1) A dor é um fenômeno complexo que envolve componentes sensoriais e emocionais e é influenciada por diversos fatores individuais e contextuais. 2) Os enfermeiros devem realizar uma avaliação holística da dor utilizando escalas validadas e intervir com medidas farmacológicas e não farmacológicas como relaxamento e terapia cognitivo-comportamental. 3) O controle adequado da dor é um direito do paciente e um dever dos profissionais de saúde.

1. A Dor como Foco dos Cuidados de Enfermagem ESCOLA SUPERIOR DE ENFERMAGEM DE COIMBRA Março, 2010 Opção em Enfermagem Clínica Enfermagem em Cuidados Intensivos Trabalho elaborado por: Pedro Almeida Nº - 6730 Vítor Oliveira Nº - 2601030

2. “ A dor não é uma simples questão dum impulso viajar ao longo dum nervo, a uma velocidade fixa; é o resultado dum conflito entre um estímulo e o indivíduo na sua globalidade ”. (Leriche apud Raiman, 1988)

3. A DOR Fenómeno Humano Universal Uma das principais razões pelas quais a pessoa procura cuidados de saúde. Controlo da dor: dever dos profissionais de saúde H umanização das Unidades de Saúde um direito dos doentes Circular Normativa N.º 09/DGCG (Direcção-Geral da Saúde, 2003): “ Dor como o 5º sinal vital”

4. DOR – CONCEITO “ uma experiência, sensorial e emocional, desagradável, associada a lesão tecidual, real ou potencial, ou descrita em termos dessa lesão ”. (Sociedade Internacional para o Estudo da Dor apud Phipps, Sands e Marek, 2003, p.363) “ é aquilo que a pessoa diz que é, existindo sempre que ela diz que existe ”. (Margo McCaffery apud Phipps, Sands e Marek, 2003, p.363) “ é uma experiência multidimensional desagradável, que envolve não só a componente sensorial como uma componente emocional da pessoa que a sofre” (DGS, 2003)

5. FISIOLOGIA DA DOR Processo de Dor SNC SNP - células nervosas especializadas (ramos terminais das fibras sensitivas) Nociceptores Distribuídos pela pele, músculos, vísceras e tecido conjuntivo, são capazes de responder a um estímulo desencadeado por lesão térmica, mecânica ou química, dando início ao processo doloroso. Estímulo actua com intensidade ou duração suficientes para provocar a lesão dos tecidos envolventes ao receptor. FISIOLOGIA DA DOR

6. Nociceptores neurónios de 1ª ordem sistema límbico percepção da sensação de Dor Estímulo FISIOLOGIA DA DOR

7. Teoria da transmissão da dor, proposta em 1965 por Melzack e Wall. Sugere que a informação proveniente da estimulação dolorosa, que ascende pela medula espinal, é regulada por um mecanismo de modulação específico . Os impulsos de dor podem ser controlados por um mecanismo de entrada na substância gelatinosa da medula espinal, que permite ou inibe a transmissão do impulso doloroso. FISIOLOGIA DA DOR (Phipps, Sands e Marek, 2003) “ TEORIA DO PORTÃO” OU “ GATE CONTROL ”

8. FACTORES QUE INFLUENCIAM A DOR A dor não depende exclusivamente da lesão orgânica que a desencadeia. A percepção dos estímulos dolorosos pode ser modificada quantitativa e qualitativamente em função de uma série de factores internos e externos ao indivíduo. factores Individuais: idade, género, raça, cultura e educação; preocupação sobre a natureza e significado da dor; experiências passadas; O modo como cada um percepciona e, consequentemente, reage face à dor, é influenciado por:

9. FACTORES QUE INFLUENCIAM A DOR contexto no qual o estímulo álgico ocorre; receios sobre as possíveis implicações e consequências futuras; estado emocional e de vigília; apoio que se obtém por parte de outrem (família e redes sociais); alterações no ambiente ; grau de atenção, ansiedade e distracção .

10. CLASSIFICAÇÃO DA DOR Quanto à DURAÇÃO Aguda Crónica * Estes dois quadros podem ocorrer em separado ou em simultâneo

11. DOR AGUDA Duração inferior a 3 ou 6 meses (consoante o autor). Início súbito e com causa e áreas dolorosas facilmente identificáveis. Episódio transitório que varia em tipo e intensidade, podendo ser constante ou intermitente. Características e/ou atitudes da pessoa com dor aguda: fácies contraído restrição na mobilidade adopção de posturas defensivas gemido choro CLASSIFICAÇÃO DA DOR (Kazanowski e Lacceti, 2005; Phipps, Sands e Marek, 2003; Metzger et al ., 2001)

12. DOR AGUDA Respostas sintomáticas hiperactividade do SNA taquicardia aumento da pressão arterial dilatação pupilar diaforese CLASSIFICAÇÃO DA DOR (Phipps, Sands e Marek, 2003)

