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Erros de Medicação
Definições e Estratégias de Prevenção
CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DO ESTADO DE SÃO PAULO – COREN-SP
REDE BRASILEIRA DE ENFERMAGEM E SEGURANÇA DO PACIENTE – REBRAENSP – POLO SÃO PAULO
SÃO PAULO – 2011
manual erros de medicação 13,8x20,5.indd 1 28/02/11 16:08
Manual originado da Dissertação de Mestrado “Erros de Medicação
Notificados em uma Unidade de Cuidados Intensivos
Pediátricos para Atendimento de Pacientes Oncológicos”,
apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da UNIFESP,
em 2008.
Autores:
Enfa. Ms. Aline Santa Cruz Belela
Profa. Dra. Maria Angélica S. Peterlini (Coorientadora)
Profa. Dra. Mavilde L. G. Pedreira (Orientadora)
Revisão e adaptação para publicação:
Membros do Programa Segurança do Paciente
e da Câmara Técnica do COREN-SP
Membros da Rede Brasileira de Enfermagem
e Segurança do Paciente. REBRAENSP – Polo São Paulo
Profa. Dra. Maria de Jesus C. S. Harada
Profa. Dra. Mavilde L.G. Pedreira
Enfa. Ms. Daniella Cristina Chanes
Enfa. Ms. Denise Miyuki Kusahara
Profa. Dra. Ariane Ferreira Machado Avelar
Enfa. Ms. Carmen Lígia S. Salles
Dr. Dirceu Carrara
Profa. Dra Elena Bohomol
manual erros de medicação 13,8x20,5.indd 2 28/02/11 16:08
ÍNDICE
Introdução 4
Erro de medicação 7
Erro de prescrição 8
Erro de dispensação 10
Erro de omissão 12
Erro de horário 14
Erro de administração não autorizada de medicamento 16
Erro de dose 18
Erro de apresentação 20
Erro de preparo 22
Erro de administração 24
Erro com medicamentos deteriorados 28
Erro de monitoração 30
Erro em razão da não aderência do paciente e família 32
Outros erros de medicação – Estratégias de prevenção 33
Considerações finais 34
manual erros de medicação 13,8x20,5.indd 3 28/02/11 16:08
INTRODUÇÃO
UM PASSO...
MUITAS RESPONSABILIDADES!
Caro Profissional,
Estamos encaminhando esta cartilha, fruto de intenso trabalho de nossa
Câmara Técnica, que conta com membros da REBRAENSP, para que você,
que lida com situações permanentes de risco, possa encontrar em seus
princípios mais segurança e transmitir esta segurança ao seu paciente.
Poucos profissionais têm a exata consciência da importância de que seus
atos, por mais simples que sejam, por mais rotineiros que possam parecer,
podem significar a exata diferença entre a vida e a morte, entre a causa de
um dano e sua prevenção.
Esta cartilha, associada aos princípios e conhecimentos da NR-32 (Norma
Regulamentadora-32, que normatiza todas as situações que possam
caracterizar o risco na Assistência à Saúde) e da cartilha 10 Passos para
a Segurança do Paciente, deve ser o principal instrumento de orientação
a cada segundo, a cada minuto e a cada dia de seu trabalho profissional.
Lembre-se sempre de que o profissional de Enfermagem tem na vida humana
todo o seu campo profissional e nele deve investir o melhor de si, sua maior
consciência e ilimitado comprometimento com o que possa resultar de uma
atitude, ação e conduta profissional.
O COREN-SP espera, com isso, não instaurar processo ético-profissional que
sempre traz, em seu trâmite, desgaste pessoal, estresse, transtornos profissionais
e inclusive pode resultar em danos irreparáveis à sua idoneidade profissional.
4
manual erros de medicação 13,8x20,5.indd 4 28/02/11 16:08
São muitos os fatores capazes de causar incidentes ético-profissionais, sejam
relacionados à formação profissional, às condições de trabalho, à sobrecarga
operacional ou à ausência de situações essenciais ao bom exercício
profissional. Entretanto, nenhum desses fatores, ou todos associados, podem
justificar o erro profissional, o dano às pessoas.
Portanto, leia com atenção as definições e estratégias para evitar erros
de medicação. Caso identifique situações em que essas estratégias não
possam ser observadas em sua rotina de trabalho, busque orientação
em seu Conselho, por qualquer meio disponível, cumprindo o seu papel
ético-profissional.
Você verá como são simples e exigem apenas sua consciência, seu
compromisso e comprometimento ético-profissional com o mais humano de
todos os atos profissionais: o de cuidar.
COREN-SP: ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM COM SEGURANÇA
E RESPONSABILIDADE.
CLAUDIO ALVES PORTO
PRESIDENTE DO COREN-SP
GESTÃO 2008/2011
5
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6
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7
ERRO DE MEDICAÇÃO
Erro de medicação é definido como um evento evitável, ocorrido em qualquer
fase da terapia medicamentosa, que pode ou não causar danos ao paciente.1-10
Tipos de erro de medicação
1- Erro de prescrição.
2- Erro de dispensação.
3- Erro de omissão.
4- Erro de horário.
5- Erro de administração não autorizada de medicamento.
6- Erro de dose.
7- Erro de apresentação.
8- Erro de preparo.
9- Erro de administração.
10- Erro com medicamentos deteriorados.
11- Erro de monitoração.
12- Erro em razão da não aderência do paciente e família.
13- Outros erros de medicação – Estratégias de prevenção.
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1
8
ERRO DE PRESCRIÇÃO
Erro de prescrição
Escolha incorreta do medicamento
(erro na indicação, contraindicação,
alergias conhecidas, dentre outros)
Prescrição incorreta
da dose do medicamento
Prescrição incorreta da via de
administração do medicamento
Prescrição incorreta da velocidade
de infusão do medicamento
Prescrição incorreta
da forma de apresentação
do medicamento
Prescrição ilegível
Prescrição incompleta
Exemplos
• Prescrição de penicilina a paciente
sabidamente alérgico a esse medicamento.
•Prescrição de ceftriaxona a paciente
portador de pneumonia provocada por cepa
de bactéria resistente às cefalosporinas.
• O paciente deveria receber 440mg
de cloridrato de vancomicina por dia,
dividida em quatro doses de 110mg.
Foi prescrito 440mg de cloridrato
de vancomicina a cada 6 horas.
• Prescrição de dipirona sódica 10 gotas
por via intravenosa.
• Prescrição do antifúngico Anfotericina B
para infusão em 1 hora. A administração
da Anfotericina B deve ser lenta,
em no mínimo 2 horas.
• Medicamento disponível em comprimido
foi prescrito para administração por via
intravenosa. Ex. Administrar Amoxacilina
500mg por via IV.
• Paciente com prescrição de cefalexina,
mas administrado cefuroxima.
A letra do prescritor era ilegível.
• Prescrição de cloridrato de cefepime 1g
a cada 8 horas. Não estava descrita a via
de administração do medicamento.
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9
Estratégias de Prevenção3, 11,13-17
• Padronizar as prescrições de medicamentos:
– evitar emprego de abreviações, porém,
se for imprescindível, a instituição deve elaborar
um siglário para uniformizar o uso de abreviações.
– evitar o uso de casa decimal, porém, quando for imprescindível,
utilizar número antes do ponto. Ex.: 0,50 ao invés de .50.
– destacar as alergias conhecidas, colocando a informação na capa do
prontuário, na prescrição do dia e na pulseira do paciente.
– uniformizar a utilização de unidades de medida.
– incluir informações sobre peso do paciente.
– implantar sistema eletrônico de prescrição de medicamentos com recursos
de apoio à decisão clínica.
• Disponibilizar local adequado para a prescrição de medicamentos, sem fontes
de distração e que proporcione poucas interrupções.
• Documentar o cálculo das doses de medicamentos de alto risco no prontuário do
paciente.
• Implantar dupla checagem do cálculo de medicamentos, por dois profissionais,
sempre que possível.
• Incluir um farmacêutico clínico na equipe multidisciplinar que verifique a
adequação da prescrição e a dose do medicamento e que esteja disponível
para esclarecimento de dúvidas nas outras etapas do sistema de medicação.
• Solicitar que o médico refaça os cálculos da dose prescrita sempre que houver
dúvidas ou discordância em relação à prescrição.
• Não interpretar letras incompreensíveis; esclarecer com quem prescreveu.
• Não executar prescrições rasuradas. Peça para que sejam refeitas com clareza.
Nunca realizar prescrição quando tiver dúvida, procure esclarecer com o
médico, enfermeiro e ou farmacêutico.
• Disponibilizar acesso fácil a informações científicas atualizadas e relevantes
sobre terapia medicamentosa a todos os profissionais da equipe.
• Desenvolver continuamente habilidade na realização de cálculos.
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10
2 ERRO DE DISPENSAÇÃO
Considera-se erro de dispensação a distribuição incorreta do medicamento
prescrito ao paciente.
Exemplos
• A prescrição de medicamentos do paciente foi enviada à farmácia para a
dispensação de ampolas de epinefrina. Porém, foram dispensadas ampolas
de efedrina.
• A farmácia deveria ter dispensado metronidazol, mas dispensou cloridrato
de ciprofloxacino. As embalagens para proteção da luminosidade são
semelhantes.
• O paciente precisaria receber 250mg de cloridrato de ciprofloxacino por
via oral. A farmácia dispensou o medicamento em cápsulas de 500mg.
• No carro de emergência da unidade, no local destinado à adrenalina se
encontrava atropina.
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11
Estratégias de Prevenção3, 11,13-17
• Adotar sistema de distribuição de medicamentos por dose unitária.
• Disponibilizar local adequado para dispensação de medicamentos, sem
fontes de distração e que proporcione poucas interrupções.
• Padronizar armazenamento adequado, estruturado e identificação completa
e clara de todos os medicamentos utilizados na instituição.
• Identificar e destacar a concentração de um mesmo medicamento de
diferentes fabricantes.
• Incluir um farmacêutico clínico na equipe multidisciplinar que verifique
a adequação da prescrição e a dose do medicamento e que esteja
disponível para esclarecimento de dúvidas nas outras etapas do processo
de medicação.
• Disponibilizar acesso a informações científicas atualizadas e relevantes a
todos os profissionais da equipe.
• Desenvolver e implementar programas de educação centrados nos princípios
gerais da segurança do paciente que incluam informações sobre uso
de novos medicamentos e treinamento da equipe multiprofissional nas
diferentes etapas do sistema de medicação.
• Conhecer os rótulos dos medicamentos e verificá-los com a prescrição.
Nunca administrar medicamentos por parecerem iguais.
• Efetuar a identificação dos medicamentos nos carros de emergência com o
nome genérico e conferir frequentemente.
