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DIRETRIZES DE

     LaSER
no TRaTamEnTo
  CIRúRgICo
Da HIpERpLaSIa
   BEnIgna
 Da pRóSTaTa


      Rio de Janeiro
           2011
Diretrizes de laser no tratamento cirúrgico da hiperplasia
   benigna da próstata/ Paulo Cesar Rodrigues Palma,
Miriam Dambros (Orgs.); Fabio Lorenzetti (Coord.). Adalberto
Andriolo Junior, Alberto Antunes, Antonio Gugliotto, et al.
Rio de Janeiro: SBU - Sociedade Brasileira de Urologia, Escola
Superior de Urologia, 2011
   28 p.; 18x25cm.

     1. Hiperplasia Prostática. 2. Resseção Transuretral da
Próstata. I.Palma, Paulo Cesar Rodrigues. II.Dambros, Miriam.
III. Lorenzetti, Fábio. IV. Andriolo Junior, Adalberto. V. Antunes,
Alberto, Gugliotta,

                                                      CDD 616.65
Sociedade Brasileira de Urologia

  Escola Superior de Urologia




           OrganizadOres das diretrizes
           Paulo Cesar Rodrigues Palma – TiSBU
           Miriam Dambros – TiSBU



           COOrdenadOr
           Fabio Lorenzetti – TiSBU
           Mestre e Doutor em Urologia – UNIFESP
           Pós Doutorado - CnPQ
Adalberto Andriolo Junior                         Joaquim Francisco de Almeida Claro
 TiSBU - Coordenador do grupo Prostata-HPB        ▪ TiSBU - Professor Livre Docente de Urologia
do Centro de referencia da saúde do Homem -       UNIFESP
Hospital Brigadeiro                               ▪ Coordenador do Centro de Referëncia de Saú-
 Médico do corpo clinico e Check-Up do            de do Homem Secretaria da Saúde- SPDM
Hospital Alemão Oswaldo Cruz
                                                  Miriam Dambros
Alberto Azoubel Antunes                           ▪ TiSBU - Professora Livre Docente – UNIFESP
 TiSBU - Docente da Divisão de Urologia           ▪ Editora Chefe do International Brazilian Jour-
HC FMUSP.                                         nal of Urology - IBJU

Antonio Gugliotta                                 Oskar G. Kaufmann
  TiSBU - Doutor em Urologia – UNICAMP e          ▪ TiSBU - Minimally Invasive , Laparoscopic and
  Prof. Titular da Disciplina de Urologia – PUC   Robotic Urologic Surgery Fellow, UC Irvine
- CAMPINAS                                        ▪ Medical Center , Dept. of Urology

Charles Alberto Villacorta de Barros              Sandro Mendonça de Faria
 TiSBU - Doutor em Ciências – UNIFESP             ▪ TiSBU - Fellow Emory University - GA
                                                  ▪ Médico Urologista da Clínica Urológica Ro-
João Pádua Manzano                                berto Rocha Brito
▪ TiSBU - Médico assistente da Disciplina de
Urologia e Doutorado em Urologia - UNIFESP        Sergio Bisogni
                                                  ▪ TiSBU - Doutor em Ciência - UNIFESP
                                                  ▪ Coordenador do Serviço de Urologia do Hospi-
                                                  tal Municipal Mario Gatti (HMMG)
Descrição da Metodologia                       anticoagulant AND learning curve and la-
    A revisão bibliográfica de artigos cien-   ser OR reproducibility)
tíficos dessas diretrizes – Laser no trata-    Outros Lasers:
mento cirúrgico da Hiperplasia Benigna da      (prostate OR benign prostatic hyperplasia)
Próstata (HBP) foi realizada com a base de     AND lasers AND treatment
dados PubMed. A busca de recomendação
de trabalhos clínicos utilizou os critérios    Grau de Recomendação:
do Centro de Medicina Baseada em Evi-              Foram utilizados os seguintes critérios:
dências de Oxford – Inglaterra, selecionan-    A – Estudos experimentais ou
do descritores (MeSH terms) agrupados de       observacionais de melhor consistência
acordo com os temas interessados em dife-      B – Estudos experimentais ou
rentes combinações:                            observacionais de menor consistência
Ablação e Enucleação da Próstata com           C – Relatos de casos (estudos não
Holmium laser:                                 controlados).
(prostatic hyperplasia OR bladder ou-          D – Opinião desprovida de avaliação
tlet obstruction) AND (laser surgery OR        crítica, baseada em consensos, estudos
holmium laser) AND (prostatectomy OR           fisiológicos ou modelos animais.
transurethral resection of prostate)
Vaporização foto-seletiva da prostata:         Objetivo
(greenlight laser OR greenlight laser vapo-       Determinar as indicações, resultados e
rization OR HPS laser OR PVP prostate OR       complicações do laser no tratamento cirúr-
PVP) AND (laser prostate vaporization OR       gico da Hiperplasia Benigna da Próstata.
prostate laser surgery)
(greenlight OR prostate laser surgery) AND     CONFLITO DE INTERESSE: não houve
sumáriO
Introdução...........................................................................................13

Indicações e Resultados da Vaporização Foto-Seletiva (VFP)
no Tratamento Cirúrgico da HBP........................................................17

Indicações e Resultados da Ablação e Enucleação da Próstata
com Holmium Laser.............................................................................21

Outros Lasers no tratamento cirúrgico da HPB................................27
intrOduçãO
                                Adalberto Andriolo Junior
                                Fabio Lorenzetti




    Na urologia, a primeira utilização de la-        Princípios do Laser
ser foi com Parsons em 1966. Desde então,
o seu uso apresenta-se como uma impor-                   O resultado cirúrgico utilizando o laser
tante fonte de energia aplicada em doen-             na próstata depende diretamente de múl-
ças benignas e malignas que afetam o rim,            tiplos fatores: comprimento de onda, po-
ureter, bexiga e próstata1.                          tência, tempo de aplicação e técnica (abla-
    O melhor tratamento para Hiperplasia             ção ou vaporização e enucleação)1. Sua
Prostática Benigna (HPB) com obstrução do            ação tecidual promove a elevação abrupta
trato urinário inferior continua sendo a res-        de temperatura, acarretando duas rea-
secção transuretral (RTU-p). Por outro lado,         ções teciduais principais: a coagulação e a
a RTU-p, a qual era o segundo procedimento           vaporização1,2.
cirúrgico mais executado nos Estados Unidos              A luz do laser é direcionada em um úni-
(EUA) nos anos 80 (perdendo apenas para a            co comprimento de onda (monocromáti-
cirurgia de catarata), apresentou um declínio        ca), emitida e intensificada a partir de uma
constante e significativo para menos de 40%          fonte de luz polarizada através de elemen-
dos índices iniciais na última década 2,3.           tos externos, tais como, semicondutores,
    A diminuição dos índices de tratamen-            gás, cristais ou tintura. A capacidade de
tos cirúrgicos ocorreu devido ao apareci-            ação tecidual é controlada pela quantidade
mento de outras terapias, principalmente             de energia aplicada, comprimento de onda
a farmacológica, além dos fatores de risco           e pela presença de partículas cromóforas
associados a própria RTU-p e da cirurgia             (água ou hemoglobina) que reagem com o
aberta como sangramento, transfusão                  laser promovendo o efeito térmico1,2,3.
sanguínea e tempo de internação 1,2,3,6.                 A interação deste calor no tecido pro-
    Diante deste contexto, nos últimos               voca os dois tipos de reação. A primeira, a
anos, técnicas minimamente invasivas                 vaporização que é a elevação abrupta da
têm sido desenvolvidas e vêm ganhando                temperatura do tecido para mais de 100º
destaque cada vez maior no tratamento                C, promove a mudança do estado sólido
da HPB, destacando-se o laser 5.                     para o gasoso instantaneamente. Quando


                                                13
utilizada com foco mais aberto possibili-            comprimento de onda adequado para ab-
ta desintegração mais evidente, por outro            sorção pela água, com baixa penetração no
lado, quando utilizada com foco mais con-            tecido prostático e mínimo risco de san-
vergente, produz corte tecidual eficaz1,3.           gramento, impulsionando definitivamente
    O segundo efeito do laser é a coagula-           este e outros tipos de laser no tratamento
ção, na qual o aumento da temperatura é              cirúrgico da HPB 4.
inferior a 100ºC, provocando lesão tecidual              A Ablação com Holmium (HoLAP) foi
e necrose secundária. Esta ação é funda-             realizada com o aparecimento da fibra de
mental para hemostasia1,2.                           ação lateral e esta técnica permitiu a reali-
    As técnicas iniciais utilizavam coa-             zação de movimentos sobre o tecido pros-
gulação pura com Nd:Yag (neodymium                   tático mostrando a destruição tecidual as-
yttrium-aluminuim-garnet). Os métodos                sociada à área de necrose adjacente. Este
disponíveis eram a coagulação intersticial           método permanece sendo utilizado para
a laser (ILC) e a ablação visual da próstata         próstatas menores que 30g 7.
(VLAP). Estes métodos perderam relevân-                  A vaporização foto-seletiva da próstata
cia devido às altas taxas de sintomas irrita-        (VFP) teve seu início mais intenso a partir
tivos, necessidade de utilização prolonga-           de 2000 2 utilizando o laser KTP (Potassium
da de sonda, resultados variáveis e alta taxa        -titanyl- phosphate) com potência de 60
de reabordagem cirúrgica1.                           W. Este laser utiliza tecnologia do ND-YAG,
                                                     mas que ao passar por um cristal de KTP
                                                     produz um comprimento de onda de 532
Instrumental                                         nm, a qual é visível na cor verde. Tais ca-
                                                     racterísticas conferiram a nomenclatura de
    As modalidades cirúrgicas com uso do             greenlight (laser verde). Evoluiu para 80 W
laser utilizam fonte de energia específica,          e posteriormente a troca do KTP por LBO
fibras condutoras que podem ser descar-              (lithium triborato) fez essa energia ter au-
táveis ou não, elementos de trabalho e/ou            mento no ganho de potência para 120 W.
cistoscópios específicos de fluxo contínuo               Existe já em testes clínicos uma nova
(22 a 27F), material de proteção individual          geração de laser, com este mesmo compri-
e soluções salinas para irrigação intra-ope-         mento de onda, associado a recursos de re-
ratória. Vale ressaltar a necessidade do uso         frigeração de fibra e ganho de energia para
de câmera e monitor por não ser seguro a             180 W, diminuindo ainda mais a duração
visão direta. Nos métodos de enucleação é            da cirurgia.
necessária a utilização de morcelador para               São vantagens desse método a pequena
retirada completa dos fragmentos maiores.            curva de aprendizagem, a imagem de ca-
                                                     vitação real da próstata, a possibilidade de
                                                     realizar o procedimento em pacientes anti-
Técnicas atuais                                      coagulados e curto tempo de internação8.
                                                     Contra o método observa-se a ausência de
    Após algumas tentativas com uso de               material para exame anatomopatológico.
laser na próstata que se mostraram insa-                 O laser de diodo de alta potência (250
tisfatórias, a introdução do Holmium laser           W) confere capacidade ablativa e eficá-
em 1994 por Gilling demonstrou ter um                cia de desobstrução. No entanto, ainda


