Protocolos de Colangiorressonância - Doenças Obstrutivas Não-Malignas das Vias Biliares.pptx

1. Protocolos de
Colangiorresso
nância -
Doenças
Obstrutivas
Não-Malignas
das Vias Biliares
Davi Leandro Vieira I R2

2. Protocolos de
Colangiorressonância

3. Colangio-RM
Objetivo: avaliar as vias biliares de forma não invasiva, diferentemente do atual
padrão ouro – colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE); permite
visualizar a árvore biliar intra e extra-hepática e o sistema ductal pancreático .
Física: bile presente no trato avaliado possui elevado teor de água e relativa estase
em relação ao fluxo de sangue, o que produz uma diferença expressiva de sinal em
relação aos vasos sanguíneos do seu entorno.
T2: possibilita a caracterização de estenoses e dilatações, mas é limitada quanto as
informações acerca do fluxo biliar.
T1 com contraste hepato-específico (CRM funcional): além da possibilidade de
caracterizar patologias biliares como litíase, fístula e cistos biliares, também é eficaz
no que tange a dinâmica funcional do fluxo biliar.

4. Agente de contraste hepatoespecífico
Ácido gadoxético (Gd-EOB-DTPA): meia vida em torno de 2h; devido a sua propriedade
lipofílica, tem cerca de 50% da sua concentração captada pelos hepatócitos ao longo do
tempo de exame.
Sua progressão acontece da seguinte maneira após a administração do contraste:
10 minutos: início da fase hepatobiliar
10 a 20 minutos: excreção nos ductos biliares, contrastando a árvore biliar em T1
20 a 40 minutos: pico de acúmulo de contraste nos hepatócitos
Algumas condições como a insuficiência hepática podem retardar e interferir na excreção
biliar, o que pode tornar necessário a captura de imagens com tempo mais tardio para uma
adequada contrastação do meio.
Quando o exame é realizado com o uso de contraste, algumas condições podem ser
observadas como defeito de enchimento da via biliar como, por exemplo, cálculos biliares,
neoplasias, parasitas, coágulos sanguíneos e bolhas de ar.

6. Indicações
Avaliação e caracterização de condições biliares
Detecção precoce de complicações biliares pós transplante hepático (TH)
Planejamento de procedimentos cirúrgicos e endoscópicos
Investigação de icterícia obstrutiva
Caso se faça necessário, a CRM pode ser conjugada com a ressonância do fígado para
que o exame obtenha uma margem de análise mais abrangente, especialmente no
estadiamento de tumores.

7. Contraindicações
Indivíduo portador de marcapasso
Gestantes no primeiro trimestre de gravidez
Determinados clips de aneurisma
Insuficiência renal (se necessário o uso de contraste)
Alergia conhecida ao agente de contraste (se necessário o uso de contraste)

9. Vantagens
Não é obrigatória a injeção de contraste para a sua realização;
Não utiliza radiação ionizante;
Não necessita de endoscópio, tornando o método não invasivo.

10. Física
A técnica explora o fluido que está presente nos ductos biliares e pancreáticos como
um meio de contraste intrínseco, adquirindo as imagens e usando sequências
fortemente ponderadas em T2.
Uma vez que as estruturas cheias de líquido no abdome têm um longo tempo de
relaxamento em T2 em comparação com os tecidos moles adjacentes, essas
estruturas parecem hiperintensas em relação aos tecidos adjacentes sem líquido em
uma sequência fortemente ponderada em T2 e podem ser facilmente distinguidas.

11. CRM normal

12. Técnica e protocolos
Nenhum meio de contraste exógeno é administrado ao paciente.
Jejum de 4 horas: reduzir as secreções gastroduodenais, reduzir o peristaltismo intestinal (e artefato de
movimento relacionado) e promover a distensão da vesícula biliar.
O MRCP é realizado em um sistema de campo de 1,5 T ou superior, usando uma bobina de corpo de
matriz faseada.
Todos os protocolos obtêm sequências fortemente ponderadas em T2. As sequências mais comumente
obtidas são: RARE - Sequence Rapid Acquisition Relaxation Enhancement, FRFSE - Fast Spin Eco com
Restauração Magnética, HASTE Half-fourier acquisition single-shot turbo spin-echo
Sequência adicional: para avaliar a parede do ducto - sequência T1 GRE com supressão de gordura; as
sequências T1 também podem ajudar a diferenciar cálculos biliares de pneumobilia.
Para visualização ideal dos ductos: MPR e MIP.

