Introdução à
Sistematização do
cuidado II
Investigação: Anamnese
Consulta de Enfermagem
A consulta de enfermagem é uma atividade privativa e prestada pelo
enfermeiro, na qual são identif...
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Sistematização da Assistência de Enfermagem e a
implementação do Processo de E...
Processo de Enfermagem
O processo de Enfermagem é um instrumento metodológico que
orienta o cuidado profissional de Enfer...
Art. 2º O Processo de Enfermagem organiza-se em cinco etapas
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1. Determinar o valor de...
2. Calcular, estimar...
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Investigação
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Como a investigação leva ao
diagnóstico?
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depende da capacidade de coletar os da...
Etapas da investigação
1. Coleta de dados – coleta direta ou indireta.
Os pacientes e pessoas significativas;
Os registr...
Etapas da investigação
2. Identificação de indícios e realização de
inferências: dados subjetivos e objetivos;
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3. Validação dos dados – comparação de dados com
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4. Grupamento dos dados
Organização dos dados de acordo com os padrões
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1. Padrões funcionais e metabólicos;
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Enfermeiro
◦ Saber ouvir e entender
◦ Saber explorar os dados que o paciente traz
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INTRODUÇÃO
Apresente-se e identifique-se;
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Anamnese: Como perguntar?
1. Pergunte sobre o principal motivo da sua ida ao serviço
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1. Avisar o paciente que o final se aproxima. Ex:
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Quais os objetivos da anamnese??
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saúde: condições físicas e psíquicas
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Tipos de comunicação
Verbal: Elaborações de questões para
facilitar a relação enfermeiro-paciente
Não verbal: é feita atra...
Abertas: são aquelas que estimulam a
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Complementares: São aquelas
empregadas como o objetivo de
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Trazem mais informações
Proporcionam a chance de
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 Fatores que dificultam a sua aplicação
 Dificuldades emocionais  defesas e valores
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Erros comuns
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Uso de termos médicos com pessoas leigas;
Enfoque a entrevista na áreas de preocupação do
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Vamos praticar?
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Exercício
Homem de 72 anos, cego, apresentando
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1. Homem de 21 anos
2. Casado, sem filhos
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4. Altura: 1,83m, peso 76kg
5. Tax: 36,6ºC, pulso: 60, FR:...
12. Esposa informa que ele está constipado;
13. Alimentação por Sonda a cada 4h;
14. Rigidez de extremidades;
15. Apresent...
Relate os dados objetivos;
Relate os dados subjetivos;
Relate o que é irrelevante ou relevante;
Agrupe as informações nos ...
Referências
ALFARO-LEFEVRE, R. Aplicação do processo de
enfermagem: Uma ferramenta para o
pensamento crítico, 2010.
BARROS...
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No slide acima contem todas as informações que se é preciso para se entender a Introdução a Sistematização do Cuidado II

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Aula 1.1 introdução à sistematização do cuidado ii

  1. 1. Introdução à Sistematização do cuidado II Investigação: Anamnese
  2. 2. Consulta de Enfermagem A consulta de enfermagem é uma atividade privativa e prestada pelo enfermeiro, na qual são identificados problemas de saúde e prescritas e implementadas medidas de enfermagem com o objetivo de promoção, proteção, recuperação ou reabilitação do paciente (CAIXETA, 2009).
  3. 3. RESOLUÇÃO COFEN nº 358/2009. Dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem e a implementação do Processo de Enfermagem. Art. 1º O Processo de Enfermagem deve ser realizado, de modo deliberado e sistemático, em todos os ambientes, públicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de Enfermagem. § 1º - [...] instituições prestadoras de: serviços de internação hospitalar, ambulatoriais de saúde, domicílios, escolas, associações comunitárias, fábricas, entre outros. § 2º – [...] o Processo de Saúde de Enfermagem corresponde a Consulta de Enfermagem.
