Analgesia multimodal 2013

Manejo da Dor
em Ortopedia e
Traumatologia
Dr. Rogerio Teixeira da Silva
Mestre e Doutor em Ortopedia pela UNIFESP
Coordenador do NEO - Núcleo de Estudos em Esportes e Ortopedia
Núcleo de Ortopedia do Hospital Samaritano
www.neo.org.br / blog: www.neoesporte.com

Introdução - Necessidade do Tratamento

Definição de dor:
“Uma experiência sensorial e emocional desagradável associada
com um dano tecidual real ou potencial”
American Pain Society, 1992.
International Association for the Study of Pain. 1993.

Satisfação dos pacientes - traumas MI
463 pacientes

•
•
•
•

Amputação (28.5%)
Reconstrução (71.5%): fraturas,
lesões partes moles
2 anos de acompanhamento
Fatores que os pacientes acharam
significativos no resultado do
tratamento proposto

Conclusão: A satisfação do paciente
é maior quando estão melhor
controladas a DOR, função e
ausência de depressão,
interessando menos a gravidade,
tipo de lesão e tratamento
O’Toole et al, JBJS 2008, 90-A(6): 1206-11.

O mundo de hoje é mais complicado...

O mundo de hoje é mais complicado...

Controle
da
DOR

Panorama Geral da Dor no Brasil

•

70% dos pacientes que procuram o médico

•

79% dos pacientes hospitalizados

• A dor ainda é vista como sintoma esperado
e relativamente insignificante
•

Ex: cirurgia ortopédica

• A dor não é adequadamente
avaliada e documentada

Berry PH, Dahl JL. J Pharm Care Pain Symptom Control. 2000;8:5-20.
Epidemiologia da dor. Em: Epidemiologia, fisiopatologia, avaliação, síndromes dolorosas e tratamento.
Teixeira MJ e cols. Grupo Ed. Moreira Franco, 2001.

Dor Crônica - Idosos
Relação da Dor Crônica músculo-esquelética com as quedas

MOBILIZE Boston Study - 749 pessoas > 70
anos
a) sem dores: 267 (35,7%)
b) dor em um local do corpo = 181 (24,2%)
c) dor poliarticular = 300 (40,1%)
1.029 quedas em 405 (55%) participantes nos 18 meses FU
Quedas por pessoa-ano > nos poliarticulares Vs sem dores
(1.53, 95% ci 1.17–1.99)

Leveille SG et. al, JAMA 2009;302(20):2214-22

Dor Crônica - Idosos
Relação da Dor Crônica músculo-esquelética com as quedas

The authors conclude that chronic musculoskeletal pain is an independent and
potentially important risk factor for falls in the elderly, and that pain-reducing
interventions might reduce the risk of falls in this population.
Leveille SG et. al, JAMA 2009;302(20):2214-22

Importância do Tratamento
da Dor - Ortopedia

Importância do tratamento da dor

• A dor pós-operatória constitui a principal causa de

hospitalização inadvertida após cirurgia ambulatorial.

• A incidência de dor pós-operatória importante nas
primeiras 24 hs após procedimentos ambulatoriais
chega a ser de 26,9%.

CHUNG F, UN V, SU J : Postoperative symptoms 24 hours after ambulatory anaesthesia. Can J Anaesth; 43 : 1121-1127, 1996
FORTIER J, CHUNG F, SU J : Unanticipated admission after ambulatory surgery – a prospective study. Can J Anaesth; 45 : 612-619, 1998

Preocupações dos pacientes antes
da cirurgia

1993

2003

#5: Tratamento médico
fornecido pelo convênio

30%

30%

#4: Dor durante a cirurgia

33%

34%

#3: Recuperação total depois da
cirurgia

46%

42%

#2: a cirurgia vai melhorar minha
doença?

