O documento discute erros de medicação cometidos por enfermeiros, especialmente em pediatria. Apresenta estatísticas sobre a frequência desses erros e suas consequências. Também descreve causas comuns de erros, medidas para preveni-los, e punições possíveis. Finalmente, enfatiza a necessidade de melhorar o conhecimento técnico dos enfermeiros para reduzir erros de medicação em crianças.

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INTRODUÇÃO
A qualidade da assistência nos serviços de saúde tem sido tema de frequente
atenção entre os profissionais de saúde, principalmente quando se trata da
segurança do paciente. Os frequentes acontecimentos de erros de medicação
cometidos por enfermeiros mostra que esse assunto merece atenção, pois, a
administração de medicamentos trata-se de um procedimento que passa por varias
etapas nas quais qualquer pequeno erro pode ocasionar graves danos ao paciente.
A respeito do assunto, são muitos os erros na área pediátrica, são casos e
mais casos de crianças que morrem devido a erros cometidos pela equipe de
enfermagem, porém são poucos os estudos sobre a ocorrência desses acidentes.
Com a intenção de melhorar a qualidade da assistência e prevenir esses
erros o ministério da Saúde vem propondo medidas para o aperfeiçoamento dos
profissionais de enfermagem e a atualização de conhecimentos técnico-cientificos.

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ENFERMAGEM: UM ERRO A CADA DOIS DIAS EM SP
Pode parecer um absurdo, mas a cada dois dias um profissional da
enfermagem comete um erro durante o atendimento e cerca de 2% desses erros
resultam na morte do paciente ou e danos definitivos.
Segundo o presidente do COREN, “em todos os casos de erros é instaurado
procedimento administrativo. O profissional e a instituição são investigados e têm
direito à defesa. Se comprovada falha na instituição, a denúncia é levada ao
Ministério Publico. Se o erro é do profissional, ele é punido”. Porém, vê-se muito que
a maioria dos casos, assim que deixam de estar na mídia, fica por isso mesmo.
DAS CAUSAS:
Os erros mais comuns na dispensação de medicamentos envolvem doses ou
formas incorretas, que podem ocorrer devido a distrações ou problemas com
ambientes de trabalho. As respostas sobre as causas dos erros relacionados à
medicação apontaram a falta de atenção como a principal causa para o erro de
medicação, seguida das falhas individuas. Além disso existem diversos outros
fatores que podem ser considerados com causas dos erros, são eles: interferências
no ambiente de preparo; preparo incorreto; falhas na técnica de administração, nos
registros e na relação com o paciente; descumprimento de horário; profissionais com
o psicológico comprometido; omissão de informação; desatenção na passagem de
plantão; entre outros.
DA PREVENÇÃO:
Algumas recomendações são dadas, a seguir, para que se possa fazer uma
prevenção dos erros de medicação:
 Aprendizagem a partir de relatos não punitivos dos erros;
 Estimulo a uma atitude questionadora;
 Avaliação sistemática das possíveis causas de erros;
 Eliminação de fatores que aumentam o risco de erro;
 Reconhecimento da falibilidade humana:

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 Admissão da ocorrência de erros em sistemas perfeitamente
organizados;
 Minimização das consequências dos erros ocorridos;
 Desenvolvimento de estratégias para a prevenção dos erros;
Tais estratégias incluem adesão dos profissionais à políticas e procedimentos
que visem a segurança, participação do paciente em seu tratamento, uso de
tecnologias e ambientes que minimizem a possibilidade de erro, acesso a
informação, educação para a segurança, suporte administrativo que assegure
adequado contingente de profissionais, viabilizando adequado numero de
atendimentos por profissional.
Além disso, o COREN possui uma sequência de atos a serem praticados para a
prevenção de erros, são os nove certos:
1) PACIENTE CERTO (Conferir nome e sobrenome do cliente
solicitando ao mesmo que diga seu nome e verificar o número de
quarto e leito.)
2) MEDICAMENTO CERTO (Antes de preparar a medicação
certificar-se mediante a prescrição qual é o medicamento, e conferir
lendo, mais de uma vez, o rótulo do mesmo.)
3) DOSE CERTA (Antes de preparar de administrar a medicação
certificar-se da dose na prescrição, lendo mais de uma vez e
comparando com o preparado.)
4) VIA CERTA (Antes de aplicar a medicação, certificar-se da via
mediante prescrição, lendo mais de uma vez e só então aplicar.)
5) HORA CERTA (Aplicar no horário previsto na prescrição, e no
espaço de tempo de terminado, 6/6h, 8/8h,..., atenção especial à
administração de antibióticos.)

