O documento discute miomatose uterina, incluindo sua definição, epidemiologia, fatores de risco, etiologia, classificação e apresentações macroscópicas e microscópicas. Os principais pontos são: miomatose uterina é uma neoplasia benigna das células musculares lisas do útero; afeta 20-30% das mulheres em idade fértil e é mais comum em mulheres negras, obesas e nulíparas. Seu crescimento é estimulado por estrógenos e progesterona e regride após a

1. Universidade Severino Sombra Miomatose Uterina Bruna Pimentel de Jesus Acadêmica de Medicina- 9P Módulo de GO

2. Ac. Bruna Pimentel de Jesus Miomatose Uterina Introdução: Freqüência Diversidade de apresentações Impacto na função reprodutiva Multiplicidade de condutas terapêuticas Os Leiomiomas uterinos são os tumores pélvicos sólidos mais freqüentes do trato genital feminino. Origem e mecanismo de desenvolvimento: células miometrais somáticas; perda da regulação do crescimento; células monoclonais; nódulo leiomiomatoso. Presente em 20 a 30% das mulheres em idade fértil, em 40% acima de 40 anos e sintomático em 50%. É raro antes da menácme e regride após a menopausa.

3. Ac. Bruna Pimentel de Jesus Miomatose Uterina Representa 1/3 das indicações de histerectomia. Frequência de 3 a 9 vezes maior em mulheres de raça negra. Relação de frequência em mulheres com antecedentes familiares. A Miomatose Uterina é um importante problema de saúde pública.

4. Ac. Bruna Pimentel de Jesus Miomatose Uterina Definição: O leiomioma uterino é neoplasia benigna de células musculares lisas do endométrio ,de aspecto nodular, responsiva aos hormônios ovarianos. São formados por fibras musculares lisas uterinas com estroma de tecido conjuntivo, em proporções variáveis. Podem incidir no corpo e cérvice uterinos. Podem causar aumento simétrico do útero ou distorcer seu contorno. Têm aspecto homogêneo. São fasciculados, pseudocapsulados, bem delimitados, circunscritos. Geralmente, são múltiplos, mas podem ser únicos, sendo chamados de miomas. Podem ser pediculados ou sésseis.

5. Ac. Bruna Pimentel de Jesus Miomatose Uterina Sinonímia: Escleroma Fibroma São termos impróprios Fibroleiomioma Fibromioma Fibróide Leiomiofibroma OBS: O aumento ocasional do tecido conjuntivo que permeia as fibras musculares, não é de natureza neoplásica. MIOMA: uso corrente.

6. Ac. Bruna Pimentel de Jesus Miomatose Uterina Epidemiologia: É o tumor benigno da musculatura lisa mais frequente no sexo feminino ( 95%). Difícil precisão da incidência: leiomiomas uterinos de pequenas dimensões e assintomáticos. Varia com: idade, raça, paridade e método de avaliação. Incide, preferencialmente em mulheres negras, nulíparas e obesas (portadoras de Síndromes hiperestrogênicas).

7. Ac. Bruna Pimentel de Jesus Miomatose Uterina Epidemiologia: Risco de desenvolvimento de leiomiomas: Raça: Negra. ( prevalência de 3 a 9 vezes maior ). As mulheres negras são mais jovens e candidatas a doença mais severa ( miomas volumosos e quadro anêmico), no momento do diagnóstico dos leiomiomas. USG randomizada: leiomiomas uterinos em 73% das mulheres negras e 48% das brancas. História Familiar: O risco de leiomioma é maior, mas pouco se conhece a respeito.

8. Ac. Bruna Pimentel de Jesus Miomatose Uterina Epidemiologia: Idade: Incidência apical nas mulheres negras aos 35-39 anos e mulheres brancas aos 40-44 anos. Aparece após a puberdade ( raros antes da menarca ), e maior frequência entre 30-40 anos. Aparecem durante a fase reprodutiva, aumentam durante a gestação ou na vigência de tratamento com esteróides sexuais e o corre melhora sintomática na menopausa, quando os ciclos menstruais são interrompidos e os hormônios esteróides declinam. Após a menopausa, involui, porém não desaparece, podendo sofrer fibrose ou calcificação. Menstruações: Menarca precoce ( maior período de exposição hormonal ) aumenta o risco de leiomioma. Variações decorrentes do estado hormonal: maior teor de receptores estrogênicos e pregestagênicos no leiomioma em relação ao endométrio adjacente.

