1) O documento discute as boas práticas no atendimento de pacientes politraumatizados em unidades de terapia intensiva (UTI). 2) Apresenta o protocolo ABCDE para avaliação e tratamento inicial de vítimas de trauma, com foco nas lesões que colocam a vida em risco. 3) Discutem complicações comuns em pacientes politraumatizados na UTI, como infecção, problemas pulmonares e renais, e fornece orientações sobre seu manejo.

1. O Politraumatizado
em UCI: Boas praticas
Trauma (Pré, Intra e Inter-hospital)
António José Lopes de Almeida (Lisboa)
|Enfermeiro; Mestre em Enfermagem|
Enfermeiro – Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente de Neurocríticos, Hospital de
São José, CHLC, Lisboa
Professor Assistente Convidado – Escola Superior de Enfermagem de Lisboa (ESEL)
Vogal Representante da Secção de Enfermagem - Sociedade Portuguesa de Cuidados
Intensivos (SPCI)
12 de outubro de 2018

2. Temas a
debater
Guidelines para a abordagem ao
politraumatizado em UCI: da teoria à
aplicação pratica
Discutir os principais parâmetros e
instrumentos de monitorização da
gravidade clinica e estado de consciência
Analisar caso (s) clinico (s) prático(s)
sobre cuidar da vitima politraumatizada
em UCI

3. Por onde começar?

4. DOENTE CRÍTICO
“Aquele em que, por disfunção ou
falência profunda de um ou mais
órgãos ou sistemas, a sua
sobrevivência esteja dependente
de meios avançados de
monitorização e terapêutica”
Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos. (2008). Transporte de Doentes
Críticos: Recomendações. Lisboa: Ordem dos Médicos e Sociedade Portuguesa de
Cuidados Intensivos.

5. Utilização no atendimento do
doente crítico
Padroniza o atendimento ao politraumatizado e define
prioridades na abordagem ao trauma

6. Uma questão de tempo
Trauma ….. Golden Hour
EAM ………..Tempo é Miocárdio
AVC …………Tempo é Cérebro
Sépsis ……… Speed is Life

7. ADVANCED TRAUMA LIFE SUPPORT SYSTEM (ATLS)

8. ADVANCE TRAUMA LIFE SUPPORT
“SUPORTE AVANÇADO DE VIDA EM
TRAUMA”
ADVANCED TARUMA CARE FOR NURSES
ATLS / SAVT /ATCN

9. Objetivos
• Avaliação rápida e precisa do estado clínico do doente
• Ressuscitação e estabilização do doente, segundo prioridades bem definidas
• Avaliação precoce das condições locais e das necessidades de tratamento do
doente
• Transferência para outro hospital
• Assegurar que em cada momento desta abordagem o doente recebe cuidados
de qualidade
Iniciar a avaliação primária e secundária
necessária dentro da “hora de ouro”, para o
cuidado de emergência das lesões agudas que
implicam risco de vida

11. Conceito
A abordagem ao doente traumatizado que estava sendo ensinado nas escolas médicas
incluía historia extensa com antecedentes médicos, exame físico iniciando na cabeça e
progredindo
Essa abordagem não satisfazia as necessidades do doente traumatizado, precisava ser
mudada.
1º Tratar primeiro a ameaça maior a vida
2º A falta de um diagnóstico definitivo nunca deveria impedir a aplicação do tratamento
indicado
3º Uma história detalhada não era essencial para iniciar a avaliação de um traumatizado

12. •Avaliação rápida
•Definir prioridades
•Evitar dano adicional
•Medidas terapêuticas de suporte de vida
Conceito
• O resultado foi o desenvolvimento da abordagem dos “ABCDE” para avaliação e
tratamento das vítimas de trauma
• Aprendemos que o trauma mata de acordo com uma cronologia previsível...