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12
3 ERRO DE OMISSÃO
Erro de omissão
Não administração de um
medicamento prescrito
para o paciente
Ausência de registro
da execução da medicação
Exemplos
• Paciente estava no banho durante
o horário de administração do medicamento.
O profissional de enfermagem deixou
o medicamento na bandeja e se esqueceu
de avisar que não havia sido administrado
o medicamento das 12 horas para
o profissional do turno seguinte.
• No horário da administração de um
medicamento por via oral, o paciente estava
realizando um exame de imagem
fora da unidade. O medicamento
não foi administrado.
• O medicamento sulfato de morfina
foi administrado às 13h30, mas não foi
checado na prescrição. Às 14h30,
ao avaliar a necessidade de analgesia
do paciente, a enfermeira do plantão
foi comunicada pela família que
o medicamento havia sido administrado.
manual erros de medicação 13,8x20,5.indd 12 28/02/11 16:08
13
Estratégias de Prevenção3, 11,13-17
• Implementar a prática de verificação dos certos da terapia medicamentosa:
medicamento certo (confirmar o medicamento com a prescrição e conferir
três vezes o rótulo), dose certa (esclarecer dúvidas e confirmar cálculos),
via certa, horário certo, paciente certo (utilizar dois identificadores para
cada paciente), anotação certa. Certificar-se de que as informações
estejam documentadas corretamente. Informações incompletas devem ser
esclarecidas antes da administração do medicamento.
• Seguir cuidadosamente os protocolos institucionais de administração de
medicamentos.
• Registrar corretamente a administração do medicamento, conforme regras
da instituição e imediatamente após sua execução.
• Prever a supervisão de técnicos e auxiliares de enfermagem por enfermeiro,
no preparo e administração de medicamentos.
• Atentar para o preparo de pacientes para exames ou jejum que possam
interferir na administração do medicamento. Não administrar ou adiar
administração de doses quando a condição do paciente exigir; relatar e
registrar a omissão adequadamente. Se necessário, procurar orientação
com outro profissional.
• Estabelecer meios eficazes de comunicação entre a equipe multiprofissional
e entre os componentes da equipe e o paciente e família.
• Definir rotina de verificação das prescrições médicas e de enfermagem na
passagem de plantão.
manual erros de medicação 13,8x20,5.indd 13 28/02/11 16:08
14
4 ERRO DE HORÁRIO
Considera-se erro de horário a administração do medicamento fora
do intervalo de tempo estabelecido pela instituição, conforme o
aprazamento da prescrição (geralmente se considera hora certa se o atraso
não ultrapassa meia hora, para mais ou para menos).
Exemplos
• O anti-hipertensivo das 14h foi administrado às 15h30 devido ao atraso na
dispensação pela farmácia.
• Paciente encontrava-se no setor de diagnósticos por imagem no horário
de administração de antibiótico. O medicamento foi administrado após o
retorno do paciente, com mais de 1 hora de atraso.2
• Medicamento prescrito para ser administrado “agora”. Como a equipe de
enfermagem não foi comunicada, o medicamento foi administrado 2 horas
depois de prescrito.2
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15
Estratégias de Prevenção3, 11,13-17
• Implementar a prática de verificação dos certos da terapia medicamentosa:
medicamento certo (confirmar o medicamento com a prescrição e conferir
três vezes o rótulo), dose certa (esclarecer dúvidas e confirmar cálculos), via
certa, horário certo, paciente certo (utilizar dois identificadores para cada
paciente), anotação certa. Certificar-se de que todas essas informações
estejam documentadas corretamente. Informações incompletas devem ser
esclarecidas antes da administração do medicamento.
• Realizar prescrição de enfermagem para o preparo e administração
da terapia medicamentosa.
• Seguir cuidadosamente os protocolos institucionais de administração de
medicamentos.
• Certificar-se do protocolo seguido na instituição quanto a determinação de
erro de horário (meia hora para mais ou para menos; uma hora para mais
ou para menos, dentre outros).
• Atentar para o preparo de pacientes para exames ou jejum que possam
interferir na administração do medicamento. Não administrar ou adiar
administração de doses quando a condição do paciente exigir; relatar e
registrar a omissão adequadamente. Se necessário, procurar orientação
com outro profissional.
• Estabelecer meios eficazes de comunicação entre a equipe multiprofissional
e entre os componentes da equipe e o paciente e família.
• Prever a supervisão de técnicos e auxiliares de enfermagem por enfermeiro,
no preparo e administração de medicamentos.
• Adequar, sempre que possível, os horários de administração dos
medicamentos e rotina de uso já estabelecida pelo paciente.
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16
ERRO DE ADMINISTRAÇÃO
NÃO AUTORIZADA DE MEDICAMENTO
5
Erro de administração não
autorizada de medicamento
Administração de medicamento
não prescrito
Administração de medicamento
ao paciente errado
(troca de paciente)
Administração de medicamento
errado
Administração de medicamento
não autorizado pelo médico
Utilização de prescrição
desatualizada
Exemplos
• O profissional administrou medicamento
que não constava na prescrição do paciente
naquele dia.9
• O anti-hipertensivo do Sr. JLS foi
administrado ao paciente JLR, que estava
no leito ao lado do seu.
• Estava prescrito cefuroxima sódica a cada
8 horas, mas foi dispensado cloridrato
de cefepime. O paciente recebeu duas doses
do antibiótico errado, até que um profissional
de enfermagem detectasse o erro.
• Estava prescrito prednisona e foi
administrado prednisolona.
• Estava prescrito cloridrato de midazolam
5mg via intravenosa a critério médico.
O paciente estava agitado e a enfermeira
administrou uma dose sem solicitar
a avaliação prévia do médico.
• Pela prescrição do dia anterior, no horário
das 12h o paciente deveria receber uma dose
de anfotericina B, sendo iniciada a infusão.
Às 14h, ao conferir a prescrição vigente,
observou-se que o medicamento havia sido
suspenso.
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17
Estratégias de Prevenção3, 11,13-17
• Implementar a prática de verificação dos certos da terapia medicamentosa:
medicamento certo (confirmar o medicamento com a prescrição e conferir
três vezes o rótulo), dose certa (esclarecer dúvidas e confirmar cálculos), via
certa, horário certo, paciente certo (utilizar dois identificadores para cada
paciente), anotação certa. Certificar-se de que todas essas informações
estejam documentadas corretamente. Informações incompletas devem ser
esclarecidas antes da administração do medicamento.
• Padronizar o armazenamento adequado e a identificação completa e clara
de todos os medicamentos utilizados na instituição.
• Identificar e destacar a concentração de um mesmo medicamento de
diferentes fabricantes.
• Estruturar o fluxo do sistema de medicação da unidade de maneira a
assegurar a não administração de medicamentos suspensos pelo médico.
• Utilizar sistemas de identificação do paciente e do leito.
• A equipe deve conhecer as funções de todos os profissionais dentro do
sistema de medicação.
• Administrar medicamentos nas quais se encontra a ordem a critério médico
após a avaliação presencial de um profissional médico. Medicamentos
prescritos “se necessário” podem ser administrados após a avaliação da
necessidade pelo enfermeiro.
• Medicamentos prescritos “se necessário” devem ter clara sua indicação,
por exemplo: se dor; se febre; se hiperglicemia; entre outros.
• Prever a supervisão de técnicos e auxiliares
de enfermagem por enfermeiro, no preparo
e administração de medicamentos.
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18
6 ERRO DE DOSE
Erro de dose
Administração de uma dose
maior ou menor que a prescrita
Administração de uma dose
extra do medicamento
Administração de dose
duplicada do medicamento
Exemplos
• Prescritas quatro unidades de insulina
via subcutânea, mas foram administradas
40 unidades.9
• O antibiótico foi suspenso na prescrição
médica. O profissional de enfermagem
não foi comunicado e não conferiu
a prescrição antes de administrar
o medicamento. O paciente recebeu uma
dose extra do antibiótico.
• Medicação prescrita para administração
às 14h foi realizada no pronto-socorro.
Logo após o paciente foi transferido para
a UTI, onde recebeu a dose das 14h
novamente, conforme prescrição da unidade.
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19
Estratégias de Prevenção3, 11,13-17
• Implementar a prática de verificação dos certos da terapia medicamentosa:
medicamento certo (confirmar o medicamento com a prescrição e conferir
três vezes o rótulo), dose certa (esclarecer dúvidas e confirmar cálculos), via
certa, horário certo, paciente certo (utilizar dois identificadores para cada
paciente), anotação certa. Certificar-se de que todas essas informações
estejam documentadas corretamente. Informações incompletas devem ser
esclarecidas antes da administração do medicamento.
• Instituir a prática de dupla checagem, por dois profissionais, dos cálculos de
diluição e administração de medicamentos de alto risco.
• Disponibilizar local adequado para o preparo de medicamentos, sem fontes
de distração e que proporcione poucas interrupções.
• Estruturar fluxo do sistema de medicação da unidade de maneira a
assegurar a não administração de medicamentos suspensos pelo médico.
• Ter habilidade na realização de cálculos e medir doses com exatidão.
• Utilizar instrumentos de medida padrão no preparo de medicamentos
(copos graduados, seringas milimetradas) para medir doses com exatidão.
• Estabelecer meios eficazes de comunicação entre a equipe multiprofissional
e entre os componentes da equipe e o paciente e família.
• Prever a supervisão de técnicos e auxiliares de enfermagem por enfermeiro,
no preparo e administração de medicamentos.
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20
7 ERRO DE APRESENTAÇÃO
Considera-se erro de apresentação a administração de um medicamento
em apresentação diferente da prescrita.
Exemplos
• Administração da apresentação intravenosa de Cloreto de Potássio
19,1% por via enteral.
• Para administração da dose prescrita de nifedipina via sublingual, foi aspirado
o conteúdo de dentro da cápsula.
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Estratégias de Prevenção3, 11,13-17
• Implementar a prática de verificação dos certos da terapia medicamentosa:
medicamento certo (confirmar o medicamento com a prescrição e conferir
três vezes o rótulo), dose certa (esclarecer dúvidas e confirmar cálculos),
via certa, horário certo, paciente certo (utilizar dois identificadores para
cada paciente), anotação certa. Certificar-se de que essas informações
estejam documentadas corretamente. Informações incompletas devem ser
esclarecidas antes da administração do medicamento.
• Buscar orientação com outros profissionais (enfermeiros, médicos,
farmacêuticos) e consultar guias, bulas de medicamentos e protocolos
institucionais em caso de dúvidas acerca do nome do medicamento,
posologia, indicações, contraindicações, precauções de uso, preparo e
administração.
• Seguir cuidadosamente os protocolos institucionais de administração de
medicamentos.