13. Técnicas modificadas
CRM estimulada por secretina: a secretina (administrada por via intravenosa) causa
secreção exócrina do pâncreas, dilatando o ducto pancreático e melhorando sua
visualização; as indicações incluem - detecção/caracterização de anomalias ou
estenoses do ducto pancreático, caracterização de comunicações entre o ducto
pancreático e pseudocistos/fístulas, caracterização da disfunção pancreática e do
esfíncter de Oddi.
CRM funcional: administração intravenosa de agentes de contraste paramagnéticos
hepatoespecíficos.
Contraste oral negativo: melhora a visualização das vias biliar e pancreática; agentes
comercialmente disponíveis; produtos naturais ricos em manganês (por exemplo,
suco de abacaxi ou mirtilo) encurtam o tempo de relaxamento T2.

14. Pontos práticos
Artefatos relacionados à técnica e reconstrução, artefatos de movimento ou
suscetibilidade devido a clipes de metal e gás podem dar origem a resolução espacial
ruim e interpretação limitada.

15. Acessar
https://radiopaedia.org/articles/magnetic-resonance-cholangiopancreatography-
mrcp-2

16. Referências
Oliveira RS De, Velloni F. O papel da colangiorressonância com ácido gadoxético na avaliação
de complicações pós-cirúrgicas da via biliar : ensaio iconográfico. 2019;403–7.
Goldman SM, Linhares MM, Gonzalez AM, Darahem R, Coelho DS, Matos C. A
colangiorressonância magnética como método de avaliação das complicações biliares pós-
transplante ortotópico de fígado. 2008;959–61.
Torrisso C, Alves K. a Importância Do Exame De Colangioressonância Para a Investigação De
Litíase Biliar. Rev UNILUS Ensino e Pesqui [Internet]. 2016;13(32):52–7. Available from:
http://revista.unilus.edu.br/index.php/ruep/article/view/755/u2016v13n32e755
Chen MYM, Pope TL, Ott DJ. Radiologia básica. 2nd ed. 2012.
Brant WE, Helms CA. Fundamentos de Radiologia: Diagnóstico por Imagem. 4th ed. 2015.
Rede D’or São Luiz: https://www.rededorsaoluiz.com.br/exames-e-
procedimentos/ressonancia-magnetica/hidro-rm-colangioressonancia

17. Doenças Obstrutivas
Não-Malignas das Vias
Biliares
ARTIGO DE REVISÃO (RB Vol. 53 nº 4 - Jul. / Ago. of 2020)
Colangiopatias não neoplásicas: uma abordagem algorítmica

19. Colangiopatias
Conceito: doenças crônicas que afetam as vias biliares com alvo nos colangiócitos (células
epiteliais de revestimento).
Clínica: icterícia, dor, emagrecimento e febre.
Classificação
 Congênitas: síndrome de Caroli; fibrose hepática congênita; doença policística hepática;
Fibrose cística.
 Imunomediadas: colangite biliar primária.
 Idiopáticas: colangite esclerosante primária; colangiopatia esclerosante relacionada à IgG4;
colangite eosinofílica.
 Infecciosas: colangite piogênica recorrente.
 Vascular: colangiopatia isquêmica.
 Iatrogênica

20. Doença de Caroli
Conceito: doença autossômica recessiva rara, predileção feminina; dilatações císticas
das vias biliares intra-hepáticas; diagnóstico costuma ser feito na infância.
Fisiopatologia: defeito no gene PKHD1, cromossomo 6p21 → doença hepática
fibropolicística.
Ductos biliares intrahepáticos de maior calibre: doença de Caroli.
Pequenos ductos biliares interlobulares: fibrose hepática congênita.
Frequentemente coexistem: Sd. de Caroli (fibrose periportal).
Clínica: dor HCD, colelitíase de repetição, colangite, febre e icterícia
Achado clássico: “central dot sign” → ramo portal envolto por dilatação cística biliar
Associações: fibrose hepática congênita, rim espongiomedular, doença renal
policística dominante/recessiva, litíase biliar intra-hepática.

21. Em A (axial T2) e B (axial T1 pós-contraste hepatoespecífico tardio) há dilatação da via biliar intra-
hepática (setas grossas), cistos esparsos (setas vazadas), alguns com ponto central de hipossinal em T2
(seta branca fina), com preenchimento pelo meio contraste na fase tardia (setas pretas), demonstrando
haver comunicação com a via biliar, compatível com doença de Caroli.

22. Inúmeros cistos hepáticos e sinais de hipertensão portal com circulação colateral
perigástrica (seta). Paciente apresentava fibrose na elastografia por RM (valor de 5,9
kPa). Tais achados sugerem o diagnóstico de fibrose hepática congênita.

