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II Seminário da Disciplina Fundamentos de Enfermagem e Segurança do Paciente
PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO RIO GRANDE DO SUL
FACULDADE DE ENFERMAGEM, NUTRIÇÃO E FISIOTERAPIA
GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
FUNDAMENTOS DE ENFERMAGEM E SEGURANÇA DO PACIENTE
SEGURANÇA DO PACIENTE
— USO E ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS —
Integrantes: Amanda Germann, Carlos Coimbra, Emmanuel
Miguel, Ivone Martins, Lisia Castilhos e Luna
Marin.
Professor Orientador: Márcio Neres dos Santos.
Porto Alegre, novembro de 2014.
II Seminário da Disciplina Fundamentos de Enfermagem e Segurança do Paciente
Portaria nº 529, de 1º de abril de 2013 - Programa Nacional de
Segurança do Paciente (PNSP)
Evento adverso: é um
incidente que resulta em dano
não intencional decorrente da
assistência, e não relacionado
à evolução natural da doença
de base do paciente.
Segurança do Paciente:
redução, a um mínimo
aceitável, do risco de dano
desnecessário associado ao
cuidado da saúde.
Objetivo: é prevenir e reduzir
a incidência de eventos
adversos nos serviços de
saúde públicos e privados.
II Seminário da Disciplina Fundamentos de Enfermagem e Segurança do Paciente
Portaria nº 529, de 1º de abril de 2013 - Programa Nacional de
Segurança do Paciente (PNSP)
II Seminário da Disciplina Fundamentos de Enfermagem e Segurança do Paciente
O Protocolo de Segurança na prescrição, uso e
administração de medicamento: objetiva a
promoção de práticas seguras no uso de
medicamentos em estabelecimentos de saúde.
Segundo o protocolo, estima-se que os erros de
medicação em hospitais provoquem mais de
sete mil mortes por ano nos Estados Unidos,
acarretando custos tangíveis e intangíveis.
Portaria nº 529, de 1º de abril DE 2013 – Programa Nacional de
Segurança do Paciente (PNSP)
II Seminário da Disciplina Fundamentos de Enfermagem e Segurança do Paciente
Os 9 certos na administração segura de medicamentos
Paciente Certo
Medicamento
Certo
Via Certa
Hora CertaDose Certa
Documentação
Certa (Registro
Certo)
Razão
II Seminário da Disciplina Fundamentos de Enfermagem e Segurança do Paciente
Apresentação dos artigos e temas abordados
Artigo 1: Revisão integrativa da produção científica de
enfermeiros acerca de erros com medicamentos.
Tema: A causa dos erros de medicação.
Artigo 2: A segurança do paciente e o paradoxo no uso de
medicamentos.
Tema: Erro de medicação.
II Seminário da Disciplina Fundamentos de Enfermagem e Segurança do Paciente
Artigo 1
• Objetivo : A finalidade deste estudo foi contribuído para a
melhora da qualidade da assistência das instituições do país,
focalizando à terapêutica medicamentosa.
II Seminário da Disciplina Fundamentos de Enfermagem e Segurança do Paciente
Artigo 2
• Objetivo : O artigo tem como finalidade identificar os tipos de
erros e a frequência que eles ocorrem. Assim, os enfermeiros tem
uma percepção geral das falhas cometidas, fazendo com que
melhorem suas técnicas, sempre beneficiando o paciente.
II Seminário da Disciplina Fundamentos de Enfermagem e Segurança do Paciente
 Os artigos equiparam-se ao protocolo nos itens:
• Práticas seguras na
administração de
medicamentos.
Onde os seus principais tópicos
são: itens de verificação para a
prescrição segura de medicamento;
indicação, cálculos de doses e
quantidade de medicamentos;
posologia, diluição, velocidade,
tempo de infusão e via de
administração; prescrição segura de
medicamentos potencialmente perigosos ou de alta vigilância e
suporte eletrônico para prescrição; e também monitoramentos e
indicações para prescrição segura de medicamentos.
• Práticas seguras para
prescrição de
medicamentos.