• Utilizar preparações de medicamentos específicas para a via de
administração prescrita.
• Prever a supervisão de técnicos e auxiliares de enfermagem por enfermeiro,
no preparo e administração de medicamentos.
21
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22
8 ERRO DE PREPARO
Erro de preparo
Medicamento incorretamente
formulado ou manipulado antes
da administração (reconstituição
ou diluição incorreta, associação
de medicamentos física ou
quimicamente incompatíveis)
Armazenamento inadequado
do medicamento
Falha na técnica de assepsia
Identificação incorreta
do fármaco
Escolha inapropriada
dos acessórios de infusão
Exemplos
• O medicamento Anfotericina B foi diluído
em soro fisiológico. A Anfotericina B
é incompatível com soro fisiológico,
devendo ser diluída em soro glicosado 5%.
• Medicamento metilprednisolona
foi reconstituído com água destilada,
não sendo utilizado o diluente próprio,
que foi dispensado junto com o fármaco.
• Antibiótico reconstituído foi armazenado na
gaveta de medicamento do paciente, sendo
que deveria ser mantido sob refrigeração.
• Ao preparar o soro de manutenção,
não foi realizada a assepsia das ampolas
de eletrólitos a serem adicionados na solução.
• Na etiqueta de identificação da solução
de infusão contínua constava apenas o nome
e a velocidade de infusão do medicamento.
• O concentrado de hemácias foi administrado
em equipo comum, sem filtro para remoção
de agregados celulares e coágulos.
manual erros de medicação 13,8x20,5.indd 22 28/02/11 16:08
23
Estratégias de Prevenção3, 11,13-17
• Disponibilizar local adequado para preparo de medicamentos, sem fontes
de distração e que proporcione poucas interrupções.
• Disponibilizar acesso a informações científicas atualizadas e relevantes
a todos os profissionais da equipe, incluindo guias de prevenção
de incompatibilidades entre fármacos e soluções e de diluição de
medicamentos.
• Padronizar o armazenamento adequado e identificação completa e clara de
todos os medicamentos utilizados na instituição.
• Seguir cuidadosamente os protocolos institucionais de preparo e
administração de medicamentos.
• Identificar corretamente os medicamentos preparados (com nome do
paciente, número do leito e enfermaria, nome do medicamento, horário e
via de administração, velocidade de infusão, iniciais do responsável pelo
preparo), e os frascos de medicamentos que serão armazenados (com
data e horário da manipulação, concentração do medicamento, iniciais do
responsável pelo preparo).
• Buscar orientação com outros profissionais (enfermeiros, médicos,
farmacêuticos) e consultar guias, bulas de medicamentos e protocolos
institucionais em caso de dúvidas acerca do nome do medicamento,
posologia, indicações, contraindicações, precauções de uso, preparo e
administração.
• Realizar o preparo do medicamento imediatamente antes da administração,
a não ser que haja recomendação diferente do fabricante.
• Desenvolver e implementar programas de educação centrados nos
princípios gerais da segurança do paciente que inclua informações sobre
uso de novos medicamentos e treinamento da equipe multiprofissional nas
diferentes etapas do sistema de medicação.
• Adquirir conhecimentos fundamentais sobre farmacologia (indicações,
contraindicações, efeitos terapêuticos e colaterais, cuidados específicos
sobre administração e monitoração de medicamentos).
• Ter habilidade na realização de cálculos e medir doses com exatidão.
• Utilizar instrumentos de medida padrão no preparo de medicamentos (copos
graduados, seringas milimetradas) para medir as doses com exatidão.
• Prever a supervisão de técnicos e auxiliares de enfermagem por enfermeiro,
no preparo e administração de medicamentos.
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24
9 ERRO DE ADMINISTRAÇÃO
Erro de administração
Falha na técnica de assepsia
Falha na técnica de administração
do medicamento
Administração do medicamento
por via diferente da prescrita
Administração do medicamento
em local errado
Administração do medicamento
em velocidade de infusão
incorreta
Exemplos
• Não foi realizada antissepsia da câmara
graduada de gotejamento antes de injetar
o medicamento na mesma.
• Foi administrado o volume de 5ml de
medicamento na região do músculo deltóide.2
• O medicamento cloridrato de prometazina
prescrito por via intramuscular foi administrado
por via intravenosa.9
• O medicamento que deveria ser administrado
no olho direito foi administrado no olho
esquerdo.
• O gotejamento do antibiótico cloridrato
de vancomicina não foi controlado pelo
profissional. O medicamento, que deveria
ser administrado em uma hora, foi infundido
em menos de 10 minutos.
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25
Erro de administração
Associação de medicamentos
física ou quimicamente
incompatíveis
Falha nos equipamentos
ou problemas com acessórios
da terapia de infusão
Administração de medicamento
prescrito incorretamente
Exemplos
• O medicamento fenitoína sódica foi infundido
na mesma via do cateter intravenoso na qual
estava sendo administrado soro
de manutenção com glicose e eletrólitos.
Ocorreu a precipitação do medicamento.
• Administrado bicarbonato de sódio 8,4%
no mesmo lúmen de cateter intravenoso central
por onde estava sendo infundida solução
contínua de adrenalina. O bicarbonato
de sódio inativa o efeito das catecolaminas.
• Ao conferir os fármacos de infusão contínua
que o paciente estava recebendo, percebeu-se
que quase o volume total do medicamento
que havia sido instalado no dia anterior
permanecia na seringa. Menos de 5 ml
de um total de 48 ml havia sido infundido.
A bomba de infusão computava o volume
a partir da vazão programada, mas não
empurrava o êmbolo. O equipamento estava
com defeito. Ao avaliar a infusão contínua
do soro de manutenção, observou-se
rachadura da câmara de gotejamento
do equipo e vazamento de solução.
• O médico prescreveu uma dose de antibiótico
quatro vezes superior à recomendada para
a idade e o peso do paciente. O enfermeiro,
ao fazer o aprazamento da prescrição, não
identificou o erro. O farmacêutico dispensou
a dose prescrita e também não identificou
a falha. O técnico de enfermagem administrou
dose errada do medicamento ao paciente
devido ao erro de prescrição.
manual erros de medicação 13,8x20,5.indd 25 28/02/11 16:08
26
Estratégias de Prevenção3, 11,13-17
• Adquirir conhecimentos fundamentais sobre farmacologia (indicações,
contraindicações, efeitos terapêuticos e colaterais, cuidados específicos
sobre administração e monitoração de medicamentos).
• Implementar a prática de verificação dos certos da terapia medicamentosa:
medicamento certo (confirmar o medicamento com a prescrição e conferir
três vezes o rótulo), dose certa (esclarecer dúvidas e confirmar cálculos),
via certa, horário certo, paciente certo (utilizar dois identificadores para
cada paciente), anotação certa. Certificar-se que todas essas informações
estejam documentadas corretamente. Informações incompletas devem ser
esclarecidas antes da administração do medicamento.
• Seguir cuidadosamente os protocolos institucionais de administração de
medicamentos.
• Desenvolver e implementar programas de educação centrados nos
princípios gerais da segurança do paciente, que inclua informações sobre
uso de novos medicamentos e treinamento da equipe multiprofissional nas
diferentes etapas do sistema de medicação.
• Buscar orientação com outros profissionais (enfermeiros, médicos,
farmacêuticos) e consultar guias, bulas de medicamentos e protocolos
institucionais em caso de dúvidas acerca do nome do medicamento,
posologia, indicações, contraindicações, precauções de uso, preparo e
administração.
• Padronizar equipamentos tecnológicos (como bombas de infusão) na
unidade, limitando a variedade de opções.
• Realizar prescrição de enfermagem para o uso de bombas de infusão para
administração segura de fármacos.
manual erros de medicação 13,8x20,5.indd 26 28/02/11 16:08
27
• No horário de administração do medicamento, levar ao local de
administração apenas o que se designa ao paciente específico, não fazendo
uso de bandeja contendo diversos medicamentos para diferentes pacientes.
• A equipe deve ter conhecimento das funções de todos os profissionais dentro
do sistema de medicação.
• Utilizar materiais e técnicas estéreis para administrar medicamentos por via
intravenosa.
• Prever a supervisão de técnicos e auxiliares de enfermagem por enfermeiro
no preparo e administração de medicamentos.
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28
10 ERRO COM MEDICAMENTOS DETERIORADOS
Erro com medicamentos
deteriorados
Administração de medicamento
com data de validade expirada
Administração de medicamento
com integridade física
ou química comprometida
Exemplos
• A solução de cloridrato de midazolam e soro
glicosado 5% havia sido instalada há 30 horas.
Soluções de infusão contínua devem
ser trocadas a cada 24 horas.
• Insulina com data de validade expirada estava
armazenada na geladeira e foi administrada ao
paciente.
• Ao trocar a solução de heparina sódica
e soro glicosado 5%, foi observado que
o fármaco que estava sendo infundido
no paciente apresentava coloração
acastanhada, indicando que sua integridade
química estava comprometida.
• Antibiótico preparado às 13h30 para
administração às 18h. Foi mantido fora
da refrigeração. A estabilidade do medicamento
em temperatura ambiente era de 4 horas.
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29
Estratégias de Prevenção3, 11,13-17
• Adquirir conhecimentos fundamentais sobre farmacologia (indicações,
contraindicações, efeitos terapêuticos e colaterais, cuidados específicos
sobre administração e monitoração de medicamentos).
• Seguir cuidadosamente os protocolos institucionais de administração de
medicamentos.
• Realizar o preparo do medicamento imediatamente antes da administração,
a não ser que haja recomendação diferente do fabricante.
• Supervisionar o controle da temperatura da geladeira de acondicionamento
de medicamentos, definindo parâmetro mínimo e máximo.
• Identificar corretamente os frascos de medicamentos manipulados que
serão armazenados (com data e horário da manipulação, concentração do
medicamento, iniciais do responsável pelo preparo).
• Disponibilizar acesso a informações científicas atualizadas e relevantes a
todos os profissionais da equipe.
• Prever a supervisão de técnicos e auxiliares de enfermagem por enfermeiro,
no preparo e administração de medicamentos.
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30
11 ERRO DE MONITORAÇÃO
Erro de monitoração
Falha em rever um esquema
prescrito para devida
adequação ou detecção
de problemas
Falha em monitorar dados
clínicos e laboratoriais antes,
durante e após a administração
de um medicamento, para
avaliar a resposta do paciente
à terapia prescrita
Exemplos
• Paciente desenvolveu insuficiência renal aguda
durante tratamento com antibióticos, mas as
doses não foram ajustadas adequadamente.
