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David Hume (Edimburgo / 1711-1776) TRATADO SOBRE A NATUREZA HUMANA Empirismo Britânico Liberalismo (séc.XVII) Locke/ Montesquieu/ Berkeley concluiu:  Discussão sobre a necessidade de conexão entre “causa e efeito” exigida pelo Racionalismo. Regras para julgar  “causas e efeitos” Renato Tambara Filho UFPR
Antes de estabelecer as Regras, Hume recapitula um dos principais traços da Causalidade:  “ uma coisa qualquer pode produzir outra coisa qualquer” a conexão necessária não existe As Regras: 1-  Causa  e  Efeito  devem ser contíguos no espaço e no tempo 2-  A  Causa   deve ser anterior ao  Efeito 3-  Deve existir uma conjunção constante entre  Causa  e  Efeito 4-  A mesma  Causa  produz sempre o mesmo  Efeito 5-  Quando várias  Causas  produzem o mesmo  Efeito ,  deve ser por algo que  todas têm em comum 6-  Uma diferença no  Efeito  demonstra uma diferença na  Causa Renato Tambara Filho UFPR
Renato Tambara Filho URETRITES  NO  HOMEM
[object Object],[object Object],[object Object],CONCEITOS Renato Tambara Filho UFPR
Breve  Histórico 2637 a .C. - China: imperador Huang Ti 1500 a.C.  - Bíblia:  Moisés no Levítico (III livro do Pentateuco) alem da referência à doença, encontram-se medidas saneadoras visando ao seu controle  GALENO (130 a.C):  gonorréia ( espermorréia )  MAIMONIDES(1135-1204):   diferenciou os corrimentos  uretrais  do esperma Renato Tambara Filho UFPR
PARACELSO(1530) e HUNTER(1767)  consideraram gonorréia, sífilis e cancro mole como sendo de origem comum  ALBERT NEISSER (1879) :Micrococcus  gonorrhoeae ou  gonococo CREDÉ (1881) : solução de Nitrato de Prata na prevenção da oftalmia neonatal THAYER e MARTIN (1964) : meio de cultura seletivo  para  o  gonococo Renato Tambara Filho UFPR
Fatores que contribuem: Promiscuidade sexual Acesso fácil a anticoncepcionais Êxodo rural em direção às metrópoles Prática crescente de automedicação e consulta a balconista de farmácia Grande número de portadores assintomáticos Renato Tambara Filho UFPR Mídia + cunho erótico + exposição precoce Se os parceiros forem tratados somente se ficarem sintomáticos: 50% dos portadores/ transmissores não serão tratados Mudança comportamental da sexualidade
URETRITE  GONOCÓCICA  (UG) ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Renato Tambara Filho UFPR
(GONOCOCO)  Neisséria gonorrhoeae: diplococo gram-negativo 0,6 a 1,0 mμ de diâmetro reniformes, agrupados dois a dois Patogenia Renato Tambara Filho UFPR - aeróbios, não formam esporos - sensíveis à maioria dos anti-sépticos atuais, não resistem fora do seu habitat -Intracelulares  (ou   extracelulares:  casos iniciais/ crônicos ou tratados inadequadamente)
Não deslocamento da bactéria por meio  do fluxo urinário ou outro mecanismo Aumento da superfície de contacto com as células do hospedeiro facilitando a fagocitose Manutenção de um foco numeroso de gonococos, facilitando o contágio e perpetuando a cadeia de transmissão Apresentam Pili ou Fímbrias com as seguintes ações: Renato Tambara Filho UFPR Formação de rede de sustentação com  múltiplos pontos de  aderência nas células do hospedeiro. Redução dos espaços entre as colônias: melhor aproveitamento dos nutrientes Troca de informações genéticas
