Alterações da consciência podem ocorrer por uma variedade de causas neurológicas e não neurológicas. Deve-se realizar uma avaliação completa incluindo exame físico, laboratoriais e de imagem para identificar a causa subjacente. Distúrbios metabólicos, infecções, traumas, tumores, distúrbios vasculares e outras condições podem levar a alterações que vão desde confusão até coma.

1. Distúrbios
da
consciência
LUÍS FELIPE DE O. SIDNEY - RESIDENTE DE TERAPIA INTENSIVA – CEPETI - CURITIBA PR 11/09/19

2. Referência
Abraham Joseph Layon
Critical Care Medicine
Pulmonary and Critical Care Medicine
The Geisinger Health System
Danville, PA, USA
Temple University School of Medicine
Philadelphia, PA, USA
His special interests include burn therapy, sepsis, ethics, and outcomes
research
Andrea Gabrielli
Departments of Anesthesiology and Surgery
University of Florida College of Medicine
Gainesville, FL, USA
Diplomate of the Italian Board of General Surgery, the American Board of
Anesthesiology and holds a certificate of special qualifications in Critical Care
Medicine
member of the American Heart Association National Basic Life Support
Committee and the Educational Committee of the American Society of Critical
Care Anesthesiology
William Alan Friedman
Department of Neurological Surgery
University of Florida College of Medicine
Gainesville, FL, USA
Director of the Preston Wells Center for Brain Tumor Therapy at the University
of Florida. He is a Gubernatorial Appointee to the Florida Center for Brain
Tumor Research.

3. Referência de Imagens

4. Introdução
Alteração do estado mental é um fenômeno comumente encontrado na
Unidade de Terapia;
Pode ocorrem secundariamente a uma variedade de fatores neurológicos e não
neurológicos etiologias.

5. Apresentações e
descrições do
nível de
excitação
-Alerta
-Turvação da consciência
desatento sem franca confusão e sem desorientação. Esses indivíduos geralmente não são anosognosicos - eles
são ciente de seu déficit - o que difere de outras formas de mentação alterada. Este termo é comumente usado
para descrever indivíduos que usam certos medicamentos ou têm metabolismo leve distúrbios
-Estado Confusional
é semelhante ao turvação da consciência mas possui o recurso adicional de confusão adicional e / ou
desorientaçao. Esses indivíduos podem ser hipervigilantes e pode ser combativo
-Letargia
indivíduos que dormem espontaneamente a maior parte do dia. Esses indivíduos vão acordar com apenas leve
estimulação, mas também pode ser confuso. Eles podem facilmente deriva voltar a dormir se não for
estimulado
-Obnubilação
estado em que um indivíduo é menos responsivo estímulos do que os vistos em um estado sonolento. Estes os
pacientes geralmente não estão interessados em seu ambiente quando eles são despertados. Pacientes
obnubilados podem ser difíceis de despertar e pode exigir dor profunda para avaliar respostas
-Estupor
Esses indivíduos podem reagir à dor profunda, mas não interagem com o ambiente deles. Eles só podem fazer
caretas ou desenhar (corpo ou extremidade) longe da dor
-Coma
não apresenta abertura ocular e não emite sons sob estímulos e que freqüentemente também apresenta
comprometimento de reflexos dp tronco cerebral

6. Avaliação e Exame Físico na
UTI
Exame Cardíaco, Carotídeo e Pescoço/Cervical
-Sopros cardíaco e carotídeo
-Nodulações

7. Avaliação e
Exame Físico na
UTI
Exame Físico Pulmonar e Padrões Respiratórios
O exame pulmonar concentra-se tanto na ausculta e também nos
padrões gerais de respiração. pneumonia, pneumotórax e corpos
estranhos – todos pode resultar em um estado mental alterado
(presumivelmente por hipoxemia).
Padrões respiratórios anormais podem oferecer pistas para o
etiologia subjacente de uma mudança de estado mental.
Ocasionalmente, um padrão respiratório anormal pode ser
indicativo de dano no tronco cerebral

11. Avaliação e Exame Físico
na UTI
Exame Físico Abdominal
Ao considerar uma alteração estado mental, deve se concentrar na busca de
estigmas de doenças do fígado;
Esses estigmas podem incluir angiomas de aranha, ascites,
hepatomegalia, ou cabeça medusa.
O abdômen deve ser ausculta e palpada para avaliar sinais de intussuscepção,
obstrução do intestino delgado, isquemia intestinal, perfuração intestinal,
ou apendicite.
Procurar por cicatrizes revelando cirurgias prévias, pois podem oferecer pistas
importantes
etiologia e, principalmente, história prévia de transplante de órgãos

