRAVES TRATAMENTO Iodo Radioativo (I¹³¹) Outras recomendações Obter um teste de gravidez negativo 48h antes do tratamento em mulheres com potencial para engravidar Fornecer por escrito regras de segurança sobre uso da radiação e se as precauções não forem seguidas, indicar outro tipo de tratamento
- 30. __________________________________________________________________________________________________________________ BANDEIRA, F etal. Endocrinologia e Diabetes, 2009, 173-192 HIPERTIROIDISMO DOENÇA DE GRAVES TRATAMENTO Iodo Radioativo (I¹³¹) Complicações • Hipotiroidismo - em longo prazo 80% dos pct adequadamente tratados • Tiroidite actínica ou de radiação – 3%; transitória; dor em região cervical anterior, exacerbação do hipertiroidismo (liberação de T3 e T4) • Agravamento do hipertiroidismo ou crise tireotóxica - <1% evitar iodo como terapia inicial se: idosos, cardiopatia, HT grave, glândulas grandes (>100g) PTU – inibe a captação de iodo por meses após sua retirada efeito radioprotetor intratiroidiano; ↑25% na dose de radioiodo em pct previamente tratados com PTU Exacerbação da oftalmopatia em fumantes terapia com GC para prevenir piora em pct com doença ocular ativa
- 31. __________________________________________________________________________________________________________________ BANDEIRA, F etal. Endocrinologia e Diabetes, 2009, 173-192 HIPERTIROIDISMO DOENÇA DE GRAVES TRATAMENTO Iodo Radioativo (I¹³¹) Seguimento Persistência do HT por 6 meses ou resposta mínima após 3 meses retratamento
- 32. __________________________________________________________________________________________________________________ BANDEIRA, F etal. Endocrinologia e Diabetes, 2009, 173-192 HIPERTIROIDISMO DOENÇA DE GRAVES TRATAMENTO CIRÚRGICO Tiroidectomia Subtotal – procedimento de escolha Deixa-se 2 a 3 g de tecido tiroidiano de cada lado Conduta pré-operatória 1 – Terapia com tionamida (MMI de pref. pelo efeito mais rápido) por 1 a 3 meses para tornar o pct eutireóideo 2 – Terapia com iodo inorgânico para ↓vascularização da glândula e torná- la mais firme: sol. de lugol, 5 gotas, 3x/dia, ou SSKI, 1 gota, 3x/dia, por 7 a 14 dias antes da cirurgia. Concomitantemente com a DAT até o dia da cirurgia, quando os dois serão suspensos.
- 33. __________________________________________________________________________________________________________________ BANDEIRA, F etal. Endocrinologia e Diabetes, 2009, 173-192 HIPERTIROIDISMO DOENÇA DE GRAVES TRATAMENTO Tiroidectomia Subtotal Complicações • Transitórias – pós-operatório imediato hemorragia Hipocalcemia transitória – por lesão das paratireóides ou na “síndrome do osso faminto” da osteodistrofia tireotóxica • Permanentes Hipotiroidismo - 12 a 80% dos pct no 1º ano de cirurgia; 5 a 15% podem permanecer em hipertiroidismo; recidiva do hipertiroidismo após 5 anos – 5 a 10%; após 30 anos – 40% Hipoparatireoidismo permanente - 1 a 2% Lesão do nervo laríngeo recorrente Quelóide Importância do seguimento
- 34. __________________________________________________________________________________________________________________ THYROID, Hyperthyroidism ManagementGuidelines, vol. 21, nº6 2011 HIPERTIROIDISMO MANEJO DA CRISE TIREOTÓXICA Desordem multissistêmica em pacientes com tireotoxicose
- 35. __________________________________________________________________________________________________________________ THYROID, Hyperthyroidism ManagementGuidelines, vol. 21, nº6 2011 HIPERTIROIDISMO MANEJO DA CRISE TIREOTÓXICA
- 36. __________________________________________________________________________________________________________________ BANDEIRA, F etal. Endocrinologia e Diabetes, 2009, 173-192 HIPERTIROIDISMO BÓCIO UNI E MULTINODULAR TÓXICO Adenoma tóxico ou nódulo solitário autônomo >3cm hipertiroidismo 5% dos casos de hipertiroidismo; causa mais frequente de tirotoxicose por T3 Bócio Multinodular Tóxico Pelo menos 2 nódulos autônomos funcionantes 30-60 anos ♀ 6:1; 15:1 Patogênese Não é autoimune! Mutações somáticas estimulação do recept TSH; mutações do GNAS Produção hormonal independente de TSH supressão do TSH e ↓ função do tecido tiroidiano normal