Protocolo de segurança na prescrição, uso e
administração de medicamentos
II Seminário da Disciplina Fundamentos de Enfermagem e Segurança do Paciente
Considerando o art. 7, inciso I, alínea “c” da portaria nº 529
de 1º de Abril de 2013 que institui o Programa Nacional de
Segurança do Paciente (PNSP):
O artigo “Revisão integrativa
da produção científica de
enfermeiros acerca de erros com
medicamentos”
Evidenciou que o erro pode
ocorrer em qualquer etapa ou
em várias etapas do sistema de
medicação, no entanto este
estudo demonstrou que mais da
metade dos erros ocorre na
administração.
O motivo para os erros, segundo os
enfermeiros dos estudos, é a sobre
carga de trabalho, a má qualidade dos
rótulos de medicamentos e a aplicação
incorreta dos cinco certos (conforme
diretriz do artigo).
O estudo comprovou que há
falhas na produção dos
enfermeiros sobre aspectos
farmacodinâmicos ou
farmacocinéticos dos
medicamentos envolvidos em
erros.
II Seminário da Disciplina Fundamentos de Enfermagem e Segurança do Paciente
Considerando o art. 4, inciso V, alínea “a“ da portaria nº 529
de 1º de Abril de 2013 que institui o Programa Nacional de
Segurança do Paciente (PNSP):
O artigo “A segurança do paciente
e o paradoxo no uso de
medicamentos”:
O artigo enfatiza que seres
humanos falham e os erros
são esperados. Erros são
consequências, não causas.
Ideia central: Criar defesas no
sistema, fazendo com que cada
profissional busque usar
conhecimentos específicos
partilhando da responsabilidade de
prevenir os possíveis erros.
Fala que os casos de erros de
medicamentos sejam da administração,
prescrição, rótulo da medicação e etc.,
são de responsabilidade de vários
profissionais juntos, ou seja, um
fenômeno multicausal.
II Seminário da Disciplina Fundamentos de Enfermagem e Segurança do Paciente
Conclusões
É sempre importante preconizar a
prática dos nove certos. A
identificação do paciente deve ser
realiza em formulário institucional e
conter os nove certos.
A aderência das tecnologias é uma nova
ideia que pode ser implementada para
um melhor atendimento ao paciente,
seguida de uma capacitação destinada
à equipe que for usá-la.
A adequação quantitativa de profissionais pode possibilitar menos incidência de
agravos à saúde dos pacientes devido redução de sobrecarga de trabalho e menores
riscos à saúde da clientela. É preciso compreender que alguns erros são
multifatoriais e a sobrecarga de trabalho é um desses fatores.
II Seminário da Disciplina Fundamentos de Enfermagem e Segurança do Paciente
Conclusões
É importante definir o uso de qual
nome da medicação será utilizado na
instituição: O nome científico ou o
nome comercial. Os medicamentos
precisam ser padronizados para
promover uma prática segura.
É preciso notificar os eventos ocorridos.
Caso aconteça algum erro em alguma
prática, é importante que o profissional
notifique, a fim de poder reverter a
situação ocorrida da melhor forma
visando a melhora do paciente.
É preciso ter atenção quanto aos rótulos e checagem. Referente aos rótulos, devem
ser o mais legíveis possíveis e não estarem danificados. E referente a checagem, é de
suma importância checar apenas o que foi administrado. Caso não aconteça a
administração, não checar e justificar o motivo em forma de registro.
II Seminário da Disciplina Fundamentos de Enfermagem e Segurança do Paciente
Referência Bibliográficas
• CASSIANI, Sílvia Helena De Bortoli. A segurança do paciente e o paradoxo no uso de medicamentos. Rev
Bras Enferm. 2005 jan-fev; 58(1):95-9. Disponível em:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-71672005000100019. Acesso em: 22 set 2014.
• SILVA, Lolita Dopico da; CARVALHO, Márglory Fraga de. Revisão integrativa da produção científica de
enfermeiros acerca de erros com medicamentos. Rev. Enferm. UERJ, Rio de Janeiro, 2012 out/dez; 20(4):519-
25. Disponível em: http://www.facenf.uerj.br/v20n4/v20n4a18.pdf. Acesso em: 22 set 2014.
• Brasil. Ministério da Saúde. Documento de referência para o Programa Nacional de Segurança do
Paciente / Ministério da Saúde; Fundação Oswaldo Cruz; Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Brasília :
Ministério da Saúde, 2014.
• Ministério da Saúde (Brasil). Gabinete do Ministro. Portaria MS/GM nº 529, de 1 de abril de 2013.
Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt0529_01_04_2013.html. Acesso em:
25 nov 2014.
• Ministério da Saúde (Brasil). Protocolo de segurança na prescrição, uso e administração de
medicamentos. Protocolo integrante do Programa Nacional de Segurança do Paciente. Brasília(DF): Ministério
da Saúde; 2013.

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Seguranca do Paciente - Medicamentos

  • 1. II Seminário da Disciplina Fundamentos de Enfermagem e Segurança do Paciente PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO RIO GRANDE DO SUL FACULDADE DE ENFERMAGEM, NUTRIÇÃO E FISIOTERAPIA GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM FUNDAMENTOS DE ENFERMAGEM E SEGURANÇA DO PACIENTE SEGURANÇA DO PACIENTE — USO E ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS — Integrantes: Amanda Germann, Carlos Coimbra, Emmanuel Miguel, Ivone Martins, Lisia Castilhos e Luna Marin. Professor Orientador: Márcio Neres dos Santos. Porto Alegre, novembro de 2014.
  • 2. II Seminário da Disciplina Fundamentos de Enfermagem e Segurança do Paciente Portaria nº 529, de 1º de abril de 2013 - Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP) Evento adverso: é um incidente que resulta em dano não intencional decorrente da assistência, e não relacionado à evolução natural da doença de base do paciente. Segurança do Paciente: redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado ao cuidado da saúde. Objetivo: é prevenir e reduzir a incidência de eventos adversos nos serviços de saúde públicos e privados.
  • 3. II Seminário da Disciplina Fundamentos de Enfermagem e Segurança do Paciente Portaria nº 529, de 1º de abril de 2013 - Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP)
  • 4. II Seminário da Disciplina Fundamentos de Enfermagem e Segurança do Paciente O Protocolo de Segurança na prescrição, uso e administração de medicamento: objetiva a promoção de práticas seguras no uso de medicamentos em estabelecimentos de saúde. Segundo o protocolo, estima-se que os erros de medicação em hospitais provoquem mais de sete mil mortes por ano nos Estados Unidos, acarretando custos tangíveis e intangíveis. Portaria nº 529, de 1º de abril DE 2013 – Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP)
  • 5. II Seminário da Disciplina Fundamentos de Enfermagem e Segurança do Paciente Os 9 certos na administração segura de medicamentos Paciente Certo Medicamento Certo Via Certa Hora CertaDose Certa Documentação Certa (Registro Certo) Razão
  • 6. II Seminário da Disciplina Fundamentos de Enfermagem e Segurança do Paciente Apresentação dos artigos e temas abordados Artigo 1: Revisão integrativa da produção científica de enfermeiros acerca de erros com medicamentos. Tema: A causa dos erros de medicação. Artigo 2: A segurança do paciente e o paradoxo no uso de medicamentos. Tema: Erro de medicação.
  • 7. II Seminário da Disciplina Fundamentos de Enfermagem e Segurança do Paciente Artigo 1 • Objetivo : A finalidade deste estudo foi contribuído para a melhora da qualidade da assistência das instituições do país, focalizando à terapêutica medicamentosa.
  • 8. II Seminário da Disciplina Fundamentos de Enfermagem e Segurança do Paciente Artigo 2 • Objetivo : O artigo tem como finalidade identificar os tipos de erros e a frequência que eles ocorrem. Assim, os enfermeiros tem uma percepção geral das falhas cometidas, fazendo com que melhorem suas técnicas, sempre beneficiando o paciente.
  • 9. II Seminário da Disciplina Fundamentos de Enfermagem e Segurança do Paciente  Os artigos equiparam-se ao protocolo nos itens: • Práticas seguras na administração de medicamentos. Onde os seus principais tópicos são: itens de verificação para a prescrição segura de medicamento; indicação, cálculos de doses e quantidade de medicamentos; posologia, diluição, velocidade, tempo de infusão e via de administração; prescrição segura de medicamentos potencialmente perigosos ou de alta vigilância e suporte eletrônico para prescrição; e também monitoramentos e indicações para prescrição segura de medicamentos. • Práticas seguras para prescrição de medicamentos. Protocolo de segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos
  • 10. II Seminário da Disciplina Fundamentos de Enfermagem e Segurança do Paciente Considerando o art. 7, inciso I, alínea “c” da portaria nº 529 de 1º de Abril de 2013 que institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP): O artigo “Revisão integrativa da produção científica de enfermeiros acerca de erros com medicamentos” Evidenciou que o erro pode ocorrer em qualquer etapa ou em várias etapas do sistema de medicação, no entanto este estudo demonstrou que mais da metade dos erros ocorre na administração. O motivo para os erros, segundo os enfermeiros dos estudos, é a sobre carga de trabalho, a má qualidade dos rótulos de medicamentos e a aplicação incorreta dos cinco certos (conforme diretriz do artigo). O estudo comprovou que há falhas na produção dos enfermeiros sobre aspectos farmacodinâmicos ou farmacocinéticos dos medicamentos envolvidos em erros.