                                                14
há necessidade de trabalhos que avaliem                aprendizado mais extensa e necessidade
a efetividade e segurança destes procedi-              do aparelho morcelador para a retirada dos
mentos com maior ação tecidual 11.                     fragmentos 5.
   Dentre as técnicas ressectoras, a enu-                 A utilização de Thulium:Yag como fonte
cleação com Holmium (HoLEP) mostra                     de energia para um método descrito como
resultados encorajadores. A capacidade de              vapo-enucleação foi introduzido em 2009.
hemostasia e a disponibilidade de material             Esta terapia aproxima-se de uma técnica
para anatomopatológico são os grandes                  combinada entre vaporização e corte. Por
pontos a favor desta técnica. As críticas ao           ser recente, possui pequeno seguimento
método são a necessidade de uma curva de               na literatura 9,10.



Referências

1 – Malek RS, Kuntzman RS, Barret DM –                 7- Gilling PJ, Cass CB, Cresswell MD, Malcolm
High Power Potassium-Titanyl-Phosphate                 AR. The use of the holmium laser in the
Laser Vaporization Prostatectomy . J                   treatment of benign prostatic hyperplasia,
Urol Vol. 163, (2000), 1730–1733p.                     J Endourol. 1996 Oct;10 (5): 459-61p.
2 – Rainer M. Kuntz , Current Role of Lasers in        8 – Malek RS, Kuntzman RS, Barret DM,
the Treatment of Benign Prostatic Hyperplasia          Photoseletive Potassium-Titanyl_Phosphate
(BPH). Eur Urol 49 (2006) 961–969p.                    Laser of the benign obstructive prostate
3- Wei JT, Calhoun E, Jacobsen SJ. Urologic            : Observation on long term outcomes.
diseases in America Project: benign prostatic          J Urol Vol. 174 (2005) , 1344–1348p.
hyperplasia. JUrol 2005; 173: 1256-61p.                9- Bach T, Xia SJ , Yang Y, Mattioli S , Watson
4- Fraundorfer MR, Gilling PJ. Holmium:YAG             GM, Gross AJ , Herrmann AHR , Thulium:YAG
laser enucleation of the prostate combined             2 lm cw laser prostatectomy: where do we
with mechanical morcellation: preliminary              stand?, World J Urol (2010) 28:163–168p.
results. Eur Urol. 1998; 33 (1): 69-72p.               10 – Bach T , Netsch C,Maurice-Stephan AH
5 – Gilling PJ, Kennett K, Das AK, Thompson            , Herrmann TRA,. Gross AJ, Thulium:YAG
D, Fraundorfer MR. Holmium laser                       laser enucleation (VapoEnucleation)
enucleation of the prostate (HoLEP) combined           of the prostate: safety and durability
with transurethral tissue morcellation: an             during intermediate-term follow-up,
update on the early clinical experience.               World J Urol (2010) 28:39–43p.
J Endourol. 1998 Oct; 12(5): 457-9p.                   11 - Erol A, Cam K, Tekin A, Memik O,
6 – Edward Woods Laser ablation of the                 Coban S, Ozer Y. High power diode laser
prostate: a safe effective treatment of                vaporization of the prostate: preliminary
obstructive benign prostatic disease –                 results for benign prostatic hyperplasia
CUAJ • October 2010 • Volume 4, Issue 5                J Urol. 2009 Sep;182 (3):1078-82p




                                                  15
16
indiCações e resultadOs
     da vapOrizaçãO fOtO-seletiva (vfp)
        nO tratamentO CirúrgiCO da hbp

Sandro Mendonça de Faria
Oskar G. Kaufmann




     A indicação para o tratamento com a            volume (menor que 60g) os resultados de
vaporização foto-seletiva (laser verde) in-         resolução em longo prazo da desobstrução
clui todo paciente portador de obstrução            são comparáveis à ressecção convencional,
infravesical prostática com necessidade             assim como são raras as complicações4,5,6
de intervenção cirúrgica (A), inclusive ne-         (A). Existem evidências que demonstram
oplasia 1,2 (C). Este método possui peque-          uma taxa maior de transfusão sanguínea e
na curva de aprendizado (10 a 20 procedi-           perfuração de cápsula nos casos submeti-
mentos), no entanto, recomenda-se iniciar           dos à RTU de próstata quando comparados
com casos menos complexos 3,4 (C). Assim,           à VFP 5,6 (A).
os pacientes ideais para as primeiras cirur-             Em estudos multicêntricos prospectivos
gias devem apresentar: próstatas menores            comparando pacientes com e sem anticoa-
que 40 gramas, ausência de sondagem ve-             gulação (warfarin, heparina, clopidrogel e
sical, não usar anticoagulante ou possuir           ácido acetil salicílico), observou-se que a
lobo mediano intravesical 2,3,4 (C).                vaporização prostática foi segura e eficaz,
     O uso da VFP apresenta bons resultados         apresentando taxa zero de transfusão em
com melhora importante dos índices de               ambos os grupos 5,7,8,9 (A), mesmo em prós-
sintomas prostáticos, com redução do IPSS           tatas maiores que 120g10, 11(C).
e melhora do fluxo urinário, sem compro-                 Nos casos que apresentam glândulas
meter a segurança do paciente5,6(A). Os pa-         maiores de 80g existe uma melhora ob-
cientes em retenção urinária também apre-           jetiva e subjetiva do escore de sintomas
sentaram boa evolução quando submeti-               prostáticos com o uso da VFP indepen-
dos a esse método 4,5,6 (A). Comparado com          dente do tamanho da próstata operada
a ressecção transuretral da próstata (RTU-          12,13
                                                          (B), podendo ser realizado mesmo em
-p) possui as vantagens de menor tempo              pacientes com anticoagulantes ou risco
de internação, menor tempo de perma-                cirúrgico aumentado10 (C). Comparado
nência de sonda vesical no pós operatório           com a cirurgia aberta apresentou melho-
e ausência do risco de intoxicação hídrica          ra equivalente em relação ao IPSS, fluxo
5,6
    (A). Em próstatas pequenas e de médio           máximo, resíduo pós miccional e a função


                                               17
sexual não foi alterada13 (B). Contudo o            120 W (LBO) ter sido desenvolvido há qua-
tecido prostático residual neste caso foi           tro anos impede a existência de artigos
maior13. Em relação a próstatas maiores             com seguimentos maiores com essa nova
necessita-se de mais dados pra definir os           potência. Existem várias opções de laser
resultados em longo prazo 5,13.                     com diferentes comprimentos de onda
   Existem algumas publicações mostran-             disponíveis no mercado. No entanto, a li-
do uma maior taxa de re-tratamento na               teratura considera até o momento apenas
vaporização prostática quando compara-              a VFP e o laser de Holmium tecnologias já
da à RTU-p (6,7% versus 3,9%)14(C). Con-            amadurecidas no tratamento da hiperpla-
tudo, os trabalhos com maior tempo de               sia prostática benigna7 (B) e quando com-
seguimento na literatura revelam uma in-            parado com o HoLAP a VFP apresentou um
cidência de re-tratamento igual à RTU de            tempo cirúrgico menor18 (A).
próstata12,15,16,17(B).                                 Os custos ainda são variáveis entre os
   A maioria dos artigos já publicados sobre        diferentes serviços. Realizado ambulato-
a VFP relata resultados com o equipamento           rialmente, o custo individual do procedi-
(KTP) de 80 W, incluindo os trabalhos com           mento nos EUA parece ser semelhante ao
maior seguimento (5 anos) mostrando boa             da RTU-p19 (C). Ainda não existem publica-
evolução16,17. O fato do equipamento com            ções sobre os custos praticados no Brasil.