Contágio    incubação: 2  a 5  dias Fixação às células do hospedeiro: fímbrias (protease IgA e proteínas II) Anulação da atividade ciliar das células colunares do epitélio uretral pelos lipopolissacarídeos Estimulação da fagocitose pela proteína I Patogenia Renato Tambara Filho UFPR
Multiplicação do gonococo dentro de um fagossoma no interior da célula Processo inflamatório localizado, deterioração da célula hospedeira e sua lise Retorno à luz da uretra e reinicio do ciclo infeccioso Patogenia Renato Tambara Filho UFPR
URETRITE  GONOCÓCICA  (UG) ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Renato Tambara Filho UFPR
Renato Tambara Filho UFPR
COMPLICAÇÕES  NO  HOMEM  (UG) ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Renato Tambara Filho UFPR Artrite - Meningite - Faringite Pielonefrite - Miocardite - Pericardite Septicemia conjuntivite em adultos: não raro (auto-inoculação)
DIAGNÓSTICO ,[object Object],[object Object],[object Object],Renato Tambara Filho UFPR Diagnóstico Diferencial : UNG clamídia - micoplasma - ureaplasma - trichomonas Desconforto uretral: Candidíase e Herpes Genital
Agente  1a. Opção  2a. Opção  observações Gonococo Ciprofloxacina 500 mg VO dose única ou Ceftriaxona 250 mg IM dose única Cefixima 400 mg VO dose única ou Ofloxam 400 mg dose única  ou Espectinomicina  2 g IM dose única Em  menores de 18 anos contra-indicar Ofloxam ou Ciprofloxacina Renato Tambara Filho UFPR
Uretrite Gonocócica : Importância da identificação  e do tratamento dos parceiros: 40 a 60% são assintomáticos Causa importante de recorrência Renato Tambara Filho UFPR
[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],URETRITE  NÃO  GONOCÓCICA  (UNG) Renato Tambara Filho UFPR
[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Chlamydia trachomatis Renato Tambara Filho UFPR predomínio: nível sócio-econômico mais alto
SINTOMAS  (UNG ) prurido uretral  ardência  disúria  leve secreção uretral fluida  mucóide moderada - corrimentos uretrais de UNG podem simular UG - uretrite sub-aguda: forma de apresentação de até 50% dos casos - Portador assintomático ou antes do início dos sintomas, já é contaminante Renato Tambara Filho UFPR
Renato Tambara Filho UFPR
COMPLICAÇÕES  (UNG) - Prostatite - Epididimite - Balanite  - Conjuntivite (auto inoculação) - Síndrome uretro-conjuntivo-sinovial (S. de Fiessinger-Leroy-Reiter) Renato Tambara Filho UFPR
DIAGNÓSTICO  (UNG ) - Cultura Celular - Imunofluorescência Direta - ELISA e PCR  (polimerase chain reaction)  outras  técnicas mais simples (não confirmatórias) -esfregaços uretrais corados pelo Gram: 5 piócitos ou mais /campo de grande aumento sedimento do primeiro jato de urina: > 10 piócitos /campo de grande aumento + ausência de gonococos quatro  horas sem urinar e abstinência sexual Renato Tambara Filho UFPR
Agente  1a. Opção  2a. Opção  observações Clamídia Azitromicina 1 g VO dose única ou Doxiciclina 100 mg VO 12/12 h X 7 d Eritromicina (estearato) 500 mg VO 6/6 h X 7 d ou Tetraciclina 500 mg VO 6/6 h X 7 d  ou Ofloxam  400 mg X 7 d Em  menores de 18 anos contra-indicar Ofloxam Renato Tambara Filho UFPR
Uretrite Não Gonocócica (Clamídia): Importância da identificação e do tratamento dos parceiros:  80% são portadores de Clamídia Causa importante de recorrência Renato Tambara Filho UFPR