51%

51%

#1: Dor após a cirurgia
Apfelbaum et al, Anesth Analg 2003

59%

57%

Teorias sobre o Controle da Dor

Evolução das teorias no controle da dor
•
•
•
•
•

Teoria da especificidade:

1660’s

Gate Control:

1960’s

Teoria dos opióides endógenos:

1970’s

Neuroplasticidade:

1980’s

Analgesia pré-emptiva:

1990’s

+ de 300 anos

Treatise of Man
Rene Descartes

1664

Central
Sensitization

CNS

Spinal
Wind Up

Inflammatory
Mediators
Spinal Cord

Surgical
Traumas
Peripheral
Sensitization
Reuben SS. JBJS 2000;82:1754-6

Dor na Prática Ortopédica
O dia-a-dia

O ortopedista e a dor - rotina
Patologias mais frequentes para o tratamento da
dor na rotina do ortopedista
• Torções e luxações
• Tendinopatias
• Cirurgias (artroplastias, fixação fraturas, coluna)
• Lesões musculares
• Fraturas
Condutas e potenciais complicações no manejo da
dor
• Uso de um único medicamento (ex: AINEs)
• Desconhecimento dos mecanismos de dor
• Preocupação com efeitos adversos dos opióides

Predizendo a Dor na PTJ

• Dor significante (VAS > 40mm) relatada:
•
•
•
•
•

Preop:

72.3%

1 mês:

44.4%

3 mês:

22.6%

6 mês:

18.4%

12 mês:

13.1%

• Maior dor pre-op = pior função pós-op, como descrita pela
KSSS (função marcada em 1 ano depois da cirurgia)

Clin Orthop 2003;416:27-36

Dor PTJ Preop (VAS > 40mm) Resulta em:

•
•
•
•
•
•

Maior dor pós cirurgia

(p < 0.001)

Mais visitas a domicílio para terapia física

(p < 0.01)

Maior estadia em hospital

(p < 0.05)

Maior tempo do paciente em reabilitação

(p < 0.05)

Mais manipulações pós-op no joelho

(p < 0.05)

Menor arco de movimento (ADM)

(p < 0.05)

Controle da Dor = Melhor
Resultado Cirúrgico
Clin Orthop 2003;416:27-36

Controle de dor aguda - IMPORTANTE

• Utilizar técnicas analgésicas preventivas
• Utilizar analgesia multimodal
• AINEs (inibidores da COX-2) - cuidados: fígado / rins /
sistema cardio-vascular

•
•
•
•

Opióides (periférico e central)
Anestesia local
Agonistas alpha-2
Crioterapia

• Desenvolver protocolos do controle da dor
• Medicamentos preventivos podem diminuir a dor crônica?

Tratamento Medicamentoso
da Dor

DOR - Princípios Universais do
Tratamento

1.

Via: Oral > Retal > Subcutânea > Intravenosa >
Intramuscular

2.

Intervalo correto / “de horário” (IMPORTANTE)

Não deixar na prescrição somente o S/N
3.

Doses individualizadas

4.

Combinar analgésicos com diferentes mecanismos de
ação

5.

Prever e tratar efeitos colaterais

World Health Organization (1986) Cancer Pain Relief. Geneve

Escolha do Analgésico

• Avaliação das características da dor (duração,
intensidade, origem)

• Avaliação de comorbidades
• Avaliação do risco/benefício dos fármacos
• Interações medicamentosas

OMS – Escada Analgésica

3 intensa
2 moderada
Opióides Fortes
Opióides Fracos

Morfina

Codeína

Fentanil

AINEs

Tramadol

Metadona

Paracetamol

AINEs

Oxicodona

± Adjuvantes

± Adjuvantes

± Adjuvantes

1 leve

World Health Organization. Cancer Pain Relief, with a Guide to Opioid Availability. 1996.