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                                                 19
20
indiCações e resultadOs da ablaçãO
       e enuCleaçãO da próstata
          COm hOlmium laser

Antonio Gugliotta
Alberto Azoubel Antunes
Charles Alberto Villacorta de Barros



    Inicialmente utilizado como método             primeiras enucleações da próstata com o
associado ao YAG laser, o Holmium mos-             Holmium laser (HoLEP), utilizando os mes-
trou-se bastante eficaz e seguro mesmo             mos preceitos da prostatectomia transvesi-
quando empregado como única fonte de               cal (PTV), porém realizando-se da região
energia1. Os primeiros procedimentos uti-          prostática apical em direção ao colo vesi-
lizando Holmium para tratamento de HPB             cal, e posteriormente evacuando o adeno-
fundamentaram-se na vaporização prostá-            ma com auxílio de um morcelador5 (B).
tica sendo entitulados HoLAP (Ablação da
Próstata por Holmium), com bons resulta-               Indicações
dos para alívio dos sintomas urinários. De-            Todos aqueles pacientes com sintomas
vido ao tempo prolongado para ablação e a          urinários relacionados à obstrução infra-ve-
necessidade frequente de mais de uma fi-           sical com indicação de tratamento cirúrgico
bra de laser, encarecendo o procedimento,          endoscópico, ou seja, por RTU de prósta-
o HoLAP é melhor indicado para próstatas           ta, também são candidatos ao uso do Hol-
menores, mesmo após avanços na tecno-              mium6 (B). Diversos estudos analisaram os
logia, com o aumento da intensidade da             limites relacionados ao tamanho da próstata
energia de 60 W para 100 W 2,3 (A).                para cada tipo de procedimento com Hol-
    Posteriormente, com pequenas alte-             mium laser sendo o HoLAP mais eficiente e
rações da técnica foram possíveis ressec-          melhor indicado em próstatas pequenas ou
ções de pequenos fragmentos prostáticos            médias, de no máximo 60 g2,3 (A).
(HoLRP), que deveriam ter até 2 g, para po-            Por outro lado, o HoLEP se mostrou
derem ser evacuados através da camisa do           como uma boa solução para próstatas
ressectoscópio. Os resultados funcionais           maiores que inicialmente teriam como
foram semelhantes aos da RTU de prósta-            melhor indicação a prostatectomia à céu
ta, porém com uma vantagem em relação              aberto 7 (A). De fato, a enucleação prós-
ao HoLAP: o fato de propiciar material             tatica é tão segura para próstatas gran-
para análise histopatológica4(A). Ainda            des, com estudos analisando cirurgias em
1996 foram concretizadas com sucesso as            próstatas maiores que 175g assim como


                                              21
para as pequenas, menores que 60g8,9 (B).          e consequentemente menor tempo de in-
Logo, diferentemente da RTU, a HoLEP é             ternação, além da ressecção de um maior
perfeitamente aplicável em todos os ta-            volume tecidual 14 (A).
manhos de próstata10,11,12 (B).                         Outras formas de laser para vaporiza-
   Para aqueles pacientes que apresentam           ção apresentam além da desvantagem de
distúrbios de coagulação e em uso de anit-         não fornecer tecido para histopatológico,
coagulantes o Holmium laser tem suas               uma diminuição na massa prostática de
vantagens bem apreciadas. Com uma pe-              apenas 30-45% do peso prévio ao proce-
netração óptica no tecido bastante reduzi-         dimento, enquanto o HoLEP pode alcan-
da, cerca de 0,4 mm, este laser proporcio-         çar índices de 90 % de material removido
na exatidão e delicadeza nas ressecções,           12
                                                      (A).
além de vaporização prostática devido                   Em relação a prostatectomia à céu
sua afinidade pela água. Simultaneamente           aberto, a HoLEP, também alcança resul-
ocorre coagulação tecidual periférica dis-         tados semelhantes no alívio dos sintomas
creta, devido à dissipação do calor 12 (A).        relacionados à HPB, preservando esses
Suas propriedades físicas o credenciam             bons resultados mesmo após 5 anos de
como alternativa segura principalmente             seguimento. Adicionalmente, seus índices
para aqueles pacientes em que a suspen-            de complicação intra e pós operatória são
são do cumarínico é mais arriscada do que          significativamente menores que os índi-
realizar o procedimento endoscópico sob            ces observados na prostatectomia aberta.
anti-coagulação plena, nestes casos tor-           Finalmente, mesmo para próstatas volu-
nando-se arriscado a RTU-P 13 (B).                 mosas é possível a alta hospitalar precoce
                                                   15,16
                                                         (A).
                                                        Apesar de todas essas vantagens, este
Resultados                                         método ainda tem sua utilização restrita
                                                   há poucos centros desenvolvidos. Dois fa-
    Entre as três modalidades que utili-           tores são apontados como os mais impor-
zam o Holmium, o HoLEP foi o que mais              tantes para a não massificação do método:
se destacou inclusive com uma crescente            o custo ainda elevado do equipamento e
evidência na literatura nesta última déca-         a curva de aprendizado longa. Aceita-se
da. Considerando apenas trabalhos pros-            atualmente que são necessárias cerca de
pectivos e randomizados, está técnica              50 cirurgias para que se alcance níveis ra-
mostrou-se efetiva e segura com resulta-           zoáveis de eficiência com o método 17 (A).
dos duradouros em até 72 meses de segui-
mento 12 (A).
    Quando comparado com a RTU de                  Complicações
próstata, o HoLEP apresenta bons resul-
tados alcançados em todos os aspectos                 As taxas de complicação observadas
avaliados como fluxo máximo, resíduo               com a HoLAP utilizando o laser Holmium
pós miccional, IPSS (International Prosta-         de 100 W são semelhantes às observadas
tic Symptom Score). Ademais, outras van-           nos pacientes submetidos à RTUP em pa-
tagens são descritas como menor sangra-            cientes com próstatas de pequeno e mé-
mento, menor tempo de sondagem vesical             dio volume 3 (B).


                                              22
HoLEP vs RTUP                                     maior (136 vs 91 minutos) e uma menor
                                                  quantidade de tecido removido (84 vs 96
    De modo geral, os eventos adversos            gramas), a HoLEP esta associada a um me-
observados após a realização da HoLEP             nor tempo de internação hospitalar (70 vs
são menos comuns que os observados                251 horas) e menor tempo de cateter vesi-
com a RTUP (8% vs 16%). Em uma revisão            cal (31 vs 194 horas) 23 (A).
sistemática de quatro estudos, as taxas de           A redução média na hemoglobina tam-
estenose uretral (2% vs 3%), necessidade          bém foi menor no grupo da HoLEP (1,9 vs
de re-cateterização (0% vs 16%) inconti-          2,8 g/dL), e enquanto nenhum paciente
nência de esforço (1% vs 2%), transfusão          submetido a HoLEP necessitou de trans-
sanguínea (0% vs 1%) e re-intervenções            fusão sanguínea, essa foi necessária em 13
(0% vs 2%) foram semelhantes entre as             dos pacientes submetidos à prostatectomia
duas técnicas, mas no geral favoreceram a         aberta. Quanto às complicações tardias, as
HoLEP 14, 18, 19, 20 (A).                         taxas de estenose de uretra e contratura do
    Entretanto, as lesões de mucosa vesi-         colo vesical são semelhantes entre as duas
cal foram significativamente maiores no           técnicas 7,16 (A).
grupo da HoLEP (18% vs 0%). Vale res-                Outra análise de pacientes com prós-
saltar que estas últimas são usualmente           tatas maiores que 70 gramas demonstrou
benignas e inversamente proporcionais             que lesões da mucosa vesical e disúria pós-
à experiência do cirurgião 21 (A). Uma das        -operatória são mais comuns nos pacientes
principais vantagens da HoLEP é a pos-            submetidos à HoLEP quando comparados
sibilidade de usar solução salina como            à cirurgia aberta 24 (A). Algumas complica-
líquido de irrigação. Como resultado,             ções podem ser influenciadas pelo volume
nenhum caso de síndrome pós-RTU foi               prostático. Uma análise de 330 pacientes
descrito até o presente momento com o             submetidos à HoLEP e seguidos por 3 anos
uso desta técnica. O tamanho prostático,          revelou que as estenoses de uretra e con-
o tempo de irrigação, o volume de líquido         traturas do colo vesical são mais comuns
utilizado e o peso do tecido ressecado po-        entre as próstatas com menos de 50 gramas
dem influenciar a quantidade de líquido           e as lesões de mucosa vesical e re-interven-
absorvida durante a HoLEP 22 (A).                 ções por fragmentos de próstata soltos na
                                                  bexiga ocorrem mais comumente entre as
                                                  próstatas maiores 25 (A).
HoLEP vs Prostatectomia aberta                       A função sexual em pacientes submeti-
                                                  dos à HoLEP foi especificamente avaliada
   Uma análise de 120 pacientes com volu-         por dois estudos que não observaram al-
me prostático maior que 100 gramas com-           teração pós-operatória na função erétil24,26
parou os resultados da HoLEP com a cirur-         (A). Em relação aos pacientes usando anti-
gia aberta (prostatectomia transvesical).         coagulantes submetidos à HoLEP a taxa de
                                                                                      ,
Apesar de apresentar um tempo cirúrgico           transfusão sanguínea foi de 8% (B).
                                                                                   27




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   Term Results Of High-Power Holmium                      R, Madersbacher S, Montorsi F, Reichg
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   Kennett K, Kabalin JN And Fraundorfer                   and Holmium Laser Enucleation of the
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5. Gilling PJ, Kennett K, Das AK, Thompson                 23(8): 1343-1346, 2009.
   D, Fraundorfer MR. Holmium laser                     14. Tan AHH, Gilling PJ, Kennett KM, Frampton
   enucleation of the prostate (HoLEP)                     C, Westenberg AM And Fraundorfer MR.
   combined with transurethral tissue                      A Randomized Trial Comparing Holmium
   morcellation: an update on the early clinical           Laser Enucleation Of The Prostate With
   experience. J Endourol.12(5):457-9, 1998.               Transurethral Resection Of The Prostate
6. Lerner LB and Tyson MD. Holmium                         For The Treatment Of Bladder Outlet
   Laser Applications of the Prostate.                     Obstruction Secondary To Benign Prostatic
   Urol Clin N Am 36: 485–495, 2009.                       Hyperplasia In Large Glands (40 To 200
7. Kuntz RM And Lehrich K. Transurethral                   Grams). J Urol 170: 1270-1274, 2003.
   Holmium Laser Enucleation Versus                     15. Gilling PJ, Aho TF, Frampton CM, King
   Transvesical Open Enucleation For                       CJ, Fraundorfer MR. Holmium laser
   Prostate Adenoma Greater Than 100 Gm.:                  enucleation of the prostate: results at
   A Randomized Prospective Trial Of 120                   6 years. Eur Urol. 53(4):744-9, 2008.
   Patients. J Urol 168: 1465-1469, 2002.               16. Kuntz RM, Lehrich K, Ahyai SA. Holmium
8. Elzayat EA, Khalaf I, Elgallad M, Hosny H,              Laser Enucleation of the Prostate versus
   and Elhilali M. Holmium Laser Enucleation               Open Prostatectomy for Prostates
   of Prostate in Patients With Prostate                   Greater than 100 Grams: 5-Year Follow-
   Size <60 cm3. Urol 73 (1): 95-99, 2009.                 Up Results of a Randomised Clinical