Dados sobre a ocorrência de Uretrites Não Gonocócicas (UNG) Clamídia:  pode ser identificada na uretra em - 25 a 60% de homens  heterossexuais com UNG - 4 a 40% de homens heterossexuais com UG - 0 a 7% de homens sem sintomas de uretrite atendidos   em Clínicas de DST Ureaplasma urealyticum: causa até 20% das UNG URETRITE AGUDA: em 20 a 30% a causa não é determinada (Mycoplasma genitalium?  Trichomonas vaginalium?) Renato Tambara Filho UFPR
ABORDAGEM  SINDRÔMICA  DOS  CORRIMENTOS  URETRAIS Renato Tambara Filho UFPR
CAMPANHA NACIONAL CONTRA DST E AIDS - MINISTÉRIO DA SAÚDE Paciente com queixa de corrimento uretral Anamnese e exame físico Bacterioscopia disponível no momento da consulta?  NÃO SIM Diplococos gram negativos presentes? sim n ã o Tratar Clamídia Tratar Clamídia e gonorréia Aconselhar  /  Oferecer anti- HIV , VDRL, hepatite B e C se disponível, vacinar contra hepatite B /  Enfatizar a adesão ao tratamento Notificar  /  Convocar  parceiros  /  Agendar  retorno
OPÇÕES TERAPÊUTICAS PARA CORRIMENTOS URETRAIS Agente  1a. Opção  2a. Opção  observações Clamídia Gonococo Azitromicina 1 g VO dose única ou Doxiciclina 100 mg VO 12/12 h X 7 d Ciprofloxacina 500 mg VO dose única ou Ceftriaxona 250 mg IM dose única Eritromicina (estearato) 500 mg VO 6/6 h X 7 d ou Tetraciclina 500 mg VO 6/6 h X 7 d  ou Ofloxam 400 mg X 7 d Cefixima 400 mg VO dose única ou Ofloxam 400 mg dose única  ou Espectinomicina  2 g IM dose única Em  menores de 18 anos contra-indicar Ofloxam Em  menores de 18 anos contra-indicar Ofloxam ou Ciprofloxacina + Renato Tambara Filho UFPR + +
PERSISTÊNCIA  OU RECIDIVA TRATAR  AGENTES  MENOS  FREQUENTES (Micoplasma / Ureaplasma / T. vaginalis) Eritromicina 500 mg VO-6/6 h durante 7 dias + Metronidazol 2 g  VO  dose  única Renato Tambara Filho UFPR
URETRITES NÃO GONOCÓCICAS REBELDES Ureaplasma : parceira não tratada ? eritromicina por 14 dias Herpes Uretral : pródromos – cíclico – outros sítios Corpo estranho : anamnese Anormalidade Urológica: (até 25%: anormalidade estrutural) Uretrografia – Uretroscopia  Renato Tambara Filho UFPR
CO Capítulo IX Segredo Médico Artigo  No. 103 :  É VEDADO AO MÉDICO: “ Revelar segredo profissional referente a paciente menor de idade,  inclusive a seus pais ou responsáveis legais, desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus próprios meios para solucioná-lo, salvo quando a não revelação possa acarretar danos ao paciente” Renato Tambara Filho UFPR
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Hume e as Regras para Julgar Causas e Efeitos

  • 1. David Hume (Edimburgo / 1711-1776) TRATADO SOBRE A NATUREZA HUMANA Empirismo Britânico Liberalismo (séc.XVII) Locke/ Montesquieu/ Berkeley concluiu: Discussão sobre a necessidade de conexão entre “causa e efeito” exigida pelo Racionalismo. Regras para julgar “causas e efeitos” Renato Tambara Filho UFPR
  • 2. Antes de estabelecer as Regras, Hume recapitula um dos principais traços da Causalidade: “ uma coisa qualquer pode produzir outra coisa qualquer” a conexão necessária não existe As Regras: 1- Causa e Efeito devem ser contíguos no espaço e no tempo 2- A Causa deve ser anterior ao Efeito 3- Deve existir uma conjunção constante entre Causa e Efeito 4- A mesma Causa produz sempre o mesmo Efeito 5- Quando várias Causas produzem o mesmo Efeito , deve ser por algo que todas têm em comum 6- Uma diferença no Efeito demonstra uma diferença na Causa Renato Tambara Filho UFPR
  • 3. Renato Tambara Filho URETRITES NO HOMEM
  • 4.