• Paciente recebendo antibiótico para
tratamento de pneumonia, e warfarina devido
à história de embolia pulmonar. Após 7 dias,
apresenta razão normalizada internacional
(RNI) de 6 (elevado). Não foi realizada
monitoração para ajuste da dose da warfarina,
que pode sofrer interferência do antibiótico,
aumentando o risco de hemorragia.13
• A dose de insulina prescrita foi administrada
sem prévia verificação da glicemia do paciente.
• Não foi realizado controle de glicemia capilar
durante as 24 horas de infusão da solução
de nutrição parenteral.
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31
Estratégias de Prevenção3, 11,13-17
• Adquirir conhecimentos fundamentais sobre farmacologia (indicações,
contraindicações, efeitos terapêuticos e colaterais, cuidados específicos
sobre administração e monitoração de medicamentos).
• Disponibilizar acesso a informações científicas atualizadas e relevantes a
todos os profissionais da equipe.
• Desenvolver e implementar programas de educação centrados nos
princípios gerais da segurança do paciente que incluam informações sobre
uso de novos medicamentos e treinamento da equipe multiprofissional nas
diferentes etapas do sistema de medicação.
• Buscar orientação com outros profissionais (enfermeiros, médicos,
farmacêuticos) e consultar guias, bulas de medicamentos e protocolos
institucionais em caso de dúvidas acerca do nome do medicamento,
posologia, indicações, contraindicações, precauções de uso, preparo e
administração.
• Discutir com a equipe multiprofissional (médico, farmacêutico, nutricionista)
e realizar prescrição de aprazamento de medicamentos que vise a
prevenção de interação fármaco-fármaco e fármaco-alimentos.
• Informar ao paciente e família sobre eventuais reações adversas aos
medicamentos e como relatar à equipe de saúde.
• Prever a supervisão de técnicos e auxiliares de enfermagem por enfermeiro
no preparo e administração de medicamentos.
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ERRO EM RAZÃO DA NÃO ADERÊNCIA
DO PACIENTE E FAMÍLIA
Considera-se erro em razão da não aderência do paciente e família
o comportamento inadequado do paciente ou cuidador quanto
a sua participação na proposta terapêutica.
Exemplos
• Adolescente tetraplégico, com internação prolongada, em acompanhamento
com as equipes de psiquiatria e psicologia, recusa-se a aceitar ansiolítico
prescrito.
• Familiar era responsável por administrar fenobarbital em gotas ao paciente,
diariamente à noite. O medicamento não estava sendo administrado porque
o cuidador acreditava que só deveria ser dado em caso de convulsão.
Estratégias de Prevenção3, 11,13-17
• Estabelecer meios eficazes de comunicação entre a equipe multiprofissional
e entre os componentes da equipe, paciente e família.
• Orientar paciente e família quanto à terapia medicamentosa (objetivos da
terapia, ações e efeitos esperados, reações adversas, cuidados no preparo e
administração do medicamento).
12
32
manual erros de medicação 13,8x20,5.indd 32 28/02/11 16:09
OUTROS ERROS DE MEDICAÇÃO –
ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO
Outros erros de medicação podem ser identificados na prática de
enfermagem, durante a realização da terapia medicamentosa, cabendo
destacar outras estratégias de prevenção.
• Limitar as solicitações verbais a casos de extrema necessidade. A instituição
deve definir critérios de conduta para essa ação, como o método de dupla
checagem após solicitações verbais e certificação da documentação escrita
dessa ordem. As solicitações verbais de prescrição de medicamentos devem
se restringir a situações de emergência.
• Instituir o planejamento da terapia medicamentosa a ser realizado pelo
enfermeiro, com o objetivo de determinar quais funções serão exercidas por
esse profissional e quais podem ser delegadas.
• Remover do estoque comum da unidade medicamentos classificados como
potencialmente perigosos ou de alto risco.
• Desenvolver sistemas de notificação e análise de erros de medicação, com
identificação de causas e elaboração de estratégias de prevenção.
• Sensibilizar os profissionais no que se refere à notificação de erros de
medicação.
• Implementar ferramentas tecnológicas (sistema de código de barras,
monitoramento automático) na prevenção de erros de medicação.
• Promover cultura de segurança.
13
33
manual erros de medicação 13,8x20,5.indd 33 28/02/11 16:09
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A prevenção de erros de medicação e promoção da segurança do paciente
são questões de extrema relevância no sistema de saúde nacional e envolvem,
necessariamente, diferentes áreas, setores, equipe multiprofissional e
comunidade, sendo que as políticas públicas devem direcionar as ações com
vistas a aprimorar o sistema de medicação, incluindo a determinação de
estrutura e processos mínimos que garantam boas práticas e a segurança da
população.
Instituições de saúde devem desenvolver uma cultura voltada para a promoção
contínua de segurança do paciente, sendo que todo local em que a enfermagem
realiza práticas relacionadas à medicação deve dispor de infraestrutura e
processos que garantam a realização segura da medicação.
Ressalta-se também o processo de educação da equipe. Este deve acontecer
de forma constante, com apoio integral da gestão e estruturado de forma a
adequar a metodologia de ensino para o tipo de instituição e prática assistencial,
identificando objetivos de aprendizagem relacionados a conhecimentos,
habilidades e atitudes da equipe, definindo quais métodos educacionais deverão
ser utilizados e o tempo necessário para o alcance dos objetivos de aprendizagem.
Adicionalmente, o monitoramento da eficácia se faz necessária para avaliar o
processo de educação aplicado e as mudanças identificadas na prática.
O processo de educação é uma das ferramentas para a prevenção de erros
de medicação, contudo transformações serão alcançadas quando houver uma
convergência entre as políticas públicas, institucionais, ao aprimoramento da
equipe e implementação de ações fundamentadas em evidências científicas,
contando com a participação efetiva dos gestores da instituição, da equipe
de saúde, do paciente e da família.
34
manual erros de medicação 13,8x20,5.indd 34 28/02/11 16:09
REFERÊNCIAS
1. Frederico F. Recomendações Para as Melhores Práticas de Medicação - Coalizão Para a
Prevenção de Erros Médicos de Massachusets - EUA. In: Cassiani SHB, Ueta J. A segurança do
paciente na utilização da medicação. 1ª edição. São Paulo: Artes Médicas, 2004. p. 11 - 20.
2. Coimbra JAH. Conhecimento dos Conceitos de Erros de Medicação Entre Auxiliares de
Enfermagem Como Fator de Segurança do Paciente na Terapêutica Medicamentosa. [Tese]
Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2004.
3. Pedreira MLG, Peterlini MAS, Harada MJCS. Erros de medicação: aspectos relativos à prática
do enfermeiro. In: Harada MJCS, Pedreira MLG [org]. O Erro Humano e a Segurança do
Paciente. São Paulo: Editora Atheneu, 2006. p. 123-148.
4. ASHP guidelines on preventing medication errors in hospitals. Am J Hosp Pharm 1993; 50:
305-14
5. Padilha KG, Kitahara PH, Gonçalves CCS, Sanches ALC. Ocorrências iatrogênicas com
medicação em Unidades de Terapia Intensiva: condutas adotadas e sentimentos expressos pelos
enfermeiros. Rev Esc Enferm USP 2002; 36 (1): 50-7.
6. Toffoletto MC, Padilha KG. Consequências de erros de medicação em unidades de terapia
intensiva e semi-intensiva. Rev Esc Enferm USP 2006; 40 (2): 247-52.
7. Gandhi TK, Kaushal R, Bates D. Introdução à Segurança do Paciente. In: Cassiani SHB, Ueta J. A
segurança do paciente na utilização da medicação. 1ª edição. São Paulo: Artes Médicas, 2004.
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8. Pedreira MLG. Errar é humano: estratégias para a busca da segurança do paciente. In: Harada
MJCS, Pedreira MLG [org]. O Erro Humano e a Segurança do Paciente. São Paulo: Editora Atheneu,
2006. p. 1-18.
9. Lehmann CU, Kim GR. Prevention of medication errors. Clin Perinatol 2005; 32: 107-23.
10. Silva AEBC. Análise do Sistema de Medicação de um Hospital Universitário do Estado de
Goiás. [Dissertação] Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo,
Ribeirão Preto, 2003.
11. Elliot M, Liu Y. The nine rights of medication administration: an overview. Br J Nurs 2010;
19(5):300-5.
12. Carvalho VT, Cassiani SHB. Análise do Comportamento dos Profissionais de Enfermagem
Frente aos Erros na Administração de medicamentos. Acta Paul Enf 2002; 15 (2): 45-54.
13. Abrams AC. Farmacoterapia clínica: princípios para a prática de enfermagem. 7a edição.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.
14. Potter PA, Perry AG. Fundamentos de Enfermagem. 7ª edição. Rio de Janeiro: Elsevier; 2009.
15. Kusahara DM, Chanes DC. Segurança na medicação. In: Pedreira MLG, Harada MJCS,
organizadores. São Caetano do Sul: Yendis; 2009. p.119-46.
16. Wong ICK, Wong LYL, Cranswick NE. Minimising medication errors in children. Arch Dis Child
2009; 94:161-4.
17. Miller MR, Robinson KA, Lubomski LH, Rinke ML, Pronovost PJ. Medication errors in paediatric
care: a systematic review of epidemiology and an evaluation of evidence supporting reduction
strategy recommendations. Qual Saf Health Care 2007; 16:116-26.