9. Ac. Bruna Pimentel de Jesus Miomatose Uterina Epidemiologia: Paridade: Chance maior em nulíparas e inférteis. Mulheres com um ou mais filhos nascidos vivos e primiparidade precoce diminuem a chance de formação de leiomiomas. A incidência do leiomioma aumenta com o tempo decorrido após o último parto ( longos intervalos ), sem relação com o número de filhos nascidos vivos. Infertilidade: Fator de risco principalmente associado com tumor submucoso. Índice de Massa Corporal: Mulheres com IMC alto têm chances de ter leiomiomas 2 a 3 vezes maior que as magras. É controverso. Dieta Alimentar: A ingestão de carne vermelha em grandes quantidades aumenta em 2 vezes o risco de leiomiomas e dieta rica em vegetais diminui o risco.

10. Ac. Bruna Pimentel de Jesus Miomatose Uterina Anticoncepção: Os ACOs diminuem o risco de leiomiomas clinicamente evidentes, mas aumenta em mulheres com exposição precoce ( 13-16 anos ). O uso de DIU não influencia no risco e há um aumento de 70 % do risco em mulheres com ligadura tubária. Contraceptivos injetáveis de progesterona : diminuição do risco em mulheres negras. Atletismo: Exercício físico regular: menor risco. Tabagismo: Redução de 20-50% do risco de leiomioma em fumantes por maior inativação hepática dos estrógenos = câncer de mama. Infecções Ginecológicas: Uso de talco na região perineal ( uma ou mais vezes/ mês ) aumenta as infecções . Aumento de duas vezes o risco de leiomioma. História de DIP aumenta em três vezes o risco. Doenças Crônicas associadas: DM ou aumento da duração e severidade da HA elevam o risco.

11. Ac. Bruna Pimentel de Jesus Miomatose Uterina Fatores de Risco: Raça negra Casos familiares Idade entre 35 e 39 anos Menacme precoce e menopausa tardia Baixa paridade e pacientes inférteis IMC elevado Ligadura tubária História de infecção ginecológica

12. Ac. Bruna Pimentel de Jesus Miomatose Uterina Etiopatogenia: A gênese do mioma uterino não está totalmente esclarecida. Fatores que podem influenciar no crescimento da musculatura uterina : Histogênese : Os miomas apresentam origem monoclonal, advém de uma mutação numa única célula, qua após sonsecutivas duplicações constituem tumores. Fatores que influenciam o crescimento tumoral: O desenvolvimento e o crescimento dos leiomiomas resulta de uma complexa interação entre hormônios esteróides ( estrógenos e progestágenos ), fatores de crescimento, citocinas e mutações somáticas. Os estrógenos e progestágenos são considerados fatores promotores, estimulando o crescimento do leiomioma. 1) Influência genética: mutação espontânea, predisposição familiar. 2) Influência hormonal: progesterona, estrogênio, GH e hPL.

13. Ac. Bruna Pimentel de Jesus Miomatose Uterina Etiopatogenia: Estrogênio: Principal fator determinante do crescimento tumoral. Promove a proliferação celular nos tecidos-alvo, embora isoladamente não explique a formação do tumor. Maior número de receptores de estrogênio nos tecidos tumorais, o que faz com que a massa uma vez formada, responda de forma sensível as variações do ambiente hormonal feminino. Os miomas aparecem durante a fase reprodutiva, aumentam durante a gestação, com uso de TRH e diminuem após a menopausa (nível de hormônios femininos diminuídos na circulação; estados hipoestrogênicos), sugerindo a dependência dos hormônios ovarianos (hormônio-dependente).

14. Ac. Bruna Pimentel de Jesus Miomatose Uterina Progesterona: Estudos recentes mostram que a progesterona está relacionada ao crescimento tumoral e a inibição da apoptose ( propicia aumento na atividade mitótica do tumor, como na fase lútea, que é quando ocorre grande produção da progesterona). A progesterona nos dá a impressão de ser benéfica por diminuir o fluxo sanguíneo no endométrio.

