O documento discute a anatomia, fisiologia e classificação de feridas, incluindo as etapas do processo de cicatrização. Fatores que influenciam a cicatrização são descritos, como condições locais e sistêmicas. Aspectos éticos no tratamento de feridas também são abordados.

1. ATUALIZAÇÃO EM CURATIVOS Enf PAULO SERGIO ARTUZO Ac Enf LEANDRO MACHADO

2. ANATOMIA DA PELE A pele é constituída de duas camadas principais – a epiderme e a derme. Cada uma delas é composta de tipos de tecidos diferente e tem funções distintas

3. A epiderme, a camada mais externa da pele, e fina e avascular; e costuma regenerar-se em 4 a 6 semanas. Suas funções básicas são manter a integridade da pele e atuar como barreira física. Constituída por várias camadas de células, a epiderme contém cinco subcamadas – o estrato córneo, mais externo; o estrato lúcido; o estrato granuloso; o estrato espinhoso, e a camada mais interna, o estrato germinativo, ou camada de células basais. O estrato germinativo liga a epiderme a segunda e mais espessa das camadas da pele, a derme.

4. A função da derme é oferecer resistência, suporte, sangue e oxigênio à pele. Essa camada contém vasos sanguíneos, folículos pilosos, vasos linfáticos, glândulas sebáceas e glândulas sudoríparas. A derme é composta de fibroblastos, colágeno e fibras elásticas. Os fibroblastos são responsáveis pela formação de colágeno, substância matricial, e proteínas de elastina. O colágeno dá resistência à pele e a elastina é responsável pelo rechaço cutâneo. Espessos feixes de colágeno ligam a derme ao tecido subcutâneo e às estruturas de suporte subjacentes, como fáscia, músculo e ossos.

5. O tecido subcutâneo é composto pelos tecidos adiposo e conjuntivo, além de grandes vasos sanguíneos, nervos e vasos linfáticos. A espessura da epiderme, da derme e subcutâneo variam entre diferentes pessoas e partes do corpo.

6. ANATOMIA DA PELE

7. FISIOLOGIA DA PELE A pele é o maior órgão do corpo humano, constituindo cerca de 10% do peso corporal. Está constantemente exposta a agressões físicas, químicas e mecânicas, que podem ter conseqüências físicas permanentes ou não.

8. As seis funções da pele são: Proteção: a pele atua como barreira física contra microrganismos e outras substâncias estranhas, protegendo contra infecções e perda excessiva de líquidos. Sensibilidade: as terminações nervosas da pele permitem que a pessoa sinta dor, pressão, calor e frio. Termorregulação: a pele ajuda a regular a temperatura corporal mediante vasoconstrição, vasodilatação e sudorese.

9. Excreção: a pele ajuda na termorregulação, mediante a excreção de resíduos, como eletrólitos e água. Metabolismo: a síntese de vitamina D na pele exposta à luz solar, por exemplo, ativa o metabolismo de cálcio e fosfato, minerais que desempenham um papel importante na formação óssea. Imagem Corporal: a pele detalha a nossa aparência, identificando de modo único cada indivíduo.

10. ASPECTOS PSICOLÓGICOS Mantendo a metodologia de atendimento holístico do assistido não devemos pensar simplesmente em sua lesão cutânea, mas sim nele como um todo... Integrando corpo e alma! Sabemos que a manifestação da ferida pode ter várias origens, podendo inclusive denotar o nível de desenvolvimento de uma população.

11. ASPECTOS PSICOLÓGICOS A ferida é um problema sócio-econômico e educacional, pois para a cicatrização das lesões são importantes a boa nutrição, assiduidade corporal e higiene da área afetada. Na condição de miséria e fome, que grande parte da população mundial está sujeita, o “viver da doença” passa a ser um aspecto comum. Devemos aprender a valorizar os aspectos psicológicos do portador de feridas, a salientar mais uma vez a importância da abordagem interdisciplinar , necessitando em muitos casos da intervenção do psicólogo.

12. CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS Quanto ao diagnóstico etiológico : Define a origem da doença que propiciou o aparecimento da lesão cutânea.

13. CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS Quanto à causa : Define o mecanismo de ação, por exemplo: traumáticas, cirúrgicas, patológicas etc.

15. CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS Quanto à morfologia : Descreve a localização, número, dimensão e profundidade.

17. CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS Quanto ao grau de contaminação : limpa, contaminada ou infectada.

19. CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS Quanto à fase cicatricial : Define as três etapas: inflamatória, proliferativa e maturação.

20. CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS Quanto à característica do exsudato : Descreve a sua presença ou ausência, aspecto, coloração e odor.

22. CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS Quanto à característica do leito da ferida: Necrótico, fibrinoso, necrótico-fibrinoso, granulação e epitelização.

24. CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS Quanto à cultura da secreção : Define o agente etiológico e a antibioticoterapia específica.

26. CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS Quanto à evolução da ferida : Aguda ou crônica.

27. CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS Quanto ao tipo de cicatrização : Primária, secundária ou primária tardia.

28. CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS Segundo a Cor: Vermelha : indica tecido de granulação saudável e limpo. Quando uma ferida começa a cicatrizar, cobre seu leito uma camada de tecido de granulação róseo-pálido, que posteriormente torna-se vermelho-vivo.

30. CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS Segundo a Cor : Amarelo : indica a presença de exsudato ou secreção e a necessidade de limpeza da ferida. O exsudato pode ser amarelo-claro, amarelo-cremoso, amarelo-esverdeado ou bege.

32. CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS Segundo a Cor : Preta : indica a presença de necrose. O tecido necrótico torna mais lenta a cicatrização e proporciona um local para proliferação de microrganismos.

34. ESTADIAMENTO E DOCUMENTAÇÃO DAS ÚLCERAS DE PRESSÃO Estagio 1 Uma úlcera de pressão em estágio 1 é uma alteração observável relacionada com pressão na pele íntegra, cujos indicadores comparativos à área adjacente ou oposta do corpo podem incluir mudanças em um ou mais das seguintes condições: Temperatura da pele (aquecimento ou resfriamento) e/ou sensibilidade (dor, prurido). A úlcera manifesta-se como uma área definida de hiperemia persistente na pele pouco pigmentada, ao passo que, em peles mais escuras, a úlcera pode manifestar-se como tonalidades persistentes de vermelho, azul ou púrpura. Documente e descreva somente comprimento e largura. Não é possível descrever a profundidade, pois a epiderme está íntegra, embora o tecido abaixo dela possa estar lesado. A avaliação das úlceras de pressão em estágio 1 pode ser difícil nos pacientes com pele mais escura.

36. ESTADIAMENTO E DOCUMENTAÇÃO DAS ÚLCERAS DE PRESSÃO Estágio 2 Perda cutânea de espessura parcial envolvendo epiderme ou derme. A úlcera é superficial e manifesta-se clinicamente por abrasão, flictema ou cratera rasa. Documente e descreva comprimento, largura e profundidade. Todas as úlceras de pressão em estágio 2 têm profundidade, pois a ferida já penetrou a epiderme. Nas úlceras de pressão superficiais, a profundidade pode ser descrita com inferior a 0,1 cm. Qualquer profundidade igual ou maior do que 0,1 cm deve ser medida com precisão, com ajuda de algum dispositivo para esse fim.

38. ESTADIAMENTO E DOCUMENTAÇÃO DAS ÚLCERAS DE PRESSÃO Estágio 3 Perda cutânea de espessura total envolvendo lesão ou necrose do tecido subcutâneo, que pode se estender até a fáscia subjacente, sem atravessá-la. A úlcera manifesta-se clinicamente como uma cratera profunda, com ou sem comprometimento subjacente do tecido adjacente. Documente e descreva comprimento, largura e profundidade, além da presença de formação de túneis, se houver. Quando existe tecido necrótico, não é possível realizar um estadiamento exato da úlcera de pressão até a descamação ou a úlcera ter sido desbridada e a base da ferida tornar-se visível.

