Dor Pós Operatória
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O documento discute o manejo da dor pós-operatória, incluindo: (1) Mais de 25 milhões de pessoas estão no estágio final de vida sofrendo dor desnecessária, (2) Opioides matam cerca de 25.000 americanos por ano, (3) A maioria dos pacientes sente dor após cirurgias, mas menos da metade recebe tratamento adequado para alívio da dor.
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- 1. Manejo da Dor Pós-Operatória Carlos Darcy Alves Bersot Título Superior em Anestesiologia-SBA Responsável pelo CET-Hospital Federal da Lagoa-SUS Professor de Ciências da Dor UNIFAA
- 3. Mais de 25 milhões de pessoas estão no estágio de final de vida, com oito milhões de pessoas morrendo anualmente em sofrimento e dor desnecessários. Por 20 anos, desde o advento dos opioides sintéticos, 25.000 americanos, em média, morrem anualmente de overdoses relacionadas a opioides. Opioides: uma "crise" de muito ou de pouco - ou simplesmente de quão rico você é e onde mora?
- 5. ■ Anesth Analg 2007;105:205-221
- 6. Qual é a realidade? 71% dos pacientes tinham dor 51% dor hospitalizados 20% dor na alta...
- 9. DOR AGUDA DOR SUBAGUDA DOR CRÔNICA Minutos – Dias Semanas Meses - Anos Estimulação nociceptiva Hiperalgesia Consolidação da hiperalgesia Prolongada Transiente (<6meses) Duração Dor Neuropática, Dor fantasma, Cefaléia, Câncer Dor Somática Dor visceral Exemplos Desconhecida Agente externo Etiologia Sem função fisiológica Função de Alerta Função Dor Crônica Dor Aguda Características TIPOS DE DOR: AGUDA E CRÔNICA
- 10. Concept of pain to René Descartes
- 11. Spinothalamic Pathway Small sensory fibres: Pain, temperature, some touch Primary somatosensory cortex (S1) Thalamus Medulla Spinal cord Spinothalamic tract
- 13. Macrófago Tecido danificado Neurônio Nocicepto r Dor espontânea Hipersensibilidad e Hiperalgesia Alodinia Medula espinal cérebro Dor inflamatório Inflamação Mastócito Neutrófilo
- 14. Fri o Quent e irritantes químicos Neurônio Nocicepto r Intensidad e da força mecânica Dor Resposta autonômica Reflexo Medula espinal cérebro Dor Nociceptivo
- 16. Nociceptors
- 17. ATIVADORES: Histamina, BK Serotonina Fibras aferentes 1árias Fibra C e Aδ Glu S.P AMPA - ↑Na NMDA - ↑Ca NK1 - PLC Nociceptore s PG’s (sensibilizadores) Hiperalgesi a SNC NEUROTRANSMISSÃO DA DOR BK X PGE
- 18. Substância P
- 19. Participação imunológica da Dor
- 23. TIPOS DE FIBRAS
- 25. Dor rápida e dor lenta Fibra C Fibra Aδ Dor rápida Dor lenta Tempo Tempo Intensidade Da dor Intensidade Da dor Estímulo nocivo Estímulo nocivo Receptores polimodades C (pele) Dor aguda bem localizada Vaga queimação dolorosa
- 26. Spinothalamic Pathway Small sensory fibres: Pain, temperature, some touch Primary somatosensory cortex (S1) Thalamus Medulla Spinal cord Spinothalamic tract
- 27. Sistema Sensorial / Discriminativo Sistema Afetivo / Motivacional Sistema Cognitivo / Avaliação Dor Intensidade, Duração, Localização Perigo de implicação, Medo, Ansiedade Sofrimento, Emocional, Motivacional Estímulo nocivo ou injúria do nervo Componente s da dor: Ausência de Estímulo nocivo Dor Somática Dor Psicogênica Dor neuropática (central)
- 29. 4. Somatosensory cortex Located in the postcentral gyrus of the human cerebral cortex.