13. ABCDE do
Advanced
Trauma Life
Support
(ATLS)
Padronizar o atendimento ao
politraumatizado
Identificar lesões potencialmente
fatais ao indivíduo
Aplicável a todos as vítimas com
quadro crítico,
independentemente da idade

15. O mnemônico
ABCDE foi
padronizado
de acordo
com as lesões
de maior
mortalidade
O seu significado:
A (airways) – vias aéreas com controle da
coluna cervical
B (breathing) – respiração e ventilação
C (circulation) – circulação com controle da
hemorragia
D (disability) – estado neurológico
E (exposure) – exposição e controle da
temperatura

16. A B C D E
É aplicado no exame
primário do atendimento
inicial ao politraumatizado
e é utilizado para detetar
lesões de risco iminente de
morte (exame terciário)
Ele também pode ser
retomado no exame
secundário durante a
monitorização dos sinais
vitais

21. Causa de morte em Portugal

22. Distribuição Global da Mortalidade
por Trauma
Distribuição trimodal de óbitos:
• 1º pico segundos a minutos do trauma.(ex:
lesão aorta, coração, gdes vasos).
• 2º pico minutos a várias horas do trauma.
(ex: ruptura de baço, fígado, fraturas pélvicas).
• 3º pico dias a semanas do trauma.

23. Distribuição trimodal
das mortes – 1 º Pico

24. Distribuição trimodal das
mortes – 2 º Pico “hora de
ouro”

25. Distribuição trimodal
das mortes – 3 º Pico

26. ATLS
1. Preparação
2. Triagem
3. Exame primário (ABCDE)
4. Reanimação
5. Medida auxiliares ao exame primário e à
reanimação
6. Exame secundário (céfalo-caudal)
7. Medidas auxiliares ao exame secundário
8. Reavaliação e monitorização contínua
9. Cuidados definitivos
As avaliações primaria e secundária devem ser repetidas com frequência
- com intuito de detectar qualquer deterioração no estado do doente e
- de identificar as medidas terapêuticas a serem adotadas tão logo se descubra a
mudança ocorrida.

28. Fases do tratamento de trauma
Pré-
hospitalar
Serviço
Urgência
Polivalente
Bloco
Operatório
UCI

30. Avaliação Secundária

31. Complicações
de trauma que
podem surgir
na UCI
• Hipermetabolismo
• Infeção
– Sépsis
– Síndrome de disfunção multiorgânica
• Complicações pulmonares
– Insuficiência respiratório
– Embolia gorda
• Dor
• Complicações renais
– Lesão renal aguda
– Rabdomiolise e mioglobinuria
• Complicações vasculares
– Síndrome comportimental
– Trombolembolismo venoso
• Lesão perdida

32. Hipermetabolismo

33. Hipermetabolismo
Entre 24 a 48 horas após o trauma ocorre uma
resposta hipermetabólica. Stress hipermetabólico
caracteriza-se por o aumento da taxa metabólica e
consumo de oxigénio
Iniciar o mais precoce possível a nutrição enteral,
nas próximas 72 horas, sem lesão/perfuração
abdominal
O suporte nutricional é um componente essencial
no cuidar do doente critico, ou seja, no
politraumatizado

34. Infeção e
sépsis

35. Infeção e
sépsis
Infeção é a maior causa de morte e
morbilidade nas UCI
O politraumatizado tem um risco acrescido
de infeção por feridas contaminadas,
terapêutica invasiva e cateteres de
diagnóstico, entubação endotraqueal e
ventilação mecânica e o próprio ambiente de
cuidados intensivos

36. Complicações
pulmonares

37. Complicações
pulmonares
Insuficiência
respiratória
Pode ocorrer ARDS lesão directa do pulmão, como aspiração,
inalação ou contusão pulmonar
Lesão indirecta por sépsis, transfusões
maciças, embolia gorda ou lesão perdida
ARDS nas 24 a 72 horas
após a lesão inicial
Embolia
gorda
Pode ocorrer como
complicação ortopédica,
nas 12 a 72 após lesão
O pulmão torna-se
altamente edematoso e
hemorrágico, diferente
do ARDS

38. DOR

39. Dor
O trauma contribui para a destruição
celular e inflamação que conduz à
dor
O alivio da dor é um grande
componente a ter em conta