40. ESTADIAMENTO E DOCUMENTAÇÃO DAS ÚLCERAS DE PRESSÃO Estágio 4 Perda cutânea de espessura total com destruição extensa, necrose tecidual ou lesão muscular, óssea ou das estruturas de suporte ( por ex.: tendão ou cápsula articular). A formação de túneis ou de tratos fistulosos também pode estar associada à úlcera de pressão em estágio 4. Documente e descreva comprimento, largura e profundidade, bem como a presença de formação de túneis (se houver) e as estruturas de suporte subjacentes visíveis (fáscia, músculo e osso). Se houver tecido necrótico, o estadiamento exato da úlcera de pressão só será possível, quando a descamação ou a úlcera tiverem sido desbridadas e a base da ferida tornar-se visível.

42. FASES CICATRICIAIS A reparação tecidual ocorre em três fases distintas, complexas, dinâmicas e sobrepostas. A liberação de mediadores ocorre em cascata, atraindo estruturas à periferia da região traumatizada. O conhecimento das fases evolutivas do processo fisiológico cicatricial é fundamental para o tratamento adequado da ferida.

43. FASES CICATRICIAIS Fase Inflamatória ou Exsudativa : Sua duração é de aproximadamente 48 a 72 horas. Caracteriza-se pelo aparecimento dos sinais prodrômicos da inflamação: dor, calor, rubor e edema. Mediadores químicos provocam vasodilatação, aumentam a permeabilidade dos vasos e favorecem a quimiotaxia dos leucócitos - neutrófilos combatem os agentes invasores e macrófagos realizam a fagocitose.

44. FASES CICATRICIAIS Fase Proliferativa , Tem a duração de 12 a 14 dias. Ocorrem neo-angiogênese, produção de colágenos jovens pelos fibroblastos e intensa migração celular, principalmente queratinócitos, promovendo a epitelização. A cicatriz possui aspecto avermelhado.

45. FASES CICATRICIAIS Fase de Maturação ou Remodelação : A terceira etapa pode durar de meses a anos. Ocorre reorganização do colágeno, que adquire maior força tênsil e empalidece. A cicatriz assume a coloração semelhante à pele adjacente.

46. FORMAS DE CICATRIZAÇÃO Cicatrização Primária: Advém da sutura por planos anatômicos. Na cicatrização primária não há perda tecidual. Pode ocorrer complicações como isquemia peri-sutura em decorrência de técnica inadequada, presença de corpo estranho, coleção de líquidos, hematomas e infecção superficial. Esses fatores poderão evoluir à deiscência de sutura cirúrgica.

47. FORMAS DE CICATRIZAÇÃO Cicatrização Secundária: Quando a evolução cicatricial da ferida é espontânea chama-se secundária.

48. FORMAS DE CICATRIZAÇÃO Cicatrização Primária Tardia Às vezes, para acelerar o processo de cicatrização secundária pode-se realizar aproximação das bordas da ferida com pontos de sutura simples. Tal procedimento é denominado cicatrização primária tardia. Fisiologicamente, o mecanismo de cicatrização é o mesmo, variando na duração do processo e nos resultados estético-funcional, que são melhores na cicatrização primária.

49. FATORES QUE INTERFEREM NA CICATRIZAÇÃO Fatores Locais São fatores ligados à ferida , que podem interferir no processo cicatricial , tais como: - dimensão e profundidade da lesão, - grau de contaminação, - presença de secreções, hematoma e corpo estranho, - necrose tecidual e - infecção local.

50. FATORES QUE INTERFEREM NA CICATRIZAÇÃO Fatores Sistêmicos Faixa etária: A idade avançada diminui a resposta inflamatória. Estado Nutricional: O estado nutricional interfere em todas as fases da cicatrização. A hipoproteinemia diminui a resposta imunológica, síntese de colágeno e função fagocítica.

51. FATORES QUE INTERFEREM NA CICATRIZAÇÃO Doenças Crônicas: Enfermidades metabólicas sistêmicas podem interferir no processo cicatricial. Terapia Medicamentosa Associada: A associação medicamentosa pode interferir no processo cicatricial, como, por exemplo: - antiinflamatórios, - antibióticos, - esteróides e - agentes quimioterápicos.

52. FATORES QUE INTERFEREM NA CICATRIZAÇÃO Tratamento Tópico Inadequado A utilização de sabão tensoativo na lesão cutânea aberta pode ter ação citolítica, afetando a permeabilidade da membrana. A utilização de soluções anti-sépticas também podem ter ação citolítica. Quanto maior for à concentração do produto maior será a sua citotoxidade, afetando o processo cicatricial. Essa solução em contato com secreções da ferida tem a sua ação comprometida.