Antinflamatórios

Porque utilizar:

• São muito bons para controle da dor aguda
• Podem ser usados por curto tempo (esquema de
analgesia multimodal / cirurgias)

Mas tem que tomar cuidado:

• Eventos adversos GI (tradicionais)
• Eventos advertos CV (coxibes / tradicionais)

Como funcionam os AINEs?
Dor e analgesia

Preferência pessoal

Pacientes sem risco CV: coxibe
Pacientes com risco CV aumentado:
- curto prazo (até 7 dias): coxibe
- médio e longo prazo: AINE tradicional + IBP / opióide
Pacientes com risco GI aumentado:
- uso somente opióide fraco
- coxibe + IBP

661 Ortopedistas
31% Med.Esp.
37% Prótese
32% Coluna

Pesquisa - AAOS (EUA)

Satisfação dos ortopedistas com os medicamentos / técnicas anestésicas
para controle da dor:
Maior Satisfação

Maior Insatisfação

*very satisfied with medication

*not at all satisfied

1. Narcóticos (EV, VO) = 99%

1. Aspirina = 53% (Cir. Coluna = 61%)

2. Bloqueio de nervo periférico = 89%

2. Patch = 41%

a) Med. Esportiva = 96%

3. Relaxantes musculares = 35%

b) Cir. Coluna = 66%

AINEs e Anestesia Epidural = resultados mistos

3. PCA = 87%
80% dos ortopedistas entrevistados = mais de 16 cirurgias / mês
Herkowitz HN et al, JBJS 2007. Pain Management: The Orthopedic Surgeon’s Perspective

661 Ortopedistas
31% Med.Esp.
37% Prótese
32% Coluna

AINEs e paracetamol

Problemas para o controle da dor (segundo a pesquisa):
1. Baixo poder analgésico no PO
2. Receio quando a complicações na cicatrização de fraturas /
artrodeses
(Coluna / Prótese)

Herkowitz HN et al, JBJS 2007. Pain Management: The Orthopedic Surgeon’s Perspective

57 anos, Masc, LCA +
OA

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Exemplo LCA + OA

AINE pré-op:

1. Etoricoxibe 120mg / Nimesulida 200mg (100mg 12 hs /
100 mg pré)
Pós-op (imediato):
1. Cetoprofeno EV (100mg 12/12hs)
2. Tramadol EV (50mg 6/6 hs)
3. Ondasentron (4mg EV 12/12 hs)
4. Pantoprazol 20mg EV
Pós Alta:
1. AINEs (cetoprofeno 100mg / dia + pantoprazol ou
etoricoxibe 90mg)
2. Tramadol / paracetamol (4x dia) - até ter bom ganho
ADM sem dor

Associação de Analgésicos

Racional:

• Abordar um número maior de mecanismos de dor do
que seria possível com um único analgésico

• Atividade farmacocinética complementar
• Aumento do efeito analgésico (sinergia)
• Redução da dose, e portanto, dos eventos adversos,
com eficácia comparável

Raffa, RB. J Clin Pharm Ther. 2001;26:257-64.

Associação Paracetamol 500mg
Fosfato de codeína

Indicações:

• 7,5 mg

- alívio de dores de intensidade leve,
ferimentos ou contusões

• 30 mg

- alívio de dores de grau moderado a
intenso

Associação Paracetamol 500mg/
Fosfato de codeína
Dosagem - Populações especiais

• Idosos, Insuficiência hepática ou renal ou hipertrofia
prostática.

• Não é recomendado durante a gravidez e lactação.
• Não é recomendado em crianças abaixo de 3 anos de
idade.

Problema da codeína = é uma pró-droga (precisa
ser metabolizada para agir)

Associação
Tramadol/Paracetamol

Associação Tramadol / Paracetamol

• Tramadol 37,5 mg
Opióide de ação central Agonista receptores μ
Inibição da recaptação de noradrenalina e serotonina

• Paracetamol 325 mg
Analgésico não opióide
Ação central - inibição NMDA
“
substância P
“
síntese de óxido nítrico

Mclean k et. Al, Drugs,2003:63(11)1079-1086
Raffa R et. Al.Expert Opin Pharmacother (2003) 4 (10)
Muth-Selbach US, et al. Anesthesiology. 1999;91:231-9.
Bjorkman R, et al. Pain. 1994;57:259-64.

Melhor potencial de ação

Fricke J et al. Pain 2004; 109:250-257.

Melhor potencial de ação - analgesia

Associação Tramadol / Paracetamol

Dosagem e Administração

• 1 a 2 comprimidos a cada 4 a 6 horas de acordo com
a necessidade para alívio da dor.