13. DOR CRÓNICA Duração superior a 3 ou 6 meses (consoante o autor). Pode ou não resultar de uma dor aguda persistente. O factor precipitante e as regiões dolorosas poderão ser de difícil identificação. Comummente, não se verificam desvios significativos nos sinais vitais ou noutros parâmetros fisiológicos observáveis. Embora a pessoa possa apresentar irritabilidade, pode igualmente não manifestar fácies contraído ou mostrar-se agitada. CLASSIFICAÇÃO DA DOR (Phipps, Sands e Marek, 2003; Kazanowski e Lacceti, 2005)

14. DOR CRÓNICA A pessoa pode apresentar: diminuição dos interesses; tendência para o isolamento face aos amigos, família e interacções sociais; aumento dos sentimentos de impotência (foco constante na experiência dolorosa). Podendo apresentar períodos de remissão ou de exacerbação, a dor crónica gera incapacidade física e psicológica, interferindo significativamente no quotidiano e actividades de vida do indivíduo. CLASSIFICAÇÃO DA DOR (Kazanowski e Lacceti, 2005)

15. O ENFERMEIRO FACE À PESSOA COM DOR

16. AVALIAÇÃO DA DOR A avaliação e registo da intensidade da dor deve ser feita: de forma contínua e regular Adequar a terapêutica Conferir segurança à equipa prestadora de cuidados Melhorar a qualidade de vida do doente (Direcção-Geral da Saúde, 2001)

17. Quando se avalia a Dor? Na admissão do doente; Avaliar em conjunto com os restantes sinais vitais; Após um procedimento possivelmente doloroso; Com o aparecimento de uma nova referência álgica.

18. Instrumentos de Avaliação ESCALAS PARA AVALIAÇÃO DA DOR Unidimensionais Avaliação da intensidade Pluridimensionais Analisam de modo mais específico as componentes sensoriais e emocionais (Metzger et al ., 2001) Comportamentais Utentes com dificuldades de expressão verbal.

19. Instrumentos de Avaliação Unidimensional Escala Visual Analógica Escala Numérica Escala Qualitativa Escala de Faces ESCALAS PARA AVALIAÇÃO DA DOR ESCALAS PARA AVALIAÇÃO DA DOR (Direcção-Geral da Saúde, 2003)

20. Instrumentos de Avaliação Unidimensional ESCALAS PARA AVALIAÇÃO DA DOR (Direcção-Geral da Saúde, 2003)

21. Instrumentos de Avaliação Unidimensional ESCALAS PARA AVALIAÇÃO DA DOR (Direcção-Geral da Saúde, 2003)

22. Intervenções Não Farmacológicas

23. Para além de administrar analgesia Recorrer a técnicas não farmacológicas Funcionam como adjuvantes no processo de alívio da dor (Morais e Moura, 2002) INTERVENÇÕES NÃO FARMACOLÓGICAS

24. 1º passo para que qualquer medida implementada tenha sucesso Estabelecer uma relação empática e de ajuda baseada numa comunicação eficaz Informar o utente relativamente ao processo doloroso: concede-lhe a vantagem da predictibilidade e do controlo; reduz o medo; permite que sejam planeadas e discutidas estratégias para enfrentar a dor. ( Luna, 1993) INTERVENÇÕES NÃO FARMACOLÓGICAS

25. Intervenções Não Farmacológicas Intervenção Definição Objectivos COGNITIVO‑COMPORTAMENTAIS Terapia C ognitiva / Comportamental (TCC) Combinação de técnicas terapêuticas cognitivas (ex: diversão, atenção) com técnicas comportamentais (ex: relaxamento, treino da assertividade), reestruturação cognitiva e o treino de estratégias de coping. Ajudar a pessoa a alterar as suas percepções ou padrões de dor (ex: diminuição de pensamentos negativos, emoções, e crenças), a aumentar a sensação de controlo e diminuir comportamentos não adaptativos. Reestruturação cognitiva Tipo de TCC na qual a pessoa é instruída a monitorizar e avaliar pensamentos negativos. Gerar pensamentos adaptativos. Treino de habilidades de coping Tipo de TCC que ajuda a pessoa a desenvolver estratégias de coping , que incluem relaxamento e técnicas de imaginação, auto‑estadiamento de coping adaptativo e psicoterapia de grupo. Ajudar a pessoa no desenvolvimento de habilidades para controlar /gerir a dor e o stress. Relaxamento com imaginação Diminuição da tensão muscular através da imaginação, visualização e meditação. Aumentar o foco nas sensações de bem‑estar, assim como na diminuição da tensão, ansiedade, depressão e dor relacionada com a inactividade. Distracção Estratégias para desviar a atenção da dor. Diminuir a atenção prestada à dor. FÍSICAS Aplicação de frio e aplicação de calor Aplicação de frio; aplicação de calor. Diminuir a inflamação. Promover o relaxamento muscular. Intervenção Definição Objectivos