- 37. __________________________________________________________________________________________________________________ BANDEIRA, F etal. Endocrinologia e Diabetes, 2009, 173-192 HIPERTIROIDISMO BÓCIO UNI E MULTINODULAR TÓXICO Quadro clínico Oligossintomático > 60 anos – hipertiroidismo apático ausência de exoftalmopatia ou dermopatia BMNT - bócio volumoso sintomas compressivos Diagnóstico QC de tireotoxicose + bócio nodular ao exame + e TSH suprimido com T3 T4L↑ Cintilografia com I¹³¹ •nódulo autônomo ou focos de captação com supressão do parênquima restante História Natural Inalterado, degeneração cística, tóxicos (>3cm, idosos) Maioria pode ser observado clinicamente
- 38. __________________________________________________________________________________________________________________ BANDEIRA, F etal. Endocrinologia e Diabetes, 2009, 173-192 HIPERTIROIDISMO BÓCIO UNI E MULTINODULAR TÓXICO Tratamento Se HT, nódulos >3cm, idosos Sempre definitivo (poucas chances de cura por necrose)– ablação com I¹³¹ ou cirurgia Metimazol e BB – apenas para melhorar sintomas antes do tto definitivo Ablação com I¹³¹ • dose - 25-30 mCi • persistência do HT retratamento
- 39. __________________________________________________________________________________________________________________ BANDEIRA, F etal. Endocrinologia e Diabetes, 2009, 173-192 HIPERTIROIDISMO BÓCIO UNI E MULTINODULAR TÓXICO Tratamento Cirurgia Preparação – obter eutiroidismo com MMI com ou sem BB Suspender MMI no momento da cirurgia e desmame do BB BMNT – tiroidectomia total ou sub-total • Seguimento - dosagem de Ca e PTH e suplementação com calcitriol se necessário • reposição de LT4 conforme FT; HT persistente ou recorrente I¹³¹ AT – lobectomia ou istmectomia • Seguimento – FT 4-6 semanas após a cirurgia com reposição de LT4 se necessário Alternativas • PEI – efetivo e seguro; em caso de falha ou contra-indicações dos ttos definitivos
- 40. __________________________________________________________________________________________________________________ BANDEIRA, F etal. Endocrinologia e Diabetes, 2009, 173-192 HIPERTIROIDISMO BÓCIO UNI E MULTINODULAR TÓXICO Tratamento Cirurgia Adulto jovem Bócio grande (>5cm) Sintomas compressivos Recusa à radioiodoterapia Radioiodo Idoso Nódulo pequeno (<5cm) CI à cirurgia
- 41. __________________________________________________________________________________________________________________ BANDEIRA, F etal. Endocrinologia e Diabetes, 2009, 173-192 HIPERTIROIDISMO BÓCIO NODULAR TÓXICO Adenoma pré-tóxico (pré-Plummer) Nódulo autônomo + TSH suprimido + horm. Tiroidianos normais Maioria não evolui para HT • jovens, nódulos < 3cm – baixo risco • idosos e/ou cardiopatas, nódulos > 3cm – RI ou PEI Conduta revisão anual com dosagens hormonais e US
- 42. __________________________________________________________________________________________________________________ BANDEIRA, F etal. Endocrinologia e Diabetes, 2009, 173-192 HIPERTIROIDISMO HIPERTIROIDISMO SUBCLÍNICO Supressão de TSH com níveis normais de hormônios tiroidianos 1% na população geral Mais comum em mulheres, idosos, raça negra, indivíduos com ingesta deficiente de iodo Se TSH suprimido, mas detectável (0,1-0,45 um/L) – raramente progride para HF; se <0,1 progressão de 1 a 2% ao ano Resolução espontânea – casos devido a DG com TSH > 0,05mU/L Etiologia Endógeno - Doença de Graves - Bócio nodular tóxico - Tiroidites subagudas - Tirotoxicose gestacional transitória Exógeno - LT4 em doses escessivas (tto do hipotiroidismo) - LT4 em doses supressivas (tto do ca de tireóide) - Amiodarona - Induzido por iodo - Tirotoxicose factícia