                                                   24
Trial. Eur urol 53:160-168, 2008.                       during holmium laser enucleation of
17. Shah HN, Mahajan AP, Sodha HS, Hegde                   prostate by breath ethanol technique.
   S, Mohile PD And Bansal MB Prospective                  J Urol. 175(2):537-40, 2006.
   Evaluation Of The Learning Curve For                 23. Kuntz RM, Lehrich K, Ahyai S.
   Holmium Laser Enucleation Of The                        Transurethral holmium laser
   Prostate.J urol. 177: 1468-1474, 2007.                  enucleation of the prostate compared
18. Kuntz RM, Ahyai S, Lehrich K, Fayad A.                 with transvesical open prostatectomy:
   Transurethral holmium laser enucleation                 18-month follow-up of a randomized
   of the prostate versus transurethral                    trial. J Endourol.18(2):189-91, 2004.
   electrocautery resection of the prostate:            24. Naspro R, Suardi N, Salonia A, Scattoni
   a randomized prospective trial in 200                   V, Guazzoni G, Colombo R, Cestari
   patients. J Urol.172(3):1012-6, 2004.                   A, Briganti A, Mazzoccoli B, Rigatti P,
19. Montorsi F, Naspro R, Salonia A, Suardi                Montorsi F. Holmium laser enucleation of
   N, Briganti A, Zanoni M, Valenti S,                     the prostate versus open prostatectomy
   Vavassori I, Rigatti P. Holmium laser                   for prostates >70 g: 24-month follow-
   enucleation versus transurethral resection              up. Eur Urol. 50(3):563-8, 2006.
   of the prostate: results from a 2-center,            25. Vavassori I, Valenti S, Naspro R, Vismara A,
   prospective, randomized trial in patients               Dell’Acqua V, Manzetti A, Hurle R. Three-
   with obstructive benign prostatic                       year outcome following holmium laser
   hyperplasia. J Urol.172(5 Pt 1):1926-9, 2004.           enucleation of the prostate combined with
20. Gupta N, Sivaramakrishna, Kumar R,                     mechanical morcellation in 330 consecutive
   Dogra PN, Seth A. Comparison of standard                patients. Eur Urol. 53(3):599-604, 2008.
   transurethral resection, transurethral               26. Briganti A, Naspro R, Gallina A, Salonia
   vapour resection and holmium                            A, Vavassori I, Hurle R, Scattoni
   laser enucleation of the prostate for                   E, Rigatti P, Montorsi F. Impact on
   managing benign prostatic hyperplasia                   sexual function of holmium laser
   of >40 g. BJU Int. 97(1):85-9, 2006.                    enucleation versus transurethral
21. Tan A, Liao C, Mo Z, Cao Y. Meta-analysis              resection of the prostate: results of
   of holmium laser enucleation versus                     a prospective, 2-center, randomized
   transurethral resection of the prostate                 trial. J Urol.175(5):1817-21, 2006.
   for symptomatic prostatic obstruction.               27. Elzayat E, Habib E, Elhilali M. Holmium
   Br J Surg. 94(10):1201-8, 2007.                         laser enucleation of the prostate in patients
22. Shah HN, Kausik V, Hegde S, Shah JN,                   on anticoagulant therapy or with bleeding
   Bansal MB. Evaluation of fluid absorption               disorders. J Urol. 175(4):1428-32, 2006.




                                                   25
26
OutrOs lasers nO tratamentO
                          CirúrgiCO da hpb

João Pádua Manzano
Joaquim Francisco de Almeida Claro




   O tratamento cirúrgico da HBP também                  Quando comparada à RTU, a vaporiza-
pode ser obtido pela utilização de outros ti-        ção prostática apresenta resultados simi-
pos de lasers que recentemente vêm sendo             lares quanto à melhora dos sintomas obs-
empregados, como o laser de Diodo (vapo-             trutivos, porém com vantagem no menor
rização) de alta potência – HiDi1,2 (D) e o          tempo de internação e de uso de sonda,
Thulium laser (enucleação)3 (D). Destaca-            ausência de irrigação no pós-operatório
-se também o Lithium triborato laser (LBO).          imediato e menor custo total do procedi-
   O LBO apresenta características simila-           mento6 (A).
res ao KTP com mesmo comprimento de                      O HiDi proporciona ainda a vantagem
onda de 532nm, porém apresenta maior                 de permitir a realização do procedimento
capacidade de vaporização em menor tem-              na vigência do uso de anticoagulantes e
po e devido à absorção pela hemoglobina              antiagregantes plaquetários7 (B).
proporciona eficiente hemostasia3 (D).                   Em estudo prospectivo comparativo
   Estudos recentes com o laser de Diodo             com laser LBO (laser verde de 120W) e KTP ,
de alta potência demonstraram melhores               o HiDi apresentou resultado semelhante
resultados na hemostasia e maior capacida-           quanto à capacidade de ablação de tecido
de ablativa do tecido prostático (2-3 vezes)         prostático quando comparado ao LBO e
em menor tempo operatório quando com-                superior ao KTP (laser verde de 80W), de-
parado ao KTP4 (B). O sistema HiDi disponí-          monstrando vantagem do HiDi quanto à
vel comercialmente em nosso meio utiliza             hemostasia em relação aos demais8 (B).
comprimento de onda de 940nm, com po-                    As taxas de complicações da vaporiza-
tência máxima de 250 W, que combina equi-            ção prostática com uso do laser HiDi de
valente absorção tanto pela hemoglobina              modo geral são similares ao KTP e LBO e
quanto pela água, proporcionando elevada             menores que às da RTU-p, principalmente
capacidade de ablação do tecido com ex-              na comparação de sangramento imediato
celente hemostasia, podendo ser utilizado            e tardio e ejaculação retrógrada, no entan-
com solução salina fisiológica, minimizan-           to, apresenta maior incidência de sintomas
do os efeitos de absorção hídrica5 (C).              irritativos4 (B).


                                                27
O Thulium laser teve inicio em 2005             de larga amostragem e estudos randomiza-
com as técnicas de enucleação prostática            dos ainda são necessários para a validação
com sistema de 50 W, sendo que posterior-           destes procedimentos3 (A).
mente em 2007 foi introduzida a vapo-res-              Estas novas opções de tratamento são
secção com o sistema de 70W, combinando             promissoras, já com evidências clínicas
a vaporização com a retirada de pequenos            de sua efetividade, porém necessitam no-
fragmentos de próstata. Isto levou a uma            vos trabalho com maior tempo de segui-
eficiente desobstrução com reduzido tem-            mento, para se tornarem parte no trata-
po cirúrgico, porém estudos prospectivos            mento da HPB.



Referências

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3- Bach T, Xia S J, Yang Y, et al. Thulium:         laser vaporization prostatectomy versus
YAG 2 µm cw laser prostatectomy: where do           transurethral prostate resection: a cost
we stand? World J Urol 2010, 28: 163-168.           analysis. J Urol 2010; 183: 1469-1473.
4- Erol A, Cam K, Tekin A, et al. High Power        8- Ruszat R, Seitz M, Wyler F, et al.
diode laser vaporization of the prostate:           Prospective single-centre comparison of
preliminary results for benign prostatic            120-W diode-oumped solid-sate high-
hyperplasia. J Urol 2009; 182: 1078-1082.           intensity system laser vaporization of
5- Seitz M, Bayer T, Ruszat R, et al.               the prostate and 200-W high-intensive
Preliminary evaluation of novel side-               diode-laser ablation of the prostate for
fire diode laser emitting light at 940nm,           trating benign prostatic hyperplasia.
for the potential treatment of benign               IBJU Int 2009; 104: 820-825.




                                               28

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Laser no tratamento da hiperplasia benigna de próstata

