Tuberculose: causas, sintomas e tratamento

TUBERCULOSE
Profª Ms. Luciene Barbosa
Prof. Esp. Miguel Paghetti

TUBERCULOSE
▪ Agente etiológico: Mycobacterium tuberculosis.
 Doença infecciosa grave, com alta taxa de
mortalidade, se não tratada adequadamente.
Notificação obrigatória.

INDICADORES DE SAÚDE NO BRASIL
http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/o-ministerio/principal/leia-mais-o-ministerio/741-secretaria-
svs/vigilancia-de-a-a-z/tuberculose/11485-situacao-epidemiologica-dados

http://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2015/outubro/07/tuberc
ulose-mercosul-6out15-web.pdf
A publicação “Situação
Epidemiológica da
Tuberculose nos Estados
Partes e Associados do
Mercosul – 2009 a 2013”, e
tem como objetivo divulgar
a situação do controle da
doença.

http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/o-ministerio/principal/leia-mais-o-ministerio/741-secretaria-
svs/vigilancia-de-a-a-z/tuberculose/11485-situacao-epidemiologica-dados

http://www.saude.sp.gov.br/resources/ccd/homepage/bepa/edi
cao-2015/edicao_134_-_fevereiro_2.pdf

Desnutrição
alimentar
Etilismo e
outros vícios
Infecções
associadas
Comorbidades
associadas
Serviços de
Saúde precários
Habitação
ruim/inexistente
Famílias
numerosas
Aglomeração
humana
Educação
precária
Renda familiar
baixa
Fatores associados à Tuberculose

MULTI DROGA
RESISTÊNCIA
COINFECÇÃO
TB-HIV/AIDS
Aumento da pobreza
Fatores de re-emergência da TB

Doentes
Baciloscopia
positiva
Sem confirm.
baciloscópica
Extra-
pulmonares
Extra-
pulmonares
85%
15%
10%
15%
Sem confirm.
baciloscópica
Baciloscopia
positiva
Formas
pulmonares
Maiores
de 15 a
Formas
pulmonares
Menores
de 15 a
90%
85%
70%
30%
20%
80%
Fonte: Gerhardt, G - 1985
Tuberculose no Brasil
segundo a idade e a
forma clínica

O complexo “Mycobacterium tuberculosis”
Bacilo imóvel não esporulado
Parede com muitos lipídios
Ácido-álcool resistente
Aeróbio (transmissão aerógena)
Parasita intracelular
Crescimento lento
Dormência por longo tempo
Resistente a agentes químicos

A transmissão da TB: aerógena

Contato
O contágio na tuberculose
Foco
Forma pulmonar
Bacilífera (BAAR+)
Vigor da tosse
Proximidade
Continuidade
Ambiente

Patogenia da Tuberculose
Infecção ≠ Doença ativa
5 – 10%
 Fatores do Hospedeiro: faixa etária, etnia, status
imunológico
 Fatores do Microrganismo: carga total de bacilos,
virulência da cepa

VÍDEO: TUBERCULOSE: INFECÇÃO LATENTE E DOENÇA ATIVA, ANIMAÇÃO. ALILA MEDICAL MEDIA
PORTUGUÊS
https://youtu.be/q9GDRozsIBM

Imunidade na Tuberculose
▪ Imunidade natural:
- Sistema muco-ciliar
 Imunidade adquirida:
- Mediada por células macrófagos / linfócitos T

Implante
do bacilo
Reação
granulomatosa
TB Primária
Patogenia da Tuberculose Primária
- Deficiência da
imunidade
- Carga infectante
Cicatrização,
Calcificação,
Latência.
90%
10%

Implante
do bacilo
Foco
latente
Reação
granulomatosa
Reinfecção
exógena
Reativação
endógena
Doença Ativa
Patogenia da Tuberculose Secundária
-Neoplasias
- Quimioterapia
- AIDS

Miliar pós-
primária
(nódulos
grosseiros e
coalescentes)
Tuberculose Secundária
Liquefação
do cáseo e
formação
de cavidade

