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  1. 1. Ana Sousa AVALIAÇÃO DA DOR EM CUIDADOS PALIATIVOS CHBA - UCP
  2. 2. Ana Sousa Objectivos:  Relembrar conhecimentos sobre a dor;  Relembrar conhecimentos sobre a avaliação da dor;  Apresentar diferentes instrumentos de avaliação de dor, sua aplicabilidade e validade para Portugal;  Promover reflexão sobre a problemática de avaliação da dor;  Abordar de forma sumária o tratamento da dor;  Evidenciar o papel do enfermeiro no controlo da dor. CHBA - UCP
  3. 3. DOR
  4. 4. Ana Sousa CHBA - UCP 0 10 20 30 40 50 60 Motivo de Internamento Dor Dispneia Vomitos/diarreia Anorexia/ast Exaustão Delirium Mucosite Hemorragia
  5. 5. Ana Sousa CHBA - UCP A dor é uma das mais frequentes razões de incapacidade e sofrimento para os doentes com cancro. Em algum momento da evolução da doença, 80% dos doentes experimentarão dor.
  6. 6. Ana Sousa “Qualquer coisa que a pessoa que a sente diz que é, existindo sempre que ela diz que existe” Mecaffery (1983) DOR CHBA - UCP
  7. 7. Ana Sousa CHBA - UCP A natureza pluridimensional da dor significa que o uso de analgésicos pode ser apenas uma parte da estratégia terapêutica, que compreende a sua acção nos problemas físicos, psicológicos, sociais e espirituais do doente.
  8. 8. Ana Sousa Dimensões da experiência dolorosa: Sensorial - discriminativa • Intensidade • Localização • Duração • Qualidade Emocional - afectiva • Ansiedade • Medo • Aborrecimento • Desespero • Depressão Cognitiva - avaliativa • História da pessoa • Factores socio-culturais DOR TOTAL CHBA - UCP
  9. 9. Ana Sousa CHBA - UCP Causas de dor: • Próprio cancro (causa mais comum)- 46% a 92%: Invasão óssea tumoral; Invasão tumoral visceral; Invasão tumoral do sistema nervoso periférico; Extensão directa às partes moles. • Relacionada ao cancro-12% a 29%: Espasmo muscular; Linfedema; Úlceras de pressão; Obstipação intestinal, entre outras.
  10. 10. Ana Sousa CHBA - UCP • Relacionado com o tratamento - 5% a 20% Pós-operatória: dor aguda, pós-mastectomia, pós- amputação (dor fantasma); Pós-quimioterapia: mucosite, neuropatia periférica, nevralgia pós-herpética, espasmos vesicais, necrose da cabeça do fémur; Pós-radioterapia: mucosite, esofagite, radiodermite, mielopatia actínica, fibrose actínica de plexo braquial e lombar. • Desordens concomitantes-8% a 22%: - Osteoartrite; - Espondiloartose, entre outras. Causas de dor:
  11. 11. Ana Sousa Patogenese da dor: SOMÁTICA VISCERAL ORIGEM Estimulação dos nociceptores Estimulação dos nociceptores FUNÇÃO NERVOS Normal Normal LOCALIZAÇÃO DA LESÃO Tecido (pele, osso, músculo, …) Víscera (tórax, abdómen, pelve) DESCRIÇÃO Contínua, pulsátil, +/- localizada Surda, em cólica, “profunda” RESPOSTA À ANALGESIA +/- Fácil +/- Fácil Nociceptiva CHBA - UCP
  12. 12. Ana Sousa ORIGEM Lesão nervosa FUNÇÃO NERVOS Anormal LOCALIZAÇÃO DA LESÃO Nervo DESCRIÇÃO Formigueiro, queimor, sensações anómalas, lancinante. RESPOSTA À ANALGESIA Difícil Neuropática CHBA - UCP Patogenese da dor:
  13. 13. Ana Sousa Neuropática CHBA - UCP Pode ocorrer por lesão do SNP ou SNC , com dano nervoso sendo por causa de trauma, infecção, isquémia, doença degenerativa, invasão tumoral, etc. Patogenese da dor:
  14. 14. Ana Sousa Neuropática CHBA - UCP  Dor periférica: É um tipo de dor neuropática como, por exemplo, dor fantasma;  Dor central: directo ao SNC  Dor simpática mantida: É diagnosticada na presença de dor neuropática, quando existe associação com disfunções, como edema local, alterações na sudorese e temperatura, mudanças tróficas (perda de cabelo, crescimento anormal de unhas, afinamento dos tecidos). Patogenese da dor:
  15. 15. Ana Sousa Neuropática CHBA - UCP SENSAÇÕES ANORMAIS EM DOR NEUROPÁTICA • Disestesia: sensação anormal espontânea; • Hiperestesia: sensibilidade exagerada à estimulação; • Hiperalgesia: resposta exagerada a um estímulo normalmente doloroso; • Alodínia: dor causada por estímulo que normalmente não é doloroso; • Hiperpatia: resposta explosiva e frequentemente prolongada a um estímulo; • Breakthroughpain: dor episódica, incidental ou transitória; • Hipoestesia: diminuição da sensibilidade perante a estimulação táctil ou térmica • Parestesia: sensação anormal, espontânea ou evocada, como formigueiro, agua a deslizar, etc.
  16. 16. Ana Sousa CHBA - UCP
  17. 17. Ana Sousa A dor psicogénica existe quando nenhum mecanismo nociceptivo ou neuropático pode ser identificado e há sintomas psicológicos suficientes para estabelecer critérios de distúrbio doloroso psíquico. KANNER (1998) Psicogénica CHBA - UCP Patogenese da dor:
  18. 18. Ana Sousa Classificação temporal da dor: o Decorre de uma lesão tecidular o Manifestação de estímulo ao nível dos receptores nervosos que essa lesão provoca o Duração breve – menos de 3 a 6 meses o Causa conhecida o Intensidade pode variar de moderada a intensa o Decorre de um estímulo persistente, lesão do sistema nervoso, ou patologia do foro psicológico. o Duração superior a 3 meses o Causa conhecida, ou não o Intensidade pode variar de moderada a severa AGUDA CRÓNICA CHBA - UCP
  19. 19. Ana Sousa  Alteração do comportamento  Angústia, stress  Aumento da pressão sanguínea  Aumento da frequência cardíaca  Alteração do diâmetro pupilar  Aumento do nível plasmático de cortisol THELAN e URDEN (2000) Quando aguda, a dor está associada: CHBA - UCP
  20. 20. Descrição da qualidade da dor:  Superficial  Profunda  Moinha  Pontada  Facada  Pulsátil CARACTERIZAÇÃO Ana Sousa CHBA - UCP
  21. 21.  Constante,  Intermitente,  Ocasional,  Momentos de predomínio,  Fixo ou variável,  Número de crises,  Duração. FREQUÊNCIA Ana Sousa CHBA - UCP
  22. 22. AVALIAÇÃO
  23. 23. Ana Sousa Definições: DOR: “Uma experiência sensorial e emocional desagradável associada com uma actual ou potencial lesão tecidular, ou que é descrita como tal”. Associação Internacional para o Estudo da Dor, em 1979, citado por CARDOSO (1999) Cuidados PALIATIVOS: “Uma abordagem que visa melhorar a qualidade de vida dos doentes/família que enfrentam problemas decorrentes de uma doença incurável com prognóstico limitado e/ou doença grave, através da prevenção e alívio do sofrimento, com recurso à identificação precoce, avaliação adequada e tratamento rigoroso dos problemas físicos, psicossociais e espirituais.” OMS2002 DOR COMO SINTOMA + FREQUENTE CHBA - UCP Avaliação correcta da dor???????
  24. 24. Ana Sousa CHBA - UCP O tratamento da dor requer uma avaliação cuidadosa da sua natureza, identificar os diferentes tipos e padrões de dor e conhecer o melhor tratamento. A boa avaliação inicial da dor irá actuar como uma linha de base para a decisão de intervenções subsequentes.
