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Patologia do sono
- 1. Faculdade de Medicina de Lisboa Módulo X - Medicina Geral e Ciências Sociais Turma 4; Grupo B Amorim AF Ferreira R Madeira S Matias I Nunes S Parreira L Prevalência de Sintomatologia associada a Patologia do Sono nos Utentes do C. S. de Benfica
- 3. Patologia do Sono Sleep duration and mortality: a systematic review and meta- analysis Nos doentes que dormem pouco Risco Relativo de mortalidade por todas as causas 1,1x superior aos demais Sleep disruption and decline in marital satisfaction across the transition to parenthood Alteração do sono no pós- parto Contribui para Diminuição da satisfação conjugal RR=1,1 Fam Syst Health. 2009 Jun;27(2):153-60.J Sleep Res. 2009 Jun;18(2):148-58.
- 5. n=300 (1% da população do C.S.Benfica) 14.12.09 08.01.10
- 6. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 24 Escala de Epworth 25,9% Sim Não Dores Sim Não Congestão nasal Sim Não Apneia Sim Não Boca seca Sim Não Ansiedade/ depressão ao deitar Sintomas Nocturnos Sim Não Cefaleias Sintomas Diurnos Sim Não Problemas no trabalho Sim Não Acidentes no trabalho Sim Não Sonolência diurna Sim Não Fadiga
- 7. CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA De quem falamos? Do que falamos?
- 8. Caracterização da Amostra Total Homens Mulheres Valor-p Total 300 96 204 Idade (anos) 51,77±19,49 54,8±1,9 50,5±1,4 ns Dorme mal 37,9% 30,9% 41,4% ns Sonolência diurna excessiva 22,4% 15,8% 19,6% ns Problemas no trabalho 54,6% 9,4% 11,3% ns Sem antecendentes 27,2% 29,2% 26,5% ns n=300 (1% da população do C.S.Benfica)
- 9. SINTOMAS DIURNOS Sonolência e Dificuldades nas Actividades diárias
- 10. p<0,001 Teste de Mann-Whithney 8,715,18 5,213,95 Sintomas diurnos Sonolento durante o dia 6.90% 27.30% 93.10% 72.70% Não Sonolento Consequências? Com Problemas no Trabalho Sem p<0,001 IC=]2,33;10,88[ OR=5,03 18.30% 81.70%
- 11. PATOLOGIA ASSOCIADA AO SONO 1. AOS 2. Depressão 3. Insónia 4. Patologia OA
- 12. 1. Apneia Obstrutiva do Sono Interrupção da respiração normal durante o sono pelo colapso da via aérea (5+ episódios/ hora) 3ª doença respiratória mais prevalente (1ªAsma; 2ªDPOC) Até 20% de prevalência na população AOS não tratada ou não diagnosticada apresenta graves consequências Factor de risco independente e modificável de doença cardiovascular! Stress oxidativo Sensibilidade barorreflexa Inflamação sistémica Postgrad Med. 2009 Jul;121(4):33-41. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD001106. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 1. Art. No.: CD002875. Rev Invest Clin. 2008 Nov-Dec;60(6):502-16. Cardiovasc Diabetol. 2006 Nov 1;5:22. Eur Respir J. 2009 Apr;33(4):907-14. Lancet. 2005 Mar 19-25;365(9464):1046-53. Manifestação de síndrome metabólica?
- 13. 1. Apneia Obstrutiva do Sono SintomasNocturnos Ressonar alto, com episódios de 20-30s de silêncio Apneia Engasgar-se Dispneia Desassossego Acordar várias vezes Nictúria Diaforese Pirose Boca seca SintomasDiurnos Sonolência Fadiga Cefaleias matinais Falta de concentração Diminuição da líbido e impotência Diminuição da atenção Depressão Alterações da personalidade Factores de Risco •Obesidade •Género Masculino •Congestão nasal •Idade>65A •História familiar •Álcool ou sedativos •Privação de sono •Posição supina •Alergias respiratórias Postgrad Med. 2009 Jul;121(4):33-41.