  • 1. 1
  • 2.
  • 3. DIRETRIZES DE LaSER no TRaTamEnTo CIRúRgICo Da HIpERpLaSIa BEnIgna Da pRóSTaTa Rio de Janeiro 2011
  • 4. Diretrizes de laser no tratamento cirúrgico da hiperplasia benigna da próstata/ Paulo Cesar Rodrigues Palma, Miriam Dambros (Orgs.); Fabio Lorenzetti (Coord.). Adalberto Andriolo Junior, Alberto Antunes, Antonio Gugliotto, et al. Rio de Janeiro: SBU - Sociedade Brasileira de Urologia, Escola Superior de Urologia, 2011 28 p.; 18x25cm. 1. Hiperplasia Prostática. 2. Resseção Transuretral da Próstata. I.Palma, Paulo Cesar Rodrigues. II.Dambros, Miriam. III. Lorenzetti, Fábio. IV. Andriolo Junior, Adalberto. V. Antunes, Alberto, Gugliotta, CDD 616.65
  • 5. Sociedade Brasileira de Urologia Escola Superior de Urologia OrganizadOres das diretrizes Paulo Cesar Rodrigues Palma – TiSBU Miriam Dambros – TiSBU COOrdenadOr Fabio Lorenzetti – TiSBU Mestre e Doutor em Urologia – UNIFESP Pós Doutorado - CnPQ
  • 6.
  • 7. Adalberto Andriolo Junior Joaquim Francisco de Almeida Claro TiSBU - Coordenador do grupo Prostata-HPB ▪ TiSBU - Professor Livre Docente de Urologia do Centro de referencia da saúde do Homem - UNIFESP Hospital Brigadeiro ▪ Coordenador do Centro de Referëncia de Saú- Médico do corpo clinico e Check-Up do de do Homem Secretaria da Saúde- SPDM Hospital Alemão Oswaldo Cruz Miriam Dambros Alberto Azoubel Antunes ▪ TiSBU - Professora Livre Docente – UNIFESP TiSBU - Docente da Divisão de Urologia ▪ Editora Chefe do International Brazilian Jour- HC FMUSP. nal of Urology - IBJU Antonio Gugliotta Oskar G. Kaufmann TiSBU - Doutor em Urologia – UNICAMP e ▪ TiSBU - Minimally Invasive , Laparoscopic and Prof. Titular da Disciplina de Urologia – PUC Robotic Urologic Surgery Fellow, UC Irvine - CAMPINAS ▪ Medical Center , Dept. of Urology Charles Alberto Villacorta de Barros Sandro Mendonça de Faria TiSBU - Doutor em Ciências – UNIFESP ▪ TiSBU - Fellow Emory University - GA ▪ Médico Urologista da Clínica Urológica Ro- João Pádua Manzano berto Rocha Brito ▪ TiSBU - Médico assistente da Disciplina de Urologia e Doutorado em Urologia - UNIFESP Sergio Bisogni ▪ TiSBU - Doutor em Ciência - UNIFESP ▪ Coordenador do Serviço de Urologia do Hospi- tal Municipal Mario Gatti (HMMG)
  • 8.
  • 9. Descrição da Metodologia anticoagulant AND learning curve and la- A revisão bibliográfica de artigos cien- ser OR reproducibility) tíficos dessas diretrizes – Laser no trata- Outros Lasers: mento cirúrgico da Hiperplasia Benigna da (prostate OR benign prostatic hyperplasia) Próstata (HBP) foi realizada com a base de AND lasers AND treatment dados PubMed. A busca de recomendação de trabalhos clínicos utilizou os critérios Grau de Recomendação: do Centro de Medicina Baseada em Evi- Foram utilizados os seguintes critérios: dências de Oxford – Inglaterra, selecionan- A – Estudos experimentais ou do descritores (MeSH terms) agrupados de observacionais de melhor consistência acordo com os temas interessados em dife- B – Estudos experimentais ou rentes combinações: observacionais de menor consistência Ablação e Enucleação da Próstata com C – Relatos de casos (estudos não Holmium laser: controlados). (prostatic hyperplasia OR bladder ou- D – Opinião desprovida de avaliação tlet obstruction) AND (laser surgery OR crítica, baseada em consensos, estudos holmium laser) AND (prostatectomy OR fisiológicos ou modelos animais. transurethral resection of prostate) Vaporização foto-seletiva da prostata: Objetivo (greenlight laser OR greenlight laser vapo- Determinar as indicações, resultados e rization OR HPS laser OR PVP prostate OR complicações do laser no tratamento cirúr- PVP) AND (laser prostate vaporization OR gico da Hiperplasia Benigna da Próstata. prostate laser surgery) (greenlight OR prostate laser surgery) AND CONFLITO DE INTERESSE: não houve
  • 10.
  • 11. sumáriO Introdução...........................................................................................13 Indicações e Resultados da Vaporização Foto-Seletiva (VFP) no Tratamento Cirúrgico da HBP........................................................17 Indicações e Resultados da Ablação e Enucleação da Próstata com Holmium Laser.............................................................................21 Outros Lasers no tratamento cirúrgico da HPB................................27
  • 12.
  • 13. intrOduçãO Adalberto Andriolo Junior Fabio Lorenzetti Na urologia, a primeira utilização de la- Princípios do Laser ser foi com Parsons em 1966. Desde então, o seu uso apresenta-se como uma impor- O resultado cirúrgico utilizando o laser tante fonte de energia aplicada em doen- na próstata depende diretamente de múl- ças benignas e malignas que afetam o rim, tiplos fatores: comprimento de onda, po- ureter, bexiga e próstata1. tência, tempo de aplicação e técnica (abla- O melhor tratamento para Hiperplasia ção ou vaporização e enucleação)1. Sua Prostática Benigna (HPB) com obstrução do ação tecidual promove a elevação abrupta trato urinário inferior continua sendo a res- de temperatura, acarretando duas rea- secção transuretral (RTU-p). Por outro lado, ções teciduais principais: a coagulação e a a RTU-p, a qual era o segundo procedimento vaporização1,2. cirúrgico mais executado nos Estados Unidos A luz do laser é direcionada em um úni- (EUA) nos anos 80 (perdendo apenas para a co comprimento de onda (monocromáti- cirurgia de catarata), apresentou um declínio ca), emitida e intensificada a partir de uma constante e significativo para menos de 40% fonte de luz polarizada através de elemen- dos índices iniciais na última década 2,3. tos externos, tais como, semicondutores, A diminuição dos índices de tratamen- gás, cristais ou tintura. A capacidade de tos cirúrgicos ocorreu devido ao apareci- ação tecidual é controlada pela quantidade mento de outras terapias, principalmente de energia aplicada, comprimento de onda a farmacológica, além dos fatores de risco e pela presença de partículas cromóforas associados a própria RTU-p e da cirurgia (água ou hemoglobina) que reagem com o aberta como sangramento, transfusão laser promovendo o efeito térmico1,2,3. sanguínea e tempo de internação 1,2,3,6. A interação deste calor no tecido pro- Diante deste contexto, nos últimos voca os dois tipos de reação. A primeira, a anos, técnicas minimamente invasivas vaporização que é a elevação abrupta da têm sido desenvolvidas e vêm ganhando temperatura do tecido para mais de 100º destaque cada vez maior no tratamento C, promove a mudança do estado sólido da HPB, destacando-se o laser 5. para o gasoso instantaneamente. Quando 13
  • 14. utilizada com foco mais aberto possibili- comprimento de onda adequado para ab- ta desintegração mais evidente, por outro sorção pela água, com baixa penetração no lado, quando utilizada com foco mais con- tecido prostático e mínimo risco de san- vergente, produz corte tecidual eficaz1,3. gramento, impulsionando definitivamente O segundo efeito do laser é a coagula- este e outros tipos de laser no tratamento ção, na qual o aumento da temperatura é cirúrgico da HPB 4. inferior a 100ºC, provocando lesão tecidual A Ablação com Holmium (HoLAP) foi e necrose secundária. Esta ação é funda- realizada com o aparecimento da fibra de mental para hemostasia1,2. ação lateral e esta técnica permitiu a reali- As técnicas iniciais utilizavam coa- zação de movimentos sobre o tecido pros- gulação pura com Nd:Yag (neodymium tático mostrando a destruição tecidual as- yttrium-aluminuim-garnet). Os métodos sociada à área de necrose adjacente. Este disponíveis eram a coagulação intersticial método permanece sendo utilizado para a laser (ILC) e a ablação visual da próstata próstatas menores que 30g 7. (VLAP). Estes métodos perderam relevân- A vaporização foto-seletiva da próstata cia devido às altas taxas de sintomas irrita- (VFP) teve seu início mais intenso a partir tivos, necessidade de utilização prolonga- de 2000 2 utilizando o laser KTP (Potassium da de sonda, resultados variáveis e alta taxa -titanyl- phosphate) com potência de 60 de reabordagem cirúrgica1. W. Este laser utiliza tecnologia do ND-YAG, mas que ao passar por um cristal de KTP produz um comprimento de onda de 532 Instrumental nm, a qual é visível na cor verde. Tais ca- racterísticas conferiram a nomenclatura de As modalidades cirúrgicas com uso do greenlight (laser verde). Evoluiu para 80 W laser utilizam fonte de energia específica, e posteriormente a troca do KTP por LBO fibras condutoras que podem ser descar- (lithium triborato) fez essa energia ter au- táveis ou não, elementos de trabalho e/ou mento no ganho de potência para 120 W. cistoscópios específicos de fluxo contínuo Existe já em testes clínicos uma nova (22 a 27F), material de proteção individual geração de laser, com este mesmo compri- e soluções salinas para irrigação intra-ope- mento de onda, associado a recursos de re- ratória. Vale ressaltar a necessidade do uso frigeração de fibra e ganho de energia para de câmera e monitor por não ser seguro a 180 W, diminuindo ainda mais a duração visão direta. Nos métodos de enucleação é da cirurgia. necessária a utilização de morcelador para São vantagens desse método a pequena retirada completa dos fragmentos maiores. curva de aprendizagem, a imagem de ca- vitação real da próstata, a possibilidade de realizar o procedimento em pacientes anti- Técnicas atuais coagulados e curto tempo de internação8. Contra o método observa-se a ausência de Após algumas tentativas com uso de material para exame anatomopatológico. laser na próstata que se mostraram insa- O laser de diodo de alta potência (250 tisfatórias, a introdução do Holmium laser W) confere capacidade ablativa e eficá- em 1994 por Gilling demonstrou ter um cia de desobstrução. No entanto, ainda 14
