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APLICAÇÕES CLÍNICAS
DA MEDICINA NUCLEAR
NAS DOENÇAS RENAIS E DO TRATO URINÁRIO




           CLAUDIO TINOCO MESQUITA
           Serviço de Medicina Nuclear
O Exame


                                         +
    Material Radioativo                                    Medicamento
(Radioisótopo ou Marcador)                                  (Fármaco)




    Radiofármaco




                             O papel da medicina nuclear
PRINCÍPIOS BÁSICOS



Isótopo (99mTc) marcado com fármaco específico:


   Filtração glomerular;
   Secreção tubular;
   Ligado aos túbulos renais por longo tempo para
    permitir imagem da anatomia cortical.
RADIOFÁRMACOS



 99mTc-DMSA   Ácido Dimercaptossuccínico
 99mTc-DTPA   Ácido Dietilenotriaminopentacético
 99mTc-EC     Etilenodicisteína
 99mTc-MAG3   Mercaptoacetil triglicina
 99mTc-GHA    Glucoheptonato
 123I-OIH     Ortoiodo-hipurato
O componente funcional renal: o néfron




    modificado de “Physiology of the kidney”, L. P. Sullivan, 2002 (livro on-line na íntegra):
                                          http://www2.kumc.edu/ki/physiology/index.htm
Função renal

• Fluxo sanguíneo- 20% do débito cardíaco para rins (1200
 ml/min de sangue, ou 600 ml/min de plasma)
• Filtração - 20% fluxo plasmático renal é filtrado pelos
 glomérulos (120 ml/min, 170 L/dia)
• Secreção tubular
• Reabsorção tubular (1% ultrafiltrado - urina)
• Funções endócrinas
Três Processos Básicos Renais

• Filtração glomerular
• Reabsorção tubular
• Secreção tubular
Filtração Glomerular
TFG depende do diâmetero das arteríolas aferente e eferente

                                       Glomérulo

           Arteríola Aferente                                Arteríola Eferente




                      TFG                                    TFG
                                        Filtrado
                                       Glomerular


  Dilatação da Art.        Constricção Art.         Constricção da       Dilatação da Art.
      Aferente                Eferente               Art. Aferente           Eferente




Prostaglandinas,          Angiotensina II      Ang II (alta dose),           Bloqueio da
Dopamina (baixa            (baixa dose)         Noradrenalina,              Angiotensina II
 dose), ANP, NO                                Endotelina, ADH,
                                                 Bloqueio da
                                                Prostaglandina
Reabsorção Tubular
• Capilares peritubulares
  reabsorvem parte do
  ultrafiltrado.
• Reabsorvem 99% H2O, 100%
  glicose, 99,5% Na+ e 50% da
  uréia. A maior parte no Túbulo
  contornado proximal.
Radiotraçadores renais
 Mecanismos de Excreção

              FG     ST            FT
Tc-99m DTPA   >95%
Tc-99m MAG3   <5%     95%
I-131 OIH     20%     80%
Tc-99m GHA    40%-60%              20%
Tc-99m DMSA   20%                  60%

                            Semin NM Apr.92
Radiofármacos Renais


        Fração de Extração    Clearance

Tc-99m DTPA    20%           100-120 ml/min
Tc-99m MAG3   40-50%         ~ 300 ml/min
I-131 OIH     ~100%          500-600 ml/min
Radiofármacos Renais

Dosimetria



            DTPA       MAG3     GHA    DMSA   I-131OIH
                   rad/10 mCi     rad/5mCi    rad/300µCi


Rim         0.2        0.15     1.6    3.5     0.01
Bexiga      2.8        5.1      2.7    0.3     0.3
Escolha do Radiotraçador Renal

Questão Clínica               Agente

 Perfusão                MAG3, DTPA, GHA
 Morfologia              DMSA, GHA
 Obstrução               MAG3, DTPA, OIH
 Função Renal Relativa   Todos
 Quantificação da TFG    I-125 iothalamate, Cr-51 EDTA, DTPA
 Quantificação do FPRE   MAG3, OIH
AGENTE DE FILTRAÇÃO GLOMERULAR




99m Tc   DTPA (ácido dietilenotriaminopentacético)
   Estudo DINÂMICO da perfusão renal, capacidade
    de concentração e fluxo urinário para o sistema
    pielocaliciano, ureteres e bexiga.
   5-10% se liga às ptn plasmáticas.
   Fornece avaliação acurada da TFG de cada rim.
AGENTE DE SECREÇÃO TUBULAR

99mTc-EC   ( etilenodicisteína )
   Estudo DINÂMICO da perfusão renal, capacidade de
    concentração e fluxo urinário para o sistema
    pielocalicial, ureteres e bexiga;
   30% se liga às ptn plasmáticas;
   Estima o Fluxo Plasmático Renal Efetivo;
   Fornece melhores imagens renais que o DTPA na
    insuficiência renal.
Principais indicações da Cintilografia Renal Dinâmica
( DTPA e EC )

    Avaliação do fluxo sangüíneo renal;
    Medidas de parâmetros quantitativos, tais como taxa de
     filtração glomerular;
    Diagnóstico e avaliação evolutiva da NTA e IRC;
    Avaliação da hipertensão renovascular;
    Avaliação da uropatia obstrutiva;
    Avaliação do rim transplantado;
    Avaliação da função renal diferencial;
AGENTE RENAL CORTICAL


99mTc-DMSA    (ácido dimercaptossuccínico)
   Estudo ESTÁTICO do córtex renal e quantificação da função
    parenquimatosa relativa (massa renal funcionante);
   Agente de escolha para imagem do parênquima renal devido
    ao seu alto acúmulo cortical;
   Não há visualização do sistema excretor, se acumula
    principalmente nos túbulos contornados proximais;
   90% se liga às ptn plasmáticas (limita a filtração glomerular).
Principais indicações clínicas da Cintilografia Renal Estática
(DMSA)


   diagnóstico de pielonefrite aguda e eventual seqüela (cicatriz)
   quantificação relativa do córtex funcionante de cada rim
   avaliação das doenças císticas do rim;
   diagnóstico do rim multicístico displásico;
   diagnóstico de ectopia renal ou rim único;
   avaliação do envolvimento renal por tumores
   diagnóstico do infarto renal
   diagnóstico do rim em ferradura.
INDICAÇÕES

• Perfusão renal
• HAS renovascular (Nefrograma com Captopril)
• Infecção (cintilografia cortical renal)
• Avaliação pré-cirúrgica (nefrectomia)
• Transplante renal
• Anomalias congênitas, massas e função
• Obstrução (nefrograma com diurético)
Procedimento
Cintilografia renal
Preparo do paciente


• Hidratação adequada
  • Beber 5-10 ml/kg água (2-4 copos) 30-60 min. pre-injeção
• Urinar antes do exame
• Unrinar ao terminar o exame




                                           Int‟l Consens. Comm.
                                           Semin NM „99:146-159
Aquisição das Imagens