  25. 25. Ana Sousa CHBA - UCP Muitos doentes com cancro avançado sofrem de mais de um tipo de dor e o tratamento adequado vai depender da identificação da sua origem e da sua avaliação. A dor pode ser completamente aliviada em 80% a 90% dos doentes e um nível aceitável de alívio pode ser alcançado na maioria dos restantes.
  26. 26. Ana Sousa “…um dever dos profissionais de saúde, um direito dos doentes que dela padecem e um passo fundamental para a efectiva humanização dos cuidados de saúde” Dor como 5º Sinal Vital - Circular Normativa nº9 2003 – Direcção Geral de Saúde A avaliação da dor é: CHBA - UCP
  27. 27. • Em intervalos regulares, após o início do tratamento • A cada novo episódio de dor ou mudança em qualidade e intensidade da dor • No intervalo apropriado, após intervenções farmacológicas ou não farmacológicas Ana Sousa CHBA - UCI Devemos avaliar:
  28. 28. Ana Sousa CHBA - UCP Localização Intensidade / Duração Caracterização / Tipo Frequência Factores atenuantes e exacerbadores Impacto nas AVD - Sono Sinais e sintomas associados Impacto emocional
  29. 29. OBJECTIVOS DA AVALIAÇÃO  Caracterizar a dor  Perceber a evolução do impacto da dor  Uniformizar critérios para classificação da dor  Tratar de forma adequada a dor  Proporcionar melhor qualidade de vida Ana Sousa CHBA - UCP
  30. 30. Ana Sousa Reconhecer que a pessoa é o melhor avaliador da sua própria dor;  Acreditar sempre na pessoa que sente dor; Avaliar a dor de forma regular e sistemática, desde o primeiro contacto, pelo menos uma vez por turno e / ou de acordo com protocolos instituídos; Colher dados sobre a história de dor; Escolher os instrumentos de avaliação de dor atendendo a: tipo de dor; idade; situação clínica; propriedades psicométricas; critérios de interpretação; escala de quantificação comparável; facilidade de aplicação; experiência de utilização em outros locais; Avaliar a intensidade da dor privilegiando instrumentos de auto-avaliação, considerando a ordem de prioridade: EVA, EN, EF, EQ Dor - Guia orientador de boa prática Ordem dos Enfermeiros, 2008 CHBA - UCP
  31. 31. Ana Sousa Avaliar a dor nas crianças pré-verbais e nas pessoas com incapacidade de comunicação verbal e / ou com alterações cognitivas, com base em indicadores fisiológicos e comportamentais, utilizando escalas de hetero-avaliação; Manter a mesma escala de intensidade em todas as avaliações, na mesma pessoa, excepto se a situação clínica justificar a sua mudança; Ensinar a pessoa / cuidador principal / família sobre a utilização de instrumentos de avaliação da dor e sua documentação; Garantir a comunicação dos resultados da avaliação da dor aos membros da equipa multidisciplinar, mesmo que se verifique transferência para outras áreas de intervenção. Dor - Guia orientador de boa prática Ordem dos Enfermeiros, 2008 CHBA - UCP
  32. 32. Ana Sousa  35% a 55% - os enfermeiros subestimam a dor do doente  64% - dos doentes não receberam qualquer medicamento antes ou durante os procedimentos dolorosos  50% dos doentes relatam dor, 15% relataram dor moderada a severa que ocorreu, pelo menos em metade do tempo  15% dos doentes estavam insatisfeitos com o controlo da dor Consequências fisiológicas significativas.
  33. 33. Ana Sousa CHBA - UCI Existe uma relação directa entre a capacidade de avaliar a dor e a capacidade de controlá-la Inadequado controle da dor é em grande parte devido ao uso inconsistente de instrumentos padronizados. Portanto, a utilização de um instrumento válido e confiável, na gestão da dor dos doentes é fundamental.