AÇÕES DE ENFERMAGEM NO EXAME
CLÍNICO E DIAGNOSTICO DA
DOENÇA

Elementos para o diagnóstico da
tuberculose pulmonar
 História Clínica

A possibilidade de sua ocorrência:
(antecedentes epidemiológicos)
Contato íntimo, Grupos de riscos
Avaliar
M. tuberculosis:
(diagnóstico microbiológico)
Baciloscopia, Cultura,
Biologia molecular
Identificar
A busca de indícios do bacilo:
Clínica, Radiologia, Teste tuberculínico
Histopatologia
Considerar
Diagnóstico da tuberculose

DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO:
 Bacteriologia
 Radiologia
 Histopatológico
Tuberculose

DIAGNÓSTICO DA TB
Bacteriologia
 Baciloscopia
 Cultura
 Identificação
 Teste de sensibilidade
Radiologia
 RX
 Tomografia
 Outros
Histopatológico (biópsia)
Outros exames
Confirmação

BACILOSCOPIA
▪ É a pesquisa de bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR)
em esfregaços de amostras
- Escarro
- Lavados brônquico e
bronco – alveolar
- Urina e outros líquidos
- Secreções ganglionares
▪ Identifica a maioria dos casos bacilíferos
▪ Permite avaliar sucesso ou falência do tratamento
▪ Execução rápida, fácil e de baixo custo
Lavado gástrico
Indução de escarro por
nebulização
 A baciloscopia é OBRIGATÓRIA na tuberculose pulmonar porque identifica a
maioria dos casos bacilíferos, que são as fontes mais importantes de
transmissão da doença.

EXAME DO ESCARRO – BACILOSCOPIA
2 amostras
1ª AMOSTRA
Na Unidade, no
mesmo dia
2ª AMOSTRA
De manhã ao acordar

Critérios para leitura dos resultados da baciloscopia,
padronizados para o método de Ziehl-Neelsen pela
OMS
Em amostras de escarro, quando:
► não são encontrados BAAR em 100 campos = negativo
► 1 a 9 BAAR em 100 campos = quantidade de BAAR
encontrada
► 10 a 99 BAAR em 100 campos = positivo +
► 1 a 10 BAAR por campo, nos primeiros 50 campos = positivo
++

COMO COLHER BACILOSCOPIA DE ESCARRO
da amostra
 Qualidade e quantidade
 Uma boa amostra de
escarro é que provém
da arvore brônquica
 Volume:5 a 10 ml.
 Identificação
(nome do paciente e data da
coleta no corpo
do pote e nunca na tampa)
Recipiente para coleta de escarro
para exame bacteriológico

METAS PARA BACILOSCOPIA
► Coleta adequada – doentes orientados por profissional
treinado
► Impresso padronizado – garantir informação para a
Vigilância Epidemiológica
► Resultado em:
4 horas – urgência/emergência 24 horas – ambulatórios

Vídeo: Tuberculose - Diagnóstico Laboratorial - Baciloscopia
Disponível
em:
https://youtu.be/yCOebdNCTxY

CULTURA DO
ESCARRO
 Demora 1 a 2 meses pelo método tradicional
 Redução do tempo pelo método automatizado
Nos casos pulmonares com
baciloscopia negativa, a
cultura do escarro pode
aumentar em até 30% o
diagnóstico bacteriológico
da doença

CULTURA DO ESCARRO
▪ Meio de cultura: Lowestein–
jensen
Crescimento: M. tuberculosis,
em torno do 28º dia de
incubação
▪ Indicações dos testes de
sensibilidade:
- Falência de tratamento
- Retratamento
- Suspeita de resistência primária
- Contato com paciente resistente

A cultura para micobactéria é indicada nos seguintes casos:
1. Suspeita clínica e/ou radiológica de TB com baciloscopia
repetidamente negativa;
2. Suspeitos de TB com amostras paucibacilares (poucos
bacilos);
3. Suspeitos de TB com dificuldades de obtenção da amostra
(por exemplo crianças);
4. Suspeitos de TB extrapulmonar;
CULTURA DO ESCARRO