• Deitado em supino
• Fluxo (angiograma) : 2-3 seg / frames x 1 min
• Dinâmica: 15-30 seg / frames x 20-30 min
               (disposto a 1-3 minutos /frame)
DTPA normal
DTPA normal
Função Renal Relativa
ROI‟s
Captação relativa
• Contirbuição de cada rim para função renal completa

                                      cts no rim esquerdo
% rim esq =      ------------------------------------------------------ x 100%
                   cts no rim esquerdo + contagens no rim direito

  • Normal                  50/50 - 56/44
  • Borderline              57/43 - 59/41
  • Anormal                 > 60/40




                                                             Taylor, SeminNM Apr 99
Cintilografia Renal Básica
Processamento

• Tempo para Pico
   • Normal < 5 min
• Atividade Residual Cortical (RCA20 or 30)
  • Taxa de cts após 20 ou 30 min / cts do pico
  • Normal RCA20 para MAG3 < 0.3
• Volume Urinário Residual
  • (cts pós-miccional x vol. urinado)   (cts pré-miccional- cts pós-miccional)
Fluxo sanguíneo e Renograma
Cintilografia Renal - Normal
DTPA dinâmico


                TFG = 29 ml/min
                Creat = 2.0
                Esq = 33%
                Dir = 67%
Oclusão da artéria renal
Infarto Renal
Fases do Renograma

I.      Fase Vascular (estudo do fluxo): Ao-Rim ~ 3 s
II.     Fase Parenquimatosa (rim-bkg): Tpico < 5 min
III.    Fase de Excreção
Renograma Curvas
Avaliação de Hidronefrose



  Estudo renal dinâmico
       com lasix®
Obstrução
   Obstrução ao fluxo urinário causa
          uropatia obstrutiva
         (hidronefrose, hidroureter)
                   e
              pode levar à
         nefropatia obstrutiva
          (perda da função renal).
Estudo Renal Dinâmico com Diurético

  Princípios
• Hidronefrose – o traçador se acumula na pelve renal
• Lasix >>>> aumento do fluxo urinário
• Caso obstruído >>> o traçador não será lavado da pelve (wash out)
• Se apenas dilatado, mas não obstruído >>> traçador será lavado
• O washout é quantificado pelo T1/2
Estudo Renal Dinâmico com Diurético
 Indicações
• Avaliar o significado funcional da hidronefrose
• Determinar necessidade de cirurgia
  • Hidronefrose obstrutiva – Tto. Cirúrgico
  • Hidronefrose não-obstrutiva – Ttto. Clínico

• Monitorar efeito do tratamento
Estudo Renal Dinâmico com Diurético
  Procedimento
• Preparo do paciente:

  • Hidratar
             adultos - oral 360ml/m2 em 30 min
             pediatria - 10-15 ml/kg

  • Urinar antes da injeção
  • Cateter vesical ?
Estudo Renal Dinâmico com Diurético
   Procedimento

• Lasix:     40mg adulto, 1mg/kg criança
             ~10-20 min (quando pelve cheia)
             ou -15min (método “F-15”)
• Aquisição por mais 30 min pós Lasix
Estudo Renal Dinâmico com Diurético
   Procedimento

• Não administrar lasix
  • Sistema coletor ainda está enchendo

  • Sistema coletor não encheu até 60 min

  • Sistema coletor esvazia espontaneamente

  • Função renal ipsilateral pobre (< 20%)
pré-Lasix
post-Lasix
Sem obstrução JUP




                    T1/2
                    R = 6‟
                    L = 2‟
Curva Pos-Lasix
Pre-Lasix




            10 y/o M
Pós-Lasix
Obstrução JUP Direita




                                      T1/2
                                      R = N/A




        Tto. – inserção nefrostomia
Estudo Renal Dinâmico com Diurético
Avaliando Washout

                    T1/2
  tempo necessário para 50% do traçador deixar
             a unidade dilatada,

            i.e. tempo para atividade
              cair até 50% do pico.
T1/2 washout

 cts
100%




50%




               T1/2   min
Valor do T1/2
• Variáveis que influenciam o T1/2:


  • Traçador
  • Hidratação
  • Volume da pelve dilatada
  • Cateter na bexiga
  • Dose de Lasix
  • Função renal (resposta ao Lasix)
T1/2

• Normal          < 10 min
• Obstruído       > 20 min
• Indeterminado   10 - 20 min
Estudo Renal Dinâmico com Diurético
   Pitfalls
• Falso positivo para obstrução
  • Bexiga distendida
  • Hidronefrose grosseira
      T(tempo de trânsito) = V (volume)   F (fluxo)
  • Rim com deficit funcional ou imaturo
  • Desidratação


• Falso negativo
  • Obstrução de baixo grau
  • Rim com deficit funcional ou imaturo
Efeito do cateter vesical (1)




                                Bexiga cheia,
                                Sem cateter
Efeito do cateter vesical (2)




                                Com cateter
                                vesical
Efeito do cateter vesical (3)




     Sem cateter          Com cateter
Avaliação da HAS Renovascular




Renograma com Captopril
DEFINIÇÃO
• A definição mais rigorosa requer a demonstração de
 cura ou melhora da hipertensão arterial          após
 revascularização da estenose de artéria renal.

• É um diagnóstico retrospectivo.
PROBLEMAS
• Nem toda EAR é associada a HRV
• A EAR é necessária mas não é suficiente para HRV!
• Pacientes com HAS essencial podem desenvolver EAR e
    HRV.
•   Quais pacientes devem ser estudados?
•   Quais exames?
•   Que tratamento?
•   Qual o risco?
FISIOPATOLOGIA
• 1934 - Harry Goldblatt demonstrou que clampeando a
 artéria renal de um cão pode-se reproduzir hipertensão
 persistente.

• Hipertensão chamada de Goldblatt.


• 1938 1ª cura de hipertensão após nefrectomia.
ANGIOTENSINOGÊNIO                  ANGIOTENSINA I       ANGIOTENSINA II




                                                    ECA
                 RENINA




                FILTRAÇÃO

                 glomérulo

Art. aferente                Art. eferente
                                                          VASOCONSTRIÇÃO


                                                          RETENÇÃO Na e H2O
                        túbulo
ETIOLOGIA

    • Aterosclerose


    • Displasia fibromuscular


    • Arterite de Takayasu
ATEROSCLEROSE
• 90 % dos casos.
• É uma manifestação de ateroesclerose generalizada
  associada com idade avançada e diagnosticada
  incidentalmente.
• 30% dos pacientes com doença coronariana.
• 50 % com doença vascular periférica.
• Mais proximal.
DISPLASIA FIBROMUSCULAR

• Medial (85 %)


• Mulheres jovens


• Médio-distal
CLÍNICA

 # Início < 30 a ou recente > 50a;
 # Sopro abdominal;
 # Hipertensão acelerada ou resistente;
 # Edema pulmonar recorrente;
 # Coexistência de doença aterosclerótica difusa;
 # Insuficiência renal aguda precipitada por IECA ou
  antagonistas do receptor da angiotensina II
TRATAMENTO

DISPLASIA        • ARTP
FIBROMUSCULAR    • A maioria melhora o controle da
                  pressão arterial.