  • 15. há necessidade de trabalhos que avaliem aprendizado mais extensa e necessidade a efetividade e segurança destes procedi- do aparelho morcelador para a retirada dos mentos com maior ação tecidual 11. fragmentos 5. Dentre as técnicas ressectoras, a enu- A utilização de Thulium:Yag como fonte cleação com Holmium (HoLEP) mostra de energia para um método descrito como resultados encorajadores. A capacidade de vapo-enucleação foi introduzido em 2009. hemostasia e a disponibilidade de material Esta terapia aproxima-se de uma técnica para anatomopatológico são os grandes combinada entre vaporização e corte. Por pontos a favor desta técnica. As críticas ao ser recente, possui pequeno seguimento método são a necessidade de uma curva de na literatura 9,10. Referências 1 – Malek RS, Kuntzman RS, Barret DM – 7- Gilling PJ, Cass CB, Cresswell MD, Malcolm High Power Potassium-Titanyl-Phosphate AR. The use of the holmium laser in the Laser Vaporization Prostatectomy . J treatment of benign prostatic hyperplasia, Urol Vol. 163, (2000), 1730–1733p. J Endourol. 1996 Oct;10 (5): 459-61p. 2 – Rainer M. Kuntz , Current Role of Lasers in 8 – Malek RS, Kuntzman RS, Barret DM, the Treatment of Benign Prostatic Hyperplasia Photoseletive Potassium-Titanyl_Phosphate (BPH). Eur Urol 49 (2006) 961–969p. Laser of the benign obstructive prostate 3- Wei JT, Calhoun E, Jacobsen SJ. Urologic : Observation on long term outcomes. diseases in America Project: benign prostatic J Urol Vol. 174 (2005) , 1344–1348p. hyperplasia. JUrol 2005; 173: 1256-61p. 9- Bach T, Xia SJ , Yang Y, Mattioli S , Watson 4- Fraundorfer MR, Gilling PJ. Holmium:YAG GM, Gross AJ , Herrmann AHR , Thulium:YAG laser enucleation of the prostate combined 2 lm cw laser prostatectomy: where do we with mechanical morcellation: preliminary stand?, World J Urol (2010) 28:163–168p. results. Eur Urol. 1998; 33 (1): 69-72p. 10 – Bach T , Netsch C,Maurice-Stephan AH 5 – Gilling PJ, Kennett K, Das AK, Thompson , Herrmann TRA,. Gross AJ, Thulium:YAG D, Fraundorfer MR. Holmium laser laser enucleation (VapoEnucleation) enucleation of the prostate (HoLEP) combined of the prostate: safety and durability with transurethral tissue morcellation: an during intermediate-term follow-up, update on the early clinical experience. World J Urol (2010) 28:39–43p. J Endourol. 1998 Oct; 12(5): 457-9p. 11 - Erol A, Cam K, Tekin A, Memik O, 6 – Edward Woods Laser ablation of the Coban S, Ozer Y. High power diode laser prostate: a safe effective treatment of vaporization of the prostate: preliminary obstructive benign prostatic disease – results for benign prostatic hyperplasia CUAJ • October 2010 • Volume 4, Issue 5 J Urol. 2009 Sep;182 (3):1078-82p 15
  • 16. 16
  • 17. indiCações e resultadOs da vapOrizaçãO fOtO-seletiva (vfp) nO tratamentO CirúrgiCO da hbp Sandro Mendonça de Faria Oskar G. Kaufmann A indicação para o tratamento com a volume (menor que 60g) os resultados de vaporização foto-seletiva (laser verde) in- resolução em longo prazo da desobstrução clui todo paciente portador de obstrução são comparáveis à ressecção convencional, infravesical prostática com necessidade assim como são raras as complicações4,5,6 de intervenção cirúrgica (A), inclusive ne- (A). Existem evidências que demonstram oplasia 1,2 (C). Este método possui peque- uma taxa maior de transfusão sanguínea e na curva de aprendizado (10 a 20 procedi- perfuração de cápsula nos casos submeti- mentos), no entanto, recomenda-se iniciar dos à RTU de próstata quando comparados com casos menos complexos 3,4 (C). Assim, à VFP 5,6 (A). os pacientes ideais para as primeiras cirur- Em estudos multicêntricos prospectivos gias devem apresentar: próstatas menores comparando pacientes com e sem anticoa- que 40 gramas, ausência de sondagem ve- gulação (warfarin, heparina, clopidrogel e sical, não usar anticoagulante ou possuir ácido acetil salicílico), observou-se que a lobo mediano intravesical 2,3,4 (C). vaporização prostática foi segura e eficaz, O uso da VFP apresenta bons resultados apresentando taxa zero de transfusão em com melhora importante dos índices de ambos os grupos 5,7,8,9 (A), mesmo em prós- sintomas prostáticos, com redução do IPSS tatas maiores que 120g10, 11(C). e melhora do fluxo urinário, sem compro- Nos casos que apresentam glândulas meter a segurança do paciente5,6(A). Os pa- maiores de 80g existe uma melhora ob- cientes em retenção urinária também apre- jetiva e subjetiva do escore de sintomas sentaram boa evolução quando submeti- prostáticos com o uso da VFP indepen- dos a esse método 4,5,6 (A). Comparado com dente do tamanho da próstata operada a ressecção transuretral da próstata (RTU- 12,13 (B), podendo ser realizado mesmo em -p) possui as vantagens de menor tempo pacientes com anticoagulantes ou risco de internação, menor tempo de perma- cirúrgico aumentado10 (C). Comparado nência de sonda vesical no pós operatório com a cirurgia aberta apresentou melho- e ausência do risco de intoxicação hídrica ra equivalente em relação ao IPSS, fluxo 5,6 (A). Em próstatas pequenas e de médio máximo, resíduo pós miccional e a função 17
  • 18. sexual não foi alterada13 (B). Contudo o 120 W (LBO) ter sido desenvolvido há qua- tecido prostático residual neste caso foi tro anos impede a existência de artigos maior13. Em relação a próstatas maiores com seguimentos maiores com essa nova necessita-se de mais dados pra definir os potência. Existem várias opções de laser resultados em longo prazo 5,13. com diferentes comprimentos de onda Existem algumas publicações mostran- disponíveis no mercado. No entanto, a li- do uma maior taxa de re-tratamento na teratura considera até o momento apenas vaporização prostática quando compara- a VFP e o laser de Holmium tecnologias já da à RTU-p (6,7% versus 3,9%)14(C). Con- amadurecidas no tratamento da hiperpla- tudo, os trabalhos com maior tempo de sia prostática benigna7 (B) e quando com- seguimento na literatura revelam uma in- parado com o HoLAP a VFP apresentou um cidência de re-tratamento igual à RTU de tempo cirúrgico menor18 (A). próstata12,15,16,17(B). Os custos ainda são variáveis entre os A maioria dos artigos já publicados sobre diferentes serviços. Realizado ambulato- a VFP relata resultados com o equipamento rialmente, o custo individual do procedi- (KTP) de 80 W, incluindo os trabalhos com mento nos EUA parece ser semelhante ao maior seguimento (5 anos) mostrando boa da RTU-p19 (C). Ainda não existem publica- evolução16,17. O fato do equipamento com ções sobre os custos praticados no Brasil. Referências 1. Liberale F, Muir GH, Walsh K, et al. 5. Ahyai SA, Gilling P Kaplan AS, et al. Meta- , GreenLight laser prostatectomy: analysis of Functional Outcomes and a safe and effective treatment for complications Following Transurethral bladder outlet obstruction by prostate Procedures for lower Urinary Tract cancer. BJU Int. 2010 Nov 5. doi: Symptoms Resulting from Benign Prostatic 10.1111/j.1464-410X.2010.09584.x. Enlargement. Eur Urol . 2010 ; 58:384-397 2. Sulser T, Reich O, Wyler S, Ruszat 6. Abdulla Al-Ansari, Younes N, et al. R, et al. Photoselective KTP laser GreenLight HPS 120-W Laser Vaporization vaporization of the prostate: first Versus Transurethral Resection of experiences with 65 procedures. the Prostate for Treatment of Benign Endourol. 2004 Dec;18(10):976-81. Prostatic Hyperplasia: A Randomized 3. Seki N, Nomura H, Yamaguchi A, et Clinical Trial with Midterm Follow-up. al.Evaluation of the learning curve Eur Urol. 2010 Sep;58(3):384-97. for photoselective vaporization of the 7. Rieken M, Ebinger Mundorff N, Bonkat G, , prostate over the course of 74 cases. et al. Complications of laser prostatectomy: J Endourol. 2008 Aug;22(8):1731-5. a review of recent data. Rieken M, ET AL. 4. Bouchier-Hayes DM, Anderson P, World J Urol. 2010 Feb;28(1):53-62. Van Appledorn S, et al. KTP laser 8. Karatas OF, Alkan E, Horasanli K, et versus transurethral resection: al. Photoselective vaporization of early results of a randomized trial. J the prostate in men with a history of Endourol. 2006 Aug;20(8):580-5. chronic oral anti-coagulation. Int Braz 18
  • 19. J Urol. 2010 Mar-Apr;36(2):190-7. and transurethral resection of the 9. Ruszat R, Wyler S, Forster T, et prostate: update of a prospective non- al. Safety and effectiveness of randomized two centre study. Bju photoselective vaporization of the International, 2008, 102, 1432–1439. prostate (PVP) in patients on ongoing 15. Te A, Maloy T, et al. Impact Of Prostate- oral anticoagulation. Eur Urol. 2007 Specific Antigen Level And Prostate Volume Apr;51(4):1031-8; discussion 1038-41. As Predictors Of Efficacy In Photoselective 10. Woo HH. Photoselective vaporization Vaporization Prostatectomy: Analysis of the prostate using the 120-W lithium And Results Of An Ongoing Prospective triborate laser in enlarged prostates Multicentre Study At 3 Years. 2006 (>120cc). BJU Int. 2010 Nov 24. doi: Bju International, 97, 1229–1233. 10.1111/j.1464-410X.2010.09855.x. 16. Malek RS, Kuntzman RS, Barrett DM. 11. 11. Sandhu JS, Ng CK, Gonzalez Photoselective Potassiumtitanyl- RR, Kaplan SA, Te AE. Photoselective Phosphate Laser Vaporization laser vaporization prostatectomy Of The Benign Obstructive in men receiving anticoagulants. J Prostate:Observations On Long- Endourol. 2005 Dec;19(10):1196-8. Termoutcomes. J Urol 2005;174:1344–8. 12. Ruszat R, Seitz M, Wyler SF, Abe C, et 17. Hai M.A. Photoselective Vaporization al. GreenLight laser vaporization of the Of Prostate: Five-Year Outcomes prostate: single-center experience and Of Entire Clinic Patient Population. long-term results after 500 procedures. Urology 73 (4),807-810 2009. Eur Urol. 2008 Oct;54(4):893-901. 18. Elzayat E, Al-Mandil M, et al. Holmium 13. Skolarikos A, Papachristou C, Athanasiadis Laser Ablation of the Prostate Versus G, et al. Eighteen-month results of a Photoselective Vaporization of Prostate randomized prospective study comparing 60 cc or Less: Short-Term Results transurethral photoselective vaporization of a Prospective Randomized Trial. with transvesical open enucleation for J.Urol Vol. 182, 133-138, July 2009. prostatic adenomas greater than 80 cc. 19. A Clinical Outcomes And Cost Analysis J Endourol. 2008 Oct;22(10):2333-40. Comparing Photoselective Vaporization 14. Ruszat r, Wyler S,et al. Comparison Of The Prostate To Alternative Minimally of potassium-titanyl-phosphate Invasive Therapies And Transurethral laser vaporization of the prostate Prostate Resection For The Treatment Of Benign Prostatic Hyperplasia. Stovsky D, Griffiths R et al.J.Urol. Vol. 176, 1500-1506, October 2006. 19