40. Complicações
renais

41. Complicações
renais
Lesão renal
As causas são várias e
envolvem diversos
fatores (p. ex. sépsis,
profunda acidose)
Rabdmiolise e
mioglobinúria
Desenvolve-se na
sequência de lesão
renal secundária
Há três tipos de
mecanismo:
Diminuição da
perfusão renal
Obstrução tubular (p.
ex. lesões por
esmagamento)
Efeitos directos do
toxico da mioglobina a
nível nos túbulos
renais

42. Complicações
vasculares

43. Complicações
vasculares
• É uma condição que há aumento da
pressão num espaço limitado
comprometendo a circulação,
resultando em isquemia e necrose dos
tecidos desse espaço
• Intervenção: fasciotomias
Síndrome compartimental
• A prevenção é a chave (HBPM ou
mecanismos de compressão
alternanda)
tromboembolimo venoso

44. Lesão perdida
• Ocorre dentro de 24 a 48 horas após o
trauma
• Lesões perdidas são comumente
descobertas no internamento
hospitalar durante a “rotina”

45. Avaliação terciária

47. Avaliação
terciária
Esta avaliação deve ser realizada na admissão à UCI e
depois repetida nas primeiras 24 horas e nos primeiros
dias, à medida que o doente fica mais estável:
Exame objetivo “da
cabeça aos pés”
ECD devem ser
realizados em função da
clínica
Todos os politraumatizados que são admitidos na UCI
devem ser submetidos a a uma avaliação terciária
permitindo a catalogação de todas as lesões

48. Avaliação
terciária
Importância fulcral durante a avaliação
terciária é o diagnostico de hemorragia
oculta e de perfuração de víscera oca.
Sinal de alarme para estas duas
situações:
– Necessidade de fluidoterapia
acima do esperado
– Intolerância alimentar
– Incapacidade de desmame do
ventilador
– Disfunção de órgão de novo e
inesperado

49. ATLS
1. Preparação
2. Triagem
3. Exame primário (ABCDE)
4. Reanimação
5. Medida auxiliares ao exame primário e à
reanimação
6. Exame secundário (céfalo-caudal)
7. Medidas auxiliares ao exame secundário
8. Reavaliação e monitorização contínua
As avaliações primaria e secundária devem ser repetidas com frequência
- com intuito de detectar qualquer deterioração no estado do doente e
- de identificar as medidas terapêuticas a serem adotadas tão logo se descubra a
mudança ocorrida.

50. Síndrome do compartimento do abdómen
• Pressão intra-abdominal (PIA) é ser expressa em mmHg e avaliada
no final da expiração
• Pressão avaliada por meio de um sonda vesical dentro da bexiga,
em que a porta de drenagem deve ser conectada a um transdutor
de pressão
• Hipertensão intra-abdominal (HIA) é a elevação da PIA. Também
se pode determinar a pressão de perfusão abdominal (PPA)
– PPA = Pressão Arterial Média (PAM) – PIA
– HIA é definida por PIA >12 mmHg ou uma PPA < 60 mmHg mantida ou
repetida

51. Pressão intra-abdominal (PIA)

52. Edema cerebral e hidrocefalia – complicações

53. MONITORIZAÇÃO NEUROLÓGICA
BedSide Nurse
Vigilância
Deteção de alteração
subtil do estado
neurológico de
consciência pode
corresponder a aumento
da lesão cerebral
Aumento do Outcome final do doente
Mecanismo de lesão primária
Mecanismo de lesão
secundária
Isquemia cerebral
O conhecimento fisiopatológico da doença permite
ao enfermeiro adequar a vigilância e as respetivas
intervenções

54. Edema cerebral e hidrocefalia – Tratamento
Medidas gerais:
 Cabeceira da cama a 35-40º
 Cabeça na linha média
 Controlo da dor e da agitação
 Manter a normotermia
 Manter a euvolémia (administrar cristalóides isotónicos e/ou soro fisiológico)
 Evitar a hipotensão (PAM >70mmHg)
 Evitar a hipercápnia (PaCO2 < 45mmHg)
 Evitar a hipoglicémia e a hiperglicémia (90-180mg/dL)
 Entubação orotraqueal e nasogástrica (quando depressão do estado de
consciência)