 ATEROSCLEROSE
ATEROSCLEROSE
• Parte de processo difuso


  •Objetivos do tratamento :

  Manutenção da função renal, prevenir atrofia
  Prevenção da IRC dialítica
  Controle da HAS
  Melhora da co-morbildade cardíacas
TRATAMENTO

• Cirurgia           angioplastia.

• Estudos retrospectivos demonstraram que angioplastia
 renal transluminal percutânea (PTRA) pode melhorar o
 controle pressórico e preservar a função renal em
 pacientes com estenose de artéria renal .
• ASTRAL
• PTRA x tratamento clínico
• 806 pacientes
• Randomizado
• A angioplastia não melhora a função renal em pacientes
 com ateroesclerose




                                  Vasc Med Levy 2010
Original Article
Revascularization versus Medical Therapy for
           Renal-Artery Stenosis
              The ASTRAL Investigators




                   N Engl J Med
              Volume 361(20):1953-1962
                 November 12, 2009
Study Overview
• In a clinical trial, 806 patients with renovascular disease were randomly
  assigned either to undergo percutaneous revascularization with medical
  therapy or to receive medical therapy alone
• At a median follow-up of 34 months, the rate of decline in renal function
  (the primary end point) did not differ significantly between the two groups
• Serious complications of revascularization occurred in 23 patients
Baseline Characteristics of the Patients




        The ASTRAL Investigators. N Engl J Med 2009;361:1953-
        1962
Renal Function in Patients with Renal-Artery Stenosis Treated with Revascularization or
                                 Medical Therapy Alone




     The ASTRAL Investigators. N Engl J Med 2009;361:1953-
     1962
Systolic and Diastolic Blood Pressure




The ASTRAL Investigators. N Engl J Med 2009;361:1953-
1962
Kaplan-Meier Curves for the Time to the First Renal and Cardiovascular Events




                  The ASTRAL Investigators. N Engl J Med 2009;361:1953-
                  1962
Kaplan-Meier Curves for Overall Survival




The ASTRAL Investigators. N Engl J Med 2009;361:1953-
1962
Conclusion
• We found substantial risks but no evidence of a worthwhile clinical
  benefit from revascularization in patients with atherosclerotic
  renovascular disease
ULTRASSONOGRAFIA
• Velocidade de fluxo> 180cm/s
• Velocidade relativa- AR-Aorta: >3.5
• OBS: Não é um exame fácil !!!!


• 20 % dos pacientes sem sucesso.
• Altamente operador dependente
• Obesidade
• Vantagens:
• Informações do IR e tamanho renal


• Intra-renal- Formato da onda – Tardus-parvus
IMAGEM EM RESSONANCIA MAGNÉTICA

• É útil para avaliar os vasos renais proximais e Aorta.
• Sensibilidade de 83-100%
• Especificidade 92-97 %


• Para avaliar EAR


• Displasia fibromuscular?
• Fibrose sistêmica nefrogênica
ANGIO TOMOGRAFIA
• A acurácia é alta semelhante a RM
• Limitações:
• Insuficiência renal,
• Nefrotoxicidade
• Radiação
• Alergia
Métodos p/ detecção das alterações hemodinâmicas e funcionais




                • Doppler


                • Renina


                • Cintilografia
ULTRASSONOGRAFIA
• Quais pacientes em que a função renal ou a PA não
 apresentariam melhora após correção da estenose?

• Índice de resistividade- ([1 - velocidade diastólica final/
 velocidade sistólica máxima] x 100).

• IR > 80-pacientes com estenose de artéria renal que
 não se beneficiarão com intervenção.




                               •N Engl J Med Radermarcher
                               2001
ULTRASSONOGRAFIA
• IR - alguns estudos confirmaram sua utilidade para na
 avaliação de resultados após revascularização.

• Entretanto a medida do IR é sabidamente operador
 dependente e não se sabe se a técnica pode ser
 reproduzida em todos os centros.
Inibidor da enzima de conversão da
angiotensina

ANGIOTENSINA I       ANGIOTENSINA II     VASOCOSTRITOR

                     BRADICININA         VASODILATADOR


                           PRESSÃO DE FILTRAÇÃO


                      FILTRAÇAO GLOMERULAR


                            ALTERAÇÃO NA
                            CINTILOGRAFIA
MEDICINA NUCLEAR
IECA                     Filtração glomerular


             DTPA                                 •TUBULARES

       Alteração da captação                    Retenção do parênquima




   • Qual o radiofármaco?
   • DTPA E MAG3 são igualmente aceitos em pacientes
     com função normal.
   • Em pacientes com IR-MAG3 melhor
Cintilografia Renal Dinâmica
        filtração glomerular = DTPA
        secreção tubular     = Hippuran, MAG3, EC




• assimetria de fluxo   • redução volumétrica •déficit funcional
Efeito do SRA na Perfusão Renal
Cint. Renal na HARV


     FLUXO E FUNÇÃO
     podem ser normais
MEDICINA NUCLEAR
• Inibidor da ECA – TFG no rim afetado.
• Fluxo é mais variável.
• Meio    fisiológico de avaliar o sistema renina –
  angiotensina- demonstrar que a HRV está presente e é
  potencialmente reversível.
• Avalia hipertensão renovascular e não estenose de
  artéria renal.
PREPARO


Hidratação
Suspensão IECA/ bloqueadores dos receptores de
angiotensina II
captopril 2 dias e enalapril 3-5 dias
Diuréticos
Bloqueadores de canais de cálcio
Jejum

        – Sensibilidade = 98 % sem IECA (39/40)
        – Sensibilidade = 75 % com IECA (12/16)
                 Setaro; Hypertension; 1991
Qual a dose?
Captopril 25 a 50 mg v.o. 1h antes do estudo

• Enalapril- 40µg/K 3-5 min- RF aos 15 min
• Manter acesso venoso para ptes de risco
 ( angina ou IAM recente, TIA ou AVC recente )
• Monitorar PA-Hipotensão sintomática = 1%

 • Elevação membros inferiores e salina

 • Furosemida
Protocolo 1ou 2 dias ?
• O critério mais específico para HRV é a alteração do
  renograma pós IECA.
• O protocolo de 1 dia.
• 1-2 mCi basal
• IECA- 8-10mCi


• 2 dias
• Renograma com IECA normal-não é necessário o
 basal.
Critérios Diagnósticos

     1- Padrão visual

     2- Piora no padrão das curvas

     3- Parâmetros quantitativos
Visual



             BASAL




         PÓS - CAPTOPRIL
Padrão de Curvas
• 0- Normal
• 1-Menores anormalidades
• 2- demora na exceção mas clareamento preservado
• 3-Sem clareamento- curva de acúmulo
• 4- IR com captação
• 5-IR rim sem captação
estudo basal   e   pós-IECA
MAG3
• Retenção unilateral
• Quantitativamente:
• Atividade aos 20 / pico de atividade-aumento de 0,15
• Captação relativa de 10 %
DTPA

• Redução da captação relativa maior que 10 %
• 5-9% intermediário
• Retenção do parênquima
CINTILOGRAFIA COM CAPTOPRIL

• 51 pacientes hipertensos -procedimento.
• Acompanhamento 6 e 12 meses- PA
• S-86.5%
• E-93%.
• Uma cintilografia com captopril positiva no pré operatório
 é um forte preditor da curabilidade da hipertensão com
 intervenção.




