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MANEJO DA COLEDOCOLITÍASEUFMA
Importância
•95% Secundária
•10% Colelitíase
•90% Assintomáticos
Lammert et al Nat Rev, 2016
SINTOMÁTICOS
• Cólica Biliar
• Colangite Aguda
• Icterícia Obstrutiva
• Pancreatite Aguda
MANEJO DA COLEDOCOLITÍASEUFMA
• Feminino, 58 anos.
• Via PS: Dor Abdominal, náuseas e vômitos há 48h.
• AMP: DMT2 / Banda Gástrica > Bypass Gástrico (8 anos)
• EF: Subictérica, Afebril e Blumberg (-). IMC: 39 Kg/m2.
• US: Colelitíase / Colédoco 12,7 mm / (?)
• ASA 2
Coledocolitíase Peroperatória
PRESCRIÇÃO
MANEJO DA COLEDOCOLITÍASEUFMA
Prescrição Inicial
• Dieta
• HV
• Analgesia
• ATBs
Coledocolitíase Peroperatória
BIOQUÍMICA
MANEJO DA COLEDOCOLITÍASEUFMA
Investigação Complementar
• Fosfatase Alcalina 500 U/l
• BT 2 mg/dl
US : Colelitíase / Colédoco 12,7 mm
Tumores do Aparelho DigestivoUFMA
“No single clinical indicator
is completely accurate in
predict CBD prior surgery...”
Abboud et al Gastroint Endoscop, 1996.
Diagnóstico
Coledocolitíase Peroperatória
RADIOLOGIA
MANEJO DA COLEDOCOLITÍASEUFMA
Investigação Complementar
• Fosfatase Alcalina 500 U/l
• BT 2 mg/dl
• Radiologia Ø
US : Colelitíase / Colédoco 12,7 mm
Coledocolitíase Peroperatória
DX
DIFERENCIAL
Síndrome
Ictérica
SÍNDROME ICTÉRICA
• PRÉ: HEMOLÍTICA
• INTRA: HEPATOCELULAR
• PÓS: COLESTÁTICA
SÍNDROME ICTÉRICA
Acolia Fecal
Colúria
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Palpável
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Supra-Clavicular
MANEJO DA COLEDOCOLITÍASEUFMA
AMP: DMT2 / Banda Gástrica > Bypass Gástrico (8 anos)
EF: Subictérica, Afebril e Blumberg (-).
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• BT 2 mg/dl
• Radiologia Ø
COLEDOCOLITÍASE 2ª.
US : Colelitíase / Colédoco 12,7 mm
Risco de Coledocolitíase
Clínicos + Bioquímicos + US
Baixo < 10%
CVL
Intermediário
Colangiografia
Intraoperatória
Alto > 50%
C.P.R.E
Pré-Operatória
Coledocolitíase Peroperatória
CONDUTA
Coledocolitíase Peroperatória
“We cannot now
escape the conviction that the gallstones did
cause symptoms and that we as diagnosticians,
and not the gallstones, were "innocent."
Gallstones are foreign bodies.
Why delay operating until
complications occur? Fatalities can
be traced in almost every instance to delay, but
the cure of the patient can only
be brought about by surgical
measures.”
Coledocolitíase Peroperatória
TERAPÊUTICA
MANEJO DA COLEDOCOLITÍASEUFMA
Opções Terapêuticas
• Endoscópica
• Radiológica
• Cirúrgica
US : Colelitíase / Colédoco 12,7 mm e ducto pancreático de 4,2 mm.
BT: 2 mg/dl FA: 500 U/l
Coledocolitíase Peroperatória
ENDOSCOPIA
Coledocolitíase Peroperatória
RADIOLOGIA
MANEJO DA COLEDOCOLITÍASEUFMA
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US : Colelitíase / Colédoco 12,7 mm e ducto pancreático de 4,2 mm.
Coledocolitíase Peroperatória
CIRURGIA
Risco de Coledocolitíase
Clínicos + Bioquímicos + US
Baixo < 10%
CVL
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Intraoperatória
Alto > 50%
C.P.R.E
Pré-Operatória
Coledocolitíase Peroperatória
Opções Terapêuticas
•Wacht and Wait (?)
•1 ETAPA
•Laparoscópica
•Rendezvous
•Convencional
•2 ETAPAS
•CPRE ↔ CVL
Coledocolitíase Peroperatória
LAPAROSCÓPICA
Coledocolitíase Peroperatória
Coledocolitíase Peroperatória
Score de
Lacaine-Hughier
Hughier et al Surg Gynecol Obst, 1991
•Idade* 0.04
• + 1 Cólica Biliar
• + 3.1 Colédoco > 12mm
• + 1.2 Cálculo < 10mm
• + 0.7 Colecistite Aguda
≥ 3.5: Risco de Coledocolitíase >
20% = Indicação de C.I.O.
< 3.5: 2% de Risco
Coledocolitíase Peroperatória
Laparoscópica x Endoscópica
•= Eficácia
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*< D.I.H.
Coledocolitíase Peroperatória
TRANSCISTÍCA
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Coledocolitíase Peroperatória
Exploração Laparoscópica
Fator TRANSCÍSTICA TRANSDUCTAL
Cálculo < 6 mm > 6mm
Ducto Cístico > 4mm
Junção Lateral
< 4mm
Junção Posterior ou Distal
Colédoco < 6mm > 6mm
Colecistite Presente Ausente
Sutura Ausente Presente
Petelin JB Surg Endosc, 2003
Coledocolitíase Peroperatória
Laparoscópica x Endoscópica
Via Laparoscópica
•30% dos Casos
•1/3 dos Cirurgiões
*Taxa de Complicações
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• VídeoColecistectomia: 87
• Exploração das Vias Biliares
• Convencional: 1.7
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“ A generation of surgeons has emerged from
training witk little experience in bile duct surgery.”
Coledocolitíase Peroperatória
Exploração Laparoscópica
Petelin JB Surg Endosc, 2003
(TC) Transcística X (TD) Transductal
Transcística > Transductal
•18 Trabalhos (2800 pcts)
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• < Complicações Biliares
• < DIH (Custo)
Coledocolitíase Peroperatória
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Coledocolitíase Peroperatória
Via Convencional
• Laparotomia Prévia
• Cálculos Grandes
• Bilíodigestiva
• Impossibilidade CPRE
Coelho JC, 2005.
Coledocolitíase Peroperatória
Via Convencional
• Laparotomia Prévia
• Cálculos Grandes
• Bilíodigestiva
• Impossibilidade CPRE
Coelho JC, 2005.
Coledocolitíase Peroperatória
Exploração da Via Biliar
Técnica Convencional
• Morbidade: 15%
• Mortalidade: 1% (2%)
• Acima de 60 anos
• Drenagem Biliar
• Cálculo Residual: 1%
Coelho JC, 2005.
Coledocolitíase Peroperatória
Key Points
Coledocolitíase Peroperatória
6500
Combinações
•Localização
•Tamanho do Cálculo
•Tamanho do Ducto
•Colecistite
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•Co-morbidade
Coledocolitíase Peroperatória
Atenção
“600.000
cholecystectomies
annually, about 8-20%
have CBS, no consensus on
optimal management , and
the recommendations
contained within should not
replace individual clinical
judgement .”
William E et al GUT, 2017.
Coledocolitíase Peroperatória
Key Points
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