12. Avaliação e
Exame Físico na
UTI
Exame Físico Neurológico
-Escala de Coma de Glasgow
-Função Cortical Superior e Gânglios
da Base
-Nervos Cranianos
-Fundoscopia
-Motor
-Reflexos

13. Exames Complementares
Exames Laboratoriais
Exames de Imagem
Punção Lombar
EEG

14. Delírio
O delírio é um fenômeno extremamente comum em UTI
Delirium é definido como uma mudança flutuante aguda na consciência e cognição que se
desenvolve durante um breve período de tempo.
As causas do delirium podem incluir infecção, distúrbios metabólicos, medicamentos,
abstinência alcoólica e pós-operatório, especialmente na população idosa.
Se o tratamento da causa subjacente do delirium for encontrado cedo, pode ser resolvido mais
rapidamente.
Não existe tratamento específico para delirium, mas sim um abordagem para minimizar
aspectos físicos, médicos e emocionais, além de tratar o causa(s) subjacente (s).

15. Mutismo Acinético
A expressão mutismo acinético foi
empregada por Cairns e cols. para designar
um quadro clínico observado, em pleno
estado de desenvolvimento, numa menina de
14 anos, portadora de um cisto epidermóide
que distendia a cavidade do 3* ventrículo; a
doente jazia inerte no leito, sem atividade
espontânea de qualquer natureza, exceto
que os olhos seguiam o movimento de
objetos ou podia ser distraída por sons
ACORDAR ESTÁ
PRESENTE
“COMA VIGILE”
ESTADO “APÁLICO”
DEGENERAÇÃO
CORTICAL CEREBRAL
DIFUSA BILATERAL
PÓS ANOXIA,
ENCEFALITE, TRAUMA
CRANIOENCEFÁLICO,
TUMORES

16. Intoxicações
Sedativos
Cocaína e outros simpatomiméticos
Álcool
LSD
Narcóticos
Monóxido de Carbono

17. Distúrbios Metabólicos e Endócrinos
Cetoacidose
diabética
Encefalopatia
hepática
Hipercalcemia Hipercapnia
Hiperglicemia Hipernatremia Hipoglicemia Hiponatremia
Hipoxia Hipotireoidismo Uremia
Encefalopatia de
Wernicke

18. Encefalopatia Metabólica
NÃO PRODUZEM SINAIS FOCAIS
REATIVIDADE PUPILAR PRESERVADA
NÃO AFETAM O MOVIMENTO OCULAR
CONFUSÃO MENTAL > DELIRIO > TORPOR > COMA

19. Particularidades
HIPOGLICEMIA
Deficits
lateralizados,
postura extensora,
hipotermia e
convulsões
HEPÁTICA
Ascite,
Hipoalbuminemia,
Hiperbilirrbinemia,
Amônia
UREMIA
Tremores,
mioclonias,
convulsão, déficit
focal leve
HIPERCARBIA
Papiledema,
tremores,
mioclonias

20. Doença
Vascular
Encefálica

21. Neoplasias
lesões em massa de qualquer etiologia podem causar maior pressão sobre
outras partes do SRAA e,se suficientemente significativo, pode RNC
Qualquer neoplasia que comprometa o tronco cerebral ou tem um
efeito de massa significativo, de modo que ambos os
hemisférios cerebrais afetados podem causar uma alteração
da consciência.
Além desse fenômeno, neoplasias cerebrais, principalmente
quando cortical, pode causar irritação cortical e resultar
em convulsões

22. Síndrome da encefalopatia posterior
reversível (PRES)
A encefalopatia posterior reversível é uma síndrome aguda /
subaguda geralmente causada pela encefalopatia hipertensiva,
eclâmpsia, neurotoxicidade a ciclosporina-A, encefalopatia
urêmica e púrpura trombocitopênica trombótica..
A maioria dos pacientes apresenta elevação acentuada dos níveis
tensionais outros, níveis moderados ou normais.
Os sintomas são progressivos e compreendem cefaléia,
diminuição do nível de consciência, crises epilépticas e distúrbios
visuais.
A sintomatologia regride completamente se corrigidas em tempo
as causas determinantes, caso contrário, podem instalar-se
danos irreversíveis como a cegueira cortical e morte

23. Doença Desmielinizante
Raramente a doença desmielinizante pode causar uma alteração da consciência pois raramente
causa disfunção bilateral do SRA.
Normalmente, a doença desmielinizante afetará discretamente áreas do SNC e causam déficits
focais que não influenciam consciência, como fraqueza, perda sensