Enhanced recovery after surgery in neurosurgery

1. ENHANCED RECOVERY AFTER SURGERY
(ERAS)-NEUROANESTHESIA.
CARLOS DARCY A. BERSOT, MD,TEA,MSc IP,TSA/SBA.
Editor Frontiers in Anesthesiology
https://www.researchgate.net/profile/Carlos-Bersot

3. • A cirurgia “fast-track” (ERAS) foi iniciada pelo professor Henrik Kehlet na
Dinamarca no início da década de 1990
• Iniciado para cirurgias colorretais – ampliado posteriormente para outras –
pélvicas, ginecologicas e ortopédicas
• Abordagem multimodal desde do pré-operatório…
• Hidratação, dor, controle de doenças sistêmicas, náuseas, deambulação etc.

4. ENHANCED RECOVERY AFTER SURGERY (ERAS)
ERAS é um cuidado perioperatório multimodal sistemático que visa reduzir o
estresse cirúrgico e, assim, facilitar a recuperação precoce. Uma abordagem
integrada multidisciplinar e multimodal no atendimento ao paciente e integra o
conhecimento básico de uma forma mais simplificada, o que acaba por
melhorar o resultado da cirurgia.

12. Ali, Z. S et all (2019). Enhanced recovery after elective spinal and peripheral nerve surgery: pilot study from a single
institution. Journal of Neurosurgery: Spine SPI, 30(4), 532-540

14. Implantação do ERAS em diversas especialidades

15. Implementação de neurocirurgia iniciada na
coluna e nervo periférico.

16. Ali, Z. S et all (2019). Enhanced recovery after elective spinal and peripheral nerve surgery: pilot study from
a single institution. Journal of Neurosurgery: Spine SPI, 30(4), 532-540

19. Porque os protocolos ERAS em
neurocirurgia estão atrasados?

20. Desde que as diretrizes de Recuperação Aprimorada Após Cirurgia (ERAS) foram introduzidas pela primeira vez em
1997, elas foram implementadas em diversas especialidades para prestar cuidados a um custo menor e, ao mesmo
tempo, melhorar a qualidade e os resultados dos pacientes.
Por exemplo, os protocolos ERAS em cirurgia abdominal pré-operatória têm sido associados a melhores resultados
clínicos para os pacientes, internações hospitalares mais curtas, retorno mais rápido à função intestinal e uma
redução de 50% nas infecções do local cirúrgico. Da mesma forma, na cirurgia colorretal, os protocolos têm sido
associados a internações hospitalares significativamente mais curtas, custos mais baixos e taxas mais baixas de
complicações graves.
E, no entanto, apesar de duas décadas de proliferação do ERAS em múltiplas especialidades e em seis continentes,
os protocolos ERAS em neurocirurgia estão atrasados. “Tem havido uma desconexão entre muitas instituições de
saúde e seus cirurgiões de coluna devido à falta de dados sobre como iniciar ou implementar um programa ERAS
espinhal”, escreveu um neurocirurgião da Universidade de Miami em 2019.
Falta padronização em toda a especialidade. Por exemplo, o protocolo ERAS da Cleveland Clinic para cirurgia da
coluna vertebral diminuiu significativamente a taxa de transfusão de sangue perioperatória de 20,1% para 7,7%,
mas apenas 30,4% dos neurocirurgiões entrevistados relataram usar a perda de sangue perioperatória como
métrica para avaliar os protocolos ERAS.
Agarwal et al. recomendam que pesquisas futuras se concentrem na otimização de elementos dos algoritmos
ERAS, investigando barreiras à implementação e recomendando estratégias para superá-las. Dado que menos de
70% dos entrevistados no inquérito relataram uma abordagem multidisciplinar aos protocolos ERAS em
neurocirurgia, os autores observam que talvez o desafio mais importante seja a construção de consenso e a
obtenção da aceitação tanto dos neurocirurgiões como do pessoal de apoio.

21. ENHANCED RECOVERY AFTER
SURGERY (ERAS)-NEUROANESTHESIA.
● A implementação do ERAS em craniotomias pode ter um impacto
significativo nos cuidados perioperatórios.
● Na neurocirurgia, devido à morbidade e mortalidade inerentes
atribuídas à doença em si, o resultado do paciente pós-operatório
piora exponencialmente, se os cuidados perioperatórios não forem
adequados.
● Portanto, há necessidade de um protocolo que pode ter um impacto
significativo no resultado do paciente.
● Há escassez na literatura sobre a implementação de um protocolo
rigoroso como o ERAS em neurocirurgia.
Importancia do protocolo ERAS em neurocirurgia

22. Apesar do sucesso em outras especialidades, a implementação
do (ERAS) em neurocirurgia esta atrasada.
De acordo com um estudo de 2021 (Agarwal et al.) publicado no Journal of
Neuroscience, é uma combinação de fatores, incluindo:
● Falta de coordenação entre os membros da equipe que prestam
cuidados desde o pré-operatório até o pós-operatório.
● A natureza desafiadora dos casos urgencia e emergencias
● Foco no desenho do procedimento perioperatório versus
implementação holística e interdisciplinar do atendimento ao paciente