35
manual erros de medicação 13,8x20,5.indd 35 28/02/11 16:09
Conselheiros efetivos
Andréa Porto da Cruz
Cleide Mazuela Canavezi (licenciada)
Denílson Cardoso
Edna Mukai Correa
Edwiges da Silva Esper
Francisca Nere do Nascimento
Henrique Caria Cardoso
Lídia Fumie Matsuda
Maria Angélica Giannini Guglielmi
Marinete Floriano Silva
Paula Regina de Almeida Oliveira
Paulo Roberto Natividade de Paula
Rosana de Oliveira Souza Lopes
Gestão COREN-SP
Plenário 2008 – 2011
Presidente
Claudio Alves Porto
Primeiro-secretário
Edmilson Viveiros
Segunda-secretária
Josiane Cristina Ferrari
Primeiro-tesoureiro
Marcos Luis Covre
Segunda-tesoureira
Tânia de Oliveira Ortega
Comissão de Tomada de Contas
Presidente
Mariangela Gonsalez
Membros
Márcia Rodrigues
Marlene Uehara Moritsugu
Alameda Ribeirão Preto, 82 – Bela Vista – São Paulo – SP – CEP 01331-000
Fone: (11) 3225 6300 – Fax: (11) 3225 6380
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Erros de medicação definições e estratégias de prevenção - COREN

  • 1. Erros de Medicação Definições e Estratégias de Prevenção CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DO ESTADO DE SÃO PAULO – COREN-SP REDE BRASILEIRA DE ENFERMAGEM E SEGURANÇA DO PACIENTE – REBRAENSP – POLO SÃO PAULO SÃO PAULO – 2011 manual erros de medicação 13,8x20,5.indd 1 28/02/11 16:08
  • 2. Manual originado da Dissertação de Mestrado “Erros de Medicação Notificados em uma Unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos para Atendimento de Pacientes Oncológicos”, apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da UNIFESP, em 2008. Autores: Enfa. Ms. Aline Santa Cruz Belela Profa. Dra. Maria Angélica S. Peterlini (Coorientadora) Profa. Dra. Mavilde L. G. Pedreira (Orientadora) Revisão e adaptação para publicação: Membros do Programa Segurança do Paciente e da Câmara Técnica do COREN-SP Membros da Rede Brasileira de Enfermagem e Segurança do Paciente. REBRAENSP – Polo São Paulo Profa. Dra. Maria de Jesus C. S. Harada Profa. Dra. Mavilde L.G. Pedreira Enfa. Ms. Daniella Cristina Chanes Enfa. Ms. Denise Miyuki Kusahara Profa. Dra. Ariane Ferreira Machado Avelar Enfa. Ms. Carmen Lígia S. Salles Dr. Dirceu Carrara Profa. Dra Elena Bohomol manual erros de medicação 13,8x20,5.indd 2 28/02/11 16:08
  • 3. ÍNDICE Introdução 4 Erro de medicação 7 Erro de prescrição 8 Erro de dispensação 10 Erro de omissão 12 Erro de horário 14 Erro de administração não autorizada de medicamento 16 Erro de dose 18 Erro de apresentação 20 Erro de preparo 22 Erro de administração 24 Erro com medicamentos deteriorados 28 Erro de monitoração 30 Erro em razão da não aderência do paciente e família 32 Outros erros de medicação – Estratégias de prevenção 33 Considerações finais 34 manual erros de medicação 13,8x20,5.indd 3 28/02/11 16:08
  • 4. INTRODUÇÃO UM PASSO... MUITAS RESPONSABILIDADES! Caro Profissional, Estamos encaminhando esta cartilha, fruto de intenso trabalho de nossa Câmara Técnica, que conta com membros da REBRAENSP, para que você, que lida com situações permanentes de risco, possa encontrar em seus princípios mais segurança e transmitir esta segurança ao seu paciente. Poucos profissionais têm a exata consciência da importância de que seus atos, por mais simples que sejam, por mais rotineiros que possam parecer, podem significar a exata diferença entre a vida e a morte, entre a causa de um dano e sua prevenção. Esta cartilha, associada aos princípios e conhecimentos da NR-32 (Norma Regulamentadora-32, que normatiza todas as situações que possam caracterizar o risco na Assistência à Saúde) e da cartilha 10 Passos para a Segurança do Paciente, deve ser o principal instrumento de orientação a cada segundo, a cada minuto e a cada dia de seu trabalho profissional. Lembre-se sempre de que o profissional de Enfermagem tem na vida humana todo o seu campo profissional e nele deve investir o melhor de si, sua maior consciência e ilimitado comprometimento com o que possa resultar de uma atitude, ação e conduta profissional. O COREN-SP espera, com isso, não instaurar processo ético-profissional que sempre traz, em seu trâmite, desgaste pessoal, estresse, transtornos profissionais e inclusive pode resultar em danos irreparáveis à sua idoneidade profissional. 4 manual erros de medicação 13,8x20,5.indd 4 28/02/11 16:08
  • 5. São muitos os fatores capazes de causar incidentes ético-profissionais, sejam relacionados à formação profissional, às condições de trabalho, à sobrecarga operacional ou à ausência de situações essenciais ao bom exercício profissional. Entretanto, nenhum desses fatores, ou todos associados, podem justificar o erro profissional, o dano às pessoas. Portanto, leia com atenção as definições e estratégias para evitar erros de medicação. Caso identifique situações em que essas estratégias não possam ser observadas em sua rotina de trabalho, busque orientação em seu Conselho, por qualquer meio disponível, cumprindo o seu papel ético-profissional. Você verá como são simples e exigem apenas sua consciência, seu compromisso e comprometimento ético-profissional com o mais humano de todos os atos profissionais: o de cuidar. COREN-SP: ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM COM SEGURANÇA E RESPONSABILIDADE. CLAUDIO ALVES PORTO PRESIDENTE DO COREN-SP GESTÃO 2008/2011 5 manual erros de medicação 13,8x20,5.indd 5 28/02/11 16:08
  • 6. 6 manual erros de medicação 13,8x20,5.indd 6 28/02/11 16:08
  • 7. 7 ERRO DE MEDICAÇÃO Erro de medicação é definido como um evento evitável, ocorrido em qualquer fase da terapia medicamentosa, que pode ou não causar danos ao paciente.1-10 Tipos de erro de medicação 1- Erro de prescrição. 2- Erro de dispensação. 3- Erro de omissão. 4- Erro de horário. 5- Erro de administração não autorizada de medicamento. 6- Erro de dose. 7- Erro de apresentação. 8- Erro de preparo. 9- Erro de administração. 10- Erro com medicamentos deteriorados. 11- Erro de monitoração. 12- Erro em razão da não aderência do paciente e família. 13- Outros erros de medicação – Estratégias de prevenção. manual erros de medicação 13,8x20,5.indd 7 28/02/11 16:08
  • 8. 1 8 ERRO DE PRESCRIÇÃO Erro de prescrição Escolha incorreta do medicamento (erro na indicação, contraindicação, alergias conhecidas, dentre outros) Prescrição incorreta da dose do medicamento Prescrição incorreta da via de administração do medicamento Prescrição incorreta da velocidade de infusão do medicamento Prescrição incorreta da forma de apresentação do medicamento Prescrição ilegível Prescrição incompleta Exemplos • Prescrição de penicilina a paciente sabidamente alérgico a esse medicamento. •Prescrição de ceftriaxona a paciente portador de pneumonia provocada por cepa de bactéria resistente às cefalosporinas. • O paciente deveria receber 440mg de cloridrato de vancomicina por dia, dividida em quatro doses de 110mg. Foi prescrito 440mg de cloridrato de vancomicina a cada 6 horas. • Prescrição de dipirona sódica 10 gotas por via intravenosa. • Prescrição do antifúngico Anfotericina B para infusão em 1 hora. A administração da Anfotericina B deve ser lenta, em no mínimo 2 horas. • Medicamento disponível em comprimido foi prescrito para administração por via intravenosa. Ex. Administrar Amoxacilina 500mg por via IV. • Paciente com prescrição de cefalexina, mas administrado cefuroxima. A letra do prescritor era ilegível. • Prescrição de cloridrato de cefepime 1g a cada 8 horas. Não estava descrita a via de administração do medicamento. manual erros de medicação 13,8x20,5.indd 8 28/02/11 16:08
  • 9. 9 Estratégias de Prevenção3, 11,13-17 • Padronizar as prescrições de medicamentos: – evitar emprego de abreviações, porém, se for imprescindível, a instituição deve elaborar um siglário para uniformizar o uso de abreviações. – evitar o uso de casa decimal, porém, quando for imprescindível, utilizar número antes do ponto. Ex.: 0,50 ao invés de .50. – destacar as alergias conhecidas, colocando a informação na capa do prontuário, na prescrição do dia e na pulseira do paciente. – uniformizar a utilização de unidades de medida. – incluir informações sobre peso do paciente. – implantar sistema eletrônico de prescrição de medicamentos com recursos de apoio à decisão clínica. • Disponibilizar local adequado para a prescrição de medicamentos, sem fontes de distração e que proporcione poucas interrupções. • Documentar o cálculo das doses de medicamentos de alto risco no prontuário do paciente. • Implantar dupla checagem do cálculo de medicamentos, por dois profissionais, sempre que possível. • Incluir um farmacêutico clínico na equipe multidisciplinar que verifique a adequação da prescrição e a dose do medicamento e que esteja disponível para esclarecimento de dúvidas nas outras etapas do sistema de medicação. • Solicitar que o médico refaça os cálculos da dose prescrita sempre que houver dúvidas ou discordância em relação à prescrição. • Não interpretar letras incompreensíveis; esclarecer com quem prescreveu. • Não executar prescrições rasuradas. Peça para que sejam refeitas com clareza. Nunca realizar prescrição quando tiver dúvida, procure esclarecer com o médico, enfermeiro e ou farmacêutico. • Disponibilizar acesso fácil a informações científicas atualizadas e relevantes sobre terapia medicamentosa a todos os profissionais da equipe. • Desenvolver continuamente habilidade na realização de cálculos. manual erros de medicação 13,8x20,5.indd 9 28/02/11 16:08
  • 10. 10 2 ERRO DE DISPENSAÇÃO Considera-se erro de dispensação a distribuição incorreta do medicamento prescrito ao paciente. Exemplos • A prescrição de medicamentos do paciente foi enviada à farmácia para a dispensação de ampolas de epinefrina. Porém, foram dispensadas ampolas de efedrina. • A farmácia deveria ter dispensado metronidazol, mas dispensou cloridrato de ciprofloxacino. As embalagens para proteção da luminosidade são semelhantes. • O paciente precisaria receber 250mg de cloridrato de ciprofloxacino por via oral. A farmácia dispensou o medicamento em cápsulas de 500mg. • No carro de emergência da unidade, no local destinado à adrenalina se encontrava atropina. manual erros de medicação 13,8x20,5.indd 10 28/02/11 16:08
  • 11. 11 Estratégias de Prevenção3, 11,13-17 • Adotar sistema de distribuição de medicamentos por dose unitária. • Disponibilizar local adequado para dispensação de medicamentos, sem fontes de distração e que proporcione poucas interrupções. • Padronizar armazenamento adequado, estruturado e identificação completa e clara de todos os medicamentos utilizados na instituição. • Identificar e destacar a concentração de um mesmo medicamento de diferentes fabricantes. • Incluir um farmacêutico clínico na equipe multidisciplinar que verifique a adequação da prescrição e a dose do medicamento e que esteja disponível para esclarecimento de dúvidas nas outras etapas do processo de medicação. • Disponibilizar acesso a informações científicas atualizadas e relevantes a todos os profissionais da equipe. • Desenvolver e implementar programas de educação centrados nos princípios gerais da segurança do paciente que incluam informações sobre uso de novos medicamentos e treinamento da equipe multiprofissional nas diferentes etapas do sistema de medicação. • Conhecer os rótulos dos medicamentos e verificá-los com a prescrição. Nunca administrar medicamentos por parecerem iguais. • Efetuar a identificação dos medicamentos nos carros de emergência com o nome genérico e conferir frequentemente. manual erros de medicação 13,8x20,5.indd 11 28/02/11 16:08