                               J Nucl Med. 1992 Dondi
CINTILOGRAFIA RENAL COM CAPTOPRIL

• 50 pacientes-intervenção
• 29 pcts exame positivo -26 cura ou melhora da HAS.


• A cintilografia com captopril é um preditor de boa
 resposta a revascularização.




                                   J Vasc Surg Meier 1993
CINTILOGRAFIA COM CAPTOPRIL
• Sensibilidade e especificidade de cerca de 90 % para
 pacientes com função normal adequada.

• Dificuldades:
• Diferenças nos protocolos, critérios de interpretação
• Disfunção renal e estudos basais alterados.



Piores resultados
  Ao comparar com achado anatômico
 em pacientes com função renal reduzida
Renograma com captopril
         Preparo do Paciente
• Interromper IECA e ATII por 3-7 dias
• Interromper diuréticos 5-7dias
• Jejum de alimentos sólidos 4 horas
• Boa hidratação
  • 10 ml/kg de água 30-60 min pre e durante teste

• IECA
  • Captopril 25-50 mg po (macerado), 1 hora pre-scan
  • Monitorar PA a cada 15 min
Renograma IECA
Graduação das curvas
Renograma com IECA
  Critérios Diagnósticos

• MAG3: retenção parenquimatosa ipsilateral
  • Mudança a curva em    1 grau
  • RCA20 aumento de     15% (p.ex. de 30% para 45%)
  • Tpico iaumento em mais de 2 min ou de 40% (p.ex. de 5 para 7 min)

• DTPA: captação diminuída ipsilateral
  • Redução da captação relativa   10%
    (p. ex. de 50/50 para 40/60), uma mudança de 5-9% - intermediária
  • Mudança no renograma     2 graus




                                                   Consens. report JNM „96:1876
                                                   Semin NM 4/99:128-145
Probabilidade de HARV

• Alta (>90%): deterioração da curva ou mudança na
 função relativa após captopril

• Intermediária (indeterminada): estudo basal alterado
 mantido após captopril

• baixa (<10%): Cintilografia c/ IECA normal ou melhora
 pós captopril
Avaliação de Infecção Renal


 Cintilografia Renal Cortical
Cintilografia Renal Cortical

Indicações
   • Determinar envolvimento do rim em infecção urinária aguda
    (pielonefrite aguda)
   • Detectar cicatriz cortical (pielonerite crônica)

   • Follow-up pós Tto.
Cintilografia Renal Cortical
Interpretação
   • Pielonefrite Aguda
     • Defeitos únicos ou múltiplos “frios”
     • Contorno renal não distorcido
     • Redução difusa da captação
     • Rim difusamente aumentado
   • Pielonefrite Crônica
     • Perda do volume, afinamento do cortex
     • Defeitos com bordos nítidos
Cintilografia Renal Cortical
“Defeitos Frios“

   • Pielonefrite aguda ou crônica
   • Hidronefrose
   • Cisto
   • Tumores
   • Trauma (contusão, laceração, ruptura, hematoma)
   • Infarto renal
DMSA
DMSA Normal

         pinhole




   LPO             RPO
Pielonefrite Aguda
DMSA
               post L             post R




   LEAP


               LPO      pinhole     RPO
Cintilografia Renal Cortical
Anomalias Congênitas

   • Agenesia
   • Ectopia

   • Fusão   (ferradura)
   • Rim policístico
DMSA
Rim Ferradura
DMSA
Agenesia esquerda




              posterior
GHA
Ectopia cruzada


                  74%




                  26%
Cistografia
radionuclídica
Indicações

   • Avaliação de crianças com ITU recorrentes
     • 30-50% tem refluxo vesicoureteral

   • Follow up após urografia excretora
   • Avaliar efeito do tratamento ou cirurgia
   • Rastreamento de refluxo
Métodos
            Direta                Indireta
     • Tc-99m S.C. ou TcO4   • Tc-99m DTPA or Tc-
                               99m MAG3
     • via Foley
                             • i.v.
Vantagens
     • Qualquer idade        • Sem cateter
     • Refluxo durante       • info dos rins
      enchimento da bexiga
Desvantagens
     • cateter               • Precisa cooperação
                             • Precisa boa função
                              renal
Cistografia Radionuclídica x Urografia

  Vantagens                     Desvantagens

• Menor dose de radiação          • Não detecta refluxo no ureter
  (5 vs 300 mrad para os            distal
  ovários)                        • Sem detalhes anatômicos
• Detecta menor quantidade de     • Não gradua com facilidade
  refluxo
• Quantifica volume pos
  residual
Cistografia Radionuclídica normal




    enchimento        micção   pos-micicional
Refluxo Vesicoureteral - enchimento




A
Refluxo na fase miccional e pós-miccional




   B
Volume residual pós-miccional




            vol urinado x cts pós-micção
     RV =
            cts pré-micção – cts pós-micção
Nefropatia de Refluxo

    16%            84%
CASOS CLÍNICOS




 • DISCUSSÃO
CASO CLÍNICO 01


   HSG, 79 a, masc, hipertenso;
   IRC leve em tratamento conservador ( Scr 1,8);
   PO aneurismectomia Ao Abd e RV art renal E, complicou
    com hemoperitônio, rabdomiólise e IRA.
   Evoluiu com choque séptico, evisceração, hemorragias.
   Iniciou tratamento dialítico e realizou Ctg renal com EC e
    DTPA após 25 dias.
   Conduta: instalar acesso de longa permanência / e/ou
    definitivo para DER.
CASO CLÍNICO 02


   MLBCL, 75a, F, HAS e DMNID, admitida por sepse urinária,
    com pionefrose e submetida a nefrectomia E.
   Evoluiu após 22 dias de internação com IRA por NTA.
   Tratada com HDD, anúrica, realizou ctg renal com DTPA e
    DMSA; e após intervalo de 10 dias repetiu ctg renal com EC.
   Conduta : suspenso temporariamente os anti-hipertensivos e
    a HD. A paciente evoluiu com recuperação do débito urinário
    e da função renal gradativamente.
   Ctg renal com EC pré alta confirmou curva com tendência
    ascendente.
   Follow up: recuperação completa da função.
CASO CLÍNICO 03



    MCG, fem, 65a, diabética, dislipidêmica, coronariopata;
    Admitida com arritmia ventricular e posteriormente
     submetida a RVM;
    US rins normais. Evoluiu com IRA por NTA após 10 dias de
     internação;
    Realizou CVVH, EDD, HD intermitente;
    Realizada ctg renal com EC com 33 dias de anúria;
     Conduta: detectada hematúria macroscópica por
     cateterismo de alívio e realizada RM.
Cintilografia Renal com EC   Ressonância Magnética
CASO CLÍNICO 04



    MODTM, fem, 77a, hipertensa, diabética, dislipidêmica,
     coronariopata;
    Internada pós RCP por EAP devido a IAM inferior.
    Tratada com PTCA de CD, evoluiu com choque séptico e IRA.
    US rins normais; hematúria microscópica, evoluiu com
     anúria, dependente de EDD, HD.
    Trinta dias após iniciada DER solicitad Ctg renal com DMSA e
     DTPA.
     Conduta: instalar acesso definitivo para DPA.
CONCLUSÕES




 • A medicina nuclear contribui como método de
  avaliação não invasiva da função renal
  corroborando para o diagnóstico diferencial e
  evolução prognóstica de diversas afecções renais.