  34. 34. INSTRUMENTOS Ana Sousa CHBA - UCI
  35. 35. Ana Sousa ESCALAS UNIDIMENSIONAIS Avaliam globalmente a dor segundo o grau de intensidade ESCALA VISUAL ANALÓGICA ESCALA VERBAL SIMPLES 1 2 3 4 5 ESCALA NUMÉRICA CHBA - UCP
  36. 36. Ana Sousa ESCALAS PLURIDIMENSIONAIS São questionários com base em adjectivos que analisam de modo mais especifico as componentes sensoriais e emocionais McGill Questionário Inventário Breve de Dor Brief Pain Inventory Escala doloplus: Repercussões somáticas Repercussões psico-motoras Repercussões psico-socias CHBA - UCP
  37. 37. Ana Sousa ESCALAS PLURIDIMENSIONAIS São questionários com base em adjectivos que analisam de modo mais especifico as componentes sensoriais e emocionais Escala doloplus: Repercussões somáticas Repercussões psico-motoras Repercussões psico-socias CHBA - UCP
  38. 38. Ana Sousa ESCALAS COMPORTAMENTAIS Nos doentes com dificuldades na expressão verbal a avaliação comportamental é o único meio de que se dispõe para avaliar a dor. CHBA - UCP
  39. 39. Ana Sousa FLACC: FLACC BEVAHIORAL PAIN SCALE Face, pernas, actividade, choro, consolo. CHBA - UCP
  40. 40. Ana Sousa BPS: BEVAHIORAL PAIN SCALE ESCALA COMPORTAMENTAL PARA AVALIAÇÃO DA DOR CHBA - UCP
  41. 41. Ana Sousa CCPOT: CRITICAL CARE PAIN OBSERVATION TOOL CHBA - UCP
  42. 42. Ana Sousa NVPS - Revista: NON-VERBAL PAIN SCALE CHBA - UCP
  43. 43. TRATAMENTO Ana Sousa CHBA - UCP
  44. 44. Ana Sousa PRINCÍPIOS GERAIS DE CONTROLE DA DOR 1.Pela boca; 2.Pelo relógio; 3.Pela escada; 4.Para o indivíduo; 5.Uso de adjuvantes; 6.Atenção aos detalhes. Trabalho em equipa Ana Sousa CHBA - UCP
  45. 45. TRATAMENTO DA DOR TRATAMENTO Farmacológico Não farmacológico Ana Sousa CHBA - UCP
  46. 46. TRATAMENTO FARMACOLÓGICO Bloqueios neurolíticos Bloqueios neurocirúrgicos Vias alternativas p/ opióides (epidural, intradural, IV, SC, IM, PCA) Não invasiva (anlagesia e adjuvantes PO, transcutâneo) Invasiva TRATAMENTO DA DOR Ana Sousa CHBA - UCP
  47. 47. 1 Ligeira 1-3 2 Moderada4-6 3 Severa 7-10 Paracetamol AINEs  Adjuvantes Codeína Tramadol  Adjuvantes Morfina Alfentanil,Fentanil, Sufentanil  Adjuvantes S/ DOR 4 DESDE 1990 QUE A O.M.S. Ana Sousa CHBA - UCP
  48. 48. Int. mecânicas não invasivas Int. comporta- mentais Termoterapia superficial ou profunda (crioterapia, calor, banhos de contraste, parafina); Vibroterapia (ultrassons); Electroterapia; TENS (Transctuaneous Electric Nerves Stimulation); Laser; microondas; Radiação infra-vermelha; hidrocinesiterapia; Massagem Distracção, imaginação criativa, música, terapia ocupacional TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO TRATAMENTO DA DOR Ana Sousa CHBA - UCP
  49. 49. Ana Sousa Notas finais: Dor é uma experiência sensorial, multidimensional , única e pessoal; A avaliação da dor é um direito dos doentes e um dever dos enfermeiros; Actualmente ainda não é devidamente valorizada, nem está suficientemente estudada, nem as escalas estão todas validadas para a população Portuguesa; Há muitos instrumentos que se podem utilizar para avaliar a dor, necessitamos de os adequar correctamente a cada contexto e a cada pessoa; As escalas mais indicadas para doentes com comprometimento da comunicação são as escalas comportamentais – BVS; C CPOT; NVPS; Devem-se utilizar outras escalas para diferenciar sedação /agitação /delírio de dor; Devem-se seguir as orientações definidas pela Ordem dos Enfermeiros para a avaliação correcta da dor e realizar protocolos para a uniformização de cuidados; Ana Sousa CHBA - UCP