  • 5. Breve Histórico 2637 a .C. - China: imperador Huang Ti 1500 a.C. - Bíblia: Moisés no Levítico (III livro do Pentateuco) alem da referência à doença, encontram-se medidas saneadoras visando ao seu controle GALENO (130 a.C): gonorréia ( espermorréia ) MAIMONIDES(1135-1204): diferenciou os corrimentos uretrais do esperma Renato Tambara Filho UFPR
  • 6. PARACELSO(1530) e HUNTER(1767) consideraram gonorréia, sífilis e cancro mole como sendo de origem comum ALBERT NEISSER (1879) :Micrococcus gonorrhoeae ou gonococo CREDÉ (1881) : solução de Nitrato de Prata na prevenção da oftalmia neonatal THAYER e MARTIN (1964) : meio de cultura seletivo para o gonococo Renato Tambara Filho UFPR
  • 7. Fatores que contribuem: Promiscuidade sexual Acesso fácil a anticoncepcionais Êxodo rural em direção às metrópoles Prática crescente de automedicação e consulta a balconista de farmácia Grande número de portadores assintomáticos Renato Tambara Filho UFPR Mídia + cunho erótico + exposição precoce Se os parceiros forem tratados somente se ficarem sintomáticos: 50% dos portadores/ transmissores não serão tratados Mudança comportamental da sexualidade
  • 8.
  • 9. (GONOCOCO) Neisséria gonorrhoeae: diplococo gram-negativo 0,6 a 1,0 mμ de diâmetro reniformes, agrupados dois a dois Patogenia Renato Tambara Filho UFPR - aeróbios, não formam esporos - sensíveis à maioria dos anti-sépticos atuais, não resistem fora do seu habitat -Intracelulares (ou extracelulares: casos iniciais/ crônicos ou tratados inadequadamente)
  • 10. Não deslocamento da bactéria por meio do fluxo urinário ou outro mecanismo Aumento da superfície de contacto com as células do hospedeiro facilitando a fagocitose Manutenção de um foco numeroso de gonococos, facilitando o contágio e perpetuando a cadeia de transmissão Apresentam Pili ou Fímbrias com as seguintes ações: Renato Tambara Filho UFPR Formação de rede de sustentação com múltiplos pontos de aderência nas células do hospedeiro. Redução dos espaços entre as colônias: melhor aproveitamento dos nutrientes Troca de informações genéticas
  • 11. Contágio  incubação: 2 a 5 dias Fixação às células do hospedeiro: fímbrias (protease IgA e proteínas II) Anulação da atividade ciliar das células colunares do epitélio uretral pelos lipopolissacarídeos Estimulação da fagocitose pela proteína I Patogenia Renato Tambara Filho UFPR
  • 12. Multiplicação do gonococo dentro de um fagossoma no interior da célula Processo inflamatório localizado, deterioração da célula hospedeira e sua lise Retorno à luz da uretra e reinicio do ciclo infeccioso Patogenia Renato Tambara Filho UFPR
  • 13.
  • 15.
  • 16.
  • 17. Agente 1a. Opção 2a. Opção observações Gonococo Ciprofloxacina 500 mg VO dose única ou Ceftriaxona 250 mg IM dose única Cefixima 400 mg VO dose única ou Ofloxam 400 mg dose única ou Espectinomicina 2 g IM dose única Em menores de 18 anos contra-indicar Ofloxam ou Ciprofloxacina Renato Tambara Filho UFPR
  • 18. Uretrite Gonocócica : Importância da identificação e do tratamento dos parceiros: 40 a 60% são assintomáticos Causa importante de recorrência Renato Tambara Filho UFPR
  • 19.
  • 20.