  • 12. 12 3 ERRO DE OMISSÃO Erro de omissão Não administração de um medicamento prescrito para o paciente Ausência de registro da execução da medicação Exemplos • Paciente estava no banho durante o horário de administração do medicamento. O profissional de enfermagem deixou o medicamento na bandeja e se esqueceu de avisar que não havia sido administrado o medicamento das 12 horas para o profissional do turno seguinte. • No horário da administração de um medicamento por via oral, o paciente estava realizando um exame de imagem fora da unidade. O medicamento não foi administrado. • O medicamento sulfato de morfina foi administrado às 13h30, mas não foi checado na prescrição. Às 14h30, ao avaliar a necessidade de analgesia do paciente, a enfermeira do plantão foi comunicada pela família que o medicamento havia sido administrado. manual erros de medicação 13,8x20,5.indd 12 28/02/11 16:08
  • 13. 13 Estratégias de Prevenção3, 11,13-17 • Implementar a prática de verificação dos certos da terapia medicamentosa: medicamento certo (confirmar o medicamento com a prescrição e conferir três vezes o rótulo), dose certa (esclarecer dúvidas e confirmar cálculos), via certa, horário certo, paciente certo (utilizar dois identificadores para cada paciente), anotação certa. Certificar-se de que as informações estejam documentadas corretamente. Informações incompletas devem ser esclarecidas antes da administração do medicamento. • Seguir cuidadosamente os protocolos institucionais de administração de medicamentos. • Registrar corretamente a administração do medicamento, conforme regras da instituição e imediatamente após sua execução. • Prever a supervisão de técnicos e auxiliares de enfermagem por enfermeiro, no preparo e administração de medicamentos. • Atentar para o preparo de pacientes para exames ou jejum que possam interferir na administração do medicamento. Não administrar ou adiar administração de doses quando a condição do paciente exigir; relatar e registrar a omissão adequadamente. Se necessário, procurar orientação com outro profissional. • Estabelecer meios eficazes de comunicação entre a equipe multiprofissional e entre os componentes da equipe e o paciente e família. • Definir rotina de verificação das prescrições médicas e de enfermagem na passagem de plantão. manual erros de medicação 13,8x20,5.indd 13 28/02/11 16:08
  • 14. 14 4 ERRO DE HORÁRIO Considera-se erro de horário a administração do medicamento fora do intervalo de tempo estabelecido pela instituição, conforme o aprazamento da prescrição (geralmente se considera hora certa se o atraso não ultrapassa meia hora, para mais ou para menos). Exemplos • O anti-hipertensivo das 14h foi administrado às 15h30 devido ao atraso na dispensação pela farmácia. • Paciente encontrava-se no setor de diagnósticos por imagem no horário de administração de antibiótico. O medicamento foi administrado após o retorno do paciente, com mais de 1 hora de atraso.2 • Medicamento prescrito para ser administrado “agora”. Como a equipe de enfermagem não foi comunicada, o medicamento foi administrado 2 horas depois de prescrito.2 manual erros de medicação 13,8x20,5.indd 14 28/02/11 16:08
  • 15. 15 Estratégias de Prevenção3, 11,13-17 • Implementar a prática de verificação dos certos da terapia medicamentosa: medicamento certo (confirmar o medicamento com a prescrição e conferir três vezes o rótulo), dose certa (esclarecer dúvidas e confirmar cálculos), via certa, horário certo, paciente certo (utilizar dois identificadores para cada paciente), anotação certa. Certificar-se de que todas essas informações estejam documentadas corretamente. Informações incompletas devem ser esclarecidas antes da administração do medicamento. • Realizar prescrição de enfermagem para o preparo e administração da terapia medicamentosa. • Seguir cuidadosamente os protocolos institucionais de administração de medicamentos. • Certificar-se do protocolo seguido na instituição quanto a determinação de erro de horário (meia hora para mais ou para menos; uma hora para mais ou para menos, dentre outros). • Atentar para o preparo de pacientes para exames ou jejum que possam interferir na administração do medicamento. Não administrar ou adiar administração de doses quando a condição do paciente exigir; relatar e registrar a omissão adequadamente. Se necessário, procurar orientação com outro profissional. • Estabelecer meios eficazes de comunicação entre a equipe multiprofissional e entre os componentes da equipe e o paciente e família. • Prever a supervisão de técnicos e auxiliares de enfermagem por enfermeiro, no preparo e administração de medicamentos. • Adequar, sempre que possível, os horários de administração dos medicamentos e rotina de uso já estabelecida pelo paciente. manual erros de medicação 13,8x20,5.indd 15 28/02/11 16:08
  • 16. 16 ERRO DE ADMINISTRAÇÃO NÃO AUTORIZADA DE MEDICAMENTO 5 Erro de administração não autorizada de medicamento Administração de medicamento não prescrito Administração de medicamento ao paciente errado (troca de paciente) Administração de medicamento errado Administração de medicamento não autorizado pelo médico Utilização de prescrição desatualizada Exemplos • O profissional administrou medicamento que não constava na prescrição do paciente naquele dia.9 • O anti-hipertensivo do Sr. JLS foi administrado ao paciente JLR, que estava no leito ao lado do seu. • Estava prescrito cefuroxima sódica a cada 8 horas, mas foi dispensado cloridrato de cefepime. O paciente recebeu duas doses do antibiótico errado, até que um profissional de enfermagem detectasse o erro. • Estava prescrito prednisona e foi administrado prednisolona. • Estava prescrito cloridrato de midazolam 5mg via intravenosa a critério médico. O paciente estava agitado e a enfermeira administrou uma dose sem solicitar a avaliação prévia do médico. • Pela prescrição do dia anterior, no horário das 12h o paciente deveria receber uma dose de anfotericina B, sendo iniciada a infusão. Às 14h, ao conferir a prescrição vigente, observou-se que o medicamento havia sido suspenso. manual erros de medicação 13,8x20,5.indd 16 28/02/11 16:08
  • 17. 17 Estratégias de Prevenção3, 11,13-17 • Implementar a prática de verificação dos certos da terapia medicamentosa: medicamento certo (confirmar o medicamento com a prescrição e conferir três vezes o rótulo), dose certa (esclarecer dúvidas e confirmar cálculos), via certa, horário certo, paciente certo (utilizar dois identificadores para cada paciente), anotação certa. Certificar-se de que todas essas informações estejam documentadas corretamente. Informações incompletas devem ser esclarecidas antes da administração do medicamento. • Padronizar o armazenamento adequado e a identificação completa e clara de todos os medicamentos utilizados na instituição. • Identificar e destacar a concentração de um mesmo medicamento de diferentes fabricantes. • Estruturar o fluxo do sistema de medicação da unidade de maneira a assegurar a não administração de medicamentos suspensos pelo médico. • Utilizar sistemas de identificação do paciente e do leito. • A equipe deve conhecer as funções de todos os profissionais dentro do sistema de medicação. • Administrar medicamentos nas quais se encontra a ordem a critério médico após a avaliação presencial de um profissional médico. Medicamentos prescritos “se necessário” podem ser administrados após a avaliação da necessidade pelo enfermeiro. • Medicamentos prescritos “se necessário” devem ter clara sua indicação, por exemplo: se dor; se febre; se hiperglicemia; entre outros. • Prever a supervisão de técnicos e auxiliares de enfermagem por enfermeiro, no preparo e administração de medicamentos. manual erros de medicação 13,8x20,5.indd 17 28/02/11 16:08
  • 18. 18 6 ERRO DE DOSE Erro de dose Administração de uma dose maior ou menor que a prescrita Administração de uma dose extra do medicamento Administração de dose duplicada do medicamento Exemplos • Prescritas quatro unidades de insulina via subcutânea, mas foram administradas 40 unidades.9 • O antibiótico foi suspenso na prescrição médica. O profissional de enfermagem não foi comunicado e não conferiu a prescrição antes de administrar o medicamento. O paciente recebeu uma dose extra do antibiótico. • Medicação prescrita para administração às 14h foi realizada no pronto-socorro. Logo após o paciente foi transferido para a UTI, onde recebeu a dose das 14h novamente, conforme prescrição da unidade. manual erros de medicação 13,8x20,5.indd 18 28/02/11 16:08
  • 19. 19 Estratégias de Prevenção3, 11,13-17 • Implementar a prática de verificação dos certos da terapia medicamentosa: medicamento certo (confirmar o medicamento com a prescrição e conferir três vezes o rótulo), dose certa (esclarecer dúvidas e confirmar cálculos), via certa, horário certo, paciente certo (utilizar dois identificadores para cada paciente), anotação certa. Certificar-se de que todas essas informações estejam documentadas corretamente. Informações incompletas devem ser esclarecidas antes da administração do medicamento. • Instituir a prática de dupla checagem, por dois profissionais, dos cálculos de diluição e administração de medicamentos de alto risco. • Disponibilizar local adequado para o preparo de medicamentos, sem fontes de distração e que proporcione poucas interrupções. • Estruturar fluxo do sistema de medicação da unidade de maneira a assegurar a não administração de medicamentos suspensos pelo médico. • Ter habilidade na realização de cálculos e medir doses com exatidão. • Utilizar instrumentos de medida padrão no preparo de medicamentos (copos graduados, seringas milimetradas) para medir doses com exatidão. • Estabelecer meios eficazes de comunicação entre a equipe multiprofissional e entre os componentes da equipe e o paciente e família. • Prever a supervisão de técnicos e auxiliares de enfermagem por enfermeiro, no preparo e administração de medicamentos. manual erros de medicação 13,8x20,5.indd 19 28/02/11 16:08
  • 20. 20 7 ERRO DE APRESENTAÇÃO Considera-se erro de apresentação a administração de um medicamento em apresentação diferente da prescrita. Exemplos • Administração da apresentação intravenosa de Cloreto de Potássio 19,1% por via enteral. • Para administração da dose prescrita de nifedipina via sublingual, foi aspirado o conteúdo de dentro da cápsula. manual erros de medicação 13,8x20,5.indd 20 28/02/11 16:08
