Neuralgia Pós-Herpética: Etiologia, Prevenção, Mecanismos da Dor e Tratamento Pablo Braga Gusman ,  MD, MSc, PhD Hospital ...
VARICELLA HERPES ZOSTER
<ul><li>Existem duas entidades dolorosas relacionadas ao Vírus Varicela Zoster </li></ul><ul><ul><li>Herpes zoster </li></...
 
<ul><li>Permanece “dormente” </li></ul><ul><li>Estado de imunodeficiência </li></ul><ul><ul><li>reproduz no gânglio </li><...
Alterações na resposta imune celular, estados de imunocomprometimento farmacologicamente induzidos ou relacionados à conva...
 
Watson, 1988 <ul><li>Dermátomos entre T4-T10 </li></ul><ul><li>Divisão oftálmica do trigêmio </li></ul><ul><li>Mais comum ...
hipoestesia táctil hipalgesia térmica alodínea mecânica 1- Doentes em que há dor e poucas anormalidades neurológicas; 2 - ...
<ul><li>Dor aguda </li></ul><ul><ul><li>evento identificado, resolução em dias ou semanas </li></ul></ul><ul><ul><li>geral...
<ul><li>Estimulação direta de nociceptores íntegros </li></ul><ul><li>Transmissão através de nervos normais </li></ul><ul>...
<ul><li>Lesão tecidual </li></ul><ul><li>Tratamento </li></ul><ul><ul><li>Opióides </li></ul></ul><ul><ul><li>Adjuvantes <...
<ul><li>Desordem nervosa periférica ou central </li></ul><ul><li>Compressão, transecção, infiltração, isquemia, agressão m...
<ul><li>Dor pode se estender além da lesão observada  </li></ul><ul><li>Descrita como queimação, formigamento, pontada, ch...
Dor total Físico Psicológico Social Espiritual
<ul><ul><li>Queixas psíquicas </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>depressão </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>ansiedade </li>...
<ul><li>Unidimensionais </li></ul><ul><ul><li>VAS </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>escala analógica visual </li></ul></ul></...
<ul><li>Não aguardar investigação ou tratamento da doença </li></ul><ul><li>Dor não tratada    mudanças no sistema nervos...
AINH + Drogas adjuvantes Opióide fraco + AINH +  Drogas adjuvantes Opióide forte + AINH +  Drogas adjuvantes Escala Analgé...
<ul><li>Geralmente adultos  </li></ul><ul><ul><li>previamente infectados pelo vírus da varicela </li></ul></ul><ul><li>Con...
Atividade do VHZ varia com a idade
<ul><li>1,2 a 4,8 pessoas/habitantes por ano </li></ul><ul><li>11,8 pessoas/habitantes com idade  >  60 anos por ano </li>...
Incidência aumenta com a idade
Prevalência e duração de NPH aumenta com a idade Aproximadamente 10% permanecem com  dor de 3 a 6 meses de duração* *Jacks...
<ul><li>Dor mista </li></ul><ul><ul><li>componentes nociceptivo e neuropático </li></ul></ul><ul><li>Características </li>...
<ul><li>Objetivos </li></ul><ul><ul><li>minimizar o sofrimento    analgesia </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>opióides </li>...
Distribuição de neuropatias em ambulatório de dor – HC FMB (1997 ) Teixeira, 1999 Diagnósticos n % Dor mielopática 33 15,5...
Comparação dos escores de dor com diversas situações
<ul><li>Não há consenso do que é NPH </li></ul><ul><li>Há falsa impressão de que a dor tende a melhorar com o tempo </li><...
<ul><li>Dor neuropática </li></ul><ul><li>Características </li></ul><ul><ul><li>intensa </li></ul></ul><ul><ul><li>queimor...
<ul><li>Autópsia de indivíduos com NPH </li></ul><ul><ul><li>atrofia do corno dorsal </li></ul></ul><ul><ul><li>destruição...
<ul><li>Dor em queimação, contínua </li></ul><ul><ul><li>antidepressivos tricíclicos </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>amitri...
<ul><li>Medidas potencialmente benéficas </li></ul><ul><ul><li>neurolépticos </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>haloperidol </...
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Herpes zoster

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Aula sobre Tratamento do Herpes zoster na Jornada Sudeste de Anestesiologia 2008