  50. 50. Ana Sousa  A dor não controlada tem consequências imediatas e a longo prazo, pelo que deve ser prevenida, valorizada e avaliada correctamente  Os enfermeiros têm o dever ético de advogar uma mudança do plano tratamento quando o alívio é inadequado  Os enfermeiros devem participar na avaliação formal do processo e dos resultados no controlo da dor ao nível organizacional  Os enfermeiros têm a responsabilidade de se articular com outros profissionais de saúde na proposta de mudanças organizacionais que facilitem a melhoria das práticas de controlo da dor Conclusão: Ana Sousa CHBA - UCP
  51. 51. Ana Sousa O controlo da dor é um indicador de qualidade da prestação de serviços de saúde. Um controlo correcto da dor passa por uma avaliação correcta Responsabilidade dos enfermeiros Ana Sousa CHBA - UCP
  52. 52. Ana Sousa DOR Ana Sousa CHBA - UCP
  53. 53. Ana Sousa OBRIGADA PELA ATENÇÃO Ana Sousa CHBA - UCP
  54. 54. Bibliografia: CARVALHO, Sabrine de C. E.; CRUZ, Isabel – Produção científica de enfermagem sobre dor crónica: Implicações para o Enfermeiro(a) de cuidados intensivos. Consult. em 22 Fev. 2010 . Disponível em www.uff.br/nepae/siteantigo/dorcronica.doc. FERREIRA, Daniel e VILELA, Hugo - Analgesia, Sedação e Relaxamento Neuromuscular no Doente Ventilado emCuidados Intensivos CardíacosParte I: Analgesia. [Em linha]. (2006) [Consul. 05 Maio 2010] Disponível em http://www.spc.pt/DL/RPC/artigos/690.pdf HERR, Keela, et al., – Pain Assessment in the Nonverbal Patient: Position Statement with Clinical Practice Recommendations: A state-of-the- science review. Journal of Pain Management Nursing, Vol 7, No 2 (June), 2006: pp 44-52 METZGER, Christiane et al. - Cuidados de enfermagem e dor: Avaliação da dor, Modalidades de tratamento e psicologia do doente. Camarate, 2002.281p. ISBN 972-8383-32-0. ORDEM DOS ENFERMEIROS – Dor: Guia orientador de boa prática. Cadernos OE, Série I, Nº 1. Edição: Ordem dos Enfermeiros, 2008. ISBN 978-972-99646-9-5. PORTUGAL. Ministério da Saúde – Plano nacional de luta contra a dor. Lisboa: Direcção Geral de Saúde, 2001. 59 p. ISBN 972-9425-95-7. PORTUGAL. Ministério da Saúde – Circular Normativa nº 09/DGCG de 14/06/2003 – A Dor como 5º sinal vital. Registo sistemático da intensidade da dor. Direcção Geral de Saúde PUNTILLO, Kathelen – Managing pain, delirium and sedation. Critical care nurse, Supplement, (February, 2007). Consult. em 20 Fev. 2010 . Disponível em http://www.aacn.org/WD/CETests/Media/CG0207.pdf RAMSAY, AE; GRAP, Jo Mary and SESSLER, Curtis - Evaluating and monitoring analgesia and sedation in the intensive care unit. [Em linha]. (2008) [Consul. 05 Maio 2010] Disponível em http://ccforum.com/content/12/S3/S2 THELAN, Lynne A. [et al.] – Enfermagem em Cuidados Intensivos: Diagnóstico e Intervenção. Lisboa: Lusodidacta, 1996. 1050 p. ISBN 972-9539- 1-X.

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