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Cintilografia renal e vias urinárias

  • 1. APLICAÇÕES CLÍNICAS DA MEDICINA NUCLEAR NAS DOENÇAS RENAIS E DO TRATO URINÁRIO CLAUDIO TINOCO MESQUITA Serviço de Medicina Nuclear
  • 2. O Exame + Material Radioativo Medicamento (Radioisótopo ou Marcador) (Fármaco) Radiofármaco O papel da medicina nuclear
  • 3. PRINCÍPIOS BÁSICOS Isótopo (99mTc) marcado com fármaco específico:  Filtração glomerular;  Secreção tubular;  Ligado aos túbulos renais por longo tempo para permitir imagem da anatomia cortical.
  • 4. RADIOFÁRMACOS 99mTc-DMSA Ácido Dimercaptossuccínico 99mTc-DTPA Ácido Dietilenotriaminopentacético 99mTc-EC Etilenodicisteína 99mTc-MAG3 Mercaptoacetil triglicina 99mTc-GHA Glucoheptonato 123I-OIH Ortoiodo-hipurato
  • 5. O componente funcional renal: o néfron modificado de “Physiology of the kidney”, L. P. Sullivan, 2002 (livro on-line na íntegra): http://www2.kumc.edu/ki/physiology/index.htm
  • 6. Função renal • Fluxo sanguíneo- 20% do débito cardíaco para rins (1200 ml/min de sangue, ou 600 ml/min de plasma) • Filtração - 20% fluxo plasmático renal é filtrado pelos glomérulos (120 ml/min, 170 L/dia) • Secreção tubular • Reabsorção tubular (1% ultrafiltrado - urina) • Funções endócrinas
  • 7. Três Processos Básicos Renais • Filtração glomerular • Reabsorção tubular • Secreção tubular
  • 9. TFG depende do diâmetero das arteríolas aferente e eferente Glomérulo Arteríola Aferente Arteríola Eferente TFG TFG Filtrado Glomerular Dilatação da Art. Constricção Art. Constricção da Dilatação da Art. Aferente Eferente Art. Aferente Eferente Prostaglandinas, Angiotensina II Ang II (alta dose), Bloqueio da Dopamina (baixa (baixa dose) Noradrenalina, Angiotensina II dose), ANP, NO Endotelina, ADH, Bloqueio da Prostaglandina
  • 10. Reabsorção Tubular • Capilares peritubulares reabsorvem parte do ultrafiltrado. • Reabsorvem 99% H2O, 100% glicose, 99,5% Na+ e 50% da uréia. A maior parte no Túbulo contornado proximal.
  • 11. Radiotraçadores renais Mecanismos de Excreção FG ST FT Tc-99m DTPA >95% Tc-99m MAG3 <5% 95% I-131 OIH 20% 80% Tc-99m GHA 40%-60% 20% Tc-99m DMSA 20% 60% Semin NM Apr.92
  • 12. Radiofármacos Renais Fração de Extração Clearance Tc-99m DTPA 20% 100-120 ml/min Tc-99m MAG3 40-50% ~ 300 ml/min I-131 OIH ~100% 500-600 ml/min
  • 13. Radiofármacos Renais Dosimetria DTPA MAG3 GHA DMSA I-131OIH rad/10 mCi rad/5mCi rad/300µCi Rim 0.2 0.15 1.6 3.5 0.01 Bexiga 2.8 5.1 2.7 0.3 0.3
  • 14. Escolha do Radiotraçador Renal Questão Clínica Agente Perfusão MAG3, DTPA, GHA Morfologia DMSA, GHA Obstrução MAG3, DTPA, OIH Função Renal Relativa Todos Quantificação da TFG I-125 iothalamate, Cr-51 EDTA, DTPA Quantificação do FPRE MAG3, OIH
  • 15. AGENTE DE FILTRAÇÃO GLOMERULAR 99m Tc DTPA (ácido dietilenotriaminopentacético)  Estudo DINÂMICO da perfusão renal, capacidade de concentração e fluxo urinário para o sistema pielocaliciano, ureteres e bexiga.  5-10% se liga às ptn plasmáticas.  Fornece avaliação acurada da TFG de cada rim.
  • 16. AGENTE DE SECREÇÃO TUBULAR 99mTc-EC ( etilenodicisteína )  Estudo DINÂMICO da perfusão renal, capacidade de concentração e fluxo urinário para o sistema pielocalicial, ureteres e bexiga;  30% se liga às ptn plasmáticas;  Estima o Fluxo Plasmático Renal Efetivo;  Fornece melhores imagens renais que o DTPA na insuficiência renal.
  • 17. Principais indicações da Cintilografia Renal Dinâmica ( DTPA e EC )  Avaliação do fluxo sangüíneo renal;  Medidas de parâmetros quantitativos, tais como taxa de filtração glomerular;  Diagnóstico e avaliação evolutiva da NTA e IRC;  Avaliação da hipertensão renovascular;  Avaliação da uropatia obstrutiva;  Avaliação do rim transplantado;  Avaliação da função renal diferencial;
  • 18. AGENTE RENAL CORTICAL 99mTc-DMSA (ácido dimercaptossuccínico)  Estudo ESTÁTICO do córtex renal e quantificação da função parenquimatosa relativa (massa renal funcionante);  Agente de escolha para imagem do parênquima renal devido ao seu alto acúmulo cortical;  Não há visualização do sistema excretor, se acumula principalmente nos túbulos contornados proximais;  90% se liga às ptn plasmáticas (limita a filtração glomerular).
  • 19. Principais indicações clínicas da Cintilografia Renal Estática (DMSA)  diagnóstico de pielonefrite aguda e eventual seqüela (cicatriz)  quantificação relativa do córtex funcionante de cada rim  avaliação das doenças císticas do rim;  diagnóstico do rim multicístico displásico;  diagnóstico de ectopia renal ou rim único;  avaliação do envolvimento renal por tumores  diagnóstico do infarto renal  diagnóstico do rim em ferradura.
  • 20. INDICAÇÕES • Perfusão renal • HAS renovascular (Nefrograma com Captopril) • Infecção (cintilografia cortical renal) • Avaliação pré-cirúrgica (nefrectomia) • Transplante renal • Anomalias congênitas, massas e função • Obstrução (nefrograma com diurético)
  • 22. Cintilografia renal Preparo do paciente • Hidratação adequada • Beber 5-10 ml/kg água (2-4 copos) 30-60 min. pre-injeção • Urinar antes do exame • Unrinar ao terminar o exame Int‟l Consens. Comm. Semin NM „99:146-159
  • 23. Aquisição das Imagens • Deitado em supino • Fluxo (angiograma) : 2-3 seg / frames x 1 min • Dinâmica: 15-30 seg / frames x 20-30 min (disposto a 1-3 minutos /frame)
  • 27. Captação relativa • Contirbuição de cada rim para função renal completa cts no rim esquerdo % rim esq = ------------------------------------------------------ x 100% cts no rim esquerdo + contagens no rim direito • Normal 50/50 - 56/44 • Borderline 57/43 - 59/41 • Anormal > 60/40 Taylor, SeminNM Apr 99
  • 28. Cintilografia Renal Básica Processamento • Tempo para Pico • Normal < 5 min • Atividade Residual Cortical (RCA20 or 30) • Taxa de cts após 20 ou 30 min / cts do pico • Normal RCA20 para MAG3 < 0.3 • Volume Urinário Residual • (cts pós-miccional x vol. urinado) (cts pré-miccional- cts pós-miccional)
  • 29. Fluxo sanguíneo e Renograma
  • 31. DTPA dinâmico TFG = 29 ml/min Creat = 2.0 Esq = 33% Dir = 67%
  • 34. Fases do Renograma I. Fase Vascular (estudo do fluxo): Ao-Rim ~ 3 s II. Fase Parenquimatosa (rim-bkg): Tpico < 5 min III. Fase de Excreção
  • 36. Avaliação de Hidronefrose Estudo renal dinâmico com lasix®
  • 37. Obstrução Obstrução ao fluxo urinário causa uropatia obstrutiva (hidronefrose, hidroureter) e pode levar à nefropatia obstrutiva (perda da função renal).
  • 38. Estudo Renal Dinâmico com Diurético Princípios • Hidronefrose – o traçador se acumula na pelve renal • Lasix >>>> aumento do fluxo urinário • Caso obstruído >>> o traçador não será lavado da pelve (wash out) • Se apenas dilatado, mas não obstruído >>> traçador será lavado • O washout é quantificado pelo T1/2
  • 39. Estudo Renal Dinâmico com Diurético Indicações • Avaliar o significado funcional da hidronefrose • Determinar necessidade de cirurgia • Hidronefrose obstrutiva – Tto. Cirúrgico • Hidronefrose não-obstrutiva – Ttto. Clínico • Monitorar efeito do tratamento
  • 40. Estudo Renal Dinâmico com Diurético Procedimento • Preparo do paciente: • Hidratar adultos - oral 360ml/m2 em 30 min pediatria - 10-15 ml/kg • Urinar antes da injeção • Cateter vesical ?
  • 41. Estudo Renal Dinâmico com Diurético Procedimento • Lasix: 40mg adulto, 1mg/kg criança ~10-20 min (quando pelve cheia) ou -15min (método “F-15”) • Aquisição por mais 30 min pós Lasix
  • 42. Estudo Renal Dinâmico com Diurético Procedimento • Não administrar lasix • Sistema coletor ainda está enchendo • Sistema coletor não encheu até 60 min • Sistema coletor esvazia espontaneamente • Função renal ipsilateral pobre (< 20%)
  • 45. Sem obstrução JUP T1/2 R = 6‟ L = 2‟
  • 47. Pre-Lasix 10 y/o M
  • 49. Obstrução JUP Direita T1/2 R = N/A Tto. – inserção nefrostomia
  • 50. Estudo Renal Dinâmico com Diurético Avaliando Washout T1/2 tempo necessário para 50% do traçador deixar a unidade dilatada, i.e. tempo para atividade cair até 50% do pico.
  • 52. Valor do T1/2 • Variáveis que influenciam o T1/2: • Traçador • Hidratação • Volume da pelve dilatada • Cateter na bexiga • Dose de Lasix • Função renal (resposta ao Lasix)
  • 53. T1/2 • Normal < 10 min • Obstruído > 20 min • Indeterminado 10 - 20 min
  • 54. Estudo Renal Dinâmico com Diurético Pitfalls • Falso positivo para obstrução • Bexiga distendida • Hidronefrose grosseira T(tempo de trânsito) = V (volume) F (fluxo) • Rim com deficit funcional ou imaturo • Desidratação • Falso negativo • Obstrução de baixo grau • Rim com deficit funcional ou imaturo
  • 55. Efeito do cateter vesical (1) Bexiga cheia, Sem cateter
  • 56. Efeito do cateter vesical (2) Com cateter vesical
  • 57. Efeito do cateter vesical (3) Sem cateter Com cateter
  • 58. Avaliação da HAS Renovascular Renograma com Captopril
  • 59. DEFINIÇÃO • A definição mais rigorosa requer a demonstração de cura ou melhora da hipertensão arterial após revascularização da estenose de artéria renal. • É um diagnóstico retrospectivo.
  • 60. PROBLEMAS • Nem toda EAR é associada a HRV • A EAR é necessária mas não é suficiente para HRV! • Pacientes com HAS essencial podem desenvolver EAR e HRV. • Quais pacientes devem ser estudados? • Quais exames? • Que tratamento? • Qual o risco?
  • 61. FISIOPATOLOGIA • 1934 - Harry Goldblatt demonstrou que clampeando a artéria renal de um cão pode-se reproduzir hipertensão persistente. • Hipertensão chamada de Goldblatt. • 1938 1ª cura de hipertensão após nefrectomia.
  • 62. ANGIOTENSINOGÊNIO ANGIOTENSINA I ANGIOTENSINA II ECA RENINA FILTRAÇÃO glomérulo Art. aferente Art. eferente VASOCONSTRIÇÃO RETENÇÃO Na e H2O túbulo
  • 63. ETIOLOGIA • Aterosclerose • Displasia fibromuscular • Arterite de Takayasu
  • 64. ATEROSCLEROSE • 90 % dos casos. • É uma manifestação de ateroesclerose generalizada associada com idade avançada e diagnosticada incidentalmente. • 30% dos pacientes com doença coronariana. • 50 % com doença vascular periférica. • Mais proximal.
  • 65.
  • 66. DISPLASIA FIBROMUSCULAR • Medial (85 %) • Mulheres jovens • Médio-distal
  • 67. CLÍNICA # Início < 30 a ou recente > 50a; # Sopro abdominal; # Hipertensão acelerada ou resistente; # Edema pulmonar recorrente; # Coexistência de doença aterosclerótica difusa; # Insuficiência renal aguda precipitada por IECA ou antagonistas do receptor da angiotensina II
  • 68. TRATAMENTO DISPLASIA • ARTP FIBROMUSCULAR • A maioria melhora o controle da pressão arterial. ATEROSCLEROSE
  • 69. ATEROSCLEROSE • Parte de processo difuso •Objetivos do tratamento : Manutenção da função renal, prevenir atrofia Prevenção da IRC dialítica Controle da HAS Melhora da co-morbildade cardíacas
  • 70. TRATAMENTO • Cirurgia angioplastia. • Estudos retrospectivos demonstraram que angioplastia renal transluminal percutânea (PTRA) pode melhorar o controle pressórico e preservar a função renal em pacientes com estenose de artéria renal .
  • 71. • ASTRAL • PTRA x tratamento clínico • 806 pacientes • Randomizado • A angioplastia não melhora a função renal em pacientes com ateroesclerose Vasc Med Levy 2010
  • 72. Original Article Revascularization versus Medical Therapy for Renal-Artery Stenosis The ASTRAL Investigators N Engl J Med Volume 361(20):1953-1962 November 12, 2009