  4. 4. Processo de Enfermagem O processo de Enfermagem é um instrumento metodológico que orienta o cuidado profissional de Enfermagem e a documentação da prática profissional. Serve para organizar o processo de trabalho de enfermagem. Constitui um meio de aplicação dos fundamentos de enfermagem na prática profissional.
  5. 5. Art. 2º O Processo de Enfermagem organiza-se em cinco etapas inter-relacionada e interdependentes: Investigação (coleta de dados: ANAMNESE e exame físico) Diagnósticos de Enfermagem Planejamento Implementação Avaliação
  6. 6. Avaliar é... 1. Determinar o valor de... 2. Calcular, estimar... Então.... Avaliação de saúde é uma estimativa da condição de saúde do paciente.
  7. 7. Investigação Trata-se de uma coleta sistemática de dados para determinar/avaliar o estado de saúde do paciente e identificar quaisquer problemas reais ou potenciais de saúde. É realizada com a entrevista e o exame físico. Investigação Diagnóstico (LEFEVRE, 2010)
  8. 8. Como a investigação leva ao diagnóstico?
  9. 9. A precisão, a eficiência , a eficácia e a segurança de todas as outras etapas do PE depende da capacidade de coletar os dados investigativos precisos, relevantes e abrangentes. Se sua investigação for imprecisa, vaga ou incompleta, você coloca seu paciente em risco para o cuidado ineficaz, ineficiente e inseguro.
  10. 10. Etapas da investigação 1. Coleta de dados – coleta direta ou indireta. Os pacientes e pessoas significativas; Os registros médicos e de enfermagem; Participantes adicionais: Ex: cuidadores. Mesmo que a coleta de dados exija que você colete informações de várias fontes, considere sempre sua investigação direta do paciente como sua principal fonte de informação. – informação mais atualizada Regra:
  11. 11. Etapas da investigação 2. Identificação de indícios e realização de inferências: dados subjetivos e objetivos; S – A : dados subjetivos – Afirmados O – O: dados objetivos – observados/medidos Ex: “Meu coração está disparando” Ex: P = 150 bat/min, pulso cheio e forte.
  12. 12. 3. Validação dos dados – comparação de dados com os padrões de normalidade; Ex: Suponha que você pergunta sobre a possibilidade de está grávida, e ela responda Não. Se você não fizer uma verificação perguntando: “Quando foi seu ultimo dia da menstruação?” ou encontrar um resultado de um teste gestacional. Pode agir com base em uma não gravidez.
  13. 13. Ex: Mãe procura o serviço de saúde afirmando que sua filha está com febre. (informação subjetiva). Durante o exame físico, a Tax: 36,5º (dado objetivo). Dica: Compare dados subjetivos e objetivos pra ver se o que a pessoa afirma é consistente com o que você observa.
  14. 14. 4. Grupamento dos dados Organização dos dados de acordo com os padrões de saúde. 1. Padrões funcionais e metabólicos; 2. Eliminação; 3. Atividade e exercício 4. Alimentação 5. Sono-repouso (ALFARO-LEFEVRE, 2010)
  15. 15. 5. Identificação de padrões – determinar o que é ou não relevante e descobrir fatores causais 6. Comunicação e registro de dados – promove continuidade da assistência, exatidão das anotações e pensamento crítico. (ALFARO-LEFEVRE, 2010)
  16. 16. Que recursos você usa? Os pacientes e pessoas significativas; Os registros médicos e de enfermagem; Participantes adicionais: ex: cuidadores. Mesmo que a coleta de dados exija que você colete informações de várias fontes, considere sempre sua investigação direta do paciente como sua principal fonte de informação. – informação mais atualizada Regra: (ALFARO-LEFEVRE, 2010)
  17. 17. Algumas Habilidades do Enfermeiro ◦ Saber ouvir e entender ◦ Saber explorar os dados que o paciente traz ◦ Demonstrar interesse e conhecimento ◦ Ser receptivo ◦ Estabelecer a comunicação terapêutica
  18. 18. Antes de ir pra entrevista...
  19. 19. Ao iniciar a entrevista: DICAS INTRODUÇÃO Apresente-se e identifique-se; Verifique o nome as pessoa, se possível pergunte como gostaria de ser chamado; Explique o seu propósito; Dê atenção total a pessoa; Não tenha pressa; Se possível, sente-se (demostra disponibilidade); (ALFARO-LEFEVRE, 2010)
  20. 20. Seja um ouvinte ativo empático; Uso frases curtas de modo a fazer com que a pessoa, perceba que você a entende (ex: sei, entendo...) Permita que a pessoa saiba que você entende a linguagem corporal. ◦ Ex: você me disse não sentir dor, mas você não me parece confortável. Seja paciente; Evite o impulso de interromper; Evite escrever durante a entrevista, se for o caso; avise (ALFARO-LEFEVRE, 2010)
  21. 21. ANAMNESE: O QUE PERGUNTAR?  Corpo da Entrevista Dados biográficos/bibliográficos/identificação: (nome, idade, sexo, profissão, estado civil, moradia, procedência, grau de instrução..) são dados bibliográficos Queixa principal (QP) História da Doença Atual (HDA) História das doenças anteriores pessoais e familiares Uso de medicamentos e alergias Hábitos e costumes (ALFARO-LEFEVRE, 2010)
  22. 22. Anamnese: Como perguntar? 1. Pergunte sobre o principal motivo da sua ida ao serviço de saúde. I. COMO O (A) SENHOR (A) ESTÁ? 2. Focalize as perguntas de modo a obter informações detalhadas sobre os sinais e sintomas. 3. Não use perguntas indutoras: você não bebe álcool, bebe? Está sentindo dor? (ALFARO-LEFEVRE, 2010)
  23. 23. Fechamento da Entrevista 1. Avisar o paciente que o final se aproxima. Ex: temos 5 minutos pra terminar; 2. Pergunte “o que mais”? 3. Fazer um breve resumo dos dados mais importantes colhidos; 4. Explique a rotina do serviço e forneça informações sobre quem é responsável agora. (ALFARO-LEFEVRE, 2010)
  24. 24. Quais os objetivos da anamnese??
  25. 25.  Objetivos  O paciente dirá como percebe seu estado de saúde: condições físicas e psíquicas  Situar como é o cliente, suas características gerais e hábitos  Conhecer como o cliente percebe o processo saúde-doença: crenças e valores  Identificar as demandas de cuidado  Identificar sinais e sintomas  Leitura imediata das informações obtidas pela comunicação verbal e não-verbal (ALFARO-LEFEVRE, 2010)
  26. 26. Tipos de comunicação Verbal: Elaborações de questões para facilitar a relação enfermeiro-paciente Não verbal: é feita através da leitura dos gestos, postura, tom de voz... (BARROS, 2010)
  27. 27. Abertas: são aquelas que estimulam a descrição/relato do paciente Ex: fale-me como é o lugar onde você mora? Ex: como se sente? Fechadas: evitam as respostas longas, permite o enfermeiro focar certos aspectos da entrevista. ◦ Ex: você toma remédios quando sente dor? ◦ Ex: está se sentindo bem? Tipos de perguntas (ALFARO-LEFEVRE, 2010)
  28. 28. Complementares: São aquelas empregadas como o objetivo de esclarecer e aprofundar as informações.