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Herpes zoster

  1. 1. Neuralgia Pós-Herpética: Etiologia, Prevenção, Mecanismos da Dor e Tratamento Pablo Braga Gusman , MD, MSc, PhD Hospital Meridional, Vila Velha Hospital, SAES, COOPANESTES 43ª Jornada de Anestesiologia do Sudeste Brasileiro 34ª Jornada de Anestesiologia do Estado do Rio de Janeiro 5ª Jornada de Dor do Sudeste Brasileiro
  2. 2. VARICELLA HERPES ZOSTER
  3. 3. <ul><li>Existem duas entidades dolorosas relacionadas ao Vírus Varicela Zoster </li></ul><ul><ul><li>Herpes zoster </li></ul></ul><ul><ul><li>Neuralgia pós-herpética </li></ul></ul>
  4. 5. <ul><li>Permanece “dormente” </li></ul><ul><li>Estado de imunodeficiência </li></ul><ul><ul><li>reproduz no gânglio </li></ul></ul><ul><ul><li>transportado à terminação dos nervos sensitivos </li></ul></ul><ul><ul><li>produz rush com vesículas </li></ul></ul><ul><li>Lesões mais intensas no imunodeprimido </li></ul>
  5. 6. Alterações na resposta imune celular, estados de imunocomprometimento farmacologicamente induzidos ou relacionados à convalescença de outros quadros clínicos...
  6. 8. Watson, 1988 <ul><li>Dermátomos entre T4-T10 </li></ul><ul><li>Divisão oftálmica do trigêmio </li></ul><ul><li>Mais comum entre as mulheres 3:2 </li></ul>
  7. 9. hipoestesia táctil hipalgesia térmica alodínea mecânica 1- Doentes em que há dor e poucas anormalidades neurológicas; 2 - Doentes com intenso comprometimento das sensibilidades dolorosa e térmica, mas com dor desencadeada por estimulação mecânica e 3 - Doentes com intenso comprometimento de todas as modalidades de sensibilidade.
  8. 10. <ul><li>Dor aguda </li></ul><ul><ul><li>evento identificado, resolução em dias ou semanas </li></ul></ul><ul><ul><li>geralmente nociceptivo </li></ul></ul><ul><li>Dor crônica </li></ul><ul><ul><li>causa geralmente de difícil identificação </li></ul></ul><ul><ul><li>duração indeterminada </li></ul></ul><ul><ul><li>nociceptiva e / ou neuropática </li></ul></ul>
  9. 11. <ul><li>Estimulação direta de nociceptores íntegros </li></ul><ul><li>Transmissão através de nervos normais </li></ul><ul><li>Pontada, dolorida, latejante </li></ul><ul><ul><li>somática </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>fácil de descrever, localizar </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>visceral </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>difícil de descrever, localizar </li></ul></ul></ul>
  10. 12. <ul><li>Lesão tecidual </li></ul><ul><li>Tratamento </li></ul><ul><ul><li>Opióides </li></ul></ul><ul><ul><li>Adjuvantes </li></ul></ul>
  11. 13. <ul><li>Desordem nervosa periférica ou central </li></ul><ul><li>Compressão, transecção, infiltração, isquemia, agressão metabólica </li></ul><ul><li>Tipos variados </li></ul><ul><ul><li>periférica, deaferentação, síndrome dolorosa complexa regional </li></ul></ul>
  12. 14. <ul><li>Dor pode se estender além da lesão observada </li></ul><ul><li>Descrita como queimação, formigamento, pontada, choque </li></ul><ul><li>Manejo </li></ul><ul><ul><li>opióides </li></ul></ul><ul><ul><li>adjuvantes / co-analgésicos geralmente são necessários </li></ul></ul>
  13. 15. Dor total Físico Psicológico Social Espiritual
  14. 16. <ul><ul><li>Queixas psíquicas </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>depressão </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>ansiedade </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>falta de lazer, etc </li></ul></ul></ul><ul><li>Qualidade de vida </li></ul><ul><ul><li>Queixa físicas </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>dispnéia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>constipação </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>astenia, etc </li></ul></ul></ul>
  15. 17. <ul><li>Unidimensionais </li></ul><ul><ul><li>VAS </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>escala analógica visual </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>ENV </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>escala numérica verbal </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Adjetival </li></ul></ul><ul><li>Multidimensionais </li></ul><ul><ul><li>McGill e seus derivados </li></ul></ul>
  16. 18. <ul><li>Não aguardar investigação ou tratamento da doença </li></ul><ul><li>Dor não tratada  mudanças no sistema nervoso </li></ul><ul><ul><li>prejuízo definitivo </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>amplificação da dor </li></ul></ul></ul><ul><li>Tratar causa subjacente (ex. radiação para neoplasia) </li></ul>
