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o tratamento da dor aguda pos-operatoria
- 1. Tratamento da dor aguda pós-operatória Florentino Mendes - SASC
- 2. Antes da Alta 25% 13% 12% 42% 8% Após a Alta 38% 16% 6% 25% 15% Nenhuma Leve Moderada Severa Extrema Apfelbaum JL, Gan TJ, Chen C. Postoperative Pain Experience: Results from a National Survey Suggest Postoperative Pain Continues to be Undermanaged. Abstract presented at the American Society of Anesthesiology Annual meeting, October 2000. Intensidade da Dor Pós-Operatória
- 3. Dor 5º Sinal Vital 1. Temperatura 2. Pressão arterial 3. Pulso 4. Freqüência respiratória DOR – O Quinto Sinal Vital
- 4. Quais são os principais desfechos a evitar? 1. Acordar com o tubo traqueal 2. Vômito 3. Dor 4. Náusea 5. Acordar durante a anestesia 1. Dor incisional 2. Náusea 3. Vômito 4. Ansiedade 5. Desconforto punções Pacientes Anestesiologistas Macario A et al.- Anesth Analg 1999;89:652-8. Macario A et al.- Anesth Analg 1999;88:1085-91.
- 5. Tratamento da Dor Aguda - Objetivo Propiciar alívio rápido, intenso e duradouro, suficiente para o conforto do paciente. • Analgésicos-Antiinflamatórios • Opióides • Drogas Adjuvantes
- 6. TRAUMA INFLAMAÇÃO DOR AGUDA PÓS-OPERATÓRIA Técnica Antiinflamatórios Analgésicos Anestésicos Locais Controle da Dor DOR
- 7. Dor Mecanismos Periféricos SENSIBILIZAÇÃO Hiperalgesia Primária PGE PGI Macrófago EstímuloLesivo Citocinas IL-1 TNF Reação Inflamatória Vasodilatação Transudação Edema DOR LFO Endotélio
- 11. TERAPIA ANALGÉSICA ANALGÉSICOS-ANTIINFLAMATÓRIOS DICLOFENACO – DIPIRONA – PARACETAMOL COXIBs + OPIÁCEO FRACO CODEÍNA - TRAMADOL (VIA ORAL) OPIÁCEO FORTE MORFINA EV EPIDURAL ORAL
- 12. ANTIINFLAMATÓRIOS NÃO-ESTERÓIDES COX1 – COX2 ASPIRINA IBUPROFENO - CETOPROFENO DICLOFENACO PIROXICAM - TENOXICAM INDOMETACINA COX2 CELECOXIB ROFECOXIB - ETORICOXIB VALDECOXIB (Parecoxib) COX3 (?) PARACETAMOL METAMIZOL (Dipirona) LFO
- 13. AINE’s – Mecanismo de Ação (Vane,1970) Shorrock CJ, et al. Am J Med 1988; 84: 25-34. Ação Antiinflamatória Analgésica Toxicidade Gastrintestinal Ácido Aracdônico Ciclooxigenase Prostaglandinas AINE’s X Inflamação e Dor Modulação da Função Renal e Plaquetária Proteção da Mucosa GI Toxicidade Renal Sangramento
- 14. ANTIINFLAMATÓRIOS de 1a. GERAÇÃO Inibidores Não-Seletivos da COX EFEITOS TERAPÊUTICOS • Antiinflamatório Moderado • Analgésico Moderado • Antipirético • Antitrombótico EFEITOS ADVERSOS • Irritação Gástrica • Erosão Gástrica • Sangramento • Lesão Renal • Eventos CárdioVasc • R. Anafilactóides
- 16. Fosfolipídeo AGRESSÃO Citocinas PG’s Protetoras PG’s Inflamatórias COX-1 COX-2 Ác. Aracdônico Fosfolipase A2 LFO COX-1 Estômago Plaquetas Rim SNC Lipoxinas Leucotrienos LOX COX-2 Macrófago PMN Endotélio Rim SNC CICLOOXIGENASES AINE’s Imediato Tardio
- 17. AINE’s – Efeito Antiinflamatório 1. EFEITO INICIAL (minutos) AA PGI – PGE COX-1 2. EFEITO TARDIO (> 4 h) Ca++ Citocinas Transcrição mRNA Síntese de COX-2 Macrófago SNC - Endotélio COX-2 PGE-PGI X X
- 18. AINE’s – Efeito Analgésico 1. PERIFÉRICO • Bloqueio da Geração Precoce e Tardia de PG’s Dessensibilização do Nociceptor X 2. CENTRAL • Bloqueio da Geração Tardia de PG’s Dessensibilização Espinhal (Redução do Wind-up) X PG PG LFO
- 19. 75-90 mg Cetorolaco 90-105 mg Cetorolaco 105-120 mg Cetorolaco >120 mg Cetorolaco Strom BL. Berlin JA. Kinman JL. et al Parenteral ketorolac and risk of gastrointestinal and operative site bleeding. A postmarketing surveillance study. JAMA. 75(5):376-82, 1996. 4% 1% 4% 2% 8% 2% 14% 8% 0 2 4 6 8 10 12 14 Incidência Global De Sangramento Digestivo Sangramento GI Clinicamente Sérios % Pacientes AINE’s Convencionais Têm Alto Risco de Sangramento Digestivo
- 20. ANTIINFLAMATÓRIOS INIBIDORES SELETIVOS DA COX-2 EFEITOS TERAPÊUTICOS • Antiinflamatório Moderado • Analgésico Moderado • Antipirético • Antitrombótico EFEITOS ADVERSOS • Irritação Gástrica • Erosão Gástrica • Sangramento • Lesão Renal • Eventos CárdioVasc • R. Anafilactóides X X LFO
- 21. Revisão dos ensaios clínicos randomizados não demonstrou diferenças entre os efeitos analgésicos dos AINES. BMJ, 320: 1058-61, 2000. AINE: Toxicidade, via administração, tempo de ação, custo. Curr Opin Anaesthesiol, 14:417-21, 2001. Os inibidores da COX2 têm eficácia analgésica similar aos AINE convencionais. Anesth Analg, 96: 1720-38, 2003.
- 22. OPIÓIDES • Muito Eficazes • Baixa Tolerabilidade • Sedação e Confusão Mental • Náuseas e Vômitos • Constipação • Retenção Urinária • Hipotensão • Depressão Respiratória • Tolerância e Dependência
- 23. • 430 estudos randomizados: pobre performance da profilaxia com monoterapia. Acta Anaesthesiol Scand 2001, 45: 4-13. Acta Anaesthesiol Scand 2001, 45:14-19. •Abordagem multimodal. •Técnica anestésica. •Hidratação generosa. •Controle agressivo da dor. •Oxigenioterapia. Curr Opin Anaesthesiol 2001, 14: 623-7.
- 24. Náuseas e Vômitos •Tratamento multimodal •Antagonista 5-HT3 •Droperidol. •Metoclopramida. •Propofol. •Dexametasona. Aumento da permanência hospitalar em 79%. Ondansentron, Dolasetron, Ramosetron,Tropisetron Manejo multimodal 98% resposta e 0% vômitos. Anesth Analg 1999; 89: 1352-9. Anesth Analg 2000; 91: 1408-14.