  • 20. 20
  • 21. indiCações e resultadOs da ablaçãO e enuCleaçãO da próstata COm hOlmium laser Antonio Gugliotta Alberto Azoubel Antunes Charles Alberto Villacorta de Barros Inicialmente utilizado como método primeiras enucleações da próstata com o associado ao YAG laser, o Holmium mos- Holmium laser (HoLEP), utilizando os mes- trou-se bastante eficaz e seguro mesmo mos preceitos da prostatectomia transvesi- quando empregado como única fonte de cal (PTV), porém realizando-se da região energia1. Os primeiros procedimentos uti- prostática apical em direção ao colo vesi- lizando Holmium para tratamento de HPB cal, e posteriormente evacuando o adeno- fundamentaram-se na vaporização prostá- ma com auxílio de um morcelador5 (B). tica sendo entitulados HoLAP (Ablação da Próstata por Holmium), com bons resulta- Indicações dos para alívio dos sintomas urinários. De- Todos aqueles pacientes com sintomas vido ao tempo prolongado para ablação e a urinários relacionados à obstrução infra-ve- necessidade frequente de mais de uma fi- sical com indicação de tratamento cirúrgico bra de laser, encarecendo o procedimento, endoscópico, ou seja, por RTU de prósta- o HoLAP é melhor indicado para próstatas ta, também são candidatos ao uso do Hol- menores, mesmo após avanços na tecno- mium6 (B). Diversos estudos analisaram os logia, com o aumento da intensidade da limites relacionados ao tamanho da próstata energia de 60 W para 100 W 2,3 (A). para cada tipo de procedimento com Hol- Posteriormente, com pequenas alte- mium laser sendo o HoLAP mais eficiente e rações da técnica foram possíveis ressec- melhor indicado em próstatas pequenas ou ções de pequenos fragmentos prostáticos médias, de no máximo 60 g2,3 (A). (HoLRP), que deveriam ter até 2 g, para po- Por outro lado, o HoLEP se mostrou derem ser evacuados através da camisa do como uma boa solução para próstatas ressectoscópio. Os resultados funcionais maiores que inicialmente teriam como foram semelhantes aos da RTU de prósta- melhor indicação a prostatectomia à céu ta, porém com uma vantagem em relação aberto 7 (A). De fato, a enucleação prós- ao HoLAP: o fato de propiciar material tatica é tão segura para próstatas gran- para análise histopatológica4(A). Ainda des, com estudos analisando cirurgias em 1996 foram concretizadas com sucesso as próstatas maiores que 175g assim como 21
  • 22. para as pequenas, menores que 60g8,9 (B). e consequentemente menor tempo de in- Logo, diferentemente da RTU, a HoLEP é ternação, além da ressecção de um maior perfeitamente aplicável em todos os ta- volume tecidual 14 (A). manhos de próstata10,11,12 (B). Outras formas de laser para vaporiza- Para aqueles pacientes que apresentam ção apresentam além da desvantagem de distúrbios de coagulação e em uso de anit- não fornecer tecido para histopatológico, coagulantes o Holmium laser tem suas uma diminuição na massa prostática de vantagens bem apreciadas. Com uma pe- apenas 30-45% do peso prévio ao proce- netração óptica no tecido bastante reduzi- dimento, enquanto o HoLEP pode alcan- da, cerca de 0,4 mm, este laser proporcio- çar índices de 90 % de material removido na exatidão e delicadeza nas ressecções, 12 (A). além de vaporização prostática devido Em relação a prostatectomia à céu sua afinidade pela água. Simultaneamente aberto, a HoLEP, também alcança resul- ocorre coagulação tecidual periférica dis- tados semelhantes no alívio dos sintomas creta, devido à dissipação do calor 12 (A). relacionados à HPB, preservando esses Suas propriedades físicas o credenciam bons resultados mesmo após 5 anos de como alternativa segura principalmente seguimento. Adicionalmente, seus índices para aqueles pacientes em que a suspen- de complicação intra e pós operatória são são do cumarínico é mais arriscada do que significativamente menores que os índi- realizar o procedimento endoscópico sob ces observados na prostatectomia aberta. anti-coagulação plena, nestes casos tor- Finalmente, mesmo para próstatas volu- nando-se arriscado a RTU-P 13 (B). mosas é possível a alta hospitalar precoce 15,16 (A). Apesar de todas essas vantagens, este Resultados método ainda tem sua utilização restrita há poucos centros desenvolvidos. Dois fa- Entre as três modalidades que utili- tores são apontados como os mais impor- zam o Holmium, o HoLEP foi o que mais tantes para a não massificação do método: se destacou inclusive com uma crescente o custo ainda elevado do equipamento e evidência na literatura nesta última déca- a curva de aprendizado longa. Aceita-se da. Considerando apenas trabalhos pros- atualmente que são necessárias cerca de pectivos e randomizados, está técnica 50 cirurgias para que se alcance níveis ra- mostrou-se efetiva e segura com resulta- zoáveis de eficiência com o método 17 (A). dos duradouros em até 72 meses de segui- mento 12 (A). Quando comparado com a RTU de Complicações próstata, o HoLEP apresenta bons resul- tados alcançados em todos os aspectos As taxas de complicação observadas avaliados como fluxo máximo, resíduo com a HoLAP utilizando o laser Holmium pós miccional, IPSS (International Prosta- de 100 W são semelhantes às observadas tic Symptom Score). Ademais, outras van- nos pacientes submetidos à RTUP em pa- tagens são descritas como menor sangra- cientes com próstatas de pequeno e mé- mento, menor tempo de sondagem vesical dio volume 3 (B). 22
  • 23. HoLEP vs RTUP maior (136 vs 91 minutos) e uma menor quantidade de tecido removido (84 vs 96 De modo geral, os eventos adversos gramas), a HoLEP esta associada a um me- observados após a realização da HoLEP nor tempo de internação hospitalar (70 vs são menos comuns que os observados 251 horas) e menor tempo de cateter vesi- com a RTUP (8% vs 16%). Em uma revisão cal (31 vs 194 horas) 23 (A). sistemática de quatro estudos, as taxas de A redução média na hemoglobina tam- estenose uretral (2% vs 3%), necessidade bém foi menor no grupo da HoLEP (1,9 vs de re-cateterização (0% vs 16%) inconti- 2,8 g/dL), e enquanto nenhum paciente nência de esforço (1% vs 2%), transfusão submetido a HoLEP necessitou de trans- sanguínea (0% vs 1%) e re-intervenções fusão sanguínea, essa foi necessária em 13 (0% vs 2%) foram semelhantes entre as dos pacientes submetidos à prostatectomia duas técnicas, mas no geral favoreceram a aberta. Quanto às complicações tardias, as HoLEP 14, 18, 19, 20 (A). taxas de estenose de uretra e contratura do Entretanto, as lesões de mucosa vesi- colo vesical são semelhantes entre as duas cal foram significativamente maiores no técnicas 7,16 (A). grupo da HoLEP (18% vs 0%). Vale res- Outra análise de pacientes com prós- saltar que estas últimas são usualmente tatas maiores que 70 gramas demonstrou benignas e inversamente proporcionais que lesões da mucosa vesical e disúria pós- à experiência do cirurgião 21 (A). Uma das -operatória são mais comuns nos pacientes principais vantagens da HoLEP é a pos- submetidos à HoLEP quando comparados sibilidade de usar solução salina como à cirurgia aberta 24 (A). Algumas complica- líquido de irrigação. Como resultado, ções podem ser influenciadas pelo volume nenhum caso de síndrome pós-RTU foi prostático. Uma análise de 330 pacientes descrito até o presente momento com o submetidos à HoLEP e seguidos por 3 anos uso desta técnica. O tamanho prostático, revelou que as estenoses de uretra e con- o tempo de irrigação, o volume de líquido traturas do colo vesical são mais comuns utilizado e o peso do tecido ressecado po- entre as próstatas com menos de 50 gramas dem influenciar a quantidade de líquido e as lesões de mucosa vesical e re-interven- absorvida durante a HoLEP 22 (A). ções por fragmentos de próstata soltos na bexiga ocorrem mais comumente entre as próstatas maiores 25 (A). HoLEP vs Prostatectomia aberta A função sexual em pacientes submeti- dos à HoLEP foi especificamente avaliada Uma análise de 120 pacientes com volu- por dois estudos que não observaram al- me prostático maior que 100 gramas com- teração pós-operatória na função erétil24,26 parou os resultados da HoLEP com a cirur- (A). Em relação aos pacientes usando anti- gia aberta (prostatectomia transvesical). coagulantes submetidos à HoLEP a taxa de , Apesar de apresentar um tempo cirúrgico transfusão sanguínea foi de 8% (B). 27 23