53. ASPECTOS ÉTICOS NO TRATAMENTO DE FERIDAS IMPERÍCIA É execução de uma função sem a plena capacidade para tal. E cometer um erro por falta de conhecimento ou habilidade, como, por exemplo, um acadêmico ou profissional não habilitado que realiza o procedimento do curativo de forma inadequada.

54. ASPECTOS ÉTICOS NO TRATAMENTO DE FERIDAS IMPRUDÊNCIA É o erro cometido com conhecimento das regras, porém não executado com as cautelas exigidas no tratamento da ferida. Por exemplo, o profissional preparado insistisse em realizar um curativo sem o diagnóstico ou material adequado, ou caso o acadêmico, desacompanhado de seu instrutor, executasse o curativo sem a plena convicção do diagnóstico e, ainda, sem solicitar auxílio.

55. ASPECTOS ÉTICOS NO TRATAMENTO DE FERIDAS NEGLIGÊNCIA Não obstante todas essas condutas tenham de ser evitadas, a negligência é considerada, no âmbito ético-profissional, a mais grave dos três. É o erro cometido com consciência de como deve ser feito o tratamento da ferida e sem a existência de algum fator de impedimento, porém, por mero desleixo, menosprezo ou indolência, não é realizado adequadamente.

56. CONTROVÉRSIAS NO TRATAMENTO DE FERIDAS CURATIVO SECO X CURATIVO ÚMIDO O curativo úmido: - protege as terminações nervosas superficiais, reduzindo a dor, - acelera o processo cicatricial, - previne a desidratação tecidual e a morte celular, - promove necrólise e fibrinólise. O curativo seco é recomendado em feridas cirúrgicas limpas, com sutura direta. A troca é, geralmente, diária, até a retirada dos pontos.

57. CONTROVÉRSIAS NO TRATAMENTO DE FERIDAS LIMPEZA SOLUÇÃO FISIOLÓGICA X LIMPEZA MECÂNICA A limpeza com solução fisiológica a 0,9% é indicada para hidratar a ferida e acelera a cicatrização, evitando o traumatismo direto da ferida. A limpeza mecânica provoca traumatismo do tecido em cicatrização, retardando o processo.

58. CONTROVÉRSIAS NO TRATAMENTO DE FERIDAS ANTI-SÉPTICOS EM FERIDA CUTÂNEA ABERTA Anti-sepsia com polivinilpirrolidona (PVPI) tópico (Povidine®): Tem finalidade de prevenir a colonização. Pode ser neutralizado rapidamente na presença de matéria orgânica e tecido necrótico. É indicado na anti-sepsia da pele íntegra e mucosas, de peri-cateteres, peri-introdutores e fixadores externos. É contra-indicado em feridas abertas, pois é citolítico e retarda o processo de cicatrização. Anti-sepsia com a solução de clorexidina: Tem ação bacteriana tanto para Gram positivas como Gram negativas, porém com maior efeito nas Gram negativas. A atividade germicida mantém-se mesmo na presença de materiais orgânicos. Possui as mesmas indicações e contra-indicações do PVPI.

59. CURATIVO FINALIDADE Remover o acumulo de secreções e tecido morto da ferida ou da área de incisão; Diminuir o crescimento de microrganismo na ferida ou na área da incisão; Promover a cicatrização da ferida.

60. RESULTADO ESPERADO Cicatrização da ferida sem sinal de infecção.

61. INVESTIGAÇÃO A investigação deve enfocar os seguintes tópicos: A prescrição médica e/ou de enfermagem; O tipo e a localização da ferida; O horário da última troca; Alergias do paciente.

62. CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS Trocas de curativos são freqüentemente dolorosas: avaliar a necessidade relativa à dor e medicar o paciente 30 minutos antes do início do procedimento; Os pacientes geriátrico e pediátrico são freqüentemente imunodeprimidos e têm uma baixa resistência, sendo necessária uma estrita assepsia para minimizar a exposição aos microrganismos.