- 31. Mecanismo de Ação Córte x PA G NM R Corno Dorsal Hipotálam o Tálam o NRP G Periferia L C (+) (+) ( + ) ( + ) (+) (+) N A 5- HT En k ( - ) Opióides Opióides Opióides AG = Substância cinzenta periaquedutal MR = Núcleo magno da rafe RPG = Núcleo reticular
- 32. Regulação da dor Teoria do Portão Medular (Melzack e Wall) Neurônio de projeção Trato espinotalâmico Coluna dorsal Interneurônio Fibra C Fibras Aβ FE T S G Glu - SP Glu Glu + + + - Din Enc Fibras Aβ Fibras C Acuputura -
- 34. Fármacos utilizados no alívio da dor: ∙ AINES ∙ Anestésicos Locais (ALs) ∙ Anestésicos Gerais ∙OPIÁCEOS ∙ Fármacos não opiódes de ação central (Clonidina, Amitriptilina) PAG ∙ N. rafe ∙ SA C Morfina Morfina AL s AINE S Anestesia Tálamo Acupuntura Transecção Percepçã o Sofrimento
- 35. • Conceito • Importância do tratamento • Complicações da dor aguda pós-operatória • Fisiopatologia da dor aguda pós- operatória • Avaliação da dor aguda pós-operatória • Tratamento da dor aguda pós-operatória 2 Dor aguda pós-operatória
- 36. Cenário • No mundo, acredita-se que ocorram mais de 240 milhões de cirurgias. • Em 1995, foram realizadas 2.374.785 cirurgias não cardíacas no Brasil. • Em 2007, foram realizadas 2.859.801 cirurgias não cardíacas no Brasil. • Em 2007, foram realizadas 1.232.627 cesáreas no Brasil. Yu, P C. [tese]. São Paulo, Faculdade de Medicina; 2010. http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/5/5131/tde- 31082010- 184101/. http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sinasc/cnv/nvuf.de f 4
- 37. Dor Pós- Operatória 2012 - Diretrizes da Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA). Avaliação da dor pós-operatória. ⮚ 78,2% - dor nas primeiras 24h • Dor intensa: 27,1% pacientes. • Dor moderada: 58,3% pacientes. • Manejo da dor negativo: 44,6% pacientes. Practice Guidelines for Acute Pain Management in the Perioperative Setting. An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management. Anesthesiology 2012; 116:248-73.
- 38. 8 Dor aguda pós- operatória • Dor de início recente e de provável duração limitada. • Há correlação causal e temporal com incisão. • Tende a ser mais intensa no início.
- 39. 39 Em pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos de maior porte, os sintomas de dor mais comuns são: • Dor em repouso – Dor moderada • Duração entre 2 a 3 dias após a cirurgia • Resolução na primeira semana de período pós- operatório • Dor ao movimento – Dor relacionada à deambulação ou tosse – Dor forte • Pior durante os primeiros 2 a 3 dias • Pode ser moderada ou forte por períodos de dias a semanas • A capacidade funcional está limitada durante este período •Ilfeld et al. Pain 2010;150:477–84. •Singelyn et al. Anesth Analg 1998;87:88–92. Moiniche S et al. Acta Anaesthesiol Scand 1997;41:785– 9.
- 40. Dias de pós-operatório Adaptado de Moiniche et al. Acta Anesthesiol Scand 1997; 41:785-9. repouso 40 tosse
- 41. Opioides fortes, AINEs e analgésicos não opioides 3o Degrau Opioides fracos, AINEs e analgésicos não opioides AINEs e analgésicos não opioides 1o Degrau 2o Degrau Dor moderada Dor intensa Dor leve Escada Analgésica - OMS D or o nc ol ó gi ca D or p ós o pe ra tó ri a
- 42. Importância do tratamento Conceito Importância do tratamento Complicações da dor aguda pós-operatória Fisiopatologia da dor aguda pós-operatória Avaliação da dor aguda pós-operatória Tratamento da dor aguda pós-operatória
- 43. • Minimizar ou eliminar o sofrimento causado pela dor • Facilitar o processo de recuperação • Diminuir morbidades associadas à dor • Tornar o tratamento economicamente compensador 43
- 44. 44 Por que prover analgesia na dor aguda? • Para o paciente – Alívio do sofrimento – Benefícios fisiológicos – Recuperação mais rápida – Alta hospitalar precoce
- 45. 15 Por que prover analgesia na dor aguda? • Para o médico – Evolução clínica favorável – Diminuição de morbidades • Para a instituição – Redução dos custos hospitalares
- 46. Complicações da dor aguda pós- operatória Conceito Importância do tratamento Complicações da dor aguda pós-operatória Fisiopatologia da dor aguda pós-operatória Avaliação da dor aguda pós-operatória Tratamento da dor aguda pós-operatória
- 47. 47 DOR - Complicações Sistema respiratório • Atelectasias • Distúrbios de Ventilação/Perfusão • Supressão da tosse • Retenção de secreções • Pneumonia • Analgesia peridural pós operatória diminui morbidades relacionadas à função pulmonar. •Kehlet H, Dahl JB. Anesth Analg 1993; 77:1048–56. •Buvanendran et al. Anesth Analg 2009 ; 110:199-207. • Ballantyne et al. Anesth Analg 1998; 86:598:612. •Riggs et al. Lancet 2002: 359:1276-82.
- 48. 48 DOR - Complicações Sistema cardiovascular • Hipertensão • Taquicardia • Disritmias cardíacas • Aumento do trabalho cardíaco • Aumento do consumo de O2 – Isquemia miocárdica •Buvanendran et al. Anesth Analg 2009 ; 110:199-207. •Norris et al. Anesthesiology 2001;95:1054-67. • A analgesia peridural reduz Infarto Agudo do Miocárdio intra e pós- operatório. •Beattie et al. Anesth Analg 2001; 93:853-8.