• Máximo de 8 comprimidos ao dia.

Onde eu uso?

• Como tratamento conjunto de dor perioperatória
(associado a AINEs)

• Todos os pós-operatórios de artroscopia de ombro,

joelho (com exceção de meniscectomias) - 10 a 15 dias,
dependendo da dor

• Acompanhar tratamento fisioterápico (analgesia)
• Artroplastia de joelho (15 dias) - pode ser mais tempo
• Lombalgias (tempo depende do caso)
• Tratamento de fraturas (7 a 10 dias)

Opióides Fortes

• Morfina
• Fentanil
• Metadona
• Oxicodona

Oxidocodona = utilizo em casos de dores que não responderam
a opióides fracos

Comparação entre opioides fortes

Opioide

Ano

Meia-vida
(h)

Morfina

1804

2-3,5

3-6

Oxicodona
LC

1917
-----

3-4
(8-12)

2-4
(10-12)

Metadona

1940

15-120

4-8

Forbes, K. Opioids in Cancer Pain, Oxford University Press, 2007

Duração da
ação (h)

Farmacocinética 1
A oxicodona tem maior biodisponibilidade oral (>60%) do que a
morfina. As estimativas médias variam entre 42% a 87%, enquanto
a biodisponibilidade da morfina varia de 22% a 48%. 1-4
Isso significa menor variabilidade entre os pacientes e uma
relação dose / efeito mais previsível

1.
2.
3.
4.

Hoskin PJ et al. Br J Clin Pharmac. (1989) 27 : 499-505
Mucci-LoRusso P et al. Eur J pain (1998) 2: 239-249
Kwarcinski M et al. Am J Hospice Palliat Care (2001) 18(3): 159-60
Kalso E et al. Acta Anaesth Scand (1991) 5: 642-646

Quanto à eficácia nos vários
tipos de dor:
Opioide

Dor
Neuropática

Dor
Visceral

Dor
Óssea

Morfina

X

XXX

X

Oxicodona

XX

XXX

XX

Metadona

XXX

XXX

X

Forbes, K. Opioids in Cancer Pain, Oxford University Press, 2007

Oxicodona – eficácia analgésica
comprovada na dor moderada a severa
A oxicodona de liberação prolongada comprovou eficácia na
dor moderada a severa:
 Dor neuropática (neuropatia diabética, neuralgia pós-herpética)
 Dor somática (dor lombar, osteoartrite)
 Dor visceral
 Dor relacionada ao câncer

1.
2.
3.
4.

Riley J et al. Curr Med Res Opin 2008;24(1):175-192;
Levy MH et al. Eur J Pain 2001;5(Suppl. A):113-116;
Biancofiore G. Ther Clin Risk Manage 2006;2(3):229-234.
Curtis GB et al. Eur J Clin Pharmacol 1999;55(6):425-429.

Oxicodona – Indicações no Brasil



Dor de moderada a intensa - EVA acima de 4.



Tratamento com opioide oral por mais de 48 h, de forma fixa.

Oxicodona – Apresentações no Brasil
Comprimidos revestidos de liberação controlada.
OxyContin® 10 mg, 20 mg e 40 mg.

Sistema de liberação inovador
 Matriz dupla com dois polímeros hidrofóbicos, resultando em
liberação e absorção bifásicas
– A rápida liberação de oxicodona a partir da superfície do comprimido
permite início rápido da analgesia1, 2
– A segunda fase (fase sustentada) de dissolução e difusão através da
matriz do comprimido mantém concentrações sanguíneas eficazes ao
longo do intervalo de 12 horas, entre as doses2,3

Dissolução

1. Curtis GB et al. Eur J Clin Pharmacol 1999;55(6):425-429
2. Sunshine A et al. J Clin Pharmacol 1996;36(7):595-603
3. Citron ML et al. Cancer Invest 1998;16(8):562-571.