  • 21. Estratégias de Prevenção3, 11,13-17 • Implementar a prática de verificação dos certos da terapia medicamentosa: medicamento certo (confirmar o medicamento com a prescrição e conferir três vezes o rótulo), dose certa (esclarecer dúvidas e confirmar cálculos), via certa, horário certo, paciente certo (utilizar dois identificadores para cada paciente), anotação certa. Certificar-se de que essas informações estejam documentadas corretamente. Informações incompletas devem ser esclarecidas antes da administração do medicamento. • Buscar orientação com outros profissionais (enfermeiros, médicos, farmacêuticos) e consultar guias, bulas de medicamentos e protocolos institucionais em caso de dúvidas acerca do nome do medicamento, posologia, indicações, contraindicações, precauções de uso, preparo e administração. • Seguir cuidadosamente os protocolos institucionais de administração de medicamentos. • Utilizar preparações de medicamentos específicas para a via de administração prescrita. • Prever a supervisão de técnicos e auxiliares de enfermagem por enfermeiro, no preparo e administração de medicamentos. 21 manual erros de medicação 13,8x20,5.indd 21 28/02/11 16:08
  • 22. 22 8 ERRO DE PREPARO Erro de preparo Medicamento incorretamente formulado ou manipulado antes da administração (reconstituição ou diluição incorreta, associação de medicamentos física ou quimicamente incompatíveis) Armazenamento inadequado do medicamento Falha na técnica de assepsia Identificação incorreta do fármaco Escolha inapropriada dos acessórios de infusão Exemplos • O medicamento Anfotericina B foi diluído em soro fisiológico. A Anfotericina B é incompatível com soro fisiológico, devendo ser diluída em soro glicosado 5%. • Medicamento metilprednisolona foi reconstituído com água destilada, não sendo utilizado o diluente próprio, que foi dispensado junto com o fármaco. • Antibiótico reconstituído foi armazenado na gaveta de medicamento do paciente, sendo que deveria ser mantido sob refrigeração. • Ao preparar o soro de manutenção, não foi realizada a assepsia das ampolas de eletrólitos a serem adicionados na solução. • Na etiqueta de identificação da solução de infusão contínua constava apenas o nome e a velocidade de infusão do medicamento. • O concentrado de hemácias foi administrado em equipo comum, sem filtro para remoção de agregados celulares e coágulos. manual erros de medicação 13,8x20,5.indd 22 28/02/11 16:08
  • 23. 23 Estratégias de Prevenção3, 11,13-17 • Disponibilizar local adequado para preparo de medicamentos, sem fontes de distração e que proporcione poucas interrupções. • Disponibilizar acesso a informações científicas atualizadas e relevantes a todos os profissionais da equipe, incluindo guias de prevenção de incompatibilidades entre fármacos e soluções e de diluição de medicamentos. • Padronizar o armazenamento adequado e identificação completa e clara de todos os medicamentos utilizados na instituição. • Seguir cuidadosamente os protocolos institucionais de preparo e administração de medicamentos. • Identificar corretamente os medicamentos preparados (com nome do paciente, número do leito e enfermaria, nome do medicamento, horário e via de administração, velocidade de infusão, iniciais do responsável pelo preparo), e os frascos de medicamentos que serão armazenados (com data e horário da manipulação, concentração do medicamento, iniciais do responsável pelo preparo). • Buscar orientação com outros profissionais (enfermeiros, médicos, farmacêuticos) e consultar guias, bulas de medicamentos e protocolos institucionais em caso de dúvidas acerca do nome do medicamento, posologia, indicações, contraindicações, precauções de uso, preparo e administração. • Realizar o preparo do medicamento imediatamente antes da administração, a não ser que haja recomendação diferente do fabricante. • Desenvolver e implementar programas de educação centrados nos princípios gerais da segurança do paciente que inclua informações sobre uso de novos medicamentos e treinamento da equipe multiprofissional nas diferentes etapas do sistema de medicação. • Adquirir conhecimentos fundamentais sobre farmacologia (indicações, contraindicações, efeitos terapêuticos e colaterais, cuidados específicos sobre administração e monitoração de medicamentos). • Ter habilidade na realização de cálculos e medir doses com exatidão. • Utilizar instrumentos de medida padrão no preparo de medicamentos (copos graduados, seringas milimetradas) para medir as doses com exatidão. • Prever a supervisão de técnicos e auxiliares de enfermagem por enfermeiro, no preparo e administração de medicamentos. manual erros de medicação 13,8x20,5.indd 23 28/02/11 16:08
  • 24. 24 9 ERRO DE ADMINISTRAÇÃO Erro de administração Falha na técnica de assepsia Falha na técnica de administração do medicamento Administração do medicamento por via diferente da prescrita Administração do medicamento em local errado Administração do medicamento em velocidade de infusão incorreta Exemplos • Não foi realizada antissepsia da câmara graduada de gotejamento antes de injetar o medicamento na mesma. • Foi administrado o volume de 5ml de medicamento na região do músculo deltóide.2 • O medicamento cloridrato de prometazina prescrito por via intramuscular foi administrado por via intravenosa.9 • O medicamento que deveria ser administrado no olho direito foi administrado no olho esquerdo. • O gotejamento do antibiótico cloridrato de vancomicina não foi controlado pelo profissional. O medicamento, que deveria ser administrado em uma hora, foi infundido em menos de 10 minutos. manual erros de medicação 13,8x20,5.indd 24 28/02/11 16:08
  • 25. 25 Erro de administração Associação de medicamentos física ou quimicamente incompatíveis Falha nos equipamentos ou problemas com acessórios da terapia de infusão Administração de medicamento prescrito incorretamente Exemplos • O medicamento fenitoína sódica foi infundido na mesma via do cateter intravenoso na qual estava sendo administrado soro de manutenção com glicose e eletrólitos. Ocorreu a precipitação do medicamento. • Administrado bicarbonato de sódio 8,4% no mesmo lúmen de cateter intravenoso central por onde estava sendo infundida solução contínua de adrenalina. O bicarbonato de sódio inativa o efeito das catecolaminas. • Ao conferir os fármacos de infusão contínua que o paciente estava recebendo, percebeu-se que quase o volume total do medicamento que havia sido instalado no dia anterior permanecia na seringa. Menos de 5 ml de um total de 48 ml havia sido infundido. A bomba de infusão computava o volume a partir da vazão programada, mas não empurrava o êmbolo. O equipamento estava com defeito. Ao avaliar a infusão contínua do soro de manutenção, observou-se rachadura da câmara de gotejamento do equipo e vazamento de solução. • O médico prescreveu uma dose de antibiótico quatro vezes superior à recomendada para a idade e o peso do paciente. O enfermeiro, ao fazer o aprazamento da prescrição, não identificou o erro. O farmacêutico dispensou a dose prescrita e também não identificou a falha. O técnico de enfermagem administrou dose errada do medicamento ao paciente devido ao erro de prescrição. manual erros de medicação 13,8x20,5.indd 25 28/02/11 16:08
  • 26. 26 Estratégias de Prevenção3, 11,13-17 • Adquirir conhecimentos fundamentais sobre farmacologia (indicações, contraindicações, efeitos terapêuticos e colaterais, cuidados específicos sobre administração e monitoração de medicamentos). • Implementar a prática de verificação dos certos da terapia medicamentosa: medicamento certo (confirmar o medicamento com a prescrição e conferir três vezes o rótulo), dose certa (esclarecer dúvidas e confirmar cálculos), via certa, horário certo, paciente certo (utilizar dois identificadores para cada paciente), anotação certa. Certificar-se que todas essas informações estejam documentadas corretamente. Informações incompletas devem ser esclarecidas antes da administração do medicamento. • Seguir cuidadosamente os protocolos institucionais de administração de medicamentos. • Desenvolver e implementar programas de educação centrados nos princípios gerais da segurança do paciente, que inclua informações sobre uso de novos medicamentos e treinamento da equipe multiprofissional nas diferentes etapas do sistema de medicação. • Buscar orientação com outros profissionais (enfermeiros, médicos, farmacêuticos) e consultar guias, bulas de medicamentos e protocolos institucionais em caso de dúvidas acerca do nome do medicamento, posologia, indicações, contraindicações, precauções de uso, preparo e administração. • Padronizar equipamentos tecnológicos (como bombas de infusão) na unidade, limitando a variedade de opções. • Realizar prescrição de enfermagem para o uso de bombas de infusão para administração segura de fármacos. manual erros de medicação 13,8x20,5.indd 26 28/02/11 16:08
  • 27. 27 • No horário de administração do medicamento, levar ao local de administração apenas o que se designa ao paciente específico, não fazendo uso de bandeja contendo diversos medicamentos para diferentes pacientes. • A equipe deve ter conhecimento das funções de todos os profissionais dentro do sistema de medicação. • Utilizar materiais e técnicas estéreis para administrar medicamentos por via intravenosa. • Prever a supervisão de técnicos e auxiliares de enfermagem por enfermeiro no preparo e administração de medicamentos. manual erros de medicação 13,8x20,5.indd 27 28/02/11 16:08
  • 28. 28 10 ERRO COM MEDICAMENTOS DETERIORADOS Erro com medicamentos deteriorados Administração de medicamento com data de validade expirada Administração de medicamento com integridade física ou química comprometida Exemplos • A solução de cloridrato de midazolam e soro glicosado 5% havia sido instalada há 30 horas. Soluções de infusão contínua devem ser trocadas a cada 24 horas. • Insulina com data de validade expirada estava armazenada na geladeira e foi administrada ao paciente. • Ao trocar a solução de heparina sódica e soro glicosado 5%, foi observado que o fármaco que estava sendo infundido no paciente apresentava coloração acastanhada, indicando que sua integridade química estava comprometida. • Antibiótico preparado às 13h30 para administração às 18h. Foi mantido fora da refrigeração. A estabilidade do medicamento em temperatura ambiente era de 4 horas. manual erros de medicação 13,8x20,5.indd 28 28/02/11 16:08
  • 29. 29 Estratégias de Prevenção3, 11,13-17 • Adquirir conhecimentos fundamentais sobre farmacologia (indicações, contraindicações, efeitos terapêuticos e colaterais, cuidados específicos sobre administração e monitoração de medicamentos). • Seguir cuidadosamente os protocolos institucionais de administração de medicamentos. • Realizar o preparo do medicamento imediatamente antes da administração, a não ser que haja recomendação diferente do fabricante. • Supervisionar o controle da temperatura da geladeira de acondicionamento de medicamentos, definindo parâmetro mínimo e máximo. • Identificar corretamente os frascos de medicamentos manipulados que serão armazenados (com data e horário da manipulação, concentração do medicamento, iniciais do responsável pelo preparo). • Disponibilizar acesso a informações científicas atualizadas e relevantes a todos os profissionais da equipe. • Prever a supervisão de técnicos e auxiliares de enfermagem por enfermeiro, no preparo e administração de medicamentos. manual erros de medicação 13,8x20,5.indd 29 28/02/11 16:09