 CULTURA COM IDENTIFICAÇÃO E TESTE DE SENSIBILIDADE,
INDEPENDENTEMENTE DO RESULTADO DA BACILOSCOPIA ESTÁ INDICADA
NOS SEGUINTES CASOS:
1. Contatos de casos de tuberculose resistente;
2. Com antecedentes de tratamento prévio independentemente do tempo
decorrido;
3. Imunodeprimidos, principalmente portadores de HIV;
4. Baciloscopia positiva no final do 2º mês de tratamento;
5. Falência ao tratamento anti-TB;
6. Em investigação de populações com maior risco de albergarem cepa de
M. tuberculosis resistente (profissionais de saúde, população de rua,
privados de liberdade, pacientes internados em hospitais e instituições de
longa permanência)

a) Suspeitos de TB persistentemente negativos
b) Extrapulmonares
Cultura para
diagnóstico
MOTIVO
Cultura para
diagnóstico
e
análise da
sensibilidad
e
c) Todos os Retratamentos
d) Todos os HIV positivos
e) Populações de maior risco
 detentos
 moradores de rua
 profissionais de saúde, do sistema
penitenciário, de albergues
 suspeitos de resistência (contatos)
f) Persistência da positividade no 2º mês
CONDIÇÃO

TESTE DE SENSIBILIDADE
Realizado em 5 laboratórios no Estado SP
 Instituto Adolfo Lutz Central (SP)
 ICF
 IAL Ribeirão Preto
 IAL Sorocaba
 IAL Santo André
A cultura é enviada a
esses laboratórios
para o teste

PROVA TUBERCULÍNICA (PPD)
▪Teste intradérmico utilizado para a avaliação do status
imunológico do hospedeiro contra o M. tuberculosis
▪ Se positivo, pode indicar infecção prévia, não sendo capaz
de distinguir o indivíduo infectado do doente
Indicações:
- Avaliação de resposta à vacinação por BCG
- Triagem de contactantes com TB pulmonar ativa
▪ Resultados
falso - negativos
- Infecções e vacinações com vírus vivos
- Alterações metabólicas e uso de drogas
- Estresse
- Idade

PROVA TUBERCULÍNICA
Com aplicação de PPD – Derivado protéico purificado

MENSURAÇÃO
(PPD)
 Resultados
- 0 – 4 mm: Não reator
- 5 – 9 mm: Reator fraco
- ≥ 10 mm: Reator forte Infectados e BCG recente
Não infectados e anérgicos
Infectados por BK, atípicas, BCG
▪ Pacientes HIV+, inicialmente não reatores, deverão
ter sua prova tuberculínica repetida, após melhora
clínica com o uso de anti - retrovirais

Diabetes Mellitus
Infecção pelo HIV
Neoplasias
Etilismo
 História Clínica
- História de tratamento anterior para tuberculose
- Presença de fatores de risco para o desenvolvimento de TB
Elementos para o diagnóstico da
tuberculose pulmonar

 A quimioterapia reduz a mortalidade, o período de
transmissibilidade e pode ser usada para prevenir
que pessoas infectadas evoluam até a doença.
 Existem três regras básicas em relação ao
tratamento:
 Associar pelo menos três medicamentos;
 Tempo prolongado de tratamento;
 Regularidade na tomada da medicação.
Tratamento

PORTARIA GC-2 DE 03/03/2006
RETAGUARDA LABORATORIAL EM TB NO ESTADO DE SP

BUSCA ATIVA DE SINTOMÁTICOS
RESPIRATÓRIOS (SR)
Estratégia utilizada para a descoberta
precoce de casos de tuberculose
Interrogar ativamente pessoas acima de
15 anos de idade sobre a presença de
tosse e sua duração

FLUXO DA BUSCA ATIVA
Interrogar sobre
tosse
TOSSE > 3
SEMANAS
Identificar Sintomáticos
Respiratórios
Investigar por exame do escarro