15. Ac. Bruna Pimentel de Jesus Miomatose Uterina Classificação: 1) Quanto ao Volume: Pequeno: o fundo uterino não ultrapassa a sínfise púbica. Médio: o fundo uterino está entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical. Grande: o fundo uterino ultrapassa a cicatriz umbilical. 2) Quanto à Porção Uterina (topografia): Cervicais (2,6%): localizam-se no colo uterino . Desenvolvem-se para dentro da vagina, razão da sinusorragia e infecções frequentes. Oferece dificuldade na abordagem cirúrgica. Ístimicos (7,2%): localizam-se no istmo . Há sintomatologia dolorosa e repercussões sobre o sistema urinário . Difícil distinguir dos corpóreos. Corporais (91,2%): são os mais frequentes, podendo atingir grandes volumes sem nenhuma clínica.

17. Classificação: Ac. Bruna Pimentel de Jesus Miomatose Uterina

18. Ac. Bruna Pimentel de Jesus Miomatose Uterina Classificação: 3) Quanto à Camada Uterina: Subseroso : Se localiza na superfície do útero, entre o miométrio e o revestimento peritoneal; abaixo da serosa uterina. Tem mais de 50% de seu volume projetado na camada serosa do útero. Pode ser séssil ou pediculado. Pode ter como complicações mecânicas principalmente nos pediculados: torção, necrose e hemorragias peritoneais. É o que provoca menos sintomas . Diagnóstico diferencial: Tumores do Ovário.

19. Classificação: Ac. Bruna Pimentel de Jesus Miomatose Uterina Intramural: Está localizado no miométrio (em sua intimidade, ciscunscritos) e é o mais frequente . Há menos de 50% de seu volume protuindo na superfície serosa do útero. Submucoso: Se localiza mais profundamente, na camada interna do miométrio (em íntima relação com o endométrio), com projeção para a cavidade uterina, luz do órgão. Pode ser séssil ou pediculado. É a forma que provoca mais hemorragias, favorecem quadros anêmicos e de infecção. Diagnóstico diferencial: Pólipos endometriais.

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23. Ac. Bruna Pimentel de Jesus Miomatose Uterina Patologia Suas apresentações macro e microscópicas sofrem influência do meio ambiente hormonal, que os torna dinâmicos quanto a sua morfologia e heterogênios nas repercussões clínicas. Macroscopia: nódulos duros, circunscritos, superfície de corte esbranquiçada e fasciculada, com brilho róseo. Consistência amolecida, cística ou elástica. Quando predomina o tecido conjuntivo são duros e brancacentos, quando predomina tecido muscular são de coloração rósea e consistência amolecida. Microscopia: raras mitoses. Os Miomas podem sofrer alterações degenerativas secundárias (na sua histologia; alteração da consistência e cor; alterações dos aspectos micro/macroscópicos), geralmente por diminuição do suprimento sanguíneo.

24. Ac. Bruna Pimentel de Jesus Miomatose Uterina Patologia Degeneração dos Leiomiomas: por suprimento sanguíneo deficiente. -Degeneração Hialina : é a mais frequente, tumor amolecido , mais eosinofílico. - Degeneração Cística: secundária à liquefação de áreas previamente hialinizadas (formação de coleção líquida), geralmente central. - Degeneração Mucóide: cistos preenchidos com material gelatinoso. Diagnóstico diferencial: Tumor do Ovário. - Degeneração Gordurosa: mais rara , tecido gorduroso depositado no interior das fibras musculares lisas. Precede a Necrose e a Calcificação. - Necrose: interrupção do fluxo sanguíneo. Pode acometer qualquer Mioma ( principalmente, os Pediculados ).

25. Ac. Bruna Pimentel de Jesus Miomatose Uterina Patologia: - Degeneração Vermelha ou Carnosa ou Rubra: ocorre por crescimento rápido do nódulo, causando obstrução venosa, congestão e hemólise. Nódulo fica muito avermelhado. Pode cursar com quadro de dor, hipertermia, hemorragia, sequestro sanguíneo, rotura tumoral e choque. É mais comum na gravidez e nos Miomas Intramurais. - Calcificação: acúmulo de Cálcio em áreas com diminuição do aporte sanguíneo. Pode ocorrer após necrose tumoral, degeneração gordurosa ou após a menopausa. - Degeneração Sarcomatosa: possui baixa incidência (0,1-1%). É a degeneração maligna do tumor, extremamente agressivos, de crescimento rápido e geralmente encontrados na pós-menopausa ( idosa ) com súbito crescimento de um mioma pré-existente.