23. Para entender melhor a prática atual dos protocolos ERAS
neurocirúrgicos, Agarwal et al. conduziu uma pesquisa sobre a
implementação e satisfação com tais protocolos em instituições
individuais.
Aqui estão algumas descobertas importantes sobre os
protocolos ERAS em neurocirurgia:
Quem usa protocolos ERAS em neurocirurgia?
58,9% dos neurocirurgiões relataram utilizá-los. Aqueles que
o fizeram representaram uma divisão quase uniforme entre
prestadores acadêmicos e privados (52,1% vs. 47,8%).
Quando os neurocirurgiões usam protocolos ERAS?
Todos os entrevistados que utilizan protocolos ERAS
relataran utilizá-los em cirurgias de coluna, mas apenas
17,3% os utilizam em casos cranianos.

24. Algumas descobertas importantes sobre os protocolos
ERAS em neurocirurgia:
Quem desenha os protocolos ERAS em neurocirurgia?
Quase 70% relataram que a concepção e implementação foram um esforço multidisciplinar em
muitos departamentos, incluindo neurocirurgia e anestesia ,17,3% relataram o design da
instituição, 8,6% relataram o design do departamento de neurocirurgia e 4,3% relataram o
design de cirurgiões individuais.
Em que fase do atendimento são utilizados os protocolos ERAS?
● Pré-operatório (91,3%)
● Pós-operatório (86,9%)
● Perioperatório (82,6%)
● Educação do paciente pré-admissão, anestesia, mobilização
precoce do paciente (78,2%)
● Profilaxia antibiótica (73,9%)
● Manejo nutricional (56,5%)

25. Aqui estão algumas descobertas importantes sobre os protocolos
ERAS em neurocirurgia:
Quais são os desafios da implementação dos protocolos ERAS em
neurocirurgia?
● Dificuldade em obter consenso sobre os protocolos ERAS
● Alcançar a aceitação de todos.
● Dificuldade em implementar o ERAS no sistema de registros médicos
eletrônicos
Como os neurocirurgiões avaliam a eficácia dos protocolos ERAS neurocirúrgicos?
● Taxa de complicações pós-operatórias (78,2%)
● Avaliação do controle da dor do paciente e diminuição do uso de opioides durante a
internação (69,5%)
● Economia de custos (47,8%)
● Tempo pós-operatório para deambulação (43,4%)
● Perda de sangue perioperatória (30,4%)

26. ● Otimizacao no uso de opioides pelos pacientes, taxa
de infecção pós-operatória e tempo para retornar ao
trabalho
● Aplicação a outras subespecialidades neurocirúrgicas
● Refinamientos continuos nos algoritmos ERAS
● O foco deve ser centrado no paciente e não nos
custos
● Compensação por melhores resultados de qualidade
Que melhorias os neurocirurgiões gostariam de ver com
os protocolos ERAS?

27. Consensus statement for perioperative care in lumbar spinal fusion:
Enhanced Recovery After Surgery 2020

29. MISS Aberta

30. Maximamente efetiva
Minimamente invasiva
• Cirurgia também chamada de menos invasivas
• Via para muscular
• Uso de Microscopio

52. Algumas Evidencias

63. ERAS na craniotomia carece de evidências confiáveis.
O objetivo deste estudo é investigar a eficácia e segurança do ERAS na craniotomia. Métodos:
Estudos de ERAS em craniotomia foram pesquisados sistematicamente no PubMed, Embase,
Cochrane e Web of Science. Os desfechos primários (internação hospitalar total e internação
pós-operatória, custo de hospitalização, porcentagem de pacientes com dor moderada a intensa)
e desfechos secundários (taxa de readmissão e incidência de complicações) foram comparados
entre o ERAS e os cuidados perioperatórios tradicionais.
Resultado: Dos 10 estudos incluídos nesta meta-análise, 6 eram ensaios clínicos randomizados
(ECR), 3 eram estudos de coorte e 1 era não-ECR. Foram incluídos 1.275 pacientes, sendo 648 no
grupo ERAS e 627 no grupo controle. Em comparação com o grupo de controle, o grupo ERAS
teve um tempo total de internação (LOS) significativamente reduzido (MD = -2,437, IC 95%:
-3,616, -1,077, P = 0,001) e LOS pós-operatório, custo de hospitalização reduzido (SMD = -0,631,
IC 95%: -0,893, -0,369, P=0,001) e menor percentual de pacientes com dor moderada a intensa.
Não houve diferença significativa na taxa de readmissão entre os dois grupos. Porém, o grupo
ERAS apresentou um risco significativamente menor de pneumonia do que o grupo controle.
Conclusão: O ERAS é seguro e eficaz para craniotomia, pois encurta o tempo de permanência
total e pós-operatório, reduz os custos de hospitalização, diminui a percentagem de pacientes
com dor moderada a intensa.

