Paciente de 58 anos apresenta lesões tipo vesículas dolorosas em hemitórax esquerdo há 2 dias. Exame físico revela agrupamento de vesículas de diferentes tamanhos e estágios de evolução na região. Diagnóstico é Herpes Zoster devido à localização limitada a um dermátomo, característica do vírus da varicela reativado.

1. Universidade Severino Sombra Caso Clínico Liga de Dermatologia Bruna Pimentel de Jesus

2. Caso Clínico Id: M. J. H. R., s. feminino, 58 anos, casada, do lar, natural de Umuarama - PR, procedente de Curitiba – PR QP : “Ferida no corpo” HMA: Há 2 dias com lesões tipo vesículas em hemitórax esquerdo, de início súbito, extremamente dolorosas e que “vazam ao estourar”. Refere temperatura, medida há 20 horas, de 37,4 ºC. Em uso de Aspirina para dor. Sem outras queixas. Nega quadro semelhante previamente. HMP: HAS, dislipidemia, não soube referir sobre doenças próprias da infância, mas acha que teve “todas”. Apendicectomia há aproximadamente 20 anos.

3. Caso Clínico HMF : Irmão faleceu por câncer de cólon, filho com hepatite. Alimenta -se adequadamente qualitativa e quantitativamente, usa: Captopril 25 mg (1 + 1 + 1) e Hidroclorotiazida 25 mg/dia + Sinvastatina 20 mg/dia. Mora com marido, refere boa relação. Não tem queixas quanto a qualidade de vida. “Ciático”: refere lombalgia há mais de 10 anos com crises de agudização.

4. Caso Clínico EXAME FÍSICO - Paciente BEG, LOTE, normocorada, hidratada. - PA: 142 x 90 mmHg, pulso: 84 bpm , FR: 20 ipm, T: 36,8 ºC. - Exame segmentar sem alterações. - Exame Dermatológico: Agrupamento de vesículas de vários tamanhos e diferentes estágios de evolução, que extendem -se da borda medial da escápula esquerda posteriormente, até RCE anteriormente. Observa-se, também, intensa hiperemia circundando as lesões e extrema sensibilidade ao toque.

7. Principais DX diferenciais em doenças vesico - bolhosas Pênfigo Vulgar Pênfigo Foliáceo Penfigóide Bolhoso Herpes Simples Herpes Zoster Varicela

8. Pênfigo Vulgar - Etiologia: Doença auto-imune que forma bolhas intra-epidérmicas e envolve a pele e as membranas mucosas. As moléculas desmossômicas dos queratinócitos são o alvo dos autoanticorpos ( IgG ), as Desmogleínas 3. - Epidemiologia : 4 a 6 década de vida. - Lesões cutâneas: vesicobolhosas que se rompem, deixando áreas exulceradas.

9. - Lesões Orais: desenvolvimento simultâneo de múltiplas bolhas que tendem a romper e deixar erosões. As bolhas tendem a recorrer no mesmo local e posteriormente disseminar para outras áreas da boca. - Lesões múltiplas e disseminadas que duram semanas e regridem com hiperpigmentação, sem formação de cicatrizes. - O tratamento se dá com Prednisona 40-120mg/dia , imunossupressor ( Ciclofosfamida 1,5 a 2,5 mg/kg/dia ou Azatioprina 1,5 – 2,5 mg/kg/dia ) ou sulfona. - Curso e prognóstico: Controlado com medicamentos.

10. Pênfigo Vulgar - Localização

11. Pênfigo Vulgar

12. Pênfigo Vulgar

13. Pênfigo Vulgar

14. Pênfigo Foliáceo - Doença intra-epidérmica, auto imune, formadora de bolhas, caracterizada por lesões com crostas. - Dor e ardência são os principais sintomas. - As lesões surgem em uma “distribuição seborréica” na face ou surgem primeiramente no couro cabeludo, no tórax ou na parte superior do dorso. - Bolhas intactas dificilmente são observadas. - Tratamento: a doença localizada pode ser manejada com esteróides tópicos, a doença ativa disseminada é tratada como Pênfigo Vulgar.

15. Pênfigo Foliáceo - Localização

16. Pênfigo Foliáceo

17. Pênfigo Foliáceo

18. Penfigóide Bolhoso - Epidemiologia: idosos e em ambos sexos. - Etiologia: Doença auto imune, alguns casos relacionados com neoplasia. Doença subepidérmica que apresenta-se tipicamente nas superfícies extensoras. - O prurido é de moderado a intenso. - Inicia com uma área localizada de eritema ou com placas pruriginosas de urticária. - Lesões Cutâneas: bolhas tensas e fundo claro ou hemorrágico.

19. Lesões Orais: O teto da bolha é formado por epitélio normal, as bolhas permanecem vários dias intactas. Após estourar todo epitélio é removido resultando em lesões mucosas profundas que são recobertas por fibrina. Tratamento: Esteróides tópicos de potência média a alta na doença limitada. Usado sistemicamente Tetraciclina, Eritromicina ou Dapsona. Se não responder a nenhuma dessas medicações usa - se Prednisona 1,0 a 1,5 mg/kg/dia. Usa - se Ciclofosfamida ou Azatrioprina se todas anteriores falharem.