- 43. __________________________________________________________________________________________________________________ BANDEIRA, F etal. Endocrinologia e Diabetes, 2009, 173-192 HIPERTIROIDISMO HIPERTIROIDISMO SUBCLÍNICO REPERCUSSÕES CLÍNICAS Cardiovascular Principal risco – FA sobretudo em idosos risco 3x maior se TSH < 0,1 ↑FC em repouso, ↑massa de VE e contratilidade cardíaca, disfunção diastólica impacto do tto não está definido Esqueleto ↓DMO em mulheres na pós-menopausa, ppte osso cortical ↑do risco de fraturas ainda não foi demonstrado o tto demonstrou impacto positivo sobre a perda da DMO Outras Rotterdam (2000) – TSH <0,4mUI/L > risco de demência e Dça de Alzheimer
- 44. __________________________________________________________________________________________________________________ THYROID, Hyperthyroidism ManagementGuidelines, vol. 21, nº6 2011 HIPERTIROIDISMO HIPERTIROIDISMO SUBCLÍNICO: QUANDO TRATAR
- 45. __________________________________________________________________________________________________________________ BANDEIRA, F etal. Endocrinologia e Diabetes, 2009, 173-192 HIPERTIROIDISMO HIPERTIROIDISMO SUBCLÍNICO: COMO TRATAR Considerar etiologia Mesmos princípios do tto do hipertiroidismo Iodo Radioativo – ideal para a maioria dos pct ppte idosos quando o BMNT é a causa DAT – alternativa ao iodo ppte em pct jovens - > taxa de remissão Conduta expectante – em jovens com HS devido a DG - pode remitir espontaneamente Cirurgia – BMNT com sintomas compressivos
- 46. __________________________________________________________________________________________________________________ BANDEIRA, F etal. Endocrinologia e Diabetes, 2009, 173-192 HIPERTIROIDISMO HIPERTIROIDISMO E GRAVIDEZ Início da gravidez – mudanças fisiológicas que mimetizam um HT que não requer tto hCG – semelhança estrutural com TSH ação tireoestimuladora: ↑ volume tiroidiano, ↓TSH Níveis séricos ↓TSH na 1ª metade da gravidez não devem ser considerados Dx de HT ↑TBG ↑T4T ETIOLOGIA DG • causa + comum de HT em grávidas – 85% • exacerbação no 1º trimestre • melhora a partir do 2º trimestre (imunossupressão da gestação) Hipertiroidismo Gestacional Transitório • não é auto-imune – não ↑TRAb • reverte espontaneamente com o ↓hCG após o 1º trimestre
- 47. __________________________________________________________________________________________________________________ BANDEIRA, F etal. Endocrinologia e Diabetes, 2009, 173-192 HIPERTIROIDISMO HIPERTIROIDISMO E GRAVIDEZ DIAGNÓSTICO TSH > 0,01 U/mL + T4L > VRMNG T4T > 1,5 vezes o VRMNG Na 2ª metade da gestação deve ser usado para o TSH o VRMNG COMPLICAÇÕES MATERNAS -HAS - Eclâmpsia - ICC - Crise tireotóxica - Abortamento - DPP COMPLICAÇÕES FETAIS - Baixo peso - CIUR - Malformações congênitas - HT (por passagem do TRAb)
- 48. __________________________________________________________________________________________________________________ BANDEIRA, F etal. Endocrinologia e Diabetes, 2009, 173-192 HIPERTIROIDISMO HIPERTIROIDISMO E GRAVIDEZ TRATAMENTO DA DOENÇA DE GRAVES DAT – tto de escolha PTU tem sido preferido devido à evidências bem documentadas de teratogenicidade do MMI (aplasia cútis e atresia de coanas e esofágica) Recentes relatos de hepatotoxicidade por PTU – reservado para o 1º trimestre ou em caso de alergia ou intolerância ao MMI Usar a menor dose possível de DAT Manter T4L no LSN – mesmo com TSH suprimido TSH não é o parâmetro! Eutiroidismo – ↓gradual da dose – suspensão no último trimestre (exceto se TRAb↑) Dosagem do TRABb – no início da gestação e se ↑, na 22-26ª semana necessidade de monitoração fetal
- 49. __________________________________________________________________________________________________________________ BANDEIRA, F etal. Endocrinologia e Diabetes, 2009, 173-192 HIPERTIROIDISMO HIPERTIROIDISMO E GRAVIDEZ TRATAMENTO DA DOENÇA DE GRAVES BETABLOQUEADORES • Controle dos sintomas hiperdinâmicos •Labetalol – não tem efeito sobre contratilidade uterina e fluxo uteroplacentário CIRURGIA • Tto alternativo – controle inadequado ou efeitos colaterais graves das DAT • Tiroidectomia subtotal