POR QUÊ 3 SEMANAS ?
Finalidade do ponto de corte:
1. Estabelecer a separação entre as infecções
respiratórias agudas e de duração mais
prolongada
Em populações com grande risco de TB (por ex. detentos)
esse ponto de corte deve ser menor – 2 semanas

LIVRO DO SR NO SERVIÇO DE SAÚDE

INFORMAÇÃO DE BUSCA ATIVA
Sistema LAB-TB
Via internet - Fonte: laboratórios

OBJETIVOS
• Curar, evitar morte e sequelas
• Prevenir recidiva
• Diminuir transmissão
• Evitar resistência

PARA O TRATAMENTO TER SUCESSO
 Associação medicamentosa adequada
 Doses corretas
 Tempo suficiente
Porém ...
... nenhum tratamento pode ser bem sucedido se os
medicamentos não entrarem no organismo
Tratamento com supervisão

PRINCÍPIOS BÁSICOS DO ESQUEMA
PADRONIZADO
1) Evitar
resistência
2) Diminuir a
transmissão
3) Prevenir
recidivas

PADRONIZADO
1) Evitar
resistência
s

TB SENSÍVEL
Alguns bacilos resistentes
(mutação)
Uso inadequado dos
medicamentos
(Seleção: morrem os sensíveis
e proliferam os resistentes)
Multiplicação dos
bacilos resistentes
TB RESISTENTE
RESISTÊNCIA
ADQUIRIDA


Contágio por
bacilos
resistentes
RESISTÊNCIA
PRIMÁRIA
Se adoecer, sua
TB já será
resistente



Associação de
Medicamentos
(fogo cruzado)
1) EVITAR
RESISTÊNCIA
 Nunca utilizar um só medicamento
(ex: quimioprofilaxia para paciente com TB ativa)
 Drogas associadas na mesma cápsula (paciente não
pode
tomar 1 só)
 Nunca acrescentar nenhuma outra droga quando um
esquema vai mal

Drogas potentes na
1ª fase
(esterilização rápida)
2) Diminuir a
transmissão
 FASE DE ATAQUE
Drogas com boa ação nos bacilos de
multiplicação rápida
 R (rifampicina) bactericida
 H (isoniazida) bactericida
 S (estreptomicina) bactericida
 E (etambutol) bacteriostático

Sbarbaro. Am Rev Respir Dis,1992
POPULAÇÕES DE BACILOS: AÇÃO DOS MEDICAMENTOS
nas células
(macrófagos)
<100 mil bacilos pH
ácido
Baixa multiplicação
no nódulo
<100 mil
bacilos
Multiplicação
intermitente
nas cavidades
> 100 milhões de
bacilos
Intensa multiplicação
Pirazinamida
Rifampicina
Rifampicina
Rifampicina
Isoniazida
Estreptomicina
Etambutol

2ª fase
do tratamento
3)PREVENIR
RECIDIVAS
Objetivo: Eliminar os bacilos de multiplicação
intermitente
Medicamento mais
Importante
Rifampicina

PADRONIZADO
Drogas potentes na 1ª fase
(esterilização rápida)
Associação de
medicamentos
(fogo cruzado)
2ª fase Prolongada
(eliminar os bacilos persistentes)
1) Evitar
resistência
2) Diminuir a
transmissão
3) Prevenir
recidivas

1om 2om
Crescimento
geométrico
Fase de ataque
diminui rapidamente
a carga de bacilos
• transmissibilidade
• morbidade
• resistência
3om 6om
Crescimento lento
4om 5om
Fase de manutenção
elimina os bacilos persistentes
• cura efetiva da doença
ESQUEMA BÁSICO – 4 DROGAS NA FASE INICIAL
CASOS NOVOS E RETRATAMENTOS

ESQUEMA BÁSICO
2ª Fase
Mantida como a atual
>50 kg – 4 comprimidos
1ª fase – 2 meses
Até 20 kg – 1 comprimido
20 a 35 kg – 2 comprimidos
35 a 50 kg – 3 comprimidos
Comprimidos de
Rifampicina
+
Isoniazida
+
Etambutol
+
Pirazinamida