  • 11. II Seminário da Disciplina Fundamentos de Enfermagem e Segurança do Paciente Considerando o art. 4, inciso V, alínea “a“ da portaria nº 529 de 1º de Abril de 2013 que institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP): O artigo “A segurança do paciente e o paradoxo no uso de medicamentos”: O artigo enfatiza que seres humanos falham e os erros são esperados. Erros são consequências, não causas. Ideia central: Criar defesas no sistema, fazendo com que cada profissional busque usar conhecimentos específicos partilhando da responsabilidade de prevenir os possíveis erros. Fala que os casos de erros de medicamentos sejam da administração, prescrição, rótulo da medicação e etc., são de responsabilidade de vários profissionais juntos, ou seja, um fenômeno multicausal.
  • 12. II Seminário da Disciplina Fundamentos de Enfermagem e Segurança do Paciente Conclusões É sempre importante preconizar a prática dos nove certos. A identificação do paciente deve ser realiza em formulário institucional e conter os nove certos. A aderência das tecnologias é uma nova ideia que pode ser implementada para um melhor atendimento ao paciente, seguida de uma capacitação destinada à equipe que for usá-la. A adequação quantitativa de profissionais pode possibilitar menos incidência de agravos à saúde dos pacientes devido redução de sobrecarga de trabalho e menores riscos à saúde da clientela. É preciso compreender que alguns erros são multifatoriais e a sobrecarga de trabalho é um desses fatores.
  • 13. II Seminário da Disciplina Fundamentos de Enfermagem e Segurança do Paciente Conclusões É importante definir o uso de qual nome da medicação será utilizado na instituição: O nome científico ou o nome comercial. Os medicamentos precisam ser padronizados para promover uma prática segura. É preciso notificar os eventos ocorridos. Caso aconteça algum erro em alguma prática, é importante que o profissional notifique, a fim de poder reverter a situação ocorrida da melhor forma visando a melhora do paciente. É preciso ter atenção quanto aos rótulos e checagem. Referente aos rótulos, devem ser o mais legíveis possíveis e não estarem danificados. E referente a checagem, é de suma importância checar apenas o que foi administrado. Caso não aconteça a administração, não checar e justificar o motivo em forma de registro.
  • 14. II Seminário da Disciplina Fundamentos de Enfermagem e Segurança do Paciente Referência Bibliográficas • CASSIANI, Sílvia Helena De Bortoli. A segurança do paciente e o paradoxo no uso de medicamentos. Rev Bras Enferm. 2005 jan-fev; 58(1):95-9. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-71672005000100019. Acesso em: 22 set 2014. • SILVA, Lolita Dopico da; CARVALHO, Márglory Fraga de. Revisão integrativa da produção científica de enfermeiros acerca de erros com medicamentos. Rev. Enferm. UERJ, Rio de Janeiro, 2012 out/dez; 20(4):519- 25. Disponível em: http://www.facenf.uerj.br/v20n4/v20n4a18.pdf. Acesso em: 22 set 2014. • Brasil. Ministério da Saúde. Documento de referência para o Programa Nacional de Segurança do Paciente / Ministério da Saúde; Fundação Oswaldo Cruz; Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Brasília : Ministério da Saúde, 2014. • Ministério da Saúde (Brasil). Gabinete do Ministro. Portaria MS/GM nº 529, de 1 de abril de 2013. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt0529_01_04_2013.html. Acesso em: 25 nov 2014. • Ministério da Saúde (Brasil). Protocolo de segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos. Protocolo integrante do Programa Nacional de Segurança do Paciente. Brasília(DF): Ministério da Saúde; 2013.