Dissolução e Difusão

OxyContin Comprimidos:
 O sistema bifásico de liberação ACROCONTIN® possibilita o início da analgesia
dentro da primeira hora, e permite o controle sustentado da dor com posologia
simples, a cada 12 horas
Eficácia comprovada na dor neuropática, somática e visceral
(redução na escala de dor, melhora das funções
e dos indicadores de QdV - ex: sono
Não há limite máximo de dose
Perfil farmacodinâmico previsível
Perfil farmacocinético previsível e confiável, atingindo níveis plasmáticos
em estado de equilíbrio em 24 horas
Os comprimidos não devem ser quebrados, mastigados ou
administrados por via sonda nasoenteral

Quanto aos eventos adversos:

Opioide

Náusea e
Vômitos

Constipação

Morfina

XX

XXX

XXX

XXX

XX

Oxicodona

X

XXX

XX

XX

X

Metadona

XXX

XX

XXX

XXX

XX

1. Forbes, K. Opioids in Cancer Pain, Oxford University Press, 2007
2. Kalso E et al. Clin Pharmacol Ther. (1990) 47(5): 639-46
3. Maddocks I et al. J Pain Symptom Manage (1996) 12(3): 182-9

Sonolência Delírio

Retenção
Urinária

Oxicodona – Reações adversas


Constipação, náusea e sonolência (23%)



Vertigem e prurido (13%)



Vômito (12%)



Cefaléia (7%)



Astenia e xerostomia (6%)



Sudorese (5%)



Anorexia, insônia, gastrite, hipotensão postural, soluço,
confusão mental (1-4%)

Características da oxicodona
Alguma atividade do
agonista κ1

Não há limite máximo de
dose2

Perfil FC previsível2
Metabólitos com impacto
clínico insignificante2

1.
2.
3.
4.

Potência analgésica
duas vezes maior que a
da morfina4

Eficaz em
vários tipos
de dor crônica
de moderada
a severa1

melhor perfil de
efeitos adversos
quando comparado a
outros opioides

Riley J et al. Curr Med Res Opin 2008;24(1):175-192;
Levy MH et al. Eur J Pain 2001;5(Suppl. A):113-116;
Biancofiore G. Ther Clin Risk Manage 2006;2(3):229-234.
Curtis GB et al. Eur J Clin Pharmacol 1999;55(6):425-429.

>60% de
biodisponibilidade oral3

Metabolizada por
CYP3A4 / CYP2D6
analgesia eficaz, com
início do efeito
analgésico na primeira
hora e controle
sustentado da dor (por
12 horas)

Adjuvantes

Boa resposta analgésica em dor neuropática

• Antidepressivos (amitriptilina - iniciar com 12.5mg)
• Anticonvulsivantes (carbamazepina)
-----------------------------------

•
•
•
•
•

Benzodiazepínicos (não utilizo)
Corticosteróides (dor lombar com ciática)
Indutores do sono (zolpiden - 10mg)
Relaxantes Musculares (ciclobenzaprina)
Analgésicos Tópicos (muito usados na Europa)

O exemplo da dor lombar

Antidepressivos

• Duloxetina (Cymbalta®)
– Iniciar com 30mg ao dia / manutenção = 60mg/d
----------------------------------Adjuvantes

• Benfotiamina (Milgamma®)
– Dose de ataque = 300mg ao dia (dose única) - 4 dias
– Manutenção = 150mg ao dia (1 a 3 meses)

Conclusões

• Lembre da Dor - Quinto Sinal Vital
• Avaliação criteriosa do tipo de dor para escolha correta do
analgésico

• Avaliação dos riscos/benefícios de cada fármaco para cada tipo de
dor

• Prescrever dose adequada para atingir efeito desejado, respeitando
intervalo terapêutico

• Analgesia Multimodal : associar drogas agindo em diferentes
mecanismos da modulação (efeitos aditivo e sinérgico)

• MELHOR CONTROLE DA DOR = MELHOR RESULTADO TRATAMENTO

www.neo.org.br / www.neoesporte.com

Muito Obrigado!
Dr. Rogerio Teixeira da Silva
NEO - São Paulo, Brazil
rogerio@neo.org.br

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