55. Edema cerebral e hidrocefalia
Tratamento
Hidrocefalia obstructiva
Derivação ventricular externa (EVD)
Niëuwkamp et al., 2000:
A colocação de EVD diminui a mortalidade
Sem efeito no outcome

56. ATLS
1. Preparação
2. Triagem
3. Exame primário (ABCDE)
4. Reanimação
5. Medida auxiliares ao exame primário e à
reanimação
6. Exame secundário (céfalo-caudal)
7. Medidas auxiliares ao exame secundário
8. Reavaliação e monitorização contínua
9. Cuidados definitivos
As avaliações primaria e secundária devem ser repetidas com frequência
- com intuito de detectar qualquer deterioração no estado do doente e
- de identificar as medidas terapêuticas a serem adotadas tão logo se descubra a
mudança ocorrida.

57. POLITRAUMATIZADO
Cuidados definitivos
O objetivo final nesta fase é a
reabilitação, e decidir o regresso do
doente às suas actividades anteriores
e o seu papel social, nas melhores
condições possiveis

58. Considerações
especiais
Trauma nos doentes idosos
Potencial dador
Transferência inter-hospitalar
Treino da equipa das UCI
Conhecer as necessidades dos membros
da família ou da pessoa de referencia

59. Trauma nos
doentes
idosos
Fatores que predispõem os idosos a acidentes de
carro
• Alterações visuais e da acuidade auditiva
• Deterioração na força e tempos de reação mais
lentos
• Diminuição das capacidades mentais
• Diminuição das capacidades físicas
• Exacerbação de condições médicas agudas ou
crônicas
• Medicamentos que podem interferir numa
condução segura

60. Considerações
especiais
Trauma nos doentes idosos
Potencial dador
Transferência inter-hospitalar
Treino da equipa das UCI
Conhecer as necessidades dos membros
da família ou da pessoa de referencia

61. Considerações
especiais
Trauma nos doentes idosos
Potencial dador
Transferência inter-hospitalar
Treino da equipa das UCI
Conhecer as necessidades dos membros
da família ou da pessoa de referencia

62. Transferência inter-hospitalar

63. Considerações
especiais
Trauma nos doentes idosos
Potencial dador
Transferência inter-hospitalar
Treino da equipa das UCI
Conhecer as necessidades dos membros
da família ou da pessoa de referencia

64. Treino da equipa das UCI

65. Considerações
especiais
Trauma nos doentes idosos
Potencial dador
Transferência inter-hospitalar
Treino da equipa das UCI
Conhecer as necessidades dos membros
da família ou da pessoa de referencia

66. ABCDE ... F mnemónica do doente crítico

68. Conceito de vulnerabilidade
Vulnerabilidade = vulnerável
São termos empregados para designar suscetibilidade das pessoas a
problemas ou danos

69. Conceito de vulnerabilidade
“Vulnerabilidade expressa de um modo geral a possibilidade
de alguém ser ferido. Ser vulnerável significa estar
suscetível a sofrer danos”
Morais, I. (2010)

70. Sala de acolhimento

78. ER

79. Diferenças
Enfermeiro do
Serviço de Urgência
• Cuidam de doentes que chegam aos serviços
de urgência do hospital por vários motivos -
trauma, lesão e sintomas de início agudo
• Aprendem a triagem rápida do doente com
base na observação imediata e nas habilidades
de avaliação aguda, depois para tratar os
sintomas em ordem de prioridade com risco
de vida
• O trabalho é acelerado, repleto de adrenalina
e mudança de turno completamente
imprevisível
Enfermeiro de
Cuidados Intensivos
• Tratam doentes que requerem a maior
complexidade de cuidado em um ambiente
muito estruturado, multifacetado e
controlado.
• Trabalham de forma rápida, eficiente,
independente e meticulosamente
• Os enfermeiros precisam ser capazes de
reconhecer preventivamente sinais de
descompensação e agir rapidamente sobre
eles

80. Embora os
enfermeiros da UCI e
da Urgência sejam
super-heróis. Eles são
incrivelmente
inteligentes, de
raciocínio rápido e
salvam vidas todos os
dias

82. Obrigado
antonioalmeidalx@gmail.com