20. Penfigóide Bolhoso - Localização

21. Penfigóide Bolhoso

22. Penfigóide Bolhoso

23. Herpes Simples - São lesões tipo vesículas, agrupadas em uma base eritematosa, localizadas e dolorosas. - A lesão é causada pela infecção pelo vírus herpes simples ( HSV-1 ) ( HSV-2 )

24. Infecção Primária - A Transmissão se dá pelo contato direto com a lesão ou por perdigotos contendo vírus. - Gengivoestomatite e faringite são as manifestações mais freqüentes do primeiro episódio. - Surgem vesículas na pele sã, duram de 2 a 6 semanas e desaparecem sem cicatrizes. - O vírus penetra nas terminações nervosas que suprem a área da lesão e sobe até o gânglio da raiz dorsal, onde permanece latente.

25. Infecção Recorrente - O trauma local à pele ( exposição à luz ultravioleta, cortes, abrasões) ou alterações sistêmicas ( menstruação, fadiga, Febre, infecções respiratórias ) reativam o vírus, que então retorna aos nervos periféricos até o local da infecção inicial. - Sensibilidade, dor, parestesia leve ocorrem antes do início das lesões. - Em cerca de 12 horas as lesões em vesículas agrupadas “em cachos de uva” surgem sobre uma base eritematosa, em seguida tornam-se pústulas e se rompem formando sobre si uma crosta sero-hemática. As lesões cicatrizam completamente em cerca de 8 dias.

26. Tratamento: - Creme de Tetracaína 1,8% pode melhorar a sintomatologia e reduz a duração da lesão. - Antivirais orais: Aciclovir nas infecções primárias ( 200mg 4/4h por 10 dias) ou várias recidivas/ano (400mg 12/12 h por até 12 meses)

27. Herpes Zoster - Vesículas surgem em grupos, de tamanhos variados, sobre uma base eritematosa. - Limitado à área de um dermátomo ou dois subjacentes, o herpes resulta da reativação do vírus da varicela que penetrou nos nervos cutâneos durante a doença. A replicação do vírus no gânglio da raiz dorsal gera ganglionite ( dor ), neuralgia grave ( inflamação e necrose neuronal). - A idade, as drogas imunossupressivas, o linfoma, a fadiga, as perturbações emocionais e a radioterapia foram implicados como fator facilitador da reativação do vírus. A duração é de cerca de 15 dias.

28. - Dor é o principal sintoma. - A principal causa de morbidade no zoster é a nevralgia pós herpética ( NPH ). A incidência aumenta com a idade, sendo maior de 70% nos pacientes com mais de 70 anos. Caracteriza-se por dor na região do dermátomo, crônica, após o desaparecimento das lesões.

29. Herpes Zoster

30. Herpes Zoster Tratamento: - Sintomáticos - Pacientes imunodeprimidos : Aciclovir 30mg/kg/dia E.V., dividido em 5 doses por 5 dias. - Pacientes imunocompetentes: Aciclovir oral: 800mg- 5x ao dia (7dias). Valaciclovir 1g. 3 vezes ao dia por 7 dias.

31. - Nevralgia pós-herpética: Amitriptilina 75 mg/dia pode ser usada na tentativa de alívio da dor, assim como a Nortriptilina (25 – 75 mg/dia), Carbamazepina ( 400 – 1200 mg/dia ) e Fenitoína (300 – 400 mg/dia). Alguns autores defendem um curso breve de esteróides (Prednisona 40 – 60 mg/dia por 5 dias).

32. Herpes Zoster

33. Herpes Zoster

34. Varicela - Exantema que inicia pelo tronco e dissemina-se para a face e extremidades. Existe uma presença simultânea de lesões (manchas eritematosas, pápulas, vesículas, pústulas e crostas) em todos os estágios. “ Gota de orvalho numa pétala de rosa “ - É causado pelo vírus varicela zoster que é transmitido por perdigotos ou pelo líquido vesicular. - Na época do aparecimento das vesículas, o paciente apresenta febre. A temperatura volta ao normal quando as vesículas desaparecem. - A infecção secundária ou escoriações estende o processo à derme e pode cursar com cicatrizes.

35. Varicela Tratamento: Sintomáticos: Febre ou dor: Paracetamol 1g/kg/dose, 6/6 h. Prurido: Polaramine: 2-5 anos: 0,5 mg 6/6h, 6-11 anos: 1mg 6/6h, adultos 2 mg 6/6h. Suspensão 2mg/5mL. OBS: Cuidados locais para as lesões com água boricada e antibacterianos.

36. Varicela

37. Varicela

38. Qual é o diagnóstico? Pênfigo Vulgar Pênfigo Foliáceo Penfigóide Bolhoso Herpes Simples Herpes Zoster Varicela

39. Caso Clínico – Diagnóstico Herpes Zoster

40. Obrigada!