26. Ac. Bruna Pimentel de Jesus Miomatose Uterina Quadro Clínico: Maioria são assintomáticos (15-50%). Cerca de 75% dos casos são encontrados ocasionalmente durante o exame abdominal, pélvico bi- manual ou USG. Algumas apresentam sintomas que interferem no seu bem-estar: sangramentos anormais, polaciúria, sensação de peso, desconforto no baixo ventre, dismenorréia e ocasionalmente sintomas urinários ou retais. Sintomas são relacionados diretamente com: tamanho, número e localização dos miomas. Não há sinais e sintomas patognomônicos de Miomatose.

27. Ac. Bruna Pimentel de Jesus Miomatose Uterina Quadro clínico: Manifestações Clínicas Locais: - Alterações menstruais ( 30-60% ): metrorragias ( sangramento uterino anormal ), menorragias ( aumento do volume menstrual ) e hipermenorréia ( aumento da duração do fluxo menstrual ). - Dor inespecífica :dor pélvica em cólica ou pressão. - Infertilidade :localização do tumor- submucoso . Após 35 anos: depleção do patrimônio folicular. - Aumento do volume abdominal: miomas volumosos ou múltiplos.

28. Ac. Bruna Pimentel de Jesus Miomatose Uterina Quadro clínico: - Distúrbios urinários :compressão do reto, bexiga, ureter: polaciúria, incontinência, hidronefrose e ITU. - Distúrbios intestinais: constipação, fezes em fita e hemorróidas: compressão do reto. - Distúrbios venosos: por compressão. - Corrimento (leucorréia). - Sinais de transformação sarcomatosa ( aumento uterino em pacientes menopausadas, crescimento rápido e alteração da consistência do útero, ascite, recorrência do tumor após cirurgia conservadora ).

29. Ac. Bruna Pimentel de Jesus Miomatose Uterina Quadro Clínico: Manifestações Clínicas Gerais: inespecíficas: Anemia: fadiga, astenia, dispnéia, descoramento Hipertermia: necrose tumoral asséptica. Excesso menstrua l Náuseas e vômitos: torção e necrose do tumor. Derrames cavitários: ascite, derrame pleural. Sintomas raros: compressão dp retossigmóide ( obstrução intestinal ou constipação), prolapso de tumor submucoso pediculado ( mioma parido ), estase venosa dos MMII, policitemia e ascite.

30. Ac. Bruna Pimentel de Jesus Miomatose Uterin Quadro Clínico: Subserosos : sintomas compressivos e distorção anatômica de órgãos adjacentes. Intramurais : sangramento e dismenorréia. Submucosos : sangramentos irregulares e associação com disfunção reprodutiva. - Aumento do volume uterino pelo Mioma  sensação de peso e dor em baixo ventre, compressão dos órgãos vizinhos. - Miomas de localização anterior  frequência urinária por compressão da bexiga. - Miomas de localização posterior  compressão do reto, tenesmo e constipação. Raro. - Obstrução ureteral por compressão é muito rara.

31. Ac. Bruna Pimentel de Jesus Miomatose Uterina Diagnóstico: É clínico e imagenológico : história clínica (sinais e sintomas), exame físico (toque vaginal bimanual) e exame complementar: USG (ecografia pélvica e transvaginal). Diagnóstico de certeza: Biópsia (histopatológico). Exames subsidiários: Hemograma completo, Fe sérrico e ferritina, coagulograma, bioquímica da urina- EAS e urinocultura.

32. Ac. Bruna Pimentel de Jesus Miomatose Uterina Diagnóstico: Métodos Complementares: - Rx simples da pelve, TC e RNMP ( localização e tamanho de tumor em úteros volulmoso), Histerossalpingografia (HSG): mostram sinais sugestivos de Miomatose nas tubas uterinas. - Histeroscopia: auxilia no diagnóstico e tratamento dos miomas principalmente os Submucosos. - Histerossonografia, Videolaparoscopia.

33. Ac. Bruna Pimentel de Jesus Miomatose Uterina Diagnóstico Diferencial: Qualquer condição que curse com sangramento uterino anormal ou alterações do volume uterino ou abdominal deve ser afastada. - Adenomiose: dor pélvica, dismenorréia, aumento do fluxo menstrual. Conduta.: USG pélvico ou transvaginal. - Endometriose. Hiperplasias endometriais. - Infecção pélvica : dor pélvica, aumento do fluxo menstrual, febre, corrimento . - Pólipos endometriais ou endocervicais : irregularidade menstrual e fluxo aumentado. - Cistos anexiais : dor, alteração do volume abdominal. Conduta.: USG. - Tumores pélvicos - Leiomiossarcomas - Gravidez ectópica ou tópica. Abortamentos. Neoplasia trofoblástica gestacional. Outros: Tumor de bexiga ou intestinais, tumores retroperitoneais, Aderências pélvicas; Rim ectópico, Abscesso, Fecaloma, Cistos mesentéricos.

