Oximetria Cerebral- Espectroscopia infravermelha proxima

1. Aplicações em Anestesia e Perioperatório
CARLOS DARCY A. BERSOT, MD,TEA,TSA/SBA.
Editor Frontiers in Anesthesiology https://www.researchgate.net/profile/Carlos-
Bersot
NEAR-INFRARED SPECTROSCOPY(NIRS)

4. OMS recomenda FiO2 0,8

5. Assim como a hipoglicemia

8. Monitorização da Oxigenação Cerebral
Justificativas Favoráveis a Oximetria
Cerebral?
● Manutenção da oferta cerebral para suprir a demanda metabólica-meta
essencial no insulto cerebral agudo intra operatório.
● Manifestações clínicas ocultas na anestesia
● Monitorização da oxigenação cerebral-avalia o balanço entre oferta e
utilização de oxigênio-adequação da perfusão tecidual

9. Monitorização da Oxigenação Cerebral
Justificativas Favoráveis a Oximetria Cerebral?
● Individualizar a PAM
● Diagnósticos diferenciais das causas de dessaturação cerebral
● Relação dessaturação cerebral, intervenções e desfechos
● Melhor entendimento entre o EEG e St02

12. Conclusão—Apesar dos avanços na tecnologia de monitoramento, a hipoxemia continua a ocorrer
comumente na sala de cirurgia e pode ser uma séria preocupação de segurança devido ao seu
impacto potencial na função dos órgãos-alvo e nos resultados a longo prazo. Mais estudos são
necessários para melhorar a nossa compreensão do impacto clínico da hipoxemia intraoperatória e
das estratégias que serão mais úteis para minimizar a sua ocorrência.

13. O neuro monitoramento não invasivo em pacientes sem lesão cerebral aumentou
Entre estes estão a síndrome pós-parada cardíaca, sepse, insuficiência hepática, insuficiência respiratória aguda e perioperatórios onde, na ausência de lesão
cerebral primária, certos grupos de pacientes apresentam alto risco de complicações neurológicas.
● Embora existam muitas modalidades de neuro monitoramento, a maioria delas são invasivas, como o monitoramento da
pressão intracraniana, requerem habilidade especial, como DT, e, portanto, incapazes de fornecer monitoramento contínuo.
● A oximetria cerebral usando espectroscopia de infravermelho próximo é uma medida contínua não invasiva simples de
oxigenação cerebral que se mostrou útil na prevenção da hipoxemia cerebral tanto na unidade de terapia intensiva quanto no
perioperatórios.
Atualmente, as recomendações atuais para monitorização padrão durante anestesia ou na terapia intensiva geral concentram-se principalmente na
monitorização hemodinâmica e respiratória sem indicações específicas em relação ao cérebro e, em particular, à oximetria cerebral.

14. Background

22. 750 nm
850 nm

23. Valor do monitor de NIRS

35. Para determinar se este monitor é desejável na clínica, é necessário responder 3 perguntas, na ordem.
● A primeira é se a oximetria cerebral monitora um aspecto importante da fisiologia.
● A segunda é se a fisiologia pode ser otimizada com base neste monitor.
● A terceira é se o resultado pode ser melhorado através de uma intervenção clínica baseada na oximetria
cerebral.

37. Pergunta 1: A oximetria cerebral é útil para monitorizar aspectos essenciais e importantes da
fisiologia?
● Ao contrário da oximetria de pulso, que monitoriza a (SpO2), a OC monitoriza a saturação da hemoglobina no sangue misto arterial, venoso e
capilar no tecido cerebral (SctO2). Por conseguinte, a SctO2 é determinada com base em duas considerações fisiológicas.
● A primeira está relacionada com os volumes proporcionais de sangue arterial, venoso e capilar na região do cérebro .A SctO2 é mais elevada
se o sangue arterial do que sangue venoso .A percentagem de volume dos diferentes compartimentos do sangue do cérebro não é fixa, mas
varia de pessoa para pessoa e, possivelmente, também entre diferentes regiões do cérebro-Hipóxia, hipercapnia/hipocapnia, excitação neural e
quando a fenilefrina /Nora podem influenciar.
● Segunda, Oferta X demanda: O fornecimento de oxigénio ao cérebro é determinado pelo fluxo sanguíneo cerebral e pelo teor de oxigénio do sangue arterial. Se o teor
de oxigénio do sangue arterial for estável, um aumento do fluxo sanguíneo cerebral aumentará o volume de sangue arterial e altera a relação de volume para uma maior
proporção de sangue arterial. A necessidade de oxigénio no cérebro é determinada pela taxa metabólica de oxigênio no cérebro. Se o fornecimento de oxigénio for estável, um
aumento da taxa metabólica de oxigénio aumentará o volume de sangue venoso e deslocará o rácio para uma maior proporção de sangue venoso. Estes processos fisiológicos
alteram a leitura da SctO2. Consequentemente, pode ser difícil decifrar a causa exacta da alteração da SctO2 quando não estão disponíveis as informações suplementares
necessárias. Quando a taxa metabólica cerebral de oxigênio, o teor de oxigénio no sangue arterial e a percentagem de volume dos vários compartimentos sanguíneos são
relativamente estáveis, a SctO2 pode ser considerada como um substituto da perfusão cerebral. A perfusão e a oxigenação dos tecidos são componentes fisiológicos essenciais,