  17. 19. AINH + Drogas adjuvantes Opióide fraco + AINH + Drogas adjuvantes Opióide forte + AINH + Drogas adjuvantes Escala Analgésica Dor > 7 Dor 4 - 6 Dor 1 - 3 Analgesia controlada pelo paciente PERSISTENCIA OU AUMENTO DA DOR PERSISTENCIA OU AUMENTO DA DOR
  18. 20. <ul><li>Geralmente adultos </li></ul><ul><ul><li>previamente infectados pelo vírus da varicela </li></ul></ul><ul><li>Concomitância </li></ul><ul><ul><li>infecção </li></ul></ul><ul><ul><li>doença oncológica (linfoma) </li></ul></ul><ul><ul><li>estados de imunodeficiência </li></ul></ul><ul><li>Geralmente causa é desconhecida </li></ul>
  19. 21. Atividade do VHZ varia com a idade
  20. 22. <ul><li>1,2 a 4,8 pessoas/habitantes por ano </li></ul><ul><li>11,8 pessoas/habitantes com idade > 60 anos por ano </li></ul><ul><li>29,4 a 51,5 pessoas/habitantes contaminados com HIV por ano </li></ul>
  21. 23. Incidência aumenta com a idade
  22. 24. Prevalência e duração de NPH aumenta com a idade Aproximadamente 10% permanecem com dor de 3 a 6 meses de duração* *Jackson, 1997
  23. 25. <ul><li>Dor mista </li></ul><ul><ul><li>componentes nociceptivo e neuropático </li></ul></ul><ul><li>Características </li></ul><ul><ul><li>intensa </li></ul></ul><ul><ul><li>queimor, coceira intensa ou lacerante </li></ul></ul><ul><ul><li>choques elétricos paroxísticos </li></ul></ul>
  24. 26. <ul><li>Objetivos </li></ul><ul><ul><li>minimizar o sofrimento  analgesia </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>opióides </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>anestésicos locais  bloqueios </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>prevenir ocorrência de NPH </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>anti-virais </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>adequada analgesia (bloqueios?) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>uso de tricíclicos? </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>corticóides???? </li></ul></ul></ul>
  25. 27. Distribuição de neuropatias em ambulatório de dor – HC FMB (1997 ) Teixeira, 1999 Diagnósticos n % Dor mielopática 33 15,5 Neuropatia pós-herpética 32 15,0 Dor simpaticamente mantida (SDCR II) 18 8,5 Lesão encefálica 14 6,6 Dor pós-laminectomia (mista) 8 3,8 Dor fantasma 5 2,3 Dor no coto de amputação + fantasma 4 1,9 Dor no coto de amputação 4 1,9 SDRC I 3 1,4 Outras neuropatias periféricas 92 43,2 Total 213 100,0
  26. 28. Comparação dos escores de dor com diversas situações
  27. 29. <ul><li>Não há consenso do que é NPH </li></ul><ul><li>Há falsa impressão de que a dor tende a melhorar com o tempo </li></ul><ul><li>Características da dor semelhantes com o zoster agudo </li></ul><ul><li>Dor > 3 meses = NPH (arbitrário) </li></ul>
  28. 30. <ul><li>Dor neuropática </li></ul><ul><li>Características </li></ul><ul><ul><li>intensa </li></ul></ul><ul><ul><li>queimor, coceira intensa ou lacerante </li></ul></ul><ul><ul><li>choques elétricos paroxísticos </li></ul></ul><ul><li>Disestesia </li></ul><ul><ul><li>lesão  hipostesia </li></ul></ul><ul><ul><li>ao redor da lesão  hiperestesia (alodínea) </li></ul></ul>
  29. 31. <ul><li>Autópsia de indivíduos com NPH </li></ul><ul><ul><li>atrofia do corno dorsal </li></ul></ul><ul><ul><li>destruição da mielina e axônios de nervos periféricos </li></ul></ul><ul><ul><li>infiltração de linfócitos em quatro segmentos adjacentes ao afetado pelo vírus do zoster (22 meses após a infecção) </li></ul></ul><ul><li>Nociceptores “irritáveis”? </li></ul>
  30. 32. <ul><li>Dor em queimação, contínua </li></ul><ul><ul><li>antidepressivos tricíclicos </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>amitriptilina e nortriptilina </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>antidepressivos seletivos </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>fluoxetina  não é melhor que placebo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>venlafaxina e doloxetina </li></ul></ul></ul><ul><li>Dor paroxística </li></ul><ul><ul><li>CBZ </li></ul></ul><ul><ul><li>gabapentina e pregabalina </li></ul></ul>
  31. 33. <ul><li>Medidas potencialmente benéficas </li></ul><ul><ul><li>neurolépticos </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>haloperidol </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>antagonistas NMDA </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>cetamina (também tópica) </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>capsaicina </li></ul></ul><ul><ul><li>lidocaína tópica </li></ul></ul><ul><li>Dor refratária </li></ul><ul><ul><li>bloqueio neurolíticos </li></ul></ul>
  32. 34. Grupo de discussão AnestesiaDor http://br.groups.yahoo.com/group/anestesiador/

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