34. Ac. Bruna Pimentel de Jesus Miomatose Uterina Miomas e Disfunções Reprodutivas: 1) Fertilidade: Miomas podem ser associados à infertilidade e a incidência de perda espontânea da fertilidade. Alterações uterinas (vasculares) que dificultam a nidação Distorção da cavidade (tumor submucoso) Óstios tubários ocluídos (tumores fúndicos) Endométrio despreparado, impossibilitado de distensão (tumores volumosos e múltiplos). Deve ser excluídas todas as outras causas de infertilidade. OBS : A remoção de Mioma Submucoso, Mioma que obstrua o óstio tubário e Miomas volumosos deve ser considerada. Mulheres com Miomas de localização submucosa apresentam menores taxas de gestação e de implantação do que os controles inférteis.

35. Ac. Bruna Pimentel de Jesus Miomatose Uterina Miomas e Disfunções Reprodutivas: 2) Gestação: associação de 0,3 a 3,9%. Hipertrofia miometral, maior vascularização local, modificações nos receptores locais aos esteróides = crescimento do leiomioma (20%). Degeneração do tumor: vermelha e hialina. 1/3 : crescimento dos miomas no 1° Trimestre, diminuem de tamanho ou permanecem inalterados no restante. Mulheres com Mioma: gravidez ectópica/heterotópica; sangramento de 1° T., DPP, placentação baixa; abortamento; trabalho de parto prematuro, alteração disfuncional (distocias/discinesias), apresentação fetal anômala (pélvica) e interrupção por cesariana. O risco de DPP parece depender do tamanho dos miomas (>6cm) e da localização da placenta. A complicação mais usual do mioma no curso de uma gestação é a Necrose asséptica do Leiomioma. Ciclo gravídico puerperal: Não terapia medicamentosa ou cirúrgica.

36. Ac. Bruna Pimentel de Jesus Miomatose Uterina Tratamento: Mulheres assintomáticas: Conduta expectante: acompanhamento e exame ginecológico de rotina, exceto aquelas com miomas muito volumosos ou que provoquem compressão ureteral. casos assintomáticos Indicações sintomáticas sem comprometimento geral peri-menopausa ou menopausa Tipo e momento ideal de intervenção: tamanho e localização dos miomas sintomas Indicações idade da mulher aspirações reprodutivas e história obstétrica

37. Ac. Bruna Pimentel de Jesus Miomatose Uterina Tratamento Clínico: O objetivo da terapêutica conservadora é o alívio dos sintomas. redução tumoral Indicações controle da perda sanguínea peri-menopausa risco cirúrgico elevado Como a grande maioria das pacientes torna-se assintomática após a menopausa, o tratamento medicamentoso pode tornar os sintomas aceitáveis até a chegada da menopausa. A vantagem é permitir a conservação uterina e evitar os riscos inerentes a cirurgia.

38. Ac. Bruna Pimentel de Jesus Miomatose Uterina Tratamento Clínico: Progestágenos: é a 1° escolha de tratamento em função do baixo custo, facilidades posológicas e boa tolerabilidade, para redução dos distúrbios menstruais. Os derivados da 19-norprogesterona apresentam maior efeito antiestrogênico e menor efeito androgênico, trazendo melhora no caso da menometrorragia, tanto quando usados na 2° fase do ciclo, como de forma contínua. O acetato de medroxiprogesterona 150mg IM profundo trimestral, é amplamente utilizado por causar amenorréia e diminuir a anemia. Os progestágenos não são utilizados para diminuir o tamanho dos miomas. Existem evidências de haver aumento no número e tamanho dos miomas com essa medicação, promotor do crescimento tumoral...???. OBS: CI: antecedentes de fenômenos tromboembólicos

39. Ac. Bruna Pimentel de Jesus Miomatose Uterina Tratamento Clínico: ACO : sem evidências efetivas, agem na correção do sangramento uterino disfuncional. AINE : controle da dor pélvica e não é certa a regularização do fluxo menstrual, escolha Peroxicam. Danazol e Gestrinona : danazol é um derivado da 19-nortestosterona que induz amenorréia diminuindo a anemia, sendo controverso seu efeito sobre o volume dos miomas. A gestrinona induz amenorréia com conseqüente diminuição da anemia, vantagem da manutenção do volume uterino reduzido após o término do tratamento por cerca de 18 meses. Moduladores seletivos dos receptores de estrogênio (SERMS): não apresentam eficácia comprovada, mesmo quando usados com análogos do GnRH para diminuir os efeitos colaterais destes. Mifepristone: antagonista do efeito dos progestágenos nos seus receptores, diminuem o volume do mioma de forma similar a dos agonistas do GnRH.