  29. 29. Perguntas abertas Trazem mais informações Proporcionam a chance de verbalizar e envolver as pessoas no diálogo Tendem a provocar a resposta mais honesta São menos ameaçadoras Perguntas fechadas Ajuda a esclarecer as respostas Poupa tempo na emergência Podem ser úteis para concentrar a entrevista em dados específicos Podem ser úteis em paciente confusos Perguntas abertas Podem permitir que o paciente sai do foco Exigem respostas extensas Perguntas fechadas Podem ser mais ameaçadoras Limitam a quantidade de informação Não incentivam o diálogo Vantagem X desvantagem (ALFARO-LEFEVRE, 2010)
  30. 30.  Fatores que dificultam a sua aplicação  Dificuldades emocionais  defesas e valores  Imposição de autoridade de enfermeiro  Ambiente inadequado  Expressão de opinião própria  Falta de habilidade técnica e científica  Falta de habilidade de relacionamento interpessoal Coleta de dados
  31. 31. Erros comuns Uso de adjetivos afetivos; Uso de fala infantil; Uso de termos médicos com pessoas leigas;
  32. 32. Enfoque a entrevista na áreas de preocupação do paciente. 1. O paciente diz: tenho uma erupção de pele que aparece e desaparece. O que você responderá? 2. O paciente diz: “ meu estômago tem estado dolorido”. O que você responderá? 3. O paciente diz: “ocorre ardência quando urino”. O que você diz? Vamos praticar?
  33. 33. Vamos praticar? 1. Você examina um paciente e descobre que as mãos e as unhas do paciente estão sujas de terra, embora o resto do corpo esteja limpo. O que você dirá a seguir? 2. Você examina um paciente e descobre um nódulo na parte posterior da cabeça. O que você perguntará a seguir?
  34. 34. Exercício... J.M.S, 51anos, sexo masculino, pardo, procedente de moita bonita, viúvo, aposentado. Estudou até 1º série. Foi admitido ontem com dor no peito. Seu médico prescreveu os seguintes exames: ECG, radiografia de tórax e exames completos, incluindo glicemia. Os resultados desses exames foram recentemente colocados no prontuário. Ao conversar com paciente ele afirma sentir-se melhor hoje – sem dor. “É um alívio estar livre daquele desconforto”. Você acha que ele aparenta estar um pouco cansado ou abatido, fala com lentidão e suspira com mais frequência do que o normal. Ele nega estar abatido. Seus sinais vitais são os seguintes: PA: 140/90mmHg, FR: 22ipm, FC: 74bpm (regular), Tax: 37ºC Liste os dados subjetivos, dados objetivos e bibliográficos observados no caso.
  35. 35. Exercício Homem de 72 anos, cego, apresentando escoriações no braço direito e na testa. Relata que se bate muito nas coisas em casa e que usa a bengala para saber onde está. 1. Cite os dados objetivos e subjetivos; 2. Relate o que você acha irrelevante ou relevante no caso;
  36. 36. 1. Homem de 21 anos 2. Casado, sem filhos 3. Profissão bombeiro 4. Altura: 1,83m, peso 76kg 5. Tax: 36,6ºC, pulso: 60, FR:16 6. PA: 110/60 7. Inconsciente devido a lesão craniana 8. Respirações espontâneas 9. Pulmões limpos 10. História de convulsão 11. SVD drenando urina; Exercício
  37. 37. 12. Esposa informa que ele está constipado; 13. Alimentação por Sonda a cada 4h; 14. Rigidez de extremidades; 15. Apresenta áreas hiperemiadas nos dois cotovelos; 16. É alérgico a penicilina; 17. Esposa diz sentir-se que vai desabar; 18. Esposa informa que, antes do acidente, o marido orgulhava-se de sua forma física.
  38. 38. Relate os dados objetivos; Relate os dados subjetivos; Relate o que é irrelevante ou relevante; Agrupe as informações nos seguintes grupos abaixo: ◦ Percepção de saúde ◦ Padrões nutricionais ◦ Atividade ◦ Sistema respiratório ◦ Sistema cardiovascular ◦ Sistema nervoso ◦ Sistema gastrointestinal ◦ Sistema geniturinário ◦ Sistema tegumentar
  39. 39. Referências ALFARO-LEFEVRE, R. Aplicação do processo de enfermagem: Uma ferramenta para o pensamento crítico, 2010. BARROS, L;BOTTURA, A.L. Anamnese e exame físico: avaliação diagnóstica de enfermagem no adulto. 2ªed, 2010.

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