- 14. 1. Apneia Obstrutiva do Sono 22,34% 5% 8% 5 ou mais sintomas AOS Com critérios diagnóstico 5 ou mais das características de AOS •58,2% são homens (p<0,001) •59,7% tem menos de 65A (valor-p não significativo) 35.5 54.2 64.5 48.5 Sem Com critérios Prevalência de HTA? Com HTA Sem P=0,069 IC=]0,927;4,972[ OR=2,14
- 15. 1. Apneia Obstrutiva do Sono CPAP “Continuous Positive Airway Pressure” Tónus Muscular das Vias Aéreas Perda de peso Higiene do sono Exercício Físico Beneficios sintomáticos HTA Risco de eventos CV Postgrad Med. 2009 Jul;121(4):33-41. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD001106. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 1. Art. No.: CD002875.
- 16. 2. Insónia Características Dificuldade e receio em adormecer Dificuldade em manter o sono Acordar muito cedo Sensação de sono “não-reparador” Fadiga, adinamia e sonolência diurna Dificuldade de concentração Irritabilidade História de depressão ou ansiedade Sexo feminino
- 17. 39% 33% 13% 5% Sonolento durante o dia Problemas no trabalho Consequências? Com características de Insónia Sem P<0,001 IC=]2,30;8,23[ OR=4,35 P<0,001 IC=]4,19;20,31[ OR=9,23 2. Insónia 20% 80% 6 ou mais das 9 características de insónia consideradas 25% 32% 7.70% 8.10% Fármacos Anti-Depressivos Fármacos Ansiolíticos Medicados? Com Insónia Sem p<0,001 IC=]2,18;13,31[ OR=5,38 P=0,003 IC=]1,52;10,45[ OR=3,98 p<0,001 IC=]9,04;3,75[ OR=18,48 * Sem diferença estatisticamente significativa no valor de Epworth patológico. •86,9% são mulheres (p<0,001) •67,9% tem menos de 65A (valor-p não significativo)
- 18. 2. Insónia Actuar na causa Higiene do sono • Evitar • sestas prolongadas • ficar demasiado tempo na cama • praticar exercício físico pouco antes de adormecer • consumo da cafeína • Tentar • Tomar banho ou bebidas quentes antes de adormecer • Manter um horário regular para adormecer e cordar • Expôr-se a luz solar nos primeiros 30 minutos após o acordar • Manter quarto escuro e silencioso Terapêutica Farmacológica • Antidepressivos • Ansiolíticos
- 19. 2. Insónia Depressão • Depressão ↔ Insónia ↑ Risco de suicídio ↑ Risco de recorrência de depressão CNS Drugs. 2009;23(4):309-29. 19% 81% Queixas de Depressão ou medicado com Antidepressivos Insónia 24% Sem 76% ! Cuidar do sono quando se cuida da depressão! •82,5% são mulheres (p=0,01) •64,9% tem menos de 65A (valor-p não significativo)
- 20. 76 76 132 16 Sem Com patologia AO Sem Com queixas álgicas relacionadas com o sono 4. Patologia Osteo-Articular p<0,001 IC=]4,49;15,16[ OR=8,25 * Sem diferença estatisticamente significativa no valor de Epworth patológico ou nas queicas de dormirem pouco tempo. •N=92 doentes com patologia OA •62,5% tem menos de 65A (p=0,03) •76,3% são mulheres (p=0,002) 23.00% 48.70% 49.30% 13.50% 24.30% 26.70% Sonolento durante o dia Acordado por não conseguir dormir Dormir mal Consequências? Com queixas álgicas Sem 1.92 2.95 2.67 Odd Ratio
- 21. RESULTADOS “NEGATIVOS” Associações sem valor estatisticamente significativo
- 23. HábitosHábitos Consumo de café Trabalhar por turnos Desporto Consequências Valor de Epworth médio Tempo que dorme Dormir pouco Não conseguir dormir Dormir mal Acordar durante a noite Problemas no trabalho Sonolência diurna
- 24. CONCLUSÕES
- 25. Conclusões • As queixas relacionadas com a patologia do sono são muito prevalentes • O diagnóstico precoce destes doentes será muito provelmenete feito ao nível dos cuidados de saúde primários • É recomendado que o médico esteja alerta para esta sintomatologia
- 26. BIBLIOGRAFIA