23. Colangite Esclerosante Primária (CEP)
Conceito: doença colestática crônica de etiologia desconhecida; múltiplas estenoses das vias biliares,
alt. hepáticas e até cirrose.
Clínica e epidemiologia: paciente típico - homem de meia idade (~ 40 anos); fadiga, prurido, dor HCD,
hepatoesplenomegalia, elevação das bilirrubinas e fosfatase alcalina; 25% → assintomáticos ao
diagnóstico.
Achados (colangiografia é mais sensível que rm para via biliar periférica)
Fase inicial: estenoses periféricas randomicamente distribuídas, entremeadas por áreas de via biliar
normal e pouco dilatada → aspecto em colar de contas
Progressão da doença: estenoses se tornam mais longas e os ductos periféricos deixam de ser vistos
(aspecto de árvore podada); posteriormente → estenoses dos ductos centrais, alterações
morfológicas do fígado e linfonodomegalia hilar podem ser vistas (atrofia o lobo esquerdo, diferente
de outras causas de cirrose).
Associações: forte associação com DII (pp retocolite ulcerativa), hepatite autoimune, fibrose
retroperitoneal ou mediastinal, tireoidite de Riedel, Sd de Sjogrën ou pseudotumor orbital; risco
aumentado de - colangiocarcinoma, ca de vesícula bilar (considerar pólipos suspeitos), ca colorretal.

24. Paciente masculino de 38 anos com retocolite ulcerativa e colangites de repetição. Em A (CPRM) há estenose do
colédoco (seta vazada) associada a pequena dilatação irregular das vias biliares intra-hepáticas com áreas de estenose
(seta fina contínua) intercaladas com segmentos dilatados (seta tracejada), com aspecto em “colar de contas”;
divertículos biliares (cabeça de seta); e obliteração dos ductos biliares periféricos configurando um aspecto de “árvore
podada” (seta grossa). Os achados de imagem e o contexto clínico do paciente sugerem o diagnóstico de colangite
esclerosante primária. Representação gráfica em B.

25. Colangite Biliar Primária (CBP)
Conceito: doença colestática crônica de etiologia desconhecida; destruição de pequenos
ductos biliares.
Clínica e epidemiologia: paciente típico - mulher de meia idade; laboratorial - ↑ anticorpo
antimitocondrial (AMA), FA, bilirrubinas; início - prurido, fadiga, icterícia; depois -
insuficiência hepática, hipertensão portal.
Achados: diagnóstico é eminentemente clínico; os achados da via biliar são menos
proeminentes que na CEP e restritos à via biliar intra-hepática; as alterações morfológicas do
fígado são semelhantes às da CEP (hepatopatias de natureza biliar).
RM: hipersinal periportal, hipertrofia do caudado, irregularidade nodular da superfície
hepática, esplenomegalia e linfonodomegalia no porta hepatis e junto ao ligamento
gastrohepático.
Associações: colelitíase, doenças autoimunes (Sjogrën, tireoidite autoimune e esclerose
sistêmica), doença pulmonar intersticial, carcinoma hepatocelular, osteodistrofia hepática.

26. Halo de hipossinal periportal (setas) em paciente com colangite biliar primária.

27. Colangiohepatite Piogênica de Repetição
Conceito: também chamada colangio-hepatite oriental; infecção das vias biliares por
parasitas.
Epidemiologia: mais comum em pacientes oriundos de países do sudeste asiático;
fatores de risco - desnutrição, baixo índice socioeconômico e bacteremia portal.
Clínica: colangite recorrente (leucocitose, elevação das enzimas canaliculares e
bilirrubinas, febre, dor HCD, icterícia) + cálculos nas vias biliares proximais à
confluência dos ductos biliares direito e esquerdo.
Complicações: risco aumentado de colangiocarcinoma; fibrose, estenose e estase
biliar com formação de cálculos; abscesso hepáticos, biliomas e desenvolvimento de
cirrose biliar secundária com hipertensão portal; cirrose biliar, hipertensão portal,
circulação colateral e esplenomegalia.

28. Colangiohepatite Piogênica de Repetição
Achados: dilatação das vias biliares intra e extrahepáticas com múltiplas estenoses e
cálculos biliares intraductais (geralmente sem cálculo vesicular) e regiões de atrofia
hepática.
TC: espessamento e realce parietal ductal com áreas de distúrbio perfusional podem
ser sinal de colangite; cálculos mais densos que o parênquima hepático; áreas de
fibrose, esteatose focal e distúrbio perfusional.
RM: múltiplas estenoses intra e extra-hepáticas.

29. Múltiplas falhas de enchimento hiperdensas arredondadas são vistas dentro dos ductos biliares intra-
hepáticos distendidos do lobo hepático direito, assemelhando-se a cálculos biliares (setas vermelha).
https://radiopaedia.org/cases/oriental-cholangiohepatitis-4?lang=gb

30. Existem várias estenoses focais intra-hepáticas do ducto biliar causando dilatação do ducto a
montante que se assemelha à forma de uma "ponta de seta" (pontas de seta azuis).

31. Lesão Iatrogênica de Vias Biliares
Caso clínico: incidente durante CPRE (“balão explodiu”).

35. Por hoje, era isso.