  • 73. Study Overview • In a clinical trial, 806 patients with renovascular disease were randomly assigned either to undergo percutaneous revascularization with medical therapy or to receive medical therapy alone • At a median follow-up of 34 months, the rate of decline in renal function (the primary end point) did not differ significantly between the two groups • Serious complications of revascularization occurred in 23 patients
  • 74. Baseline Characteristics of the Patients The ASTRAL Investigators. N Engl J Med 2009;361:1953- 1962
  • 75. Renal Function in Patients with Renal-Artery Stenosis Treated with Revascularization or Medical Therapy Alone The ASTRAL Investigators. N Engl J Med 2009;361:1953- 1962
  • 76. Systolic and Diastolic Blood Pressure The ASTRAL Investigators. N Engl J Med 2009;361:1953- 1962
  • 77. Kaplan-Meier Curves for the Time to the First Renal and Cardiovascular Events The ASTRAL Investigators. N Engl J Med 2009;361:1953- 1962
  • 78. Kaplan-Meier Curves for Overall Survival The ASTRAL Investigators. N Engl J Med 2009;361:1953- 1962
  • 79. Conclusion • We found substantial risks but no evidence of a worthwhile clinical benefit from revascularization in patients with atherosclerotic renovascular disease
  • 80. ULTRASSONOGRAFIA • Velocidade de fluxo> 180cm/s • Velocidade relativa- AR-Aorta: >3.5 • OBS: Não é um exame fácil !!!! • 20 % dos pacientes sem sucesso. • Altamente operador dependente • Obesidade • Vantagens: • Informações do IR e tamanho renal • Intra-renal- Formato da onda – Tardus-parvus
  • 81. IMAGEM EM RESSONANCIA MAGNÉTICA • É útil para avaliar os vasos renais proximais e Aorta. • Sensibilidade de 83-100% • Especificidade 92-97 % • Para avaliar EAR • Displasia fibromuscular? • Fibrose sistêmica nefrogênica
  • 82. ANGIO TOMOGRAFIA • A acurácia é alta semelhante a RM • Limitações: • Insuficiência renal, • Nefrotoxicidade • Radiação • Alergia
  • 83. Métodos p/ detecção das alterações hemodinâmicas e funcionais • Doppler • Renina • Cintilografia
  • 84. ULTRASSONOGRAFIA • Quais pacientes em que a função renal ou a PA não apresentariam melhora após correção da estenose? • Índice de resistividade- ([1 - velocidade diastólica final/ velocidade sistólica máxima] x 100). • IR > 80-pacientes com estenose de artéria renal que não se beneficiarão com intervenção. •N Engl J Med Radermarcher 2001
  • 85. ULTRASSONOGRAFIA • IR - alguns estudos confirmaram sua utilidade para na avaliação de resultados após revascularização. • Entretanto a medida do IR é sabidamente operador dependente e não se sabe se a técnica pode ser reproduzida em todos os centros.
  • 86. Inibidor da enzima de conversão da angiotensina ANGIOTENSINA I ANGIOTENSINA II VASOCOSTRITOR BRADICININA VASODILATADOR PRESSÃO DE FILTRAÇÃO FILTRAÇAO GLOMERULAR ALTERAÇÃO NA CINTILOGRAFIA
  • 87. MEDICINA NUCLEAR IECA Filtração glomerular DTPA •TUBULARES Alteração da captação Retenção do parênquima • Qual o radiofármaco? • DTPA E MAG3 são igualmente aceitos em pacientes com função normal. • Em pacientes com IR-MAG3 melhor
  • 88. Cintilografia Renal Dinâmica filtração glomerular = DTPA secreção tubular = Hippuran, MAG3, EC • assimetria de fluxo • redução volumétrica •déficit funcional
  • 89. Efeito do SRA na Perfusão Renal
  • 90.
  • 91. Cint. Renal na HARV FLUXO E FUNÇÃO podem ser normais
  • 92. MEDICINA NUCLEAR • Inibidor da ECA – TFG no rim afetado. • Fluxo é mais variável. • Meio fisiológico de avaliar o sistema renina – angiotensina- demonstrar que a HRV está presente e é potencialmente reversível. • Avalia hipertensão renovascular e não estenose de artéria renal.
  • 93. PREPARO Hidratação Suspensão IECA/ bloqueadores dos receptores de angiotensina II captopril 2 dias e enalapril 3-5 dias Diuréticos Bloqueadores de canais de cálcio Jejum – Sensibilidade = 98 % sem IECA (39/40) – Sensibilidade = 75 % com IECA (12/16) Setaro; Hypertension; 1991
  • 94. Qual a dose? Captopril 25 a 50 mg v.o. 1h antes do estudo • Enalapril- 40µg/K 3-5 min- RF aos 15 min • Manter acesso venoso para ptes de risco ( angina ou IAM recente, TIA ou AVC recente ) • Monitorar PA-Hipotensão sintomática = 1% • Elevação membros inferiores e salina • Furosemida
  • 95. Protocolo 1ou 2 dias ? • O critério mais específico para HRV é a alteração do renograma pós IECA. • O protocolo de 1 dia. • 1-2 mCi basal • IECA- 8-10mCi • 2 dias • Renograma com IECA normal-não é necessário o basal.
  • 96. Critérios Diagnósticos 1- Padrão visual 2- Piora no padrão das curvas 3- Parâmetros quantitativos
  • 97. Visual BASAL PÓS - CAPTOPRIL
  • 98. Padrão de Curvas • 0- Normal • 1-Menores anormalidades • 2- demora na exceção mas clareamento preservado • 3-Sem clareamento- curva de acúmulo • 4- IR com captação • 5-IR rim sem captação
  • 99. estudo basal e pós-IECA
  • 100. MAG3 • Retenção unilateral • Quantitativamente: • Atividade aos 20 / pico de atividade-aumento de 0,15 • Captação relativa de 10 %
  • 101. DTPA • Redução da captação relativa maior que 10 % • 5-9% intermediário • Retenção do parênquima
  • 102.
  • 103.
  • 104. CINTILOGRAFIA COM CAPTOPRIL • 51 pacientes hipertensos -procedimento. • Acompanhamento 6 e 12 meses- PA • S-86.5% • E-93%. • Uma cintilografia com captopril positiva no pré operatório é um forte preditor da curabilidade da hipertensão com intervenção. J Nucl Med. 1992 Dondi
  • 105. CINTILOGRAFIA RENAL COM CAPTOPRIL • 50 pacientes-intervenção • 29 pcts exame positivo -26 cura ou melhora da HAS. • A cintilografia com captopril é um preditor de boa resposta a revascularização. J Vasc Surg Meier 1993
  • 106. CINTILOGRAFIA COM CAPTOPRIL • Sensibilidade e especificidade de cerca de 90 % para pacientes com função normal adequada. • Dificuldades: • Diferenças nos protocolos, critérios de interpretação • Disfunção renal e estudos basais alterados. Piores resultados Ao comparar com achado anatômico em pacientes com função renal reduzida
  • 107. Renograma com captopril Preparo do Paciente • Interromper IECA e ATII por 3-7 dias • Interromper diuréticos 5-7dias • Jejum de alimentos sólidos 4 horas • Boa hidratação • 10 ml/kg de água 30-60 min pre e durante teste • IECA • Captopril 25-50 mg po (macerado), 1 hora pre-scan • Monitorar PA a cada 15 min
  • 108.
  • 110. Renograma com IECA Critérios Diagnósticos • MAG3: retenção parenquimatosa ipsilateral • Mudança a curva em 1 grau • RCA20 aumento de 15% (p.ex. de 30% para 45%) • Tpico iaumento em mais de 2 min ou de 40% (p.ex. de 5 para 7 min) • DTPA: captação diminuída ipsilateral • Redução da captação relativa 10% (p. ex. de 50/50 para 40/60), uma mudança de 5-9% - intermediária • Mudança no renograma 2 graus Consens. report JNM „96:1876 Semin NM 4/99:128-145
  • 111. Probabilidade de HARV • Alta (>90%): deterioração da curva ou mudança na função relativa após captopril • Intermediária (indeterminada): estudo basal alterado mantido após captopril • baixa (<10%): Cintilografia c/ IECA normal ou melhora pós captopril
  • 112. Avaliação de Infecção Renal Cintilografia Renal Cortical
  • 113. Cintilografia Renal Cortical Indicações • Determinar envolvimento do rim em infecção urinária aguda (pielonefrite aguda) • Detectar cicatriz cortical (pielonerite crônica) • Follow-up pós Tto.
  • 114. Cintilografia Renal Cortical Interpretação • Pielonefrite Aguda • Defeitos únicos ou múltiplos “frios” • Contorno renal não distorcido • Redução difusa da captação • Rim difusamente aumentado • Pielonefrite Crônica • Perda do volume, afinamento do cortex • Defeitos com bordos nítidos
  • 115. Cintilografia Renal Cortical “Defeitos Frios“ • Pielonefrite aguda ou crônica • Hidronefrose • Cisto • Tumores • Trauma (contusão, laceração, ruptura, hematoma) • Infarto renal
  • 116. DMSA
  • 117. DMSA Normal pinhole LPO RPO
  • 118. Pielonefrite Aguda DMSA post L post R LEAP LPO pinhole RPO
  • 119. Cintilografia Renal Cortical Anomalias Congênitas • Agenesia • Ectopia • Fusão (ferradura) • Rim policístico
  • 124. Indicações • Avaliação de crianças com ITU recorrentes • 30-50% tem refluxo vesicoureteral • Follow up após urografia excretora • Avaliar efeito do tratamento ou cirurgia • Rastreamento de refluxo
  • 125. Métodos Direta Indireta • Tc-99m S.C. ou TcO4 • Tc-99m DTPA or Tc- 99m MAG3 • via Foley • i.v. Vantagens • Qualquer idade • Sem cateter • Refluxo durante • info dos rins enchimento da bexiga Desvantagens • cateter • Precisa cooperação • Precisa boa função renal
  • 126. Cistografia Radionuclídica x Urografia Vantagens Desvantagens • Menor dose de radiação • Não detecta refluxo no ureter (5 vs 300 mrad para os distal ovários) • Sem detalhes anatômicos • Detecta menor quantidade de • Não gradua com facilidade refluxo • Quantifica volume pos residual
  • 127. Cistografia Radionuclídica normal enchimento micção pos-micicional
  • 128. Refluxo Vesicoureteral - enchimento A
  • 129. Refluxo na fase miccional e pós-miccional B
  • 130. Volume residual pós-miccional vol urinado x cts pós-micção RV = cts pré-micção – cts pós-micção
  • 132. CASOS CLÍNICOS • DISCUSSÃO
  • 133. CASO CLÍNICO 01  HSG, 79 a, masc, hipertenso;  IRC leve em tratamento conservador ( Scr 1,8);  PO aneurismectomia Ao Abd e RV art renal E, complicou com hemoperitônio, rabdomiólise e IRA.  Evoluiu com choque séptico, evisceração, hemorragias.  Iniciou tratamento dialítico e realizou Ctg renal com EC e DTPA após 25 dias.  Conduta: instalar acesso de longa permanência / e/ou definitivo para DER.
  • 134.
  • 135.
  • 136. CASO CLÍNICO 02  MLBCL, 75a, F, HAS e DMNID, admitida por sepse urinária, com pionefrose e submetida a nefrectomia E.  Evoluiu após 22 dias de internação com IRA por NTA.  Tratada com HDD, anúrica, realizou ctg renal com DTPA e DMSA; e após intervalo de 10 dias repetiu ctg renal com EC.  Conduta : suspenso temporariamente os anti-hipertensivos e a HD. A paciente evoluiu com recuperação do débito urinário e da função renal gradativamente.  Ctg renal com EC pré alta confirmou curva com tendência ascendente.  Follow up: recuperação completa da função.
  • 137.
  • 138.
  • 139. CASO CLÍNICO 03  MCG, fem, 65a, diabética, dislipidêmica, coronariopata;  Admitida com arritmia ventricular e posteriormente submetida a RVM;  US rins normais. Evoluiu com IRA por NTA após 10 dias de internação;  Realizou CVVH, EDD, HD intermitente;  Realizada ctg renal com EC com 33 dias de anúria;  Conduta: detectada hematúria macroscópica por cateterismo de alívio e realizada RM.
  • 140.
  • 141. Cintilografia Renal com EC Ressonância Magnética
  • 142. CASO CLÍNICO 04  MODTM, fem, 77a, hipertensa, diabética, dislipidêmica, coronariopata;  Internada pós RCP por EAP devido a IAM inferior.  Tratada com PTCA de CD, evoluiu com choque séptico e IRA.  US rins normais; hematúria microscópica, evoluiu com anúria, dependente de EDD, HD.  Trinta dias após iniciada DER solicitad Ctg renal com DMSA e DTPA.  Conduta: instalar acesso definitivo para DPA.
  • 143.
  • 144. CONCLUSÕES • A medicina nuclear contribui como método de avaliação não invasiva da função renal corroborando para o diagnóstico diferencial e evolução prognóstica de diversas afecções renais.