26. Continuação (DGS, 2003) Intervenção Definição Objectivos FÍSICAS Exercício Movimentos que promovem o alongamento e a resistência, o combate à rigidez e à debilidade associada com a dor e inactividade. Promover a recuperação muscular e o alongamento dos tendões, a amplitude de movimentos, a resistência, o conforto e a função. Minimizar a atrofia, desmineralização. Alívio da dor com restabelecimento da postura e profilaxia de futuras dores. Imobilização Restrição e limitação de movimentos. Manter o alinhamento apropriado para a reparação pós‑lesão. Massagem Acto de massajar e pressionar partes do corpo. Facilitar o relaxamento e diminuir a tensão muscular. Estimulação eléctrica transcutânea – TENS Aplicação de corrente de baixa‑intensidade através da colocação de eléctrodos na pele, provocando estimulação selectiva dos receptores sensitivos cutâneos a um estímulo mecânico. Libertar substâncias analgésicas endógenas de alívio da dor. Promover a mobilidade física, pela interferência na transmissão de impulsos nociceptivos das fibras nervosas. SUPORTE EMOCIONAL Toque Terapêutico Processo intencional de repadronização do campo energético durante o qual o terapeuta usa as mãos para dirigir ou modular o campo energético com fins terapêuticos. Promover o apoio e a segurança através do contacto pele a pele. Promover relaxamento, reduzir a ansiedade e controlar a dor, entre outros sintomas que trazem desconforto. Conforto Sensação de tranquilidade física e bem‑estar corporal.

27. Fonte: http://www.psicologiaeciencia.com.br/wp-content/uploads/2009/08/terapia.jpg Fonte: http://palavrassemsentido.files.wordpress.com/2008/11/mar2.jpg Fonte: http://www.solostocks.com.br/img/tens-estimulador-eletrico-com-02-canais-independentes-mt-10dx-medcir-293084s0.jpg Fonte: http://brunnoelias.files.wordpress.com/2009/08/gel45.jpg Fonte: http://2.bp.blogspot.com/_cH-7PNbRxOQ/Sxtmc4KZwYI/AAAAAAAAJRw/v_iie_V8eoc/s400/Hands+1.gif

28. Dúvidas… Obrigado pela vossa atenção!

29. BIBLIOGRAFIA CIPE (2003) – Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem . Beta 2. 2ª ed. Lisboa: Associação Portuguesa de Enfermeiros. ISBN 972-98149-5-3. 227 p. DIRECÇÃO-GERAL DA SAÚDE (2003) – A Dor como 5º sinal vital. Circular Normativa N.º 09/DGCG de 14/6/2003 . [Em linha]. Lisboa. [Consult. 15 Outubro 2007]. Disponível em WWW: <URL: http://www.dgsaude.pt >. DIRECÇÃO-GERAL DA SAÚDE (2001) – Plano Nacional de Luta Contra a Dor . [Em linha]. Lisboa. [Consult. 31 Outubro 2007]. Disponível em WWW: <URL: http://www.dgs.pt/upload/membro.id/ficheiros/i005651.pdf >. KAZANOWSKI, Mary K.; LACCETTI, Margaret Saul (2005) – Dor - Fundamentos, Abordagem Clínica, Tratamento . Rio de Janeiro: Editora LAB. ISBN 85-277-1075-7. 251 p. LUNA, Maria Carmen Benayas (1995) – A dor. Enfermagem em Foco . Lisboa. ISSN 0871-8008. Ano 5, N.º 17 (Novembro-Janeiro 1995), p. 44-46. MELZACK, Ronald; WALL, Patrick (1987) – O desafio da Dor . 1ª ed. Lisboa: Fundaçäo Calouste Gulbenkian. 424 p. METZGER, Christiane [ et al .] (2001) – Cuidados de Enfermagem e Dor . Loures: Lusociência. ISBN 972-8383-32-0. 281p. MORAIS, Ana Maria Martins; MOURA, Adriana Maria Milheiro (2002) – Intervenções não invasivas e comportamentais do alívio da dor. Ecos de Enfermagem . Porto. Ano XXXIV, N.º 228/230 (Março-Junho 2002). p. 20-21. PHIPPS, Wilma J.; SANDS, Judith K.; MAREK, Jane F. (2003) – Enfermagem Médico-Cirúrgica: Conceitos e Prática Clínica . 6.ª ed. Vol. 1. Loures: Lusociência. ISBN 972-8383-65-7. 653 p. RAIMAN, Jennifer (1988) – Tentando compreender a dor e planear o alívio. Nursing . Lisboa. Ano 1, N.º 7. p. 36-44.