  • 30. 30 11 ERRO DE MONITORAÇÃO Erro de monitoração Falha em rever um esquema prescrito para devida adequação ou detecção de problemas Falha em monitorar dados clínicos e laboratoriais antes, durante e após a administração de um medicamento, para avaliar a resposta do paciente à terapia prescrita Exemplos • Paciente desenvolveu insuficiência renal aguda durante tratamento com antibióticos, mas as doses não foram ajustadas adequadamente. • Paciente recebendo antibiótico para tratamento de pneumonia, e warfarina devido à história de embolia pulmonar. Após 7 dias, apresenta razão normalizada internacional (RNI) de 6 (elevado). Não foi realizada monitoração para ajuste da dose da warfarina, que pode sofrer interferência do antibiótico, aumentando o risco de hemorragia.13 • A dose de insulina prescrita foi administrada sem prévia verificação da glicemia do paciente. • Não foi realizado controle de glicemia capilar durante as 24 horas de infusão da solução de nutrição parenteral. manual erros de medicação 13,8x20,5.indd 30 28/02/11 16:09
  • 31. 31 Estratégias de Prevenção3, 11,13-17 • Adquirir conhecimentos fundamentais sobre farmacologia (indicações, contraindicações, efeitos terapêuticos e colaterais, cuidados específicos sobre administração e monitoração de medicamentos). • Disponibilizar acesso a informações científicas atualizadas e relevantes a todos os profissionais da equipe. • Desenvolver e implementar programas de educação centrados nos princípios gerais da segurança do paciente que incluam informações sobre uso de novos medicamentos e treinamento da equipe multiprofissional nas diferentes etapas do sistema de medicação. • Buscar orientação com outros profissionais (enfermeiros, médicos, farmacêuticos) e consultar guias, bulas de medicamentos e protocolos institucionais em caso de dúvidas acerca do nome do medicamento, posologia, indicações, contraindicações, precauções de uso, preparo e administração. • Discutir com a equipe multiprofissional (médico, farmacêutico, nutricionista) e realizar prescrição de aprazamento de medicamentos que vise a prevenção de interação fármaco-fármaco e fármaco-alimentos. • Informar ao paciente e família sobre eventuais reações adversas aos medicamentos e como relatar à equipe de saúde. • Prever a supervisão de técnicos e auxiliares de enfermagem por enfermeiro no preparo e administração de medicamentos. manual erros de medicação 13,8x20,5.indd 31 28/02/11 16:09
  • 32. ERRO EM RAZÃO DA NÃO ADERÊNCIA DO PACIENTE E FAMÍLIA Considera-se erro em razão da não aderência do paciente e família o comportamento inadequado do paciente ou cuidador quanto a sua participação na proposta terapêutica. Exemplos • Adolescente tetraplégico, com internação prolongada, em acompanhamento com as equipes de psiquiatria e psicologia, recusa-se a aceitar ansiolítico prescrito. • Familiar era responsável por administrar fenobarbital em gotas ao paciente, diariamente à noite. O medicamento não estava sendo administrado porque o cuidador acreditava que só deveria ser dado em caso de convulsão. Estratégias de Prevenção3, 11,13-17 • Estabelecer meios eficazes de comunicação entre a equipe multiprofissional e entre os componentes da equipe, paciente e família. • Orientar paciente e família quanto à terapia medicamentosa (objetivos da terapia, ações e efeitos esperados, reações adversas, cuidados no preparo e administração do medicamento). 12 32 manual erros de medicação 13,8x20,5.indd 32 28/02/11 16:09
  • 33. OUTROS ERROS DE MEDICAÇÃO – ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO Outros erros de medicação podem ser identificados na prática de enfermagem, durante a realização da terapia medicamentosa, cabendo destacar outras estratégias de prevenção. • Limitar as solicitações verbais a casos de extrema necessidade. A instituição deve definir critérios de conduta para essa ação, como o método de dupla checagem após solicitações verbais e certificação da documentação escrita dessa ordem. As solicitações verbais de prescrição de medicamentos devem se restringir a situações de emergência. • Instituir o planejamento da terapia medicamentosa a ser realizado pelo enfermeiro, com o objetivo de determinar quais funções serão exercidas por esse profissional e quais podem ser delegadas. • Remover do estoque comum da unidade medicamentos classificados como potencialmente perigosos ou de alto risco. • Desenvolver sistemas de notificação e análise de erros de medicação, com identificação de causas e elaboração de estratégias de prevenção. • Sensibilizar os profissionais no que se refere à notificação de erros de medicação. • Implementar ferramentas tecnológicas (sistema de código de barras, monitoramento automático) na prevenção de erros de medicação. • Promover cultura de segurança. 13 33 manual erros de medicação 13,8x20,5.indd 33 28/02/11 16:09
  • 34. CONSIDERAÇÕES FINAIS A prevenção de erros de medicação e promoção da segurança do paciente são questões de extrema relevância no sistema de saúde nacional e envolvem, necessariamente, diferentes áreas, setores, equipe multiprofissional e comunidade, sendo que as políticas públicas devem direcionar as ações com vistas a aprimorar o sistema de medicação, incluindo a determinação de estrutura e processos mínimos que garantam boas práticas e a segurança da população. Instituições de saúde devem desenvolver uma cultura voltada para a promoção contínua de segurança do paciente, sendo que todo local em que a enfermagem realiza práticas relacionadas à medicação deve dispor de infraestrutura e processos que garantam a realização segura da medicação. Ressalta-se também o processo de educação da equipe. Este deve acontecer de forma constante, com apoio integral da gestão e estruturado de forma a adequar a metodologia de ensino para o tipo de instituição e prática assistencial, identificando objetivos de aprendizagem relacionados a conhecimentos, habilidades e atitudes da equipe, definindo quais métodos educacionais deverão ser utilizados e o tempo necessário para o alcance dos objetivos de aprendizagem. Adicionalmente, o monitoramento da eficácia se faz necessária para avaliar o processo de educação aplicado e as mudanças identificadas na prática. O processo de educação é uma das ferramentas para a prevenção de erros de medicação, contudo transformações serão alcançadas quando houver uma convergência entre as políticas públicas, institucionais, ao aprimoramento da equipe e implementação de ações fundamentadas em evidências científicas, contando com a participação efetiva dos gestores da instituição, da equipe de saúde, do paciente e da família. 34 manual erros de medicação 13,8x20,5.indd 34 28/02/11 16:09
  • 35. REFERÊNCIAS 1. Frederico F. Recomendações Para as Melhores Práticas de Medicação - Coalizão Para a Prevenção de Erros Médicos de Massachusets - EUA. In: Cassiani SHB, Ueta J. A segurança do paciente na utilização da medicação. 1ª edição. São Paulo: Artes Médicas, 2004. p. 11 - 20. 2. Coimbra JAH. Conhecimento dos Conceitos de Erros de Medicação Entre Auxiliares de Enfermagem Como Fator de Segurança do Paciente na Terapêutica Medicamentosa. [Tese] Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2004. 3. Pedreira MLG, Peterlini MAS, Harada MJCS. Erros de medicação: aspectos relativos à prática do enfermeiro. In: Harada MJCS, Pedreira MLG [org]. O Erro Humano e a Segurança do Paciente. São Paulo: Editora Atheneu, 2006. p. 123-148. 4. ASHP guidelines on preventing medication errors in hospitals. Am J Hosp Pharm 1993; 50: 305-14 5. Padilha KG, Kitahara PH, Gonçalves CCS, Sanches ALC. Ocorrências iatrogênicas com medicação em Unidades de Terapia Intensiva: condutas adotadas e sentimentos expressos pelos enfermeiros. Rev Esc Enferm USP 2002; 36 (1): 50-7. 6. Toffoletto MC, Padilha KG. Consequências de erros de medicação em unidades de terapia intensiva e semi-intensiva. Rev Esc Enferm USP 2006; 40 (2): 247-52. 7. Gandhi TK, Kaushal R, Bates D. Introdução à Segurança do Paciente. In: Cassiani SHB, Ueta J. A segurança do paciente na utilização da medicação. 1ª edição. São Paulo: Artes Médicas, 2004. p.1-10. 8. Pedreira MLG. Errar é humano: estratégias para a busca da segurança do paciente. In: Harada MJCS, Pedreira MLG [org]. O Erro Humano e a Segurança do Paciente. São Paulo: Editora Atheneu, 2006. p. 1-18. 9. Lehmann CU, Kim GR. Prevention of medication errors. Clin Perinatol 2005; 32: 107-23. 10. Silva AEBC. Análise do Sistema de Medicação de um Hospital Universitário do Estado de Goiás. [Dissertação] Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2003. 11. Elliot M, Liu Y. The nine rights of medication administration: an overview. Br J Nurs 2010; 19(5):300-5. 12. Carvalho VT, Cassiani SHB. Análise do Comportamento dos Profissionais de Enfermagem Frente aos Erros na Administração de medicamentos. Acta Paul Enf 2002; 15 (2): 45-54. 13. Abrams AC. Farmacoterapia clínica: princípios para a prática de enfermagem. 7a edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. 14. Potter PA, Perry AG. Fundamentos de Enfermagem. 7ª edição. Rio de Janeiro: Elsevier; 2009. 15. Kusahara DM, Chanes DC. Segurança na medicação. In: Pedreira MLG, Harada MJCS, organizadores. São Caetano do Sul: Yendis; 2009. p.119-46. 16. Wong ICK, Wong LYL, Cranswick NE. Minimising medication errors in children. Arch Dis Child 2009; 94:161-4. 17. Miller MR, Robinson KA, Lubomski LH, Rinke ML, Pronovost PJ. Medication errors in paediatric care: a systematic review of epidemiology and an evaluation of evidence supporting reduction strategy recommendations. Qual Saf Health Care 2007; 16:116-26. 35 manual erros de medicação 13,8x20,5.indd 35 28/02/11 16:09
  • 36. Conselheiros efetivos Andréa Porto da Cruz Cleide Mazuela Canavezi (licenciada) Denílson Cardoso Edna Mukai Correa Edwiges da Silva Esper Francisca Nere do Nascimento Henrique Caria Cardoso Lídia Fumie Matsuda Maria Angélica Giannini Guglielmi Marinete Floriano Silva Paula Regina de Almeida Oliveira Paulo Roberto Natividade de Paula Rosana de Oliveira Souza Lopes Gestão COREN-SP Plenário 2008 – 2011 Presidente Claudio Alves Porto Primeiro-secretário Edmilson Viveiros Segunda-secretária Josiane Cristina Ferrari Primeiro-tesoureiro Marcos Luis Covre Segunda-tesoureira Tânia de Oliveira Ortega Comissão de Tomada de Contas Presidente Mariangela Gonsalez Membros Márcia Rodrigues Marlene Uehara Moritsugu Alameda Ribeirão Preto, 82 – Bela Vista – São Paulo – SP – CEP 01331-000 Fone: (11) 3225 6300 – Fax: (11) 3225 6380 manual erros de medicação 13,8x20,5.indd 36 28/02/11 16:09