63. CURATIVO

64. PROCEDIMENTO DE ENFERMAGEM MATERIAL Bandeja; Material de curativo; Cuba rim; Fita adesiva; Luvas de procedimento; Solução salina de 250 ml (bolsa) ou 125 ml (frasco); Algodão embebido em álcool 70%; Agulha 40x12; Pacotes de gazes; Saco de lixo branco; Solução recomendada.

65. IMPLEMENTAÇÃO - Lavar as mãos e organizar o material; *Reduzir a transmissão de microrganismo. - Explicar o procedimento ao paciente e dar assistência às suas necessidades; *Diminuir a ansiedade; *Promover a cooperação. - Avaliar o nível de dor do paciente com uso de medicação e esperar que a medicação faça efeito antes de começar, quando necessário; *Diminuir o desconforto da troca de curativos.

66. IMPLEMENTAÇÃO - Colocar a mesa ao lado da cama próxima ao local em que será feito o curativo; *Facilitar o gerenciamento do campo e materiais estéreis. - Colocar o material na mesa ao lado da cama; *Promover a rápida troca de curativo. - Saco de lixo ao lado da cama; *Facilitar a eliminação do material contaminado.

67. IMPLEMENTAÇÃO - Abrir o pacote de curativo; - Abrir mais pacotes de gazes; *Se o curativo for muito grande. Colocar a agulha no frasco de solução salina, previamente aquecida à temperatura corporal; Calçar as luvas de procedimentos; - Retirar a fita adesiva, puxando em direção à ferida e remover o curativo sujo. *Permite visualizar a área da ferida e do curativo e também a exposição para a limpeza.

68. IMPLEMENTAÇÃO MOLHAR O CURATIVO COM SOLUÇÃO SALINA, SE ESTIVER ADERIDO Á FERIDA, ENTÃO PUXAR SUAVEMENTE; Colocar o curativo no saco de lixo; Colocar a cuba rim abaixo da ferida; Lavar a ferida com jato de soro morno; *Para fazer a limpeza da ferida sem retirar áreas já regeneradas.

69. IMPLEMENTAÇÃO Pegar a pinça e fazer uma torunda de gaze; Passar a gaze, em áreas que não tenha tecido de granulação, trocando a gaze sempre que necessário; *Prevenir a contaminação da ferida por microrganismos. - Usar medicação, pomada, óleo, recomendado pelo médico ou enfermeiro; *Seguir a prescrição de enfermagem ou médica.

70. IMPLEMENTAÇÃO - Colocar as gazes sobre a área da ferida ou incisão até que a área esteja completamente coberta; *Prevenir a contaminação do curativo ou ferida. Fixar o curativo com fita adesiva; - Dispensar as luvas, os materiais e guardá-los apropriadamente; *Manter o ambiente organizado. -

71. IMPLEMENTAÇÃO Posicionar o paciente com conforto; - Lavar as mãos; *Diminuir a expansão de microrganismos.

72. AVALIAÇÃO Os resultados esperados foram alcançados?

73. DOCUMENTAÇÃO Deve ser anotado no prontuário do paciente: A localização e o tipo da ferida ou da incisão; O estado do curativo anterior; O estado da área da ferida/incisão; A solução e os medicamentos aplicados na ferida; As observações feitas pelo paciente; A tolerância do paciente ao procedimento.

74. ALGUNS TRATAMENTOS Açúcar Carvão Ativado Filme Transparente com Hidrocolóide ou Hidrogel Papaína 1% e 8%

75. ALGUNS TRATAMENTOS Solução Fisiológica Sulfadiazina de Prata A.G.E. – Ácido Linoleico

76. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Atkinson L. D., Murray M. E.: Fundamentos de enfermagem: introdução ao processo de enfermagem . Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1989. Candido L.C.: Tratamento Tópico e Cirúrgico de Úlcera Neuropática – “Pé Diabético” . In : Abstract Compact Disc do IV Congresso Brasileiro de Estomaterapia e I Congresso Brasileiro de Enfermagem em Dermatologia, São Paulo (SP), 2001. Declair V.: Aplicação de Triglicérides de Cadeia Média (TCM) na Prevenção de Úlceras de Decúbito. Res.Bras.Enf , 8a :4-6, 1994-A. Smetzer S.C., Bare B.G.: Brunner & Suddarth : tratado de enfermagem médico-cirúrgica . 7.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1994.