38. Questão 2: A oximetria cerebral pode otimizar a fisiologia essencial?
● A monitorização perde todo o significado clínico se nada puder ser feito pela fisiologia em resposta aos resultados.
A caraterística universal dos monitores padrão, como a tensão arterial e a oximetria de pulso, utilizados em pacientes
anestesiados, é que é sempre possível fazer algo em resposta à monitorização.
● Para a SctO2 medida com NIRS, foram adotados protocolos de intervenção em cirurgias cardíacas e não cardíacas. destinados a aumentar
a SctO2 quando esta se encontra diminuída (também conhecida como dessaturação cerebral). Os protocolos adotados pelos vários
estudos são semelhantes, mas com algumas variações. Foi proposto um algoritmo para tratar a dessaturação transoperatória de uma
forma mais sistemática . No entanto, é ainda necessário um estudo multicêntrico para o validar.
● O princípio orientador do tratamento da dessaturação cerebral consiste em aumentar o fornecimento de oxigénio ao cérebro e/ou diminuir
a taxa metabólica de oxigênio cerebral. O aumento do fluxo sanguíneo cerebral pode aumentar o fornecimento de oxigénio.

39. Pergunta 3: Uma intervenção guiada por oximetria cerebral pode melhorar o resultado?É prática comum acreditar que tratar um valor de monitor inadequado é a coisa certa a fazer.
No entanto, isso é apenas uma hipótese.
A fisiologia é complicada e multifatorial, enquanto os monitores apresentam normalmente um quadro simplificado e localizado. São necessários estudos de resultados para avaliar
se uma determinada intervenção orientada por um monitor é benéfica ou não. Uma intervenção clínica que melhore a leitura de um parâmetro pode afetar outros. Por exemplo,
quando a hipotensão induzida pela anestesia é corrigida por um bólus de fenilefrina, tanto a SctO2 medida pelo NIRS como o débito cardíaco derivado do Doppler diminuem17 . Por
outro lado, a SctO2 e o débito cardíaco permanecem estáveis mesmo que a indução da anestesia reduza significativamente a pressão arterial e a hipotensão associada não seja
tratada18.A oximetria cerebral tem sido estudada em doentes submetidos a cirurgia cardíaca desde a sua introdução nos blocos operatórios6. Num estudo retrospetivo, Goldman et al.6
estudaram 1034 doentes cardíacos em que a oximetria cerebral foi utilizada como guia para manter a SctO2 no valor basal pré-indução ou próximo deste, e compararam a incidência de enfarte
cerebral neste grupo com o grupo de controlo (n=1.245) em que a oximetria cerebral não foi incorporada. Verificaram que o AVC permanente no grupo tratado (n=10; 0,97%) foi significativamente
menor do que no grupo de controlo (n=25; 2,5%) (p<0,044). Num estudo prospetivo, Murkin et al.7 estudaram 200 doentes submetidos a cirurgia de bypass da artéria coronária, aleatorizados
para um grupo de intervenção (n=100) e um grupo de controlo (n=100). A dessaturação cerebral transoperatória foi tratada de acordo com o protocolo padrão. O resultado medido foi a
morbilidade e a mortalidade dos órgãos principais: morte, ventilação durante mais de 48 horas, enfarte cerebral, enfarte do miocárdio e necessidade de reexploração. Verificaram que a
morbilidade e a mortalidade dos órgãos principais foi significativamente menor no grupo de intervenção (n=3) do que no grupo de controlo (n=11) (p=0,048). No grupo de intervenção houve um
caso de AVC, enquanto no grupo de controlo houve 4 casos; no entanto, o poder do estudo não foi adequado para detetar uma diferença na taxa de AVC. Zheng et al.20 efectuaram uma revisão
sistemática para determinar se a dessaturação cerebral medida com NIRS estava associada a enfarte cerebral, disfunção cognitiva pós-cirúrgica ou delírio em doentes cardíacos adultos.