Até 35 kg
35 a 45 kg
acima de 45 kg
AJUSTE DA DOSE E FASES DO TRATAMENTO
2ª fase – 4 meses

Tipos de resistência do M.tuberculosis
Multi-
resistência
transmissão para paciente
sem tratamento anterior
Resistência
primária
resultado de mutação genética natural
Resistência
adquirida
seleção por problemas no tratamento
(potência baixa-abandono-irregularidade)
resistência a R+H (TBMR)
resistência extrema (XDR)
Resistência
natural

Silva
Jr.
Jarbas
Barbosa
da.
Tuberculose:
Guia
de
Vigilância
Epidemiológica.
J.
bras.
Pneumol.
[Internet].
2004
Junho
[citado
em
2017,
14
de
fevereiro];
30
(Suppl
1):
S57-S86
Disponível
em:
http://www.scielo.br/pdf/jbpneu/v30s1/
a02v30s1.pdf

REAÇÕES ADVERSAS AO USO DE DROGAS ANTI-TUBERCULOSE
Disponível
em:
a02v30s1.pdf
Silva Jr. Jarbas Barbosa da. Tuberculose: Guia de Vigilância Epidemiológica. J. bras. Pneumol.
[Internet]. 2004 Junho [citado em 2017, 14 de fevereiro]; 30 (Suppl 1): S57-S86

Disponível
em:
a02v30s1.pdf

APÓS O DIAGNÓSTICO
1. Levantar conhecimento prévio sobre TB, esclarecer
dúvidas
2. Orientar sobre o tratamento e sua duração
3. Combinar o TDO
4. Registrar o peso
5. Orientar sobre avaliação dos comunicantes
6. Orientar baciloscopias de controle
7. Notificar
8. Confirmar endereço do paciente (visita domiciliar)
9. Agendar o retorno (no máximo em 15 dias)

ATENDIMENTO MENSAL
Esclarecer dúvidas
Levantar possíveis queixas
Verificar peso
Verificar resultado da baciloscopia de controle
Reafirmar a duração do tratamento

Silva
Jr.
Jarbas
Barbosa
da.
Tuberculose:
Guia
de
Vigilância
Epidemiológica.
J.
bras.
Pneumol.
[Internet].
2004
Junho
[citado
em
2017,
14
de
fevereiro];
30
(Suppl
1):
S57-S86
Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/jbpneu/v30s1/
a02v30s1.pdf
Critérios para encerramento
do tratamento de casos na
unidade de saúde

CRITÉRIOS PARA ENCERRAMENTO DO TRATAMENTO DE CASOS
NA UNIDADE DE SAÚDE
Disponível
em:
a02v30s1.pdf

Disponível
em:
a02v30s1.pdf

http://www.saude.sp.gov.br/resources/ccd/homepage/bepa/edicao-2015/edicao_134_-_fevereiro_2.pdf

De acordo com os princípios básicos do
tratamento da tuberculose, qual alternativa é
verdadeira?
A associação medicamentosa serve para
evitar mutação do bacilo da tuberculose e
com isto evitar e resistência as drogas
A fase de ataque objetiva uma redução
significativa dos bacilos, enquanto a de
manutenção, a eliminação persistente
Tratamento regular (adesão) não interfere
na resistência adquirida

Tuberculose - Tratamento
Princípios gerais do tratamento
Associação medicamentosa
Proteção cruzada para evitar a resistência bacilar
1
2 Regime prolongado e bifásico
Fase de ataque - redução da população bacilar
Fase de manutenção - eliminação de persistentes
3 Tratamento regular (adesão)
Proteção da resistência adquirida
Garantia de cura duradoura da doença

INVESTIGAÇÃO DE CONTATOS E TRATAMENTO
DE INFECÇÃO LATENTE (ILTB)

INVESTIGAÇÃO DE CONTATOS
Objetivos:
Detectar e tratar novos casos
Evitar adoecimento
Orientação
Apoio da família