- 49. 49 DOR - Complicações Coagulação • Aumento da adesividade plaquetária • Diminuição da fibrinólise • Hipercoagulabilidade • Eventos tromboembólicos Psicológicas Ansiedade (agravamento) Reação depressiva Cronificação da dor aguda • Tuman et al. Anesth Analg 1991; 73:696-704. • Liu SS, Wu CL. Anesth Analg 2007; 104:689– 702. • Brennan TJ , Kehlet HK. Anesthesiology 2005; 103:681–3. • Kehlet et al. Lancet 2006; 367:1618–25. • Voscopoulos C, Lema M. Br J Anaesth. 2010; 105(suppl):65-89. • Buvanendran et al. Anesth Analg 2009; 110:199-207.
- 50. DOR - Complicações Sistema endócrino Sistema imune Sistema digestório Sistema • Kehlet H, Dahl JB. Anesth Analg 1993; 77:1048–56. • Liu SS, Wu CL.. Anesth Analg 2007; 104:689–702. 20
- 51. Avaliação da dor aguda pós- operatória Conceito Importância do tratamento Complicações da dor aguda pós-operatória Fisiopatologia da dor aguda pós-operatória Avaliação da dor aguda pós-operatória Tratamento da dor aguda pós-operatória
- 52. Avaliação da dor aguda • Escalas unidimensionais • Escalas multidimensionais 34
- 53. Escala de categoria - verbal • Ausência de dor • Dor fraca • Dor moderada • Dor forte • Dor insuportável Melzack, Togerson. Anesthesiology 1971; 34:50-9. 35
- 54. Escala Verbal Numérica 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Jensen et al. Pain 1986; 27:117-26.
- 56. • Escala de expressões faciais • Escala de seqüência de copos • Escala de cores
- 58. Avaliação da dor pós- operatória • Avaliação sistemática – Dor estática (em repouso) – Dor dinâmica (em movimento) 40
- 59. Princípios de tratamento da dor aguda pós-operatória Conceito Importância do tratamento Complicações da dor aguda pós-operatória Fisiopatologia da dor aguda pós-operatória Avaliação da dor aguda pós-operatória Tratamento da dor aguda pós-operatória
- 60. 60 Dor fraca • Exéreses de cistos • Herniorrafias inguinais • Cirurgias oftalmológicas Bonica JJ - The Management of Pain, vol 1, 2nd Ed, Philadelphia , Lea & Febiger, 1990, 461-2.
- 61. Bonica JJ - The Management of Pain, vol 1, 2nd Ed, Philadelphia , Lea & Febiger, 1990, 461-2. 61 Dor moderada • Cirurgias ginecológicas • Cirurgias urológicas (abdome inferior) • Mastectomias
- 62. Bonica JJ - The Management of Pain, vol 1, 2nd Ed, Philadelphia , Lea & Febiger, 1990, 461-2. 62 Dor forte • Toracotomias • Esternotomias • Cirurgias de abdome superior • Cirurgias de coluna • Cirurgias de prótese de quadril • Cirurgias em politraumatizados
- 63. – Dor pré-operatória – Dor crônica – Idade do paciente – Expectativas do paciente e médico sobre a intensidade dor após a cirurgia – Medo do paciente em relação ao resultado da cirurgia – Alto traço de ansiedade – Estado depressivo •Gramke et al. Clin J Pain 2009; 25:455–60. •Lautenbacher et al. Clin J Pain 2009; 25:92–100. •Chou et al. Foot Ankle Int 2008; 29:1063–8. •Caumo et al. Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46:1265– 71. 45 Fatores de risco para dor pós- operatória
- 64. Drogas utilizadas em analgesia pós- operatória
- 66. • Opioides • Antiinflamatórios não esteroidais • Anestésicos locais • Analgésicos não opioides • (adjuvantes)
- 67. Opioides
- 68. Mecanismos de ação dos opioides • Receptores mu, kappa e delta – ação pré-sináptica • inibição da adenilciclase – ação pós-sináptica • hiperpolarização da membrana celular • diminuição na condutância ao potássio • diminuição da liberação de adrenalina, dopamina e acetilcolina
- 69. K μ + + + + + + + + parcial antagonista OPIOIDES Morfina Oxicodona Meperidina Metadona Levorfanol Fentanil Sufentanil Alfentanil Buprenorfina Nalbufina Naloxona antagonista antagonista antagonista - - - - - - - - - - - - - - - - RECEPTORE S δ - + - +
- 70. Morfina – VO – ACP-IV – Epidural – Subaracnoidea
- 71. •Opioides fortes ∙ Metadona ∙ Oxicodona ∙ Fentanil •Opioides fracos ∙ Tramadol ∙ Codeína
- 73. Antiinflamatórios não esteroidais • AAS • Cetoprofen o • Cetorolaco • Diclofenaco • Naproxeno • Piroxicam • Meloxicam • Tenoxicam • Celecoxibe • Parecoxib e
- 75. Analgésicos não opioides • Dipirona • Paracetamo l