40. ALGUMAS EVIDÊNCIAS

41. Nossa análise conclui que é necessário mais trabalho em diversas áreas: estabelecimento de valores limite de previsão para lesões
relacionadas à dessaturação tecidual em órgãos específicos, definição dos tipos de intervenções necessárias para corrigir alterações na
oxigenação tecidual e definição do efeito das intervenções nos resultados. Além disso, estudos prospectivos bem desenhados que testem a
hipótese de que o monitoramento do estado de oxigenação em um órgão prediz resultados relacionados a outros órgãos precisam ser
realizados. Finalmente, pedimos mais trabalhos que definam variações regionais na oxigenação dos tecidos e melhorem a tecnologia para
medir e até mesmo gerar imagens do estado de oxigenação em órgãos críticos.

42. Em conclusão, a disfuncão cognitiva é comum após cirurgia de revascularizacão do miocárdio. Tanto a monitoracão
convencional quanto a monitoracão com ou sod e NIRS apresentaram taxas semelhantes de declínio cognitivo; no
entanto, a dessaturacão de oxigênio cerebral tende a estar associada à DCPO persistente.

43. Conclusão:
Embora os valores da rSO2 tenham sido mais elevados em sobreviventes do que em não sobreviventes, não
observamos uma diferen ̧ca estatisticamente significativa dos valores da rSO 2 entre os grupos na fase basal e
de reaquecimento. Como a mensuracão é simples,e não afetada por hipotensão e hipotermia, a rSO2 pode ser
um indicador útil para determinar o prognóstico após a RCP.

44. Concluímos que a dessaturação intraoperatória prolongada de rSO2 está
significativamente associada a pior resultado neurológico em pacientes - que não
respondem a intervenções padronizadas para prevenção da dessaturação de rSO2.

54. Limitações

58. Um dos principais objetivos dos procedimentos neurocirúrgicos é a prevenção da isquemia cerebral e da
hipóxia que levam à lesão cerebral secundária. Diferentes métodos para detecção precoce de isquemia
cerebral e hipóxia intra operatória têm sido utilizados. (NIRS) é um método simples e não invasivo para
monitorar a oxigenação cerebral cada vez mais utilizado atualmente. O objetivo deste estudo foi revisar
sistematicamente o monitoramento cerebral com NIRS em neurocirurgia. O processo de busca resultou
na detecção de 324 artigos utilizando palavras-chave válidas nas bases de dados eletrônicas, incluindo
Embase, PubMed, Scopus, Web of Science e Cochrane Library. Posteriormente, foram revisados ​​os
textos completos de 34 estudos e, finalmente, 11 artigos (sete estudos prospectivos, três estudos
retrospectivos e um ensaio clínico randomizado) publicados de 2005 a 2020 foram identificados como
elegíveis para revisão sistemática. A meta-análise não foi possível devido à alta heterogeneidade nas
condições neurológicas e neurocirúrgicas dos pacientes, à expressão de diferentes desfechos clínicos e
aos diferentes testes de referência padrão nos estudos revisados. Os resultados mostraram que o NIRS
é uma oximetria cerebral não invasiva que fornece informações contínuas e mensuráveis ​​sobre a
oxigenação cerebral e pode ser usada em diversos ambientes clínicos.

60. Em conclusão, a disfuncão cognitiva é comum após cirurgia de revascularizacão do miocárdio. Tanto a monitoracão
convencional quanto a monitoracão com NIRS apresentaram taxas semelhantes de declínio cognitivo; no entanto, a
dessaturacão de oxigênio cerebral tende a estar associada à DCPO persistente.

61. Conclusão:
Embora os valores da rSO2 tenham sido mais elevados em sobreviventes do que em não sobreviventes, não
observamos uma diferenca estatisticamente significativa dos valores da rSO2 entre os grupos pos reanimacao.
Como a mensuracão é simples,e não afetada por hipotensão e hipotermia, a rSO2 pode ser um indicador útil para
determinar o prognóstico após a RCP.

64. NIRS: Quando devo
usar?

71. Concluindo…

72. Concluindo…