- 27. Bibliografia • Ferro J, Pimentel J, Neurologia - Princípios, Diagnóstico e Tratamento, Lisboa: LIDEL - Edições técnicas, 2006 • Kryger M, Roth T, Dement, WC, Principles and practice of Sleep Medicine, Third Edition, Pennsylvania, USA: WB Saunders Company, 2000 • Ohayon MM, Prevalence and comorbidity of sleep disorders in general population, Rev Prat. 2007 Sep 30;57(14):1521-8. • Sigurdson K, Ayas NT, The public health and safety consequences of sleep disorders, Can J Physiol Pharmacol. 2007 Jan;85(1):179-83 • Shneerson J, Wright JJ. Lifestyle modification for obstructive sleep apnoea. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 1. Art. No.: CD002875. DOI: 10.1002/14651858.CD002875 • Giles TL, Lasserson TJ, Smith B, White J, Wright JJ, Cates CJ. Continuous positive airways pressure for obstructive sleep apnoea in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD001106. DOI: 10.1002/14651858.CD001106.pub3. • Lieberman JA 3rd, Obstructive sleep apnea (OSA) and excessive sleepiness associated with OSA: recognition in the primary care setting, Postgrad Med. 2009 Jul;121(4):33-41. • Jennum P, Riha RL, Epidemiology of sleep apnoea/hypopnoea syndrome and sleep-disordered breathing, Eur Respir J. 2009 Apr;33(4):907-14. • Gruber A, Horwood F, Sithole J, Ali NJ, Idris I, Obstructive sleep apnoea is independently associated with the metabolic syndrome but not insulin resistance state, Cardiovasc Diabetol. 2006 Nov 1;5:22. • Torre-Bouscoulet L, Castorena-Maldonado A, Sada-Ovalle I, Meza-Vargas MS, [Mechanisms of cardiovascular damage in obstructive sleep apnea], Rev Invest Clin. 2008 Nov-Dec;60(6):502-16 • Jindal RD., Insomnia in patients with depression: some pathophysiological and treatment considerations, CNS Drugs. 2009;23(4):309-29.
Notas do Editor
- Com o nosso trabalho pretendemos caracterizar “Prevalência de Sintomatologia associada a Patologia do Sono nos Utentes do C. S. de Benfica”.Sabemos bem que o sono é uma necessidade de todos os mamíferos e que não está bem compreendida. A alteração da sua qualidade ou da sua quantidade causam perturbações da vida diária, bem como incidência aumentada de outras patologia, com custos indirectos acrescidos.
- A grande repercussão da privação de sono (que certamente todos nós aqui já sentimos), bem como o facto de não estarem bem caracterizadas a prevalência de sintomas, contribuiu para que escolhessemos este tema para o nosso trabalho de campo.
- Tomamos aqui os exemplos de dois artigos do ano de 2009, uma meta-análise que indica um risco aumentado de mortalidade por todas as causas nos doentes que dormem pouco tempo E um estudo que demonstra o papel da alteração dos hábitos do sono conjugais no pós-parto como factor que contribui a diminuição da satisfação conjugal.
- Foram entregues 300 questionários…
- …com questões do tipo Sim/Não, que nos permitiram avaliar a prevalência de sintomas da patologia do sono. Usámostambém uma variável contínua, a Escala de Epworth, que avalia a probabilidade que cada pessoa tem de adormecer em situações concretas do dia-a-dia. Quanto maior o seu valor, maior a probabilidade. Na nossa amostra, ¼ dos utentes apresentam um valor patológico.
- A média de idades da nossa amostra é de cerca de 52A, com 1/3 a referir que dorme mal, 1/5 a referir que anda sonolento e metade a dizer ter repercussõesno trabalho resultantes destes factos.
- A partir dos sintomas diurnos compatíveis com patologia do sono, podemos observar que 18,3% da nossa amostra diz “Andar Sonolento” durante o dia, o que coincide com valores mais elevados na escala de Epworth neste grupo.Dentro desse grupo,é também 5 vezes maior a probabilidade de referirem ter problemas no trabalho devido à sonolência.