CASO ÍNDICE
Paciente com TB pulmonar ativa
Prioridade: baciloscopia +
TB em criança
Objetivo nº 1: identificar o
caso índice

POR QUE
PRIVILEGIAR OS
CONTATOS
DOMICILIARES ?
Disponível
em:
a02v30s1.pdf

INVESTIGAÇÃO DE CONTATOS
1. Levantamento dos contatos
Pedir RX para todos
•Baciloscopia p/os que tiverem tosse
•Agendar consultas

Hierarquização da atenção à TB
Referência
Terciária
Esquemas Especiais
Esquemas
individualizados
Centro de Referências Hospitais
Referência
Secundária
Esquemas Especiais
Policlínica Policlínica
Atenção Primária
à Saúde
Esquema Básico
UBS UBS UBS
PSF PSF PSF PSF PSF PSF PSF PSF PSF

Paciente virgem de tratamento, na cultura pré
tratamento apresenta resistência apenas a
rifampicina e isoniazida. Qual sua classificação
conforme perfil de resistência?
TBMR primária
Paciente não pode ser classificado como
TBMR
TBMR adquirida

O resultado do teste de sensibilidade do paciente BD
foi resistência a Rifampicina e a Isoniazida.
Qual a conduta mais adequada na UBS?
Iniciar esquema de multirresistência
Encaminhar para referência, mantendo o uso do esquema
básico
Manter esquema básico em uso, pois paciente encontra-se
clinicamente estável

CASO CLINICO I
Pac. feminina, 27 anos, vendedora. Há 3 meses com tosse e escassa
expectoração, mal estar vespertino e alguns picos de temperatura entre 37,5º
e 37,8ºC. Tem suado à noite e emagreceu 2 kg neste período. Nega outras
doenças, tabagismo ou contato com TB.
Exame físico: 37ºC . Corada, hidratada.
Exame segmentar sem particularidades.
Escarro: 2 amostras BAAR negativas.
PPD:15 mm. Qual a conduta mais adequada
para paciente?
Tratar como TB pulmonar
Solicitar cultura de escarro e
aguarda resultado para início da
terapêutica
Iniciar quinolona

CASO CLINICO II
Paciente BD, 29 anos, em tratamento regular para tuberculose com
Esquema Básico.
Baciloscopia de controle do segundo mês positiva (+), sendo a pré-
tratamento (++).
Qual a conduta mais adequada?
Solicitar cultura de escarro com teste de sensibilidade e
manter esquema em uso
Introduzir estreptomicina
Solicitar cultura de escarro com teste de sensibilidade e
introduzir esquema de TBMR

Paciente caso novo de TB em uso de esquema básico
abandonou o tratamento do 4º para o 5º mês de tratamento.
Seis meses depois, o agente comunitário de saúde o encontra
pela rua e marca uma consulta com a equipe do PCT.
Qual a conduta mais adequada?
Solicitar baciloscopia, cultura de escarro com teste de
sensibilidade e reiniciar esquema básico
Solicitar baciloscopia, cultura de escarro com teste de
sensibilidade e iniciar esquema de falência
Acompanhamento clínico radiológico, pois o paciente
encontra-se assintomático

Profilaxia - Tuberculose
▪ Vacina BCG – Bacilo de Calmette e Guerin
 Cepas atenuadas de M. bovis, utilizada pela 1ª vez
em 1921.
Dose única: recém – nascidos acima de 2 Kg

PROFILAXIA - TUBERCULOSE
 Quimioprofilaxia
Indicações
- Recém-nascidos de mãe bacilífera
- Menores de 15a, comunicantes de bacilíferos,
PPD ≥ 10mm, não vacinados pelo BCG
- Crianças vacinadas, comunicantes, com PPD ≥
15mm
- Indivíduos com viragem tuberculínica recente
(12m)
- PPD ≥ 10mm em situações de alto risco de
desenvolver tuberculose
- HIV+ com PPD ≥ 5mm ou história de PPD reator

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