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6) TEMPO CERTO (Na aplicação da medicação, respeitar o tempo
previsto na prescrição, por exemplo, se for em 30 minutos, ou em
quatro horas, controlar adequadamente o gotejamento ou
programar corretamente as bombas de infusão contínua ou bombas
de seringa, controlando, dessa forma, a infusão conforme
prescrição.)
7) VALIDADE CERTA (Antes de preparar a medicação sempre
conferir a data de validade, NUNCA aplicar medicação vencida.
Estabelecer uma rotina de verificação e controle de validade nos
setores, em parceria com a farmácia.)
8) ABORDAGEM CERTA (Antes de administrar o medicamento
deve-se esclarecer ao paciente qualquer dúvida existente referente
ao mesmo e deve-se levar em consideração o direito de recusa do
medicamento, pelo cliente. O primeiro passo sempre é dizer ao
paciente qual medicação será administrada, qual é a via, principal
ação do medicamento e como será feita a administração,
sobretudo, medicações que hajam colaboração e ação do cliente
como as sublinguais a explicação deve ser dada. Fale sempre de
maneira clara e objetiva e esclareça o cliente.)
9) REGISTRO CERTO (Após aplicar a medicação registrar no
prontuário checando com rubrica e ainda anotando queixas,
suspensão ou não aceitação de medicação.)
DAS PUNIÇÕES:
As penalidades aplicados ao profissional envolvido, variam conforme a gravidade
das lesões corporais causadas ao paciente e o tipo de consequência. Os
profissionais podem sofrer processos judiciais por negligencia, imprudência e
imperícia, e ficar sob julgamento da legislação civil, penal e ética.

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No caso de o erro ocasionar a morte do paciente o profissional pode ser
indiciado por homicídio e a pena é de reclusão de 6 (seis) à 20 (anos). Se o erro não
ocasionar morte o profissional pode ser indiciado por lesão corporal onde a pena é
de 3 (três) meses á 1(um) ano.
CASOS:
São muitos os casos de acidentes e erros de medicação, porém, apenas
pequena parte deles é divulgada com ênfase pela mídia. Temos como exemplos os
seguintes casos:
 Menina que recebeu vaselina em vez de soro;
 Criança tem parte do dedo decepada;
 Bebê recebe leite na veia em vez de soro;
 Criança recebe acido em vez de soro;
Ocorrências de erros de medicação por faixa etária de pacientes de um hospital
universitário pediátrico, São Paulo, 2007-2008.
2007 2007 2008 2008 Total Total
Faixa etária Nº % Nº % Nº %
RN - - 1 1,5 1 0,8
Lactente 8 14,5 11 16,9 19 15,8
Infante 8 14,5 6 9,2 14 11,7
Pré-escolar 18 32,7 4 6,2 22 18,3
Escolar 8 14,5 25 38,5 33 27,5

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GRAFICO
ENTRE 2005 E 2010 FORAM REGISTRADAS 980 QUEIXAS CONTRA
PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM, SENDO 250 DELA SÓ EM 2010.
2010
2005-2009

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CONCLUSÃO
Há necessidade de melhorias no conhecimento técnico cientifico na área da
enfermagem em pediatria, para que não haja erros na medicação.
Propostas foram dadas para essas melhorias, novas diretrizes, além de
estudo na área da humanização e ética.

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REFERENCIAS
Scielo artigos
COREN
Portal da Saúde