- Estudar estas variáveis permitiu-nos depois agrupá-las segundo as doenças a que estão associadas. Embora possam ser feitas outras associações decorrente das cercas de 60 variáveis estudadas, optámos por nos debruçar sobre 5 grupos de doentes:AOSDepressãoInsóniaPatologia OA
- A primeira doença que escolhemos abordar é a Apneia Obstutiva do Sono, que é definida como sendo mais de 5 episódios de interrupção da respiração normal durante o sono pelo colapso da via aérea.Como se pode observar das conclusões deste estudo, publicado em 2005 no Lancet, para esta doença está bem comprovado o aumento da mortalidade e da morbilidade por causas cardiovasculares.Esta doença pode ser considerada como um factor de risco independente e modificável de doença cardiovascular.
- Esta patologia manifesta-se com sintomas nocturnose com sintomas diurnos,[CLIQUE]e está associada a alguns factores de risco. Considerando uma lista de 10 sintomas de AOS,[CLIQUE]
- chegámos à conclusão que cerca de 1/5 dos doentes apresentava 5 ou mais destes sintomas, apesar de apenas 5% referir o diagnóstico de AOS. Considerando os critérios diagnósticos para a AOS, cerca de 8% poderiam receber (de acordo com as respostas ao questionário) este diagnóstico. Estes dados sugerem uma percentagem elevada doentes que se encontra subdiagnosticada. [CLIQUE]Tal como a bibliografia sugere, reparámos, ainda, que os doentes com critérios de AOS tinham maior prevalência de HTA, embora esta diferença não fosse estatisticamente significativa. Deixamos, porém, a ressalva de que a nossa amostra continha apenas 24 doentes (era muito reduzida) e que o valor-p era quase significativo (=0,069).
- A terapêutica de primeira linha é o CPAP, o qual cria uma pressão positiva que mantém a via aérea aberta. Este procedimento, se for associado a medidas gerais que aumentem o tónus muscular das vias aéreas, está associado a maiores benefícios sintomáticos, bem como à diminuição da HTA e de riscos de eventos CV.
- Outra patologia que abordámos foi a insónia.Das características associadas à insónia, algumas foram incluídas no nosso questionário. Elaborámos um score que agrupou os doentes numa categoria chamada “Insónia”.
- Assim, na nossa amostra existem 20,3% de doentes que apresentam no presente 6 ou mais das características associáveis à insónia.Estes doentes têm, mesmo assim, uma probabilidade 18 vezes superior de estarem já medicados com ansiolíticos e/ou antidepressivos. No entanto, têm uma prevalência muito superior de queixas de sonolência durante o dia ou de terem problemas no trabalho.Uma vez que a actuação neste grupo de doentes passa também pela medicação com benzodiazepinas,indutores do sono não-benzodiazepínicos ou com antidepressivos, poder-se-á dizer que se deve proceder a um ajuste terapêutico nestes doentes? E naqueles que ainda não estão medicados? Que medidas de higiene do sono sugerir?
- Que medidas de higiene do sono sugerir?Enunciamos aqui algumas medidas básicas, como evitar praticar exercício físico nas horas que antecedem o adormecer ou manter um horário regular para acordar. Em combinação ou não com a terapêutica farmacológica.
- Na nossa amostra, 19% apresentam queixas de depressão ou encontram-se já medicados com antidepressivos.Destes doentes, 24% podem ser incluídos na categoria “insónia”.É sabido que a insónia surge muito ligada à depressão. Nos doentes com depressão, a insónia aumenta de forma independente o risco de suicídio e de recorrência de depressão.Então, quando se pretende cuidar da depressão, é importante cuidar dos hábitos de sono do doente!
- Outro grupo de doentes com características semelhantes entre si são os doentes que disseram ter patologia osteo-articular.As pessoas que referiram possuir patologias desta natureza tinham uma probabilidade cerca de 8 vezes superior de terem dores durante o sono. Acabam, assim, por dormir pior que as pessoas que não têm dores, por andarem mais sonolentos durante o dia e por passarem mais horas acordadas durante a noite.
- Do cruzamento das nossas variáveis, houve associações que não se mostraram fortes, ao contrário daquilo que esperávamos…
- …os idosos não têm mais queixas compatíveis com patologia do sono do que a demais população…
- …bem como os diferentes consumos não condicionam aumento ou diminuição das queixas estudadas.