64. Destaques
•
Com um número limitado de ensaios clínicos randomizados sobre o programa de enfermagem de
recuperação melhorada após cirurgia (ERAS) para pacientes submetidos a craniotomia, esta é a primeira
análise quantitativa da eficácia e segurança do ERAS em pacientes submetidos a craniotomia.
•
Os pacientes submetidos à craniotomia no grupo ERAS têm menor tempo de internação hospitalar total e
pós-operatório do que aqueles do grupo controle.
•
Os pacientes submetidos à craniotomia no grupo ERAS apresentam menores custos de internação do
que os do grupo controle.
•
Não há diferença significativa na incidência de complicações entre o grupo ERAS e o grupo controle.

65. Study objectives: Enhanced recovery after surgery (ERAS) protocols have been proven to improve outcomes but have not been
widely used in neurosurgery. The purpose of this study was to design a multidisciplinary enhanced recovery after elective
craniotomy protocol and to evaluate its clinical efficacy and safety after implementation. Design: A prospective randomized
controlled trial.
Setting: The setting is at an operating room, a post-anesthesia care unit, and a hospital ward.
Patients: This randomized controlled trial (RCT) prospectively analyzed 151 patients who underwent elective craniotomy between
January 2019 and June 2020.
Interventions: The neurosurgical ERAS group was cared for with evidence-based systematic optimization ap- proaches, while the
control group received routine care.
Measurements: The primary outcomes were the postoperative length of stay (LOS) and hospitalization costs. The secondary
outcomes included 30-day readmission rates, postoperative complications, postoperative pain scores, length of intensive care unit
(ICU) stay, duration of the drainage tube, time to oral intake, time to ambulation, and postoperative functional recovery status.
Main results: After ERAS protocol implementation, the median postoperative LOS (4 days to 3 days, difference [95% confidence
interval, CI], 2 [1 to 2], P < 0.0001) and hospitalization costs (6266 USD to 5880 USD, dif- ference [95% CI], 427.0 [234.8 to 633.6],
P < 0.0001) decreased. Compared to routine perioperative care, the ERAS protocol reduced the incidence of postoperative nausea
and vomiting (PONV) (28.0% to 9.2%, adjusted odds ratio [OR] 0.3, 95% CI 0.1–0.7, P = 0.003), shortened urinary catheter
removal time by 24 h (64.0% to 83.0%, adjusted OR 2.9, 95% CI 1.3–6.5, P = 0.031), improved ambulation on postoperative day 1
(POD 1) (30.7% to 75.0%, adjusted OR 7.5, 95% CI 3.6–15.8, P < 0.0001), shortened the time to oral intake (15 h to 13 h,
difference [95% CI], 3 [1 to 4], P < 0.001), and improved perioperative pain management.
Conclusions: Implementation of an enhanced recovery after elective craniotomy protocol had significant benefits over conventional
perioperative management. It was associated with a significant reduction in postoperative length of stay, medical cost, and
postoperative complications.

78. Postoperative complications after craniotomy for brain tumors include pain,
nausea/vomiting, and infection. A standardized enhanced recovery after surgery
(ERAS) protocol is not widely accepted for this common neurosurgical
procedure.

79. Redução significativa no LOS pós-operatório foi observada em 7
estudos com ERAS ou componentes ERAS. O ERAS foi
significativamente associado à redução da dor na escala visual
analógica e na escala numérica verbal (n = 8). A analgesia não opioide
no ERAS melhorou o controle da dor pós-operatória (n = 4) e diminui a
duração da dor (n = 1). Três dos seis estudos não encontraram
diferença nas NVPO no ERAS versus controle. Nenhum estudo relatou
aumento nas complicações pós-operatórias usando ERAS versus
controle. Um estudo mostrou maior satisfação do paciente no
acompanhamento de 30 dias com melhora na qualidade de vida.
A

81. Há evidências moderadas de melhora na recuperação com o uso do ERAS em
pacientes submetidos à craniotomia para tumores cerebrais. A implementação do
protocolo ERAS na craniotomia demonstra melhor recuperação do paciente, menor
tempo de internação hospitalar e redução da dor pós-operatória.
Uma limitação significativa da nossa revisão foi a necessidade de mais estudos
existentes investigando o ERAS para craniotomias. Mais pesquisas são necessárias
para estabelecer medidas perioperatórias para controle de convulsões, infecções de
feridas, vazamentos de LCR, profilaxia de dor de cabeça e edema cerebral.
O futuro estabelecimento de um protocolo ERAS padronizado poderá melhorar os
resultados pós-operatórios e a qualidade de vida em pacientes neurocirúrgicos.
Conclusão

83. 1) length of hospital stay, 2) length of ICU stay, 3)
postoperative pain, 4) direct and indirect healthcare cost,
5) complication rate, 6) readmission rate, or 7) patient
satisfaction.
Studies had to assess at least one pre, peri, or postoperative ERAS
element and evaluate at least one of the following outcomes:

84. Preoperative ERAS elements:
Multidisciplinary team discussion, patient counseling and education to adjust
expectations of the postoperative period, and mental state assessment;
antimicrobial, steroidal, and antiepileptic prophylaxis; nutritional assessment,
as well as preoperative oral carbohydrate loading; and postoperative nausea
and vomiting (PONV) prophylaxis.