40. Ac. Bruna Pimentel de Jesus Miomatose Uterina Tratamento Clínico: Análogos do hormônio liberador das gonadotrofinas (GnRH): mais efetiva, causam um estado de hipoestrogenismo, redução do volume dos miomas e do sangramento, facilitando a cirurgia e melhora o Hematócrito no pré-operatório. Redução de 77% do volume do tumor com tratamento por 3 meses. Não devem ser usados por + de 6 meses: efeitos colaterais: perda de massa óssea, síndrome climatérica. Os agonistas do GnRH auxiliam no controle pré-operatório dos miomas grandes, por redução do tamanho, correção da anemia e redução da necessidade de transfusão sanguínea, diminui a possibilidade de complicações intra e pós-operatórias.

41. Ac. Bruna Pimentel de Jesus Miomatose Uterina Tratamento Cirúrgico: Indicações: Tratamento de sangramento uterino anormal ou dor pélvica, suspeita de malignidade, tratamento de infertilidade e tratamento de abortamentos recorrentes. 1) Histerectomia : Presença de sintomas Falha no tratamento clínico associado a sangramento uterino anormal, com prole constituída ou sem desejo de engravidar. A histerectomia abdominal pode ser total, intra ( compromete menos a anatomia da vagina ) ou extrafascial, ou subtotal. Reserva-se a subtotal para dificuldade técnica intra-operatória, com paciente apresentando colpocitologia oncótica e colposcopia normais e faça controle ginecológico periódico. A retirada do útero pode ser totalmente realizada por técnica videolaparoscópica ou pela associação da técnica vaginal à laparoscópica.

42. Ac. Bruna Pimentel de Jesus Miomatose Uterina Tratamento Cirúrgico: 2) Miomectomia: Indicação: desejo da paciente em manter a fertilidade e o útero. Pode ser por laparotomia, via vaginal, via laparoscópica ou histeroscopia, dependendo da localização e do número de miomas a serem retirados. As complicações aumentam com o n° de miomas a serem retirados, e o risco de recorrência é menor quando apenas um mioma está presente e é retirado. A laparotomia é indicada para a maioria dos miomas intramurais, geralmente com incisões verticais no útero para evitar secção da vascularização principal. Via laparoscópica é indicado para úteros não muito volumosos (<17 sem gestação) com miomas subserosos ou com poucos miomas intramurais (<3), quando profundos, esta técnica deve ser evitada. Via vaginal é indicada em miomas protuindo pelo orifício cervical externo.

43. Ac. Bruna Pimentel de Jesus Miomatose Uterina Tratamento Cirúrgico: 3) Embolização da Artéria Uterina: Nova opção para o tratamento dos miomas sintomáticos com melhora da menorragia e diminuição do volume uterino. Vantagem: tratar todos os miomas simultaneamente, pouco invasiva, não provoca aderências e permite rápido retorno ao trabalho. O risco de insuficiência ovariana, mesmo que temporária, reserva este procedimento para pacientes que não desejam gestação. As complicações: dor abdominal, febrícula, infecção, expulsão do mioma, necessidade de histerectomia após o procedimento (1 a 2%) e mortalidade de 0,1 a 0,2 por 1000 procedimentos.

44. Ac. Bruna Pimentel de Jesus Miomatose Uterina Embolização da Artéria Uterina:

45. Ac. Bruna Pimentel de Jesus Miomatose Uterina Embolização da Artéria Uterina:

46. Ac. Bruna Pimentel de Jesus Miomatose Uterina Bibliografia: www.projetodiretrizes.org.br www.febrasgo.org.br Apostila Med curso 2007 Tratado de Ginecologia 3 edição, Halbe-volume 2

47. Ac. Bruna Pimentel de Jesus Miomatose Uterina Obrigada!