  • 21. SINTOMAS (UNG ) prurido uretral ardência disúria leve secreção uretral fluida mucóide moderada - corrimentos uretrais de UNG podem simular UG - uretrite sub-aguda: forma de apresentação de até 50% dos casos - Portador assintomático ou antes do início dos sintomas, já é contaminante Renato Tambara Filho UFPR
  • 23. COMPLICAÇÕES (UNG) - Prostatite - Epididimite - Balanite - Conjuntivite (auto inoculação) - Síndrome uretro-conjuntivo-sinovial (S. de Fiessinger-Leroy-Reiter) Renato Tambara Filho UFPR
  • 24. DIAGNÓSTICO (UNG ) - Cultura Celular - Imunofluorescência Direta - ELISA e PCR (polimerase chain reaction) outras técnicas mais simples (não confirmatórias) -esfregaços uretrais corados pelo Gram: 5 piócitos ou mais /campo de grande aumento sedimento do primeiro jato de urina: > 10 piócitos /campo de grande aumento + ausência de gonococos quatro horas sem urinar e abstinência sexual Renato Tambara Filho UFPR
  • 25. Agente 1a. Opção 2a. Opção observações Clamídia Azitromicina 1 g VO dose única ou Doxiciclina 100 mg VO 12/12 h X 7 d Eritromicina (estearato) 500 mg VO 6/6 h X 7 d ou Tetraciclina 500 mg VO 6/6 h X 7 d ou Ofloxam 400 mg X 7 d Em menores de 18 anos contra-indicar Ofloxam Renato Tambara Filho UFPR
  • 26. Uretrite Não Gonocócica (Clamídia): Importância da identificação e do tratamento dos parceiros: 80% são portadores de Clamídia Causa importante de recorrência Renato Tambara Filho UFPR
  • 27. Dados sobre a ocorrência de Uretrites Não Gonocócicas (UNG) Clamídia: pode ser identificada na uretra em - 25 a 60% de homens heterossexuais com UNG - 4 a 40% de homens heterossexuais com UG - 0 a 7% de homens sem sintomas de uretrite atendidos em Clínicas de DST Ureaplasma urealyticum: causa até 20% das UNG URETRITE AGUDA: em 20 a 30% a causa não é determinada (Mycoplasma genitalium? Trichomonas vaginalium?) Renato Tambara Filho UFPR
  • 28. ABORDAGEM SINDRÔMICA DOS CORRIMENTOS URETRAIS Renato Tambara Filho UFPR
  • 29. CAMPANHA NACIONAL CONTRA DST E AIDS - MINISTÉRIO DA SAÚDE Paciente com queixa de corrimento uretral Anamnese e exame físico Bacterioscopia disponível no momento da consulta? NÃO SIM Diplococos gram negativos presentes? sim n ã o Tratar Clamídia Tratar Clamídia e gonorréia Aconselhar / Oferecer anti- HIV , VDRL, hepatite B e C se disponível, vacinar contra hepatite B / Enfatizar a adesão ao tratamento Notificar / Convocar parceiros / Agendar retorno
  • 30. OPÇÕES TERAPÊUTICAS PARA CORRIMENTOS URETRAIS Agente 1a. Opção 2a. Opção observações Clamídia Gonococo Azitromicina 1 g VO dose única ou Doxiciclina 100 mg VO 12/12 h X 7 d Ciprofloxacina 500 mg VO dose única ou Ceftriaxona 250 mg IM dose única Eritromicina (estearato) 500 mg VO 6/6 h X 7 d ou Tetraciclina 500 mg VO 6/6 h X 7 d ou Ofloxam 400 mg X 7 d Cefixima 400 mg VO dose única ou Ofloxam 400 mg dose única ou Espectinomicina 2 g IM dose única Em menores de 18 anos contra-indicar Ofloxam Em menores de 18 anos contra-indicar Ofloxam ou Ciprofloxacina + Renato Tambara Filho UFPR + +
  • 31. PERSISTÊNCIA OU RECIDIVA TRATAR AGENTES MENOS FREQUENTES (Micoplasma / Ureaplasma / T. vaginalis) Eritromicina 500 mg VO-6/6 h durante 7 dias + Metronidazol 2 g VO dose única Renato Tambara Filho UFPR
  • 32. URETRITES NÃO GONOCÓCICAS REBELDES Ureaplasma : parceira não tratada ? eritromicina por 14 dias Herpes Uretral : pródromos – cíclico – outros sítios Corpo estranho : anamnese Anormalidade Urológica: (até 25%: anormalidade estrutural) Uretrografia – Uretroscopia Renato Tambara Filho UFPR
  • 33. CO Capítulo IX Segredo Médico Artigo No. 103 : É VEDADO AO MÉDICO: “ Revelar segredo profissional referente a paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou responsáveis legais, desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus próprios meios para solucioná-lo, salvo quando a não revelação possa acarretar danos ao paciente” Renato Tambara Filho UFPR
  • 34. grato pela atenção Renato Tambara Filho UFPR