  • 24. Referências 9. Krambeck AE, Handa SE and Lingeman JE. Holmium Laser Enucleation of the 1. Gilling Pj, Cass Cb, Malcolm Ar, Prostate for Prostates Larger Than 175 And Fraundorfer Mr. Holmium Grams. J endourol 24, (3): 433-437, 2010. And Nd:Yag Laser Ablation Of The 10. Kuntz RM, Lehrich K And Ahyai S. Does Prostate: Initial Clinical Experience. Perioperative Outcome Of Transurethral J Endourol 9(2):151-153, 1995. Holmium Laser Enucleation Of The 2. Elmansy HM, Elzayat E and Elhilali Prostate Depend On Prostate Size? MM. Holmium Laser Ablation J Endourol 18(2):183-188, 2004. Versus Photoselective Vaporization 11. Humphreys MR, Miller NL, Handa SE, Terry of Prostate Less Than 60 cc: Long- C, Munch LC and Lingeman JE. Holmium Term Results of a Randomized Trial. Laser Enucleation of the Prostate— J Urol. 184, 2023-2028, 2010. Outcomes Independent of Prostate 3. Tan AHH, Gilling PJ, Kennett KM, Size? J Urol Vol. 180: 2431-2435, 2008. Fletcher H And Fraundorfer MR. Long- 12. Naspro R, Bachmann A, Gilling P, Kuntz Term Results Of High-Power Holmium R, Madersbacher S, Montorsi F, Reichg Laser Vaporization (Ablation) Of The O, Stief C, Vavassori I A Review of the Prostate. BJU Int 92:207-209, 2003. Recent Evidence (2006–2008) for 532- 4. Gilling PJ, Mackey M, Cresswell M, nm Photoselective Laser Vaporisation Kennett K, Kabalin JN And Fraundorfer and Holmium Laser Enucleation of the MR. Holmium Laser Versus Transurethral Prostate. Eur urol 55:1345–1357, 2009. Resection Of The Prostate: A randomized 13. Tyson MD and Lerner LB. Safety Prospective Trial With 1-Year Followup. of Holmium Laser Enucleation in J Urol 162, 1640-1644,1999. Anticoagulated Patients. J Endourol 5. Gilling PJ, Kennett K, Das AK, Thompson 23(8): 1343-1346, 2009. D, Fraundorfer MR. Holmium laser 14. Tan AHH, Gilling PJ, Kennett KM, Frampton enucleation of the prostate (HoLEP) C, Westenberg AM And Fraundorfer MR. combined with transurethral tissue A Randomized Trial Comparing Holmium morcellation: an update on the early clinical Laser Enucleation Of The Prostate With experience. J Endourol.12(5):457-9, 1998. Transurethral Resection Of The Prostate 6. Lerner LB and Tyson MD. Holmium For The Treatment Of Bladder Outlet Laser Applications of the Prostate. Obstruction Secondary To Benign Prostatic Urol Clin N Am 36: 485–495, 2009. Hyperplasia In Large Glands (40 To 200 7. Kuntz RM And Lehrich K. Transurethral Grams). J Urol 170: 1270-1274, 2003. Holmium Laser Enucleation Versus 15. Gilling PJ, Aho TF, Frampton CM, King Transvesical Open Enucleation For CJ, Fraundorfer MR. Holmium laser Prostate Adenoma Greater Than 100 Gm.: enucleation of the prostate: results at A Randomized Prospective Trial Of 120 6 years. Eur Urol. 53(4):744-9, 2008. Patients. J Urol 168: 1465-1469, 2002. 16. Kuntz RM, Lehrich K, Ahyai SA. Holmium 8. Elzayat EA, Khalaf I, Elgallad M, Hosny H, Laser Enucleation of the Prostate versus and Elhilali M. Holmium Laser Enucleation Open Prostatectomy for Prostates of Prostate in Patients With Prostate Greater than 100 Grams: 5-Year Follow- Size <60 cm3. Urol 73 (1): 95-99, 2009. Up Results of a Randomised Clinical 24
  • 25. Trial. Eur urol 53:160-168, 2008. during holmium laser enucleation of 17. Shah HN, Mahajan AP, Sodha HS, Hegde prostate by breath ethanol technique. S, Mohile PD And Bansal MB Prospective J Urol. 175(2):537-40, 2006. Evaluation Of The Learning Curve For 23. Kuntz RM, Lehrich K, Ahyai S. Holmium Laser Enucleation Of The Transurethral holmium laser Prostate.J urol. 177: 1468-1474, 2007. enucleation of the prostate compared 18. Kuntz RM, Ahyai S, Lehrich K, Fayad A. with transvesical open prostatectomy: Transurethral holmium laser enucleation 18-month follow-up of a randomized of the prostate versus transurethral trial. J Endourol.18(2):189-91, 2004. electrocautery resection of the prostate: 24. Naspro R, Suardi N, Salonia A, Scattoni a randomized prospective trial in 200 V, Guazzoni G, Colombo R, Cestari patients. J Urol.172(3):1012-6, 2004. A, Briganti A, Mazzoccoli B, Rigatti P, 19. Montorsi F, Naspro R, Salonia A, Suardi Montorsi F. Holmium laser enucleation of N, Briganti A, Zanoni M, Valenti S, the prostate versus open prostatectomy Vavassori I, Rigatti P. Holmium laser for prostates >70 g: 24-month follow- enucleation versus transurethral resection up. Eur Urol. 50(3):563-8, 2006. of the prostate: results from a 2-center, 25. Vavassori I, Valenti S, Naspro R, Vismara A, prospective, randomized trial in patients Dell’Acqua V, Manzetti A, Hurle R. Three- with obstructive benign prostatic year outcome following holmium laser hyperplasia. J Urol.172(5 Pt 1):1926-9, 2004. enucleation of the prostate combined with 20. Gupta N, Sivaramakrishna, Kumar R, mechanical morcellation in 330 consecutive Dogra PN, Seth A. Comparison of standard patients. Eur Urol. 53(3):599-604, 2008. transurethral resection, transurethral 26. Briganti A, Naspro R, Gallina A, Salonia vapour resection and holmium A, Vavassori I, Hurle R, Scattoni laser enucleation of the prostate for E, Rigatti P, Montorsi F. Impact on managing benign prostatic hyperplasia sexual function of holmium laser of >40 g. BJU Int. 97(1):85-9, 2006. enucleation versus transurethral 21. Tan A, Liao C, Mo Z, Cao Y. Meta-analysis resection of the prostate: results of of holmium laser enucleation versus a prospective, 2-center, randomized transurethral resection of the prostate trial. J Urol.175(5):1817-21, 2006. for symptomatic prostatic obstruction. 27. Elzayat E, Habib E, Elhilali M. Holmium Br J Surg. 94(10):1201-8, 2007. laser enucleation of the prostate in patients 22. Shah HN, Kausik V, Hegde S, Shah JN, on anticoagulant therapy or with bleeding Bansal MB. Evaluation of fluid absorption disorders. J Urol. 175(4):1428-32, 2006. 25
  • 26. 26
  • 27. OutrOs lasers nO tratamentO CirúrgiCO da hpb João Pádua Manzano Joaquim Francisco de Almeida Claro O tratamento cirúrgico da HBP também Quando comparada à RTU, a vaporiza- pode ser obtido pela utilização de outros ti- ção prostática apresenta resultados simi- pos de lasers que recentemente vêm sendo lares quanto à melhora dos sintomas obs- empregados, como o laser de Diodo (vapo- trutivos, porém com vantagem no menor rização) de alta potência – HiDi1,2 (D) e o tempo de internação e de uso de sonda, Thulium laser (enucleação)3 (D). Destaca- ausência de irrigação no pós-operatório -se também o Lithium triborato laser (LBO). imediato e menor custo total do procedi- O LBO apresenta características simila- mento6 (A). res ao KTP com mesmo comprimento de O HiDi proporciona ainda a vantagem onda de 532nm, porém apresenta maior de permitir a realização do procedimento capacidade de vaporização em menor tem- na vigência do uso de anticoagulantes e po e devido à absorção pela hemoglobina antiagregantes plaquetários7 (B). proporciona eficiente hemostasia3 (D). Em estudo prospectivo comparativo Estudos recentes com o laser de Diodo com laser LBO (laser verde de 120W) e KTP , de alta potência demonstraram melhores o HiDi apresentou resultado semelhante resultados na hemostasia e maior capacida- quanto à capacidade de ablação de tecido de ablativa do tecido prostático (2-3 vezes) prostático quando comparado ao LBO e em menor tempo operatório quando com- superior ao KTP (laser verde de 80W), de- parado ao KTP4 (B). O sistema HiDi disponí- monstrando vantagem do HiDi quanto à vel comercialmente em nosso meio utiliza hemostasia em relação aos demais8 (B). comprimento de onda de 940nm, com po- As taxas de complicações da vaporiza- tência máxima de 250 W, que combina equi- ção prostática com uso do laser HiDi de valente absorção tanto pela hemoglobina modo geral são similares ao KTP e LBO e quanto pela água, proporcionando elevada menores que às da RTU-p, principalmente capacidade de ablação do tecido com ex- na comparação de sangramento imediato celente hemostasia, podendo ser utilizado e tardio e ejaculação retrógrada, no entan- com solução salina fisiológica, minimizan- to, apresenta maior incidência de sintomas do os efeitos de absorção hídrica5 (C). irritativos4 (B). 27
  • 28. O Thulium laser teve inicio em 2005 de larga amostragem e estudos randomiza- com as técnicas de enucleação prostática dos ainda são necessários para a validação com sistema de 50 W, sendo que posterior- destes procedimentos3 (A). mente em 2007 foi introduzida a vapo-res- Estas novas opções de tratamento são secção com o sistema de 70W, combinando promissoras, já com evidências clínicas a vaporização com a retirada de pequenos de sua efetividade, porém necessitam no- fragmentos de próstata. Isto levou a uma vos trabalho com maior tempo de segui- eficiente desobstrução com reduzido tem- mento, para se tornarem parte no trata- po cirúrgico, porém estudos prospectivos mento da HPB. Referências 1- Wezel F, wendt-Nordahl G, Huck N, et prostatic hyperplasia: ex-vivo and in-vivo al. New Alternatives for laser vaporization investigations. BJU Int 2008; 103: 770-775. of the prostate: experimental evaluation 6- Tugcu V, Tasci A, Sahin S, Zorluoglu F. of 980, 1318 and 1470 nm diode laser Comparison of photoselective vaporization device. World J Urol 2010; 28:181-186. of the prostate and transurethral 2- Rosette J, Collins E, Bachmann A, et resection of the prostate: a prospective al. Historical aspects of laser therapy nonrandomized bicenter Trial with 2-year for benign prostatic hyperplasia. follow-up. J Endourol 2008; 22: 1519-1525. Eur Urol 2008; 7: 363-369. 7- Goh A, Gonzáles E. Photoselective 3- Bach T, Xia S J, Yang Y, et al. Thulium: laser vaporization prostatectomy versus YAG 2 µm cw laser prostatectomy: where do transurethral prostate resection: a cost we stand? World J Urol 2010, 28: 163-168. analysis. J Urol 2010; 183: 1469-1473. 4- Erol A, Cam K, Tekin A, et al. High Power 8- Ruszat R, Seitz M, Wyler F, et al. diode laser vaporization of the prostate: Prospective single-centre comparison of preliminary results for benign prostatic 120-W diode-oumped solid-sate high- hyperplasia. J Urol 2009; 182: 1078-1082. intensity system laser vaporization of 5- Seitz M, Bayer T, Ruszat R, et al. the prostate and 200-W high-intensive Preliminary evaluation of novel side- diode-laser ablation of the prostate for fire diode laser emitting light at 940nm, trating benign prostatic hyperplasia. for the potential treatment of benign IBJU Int 2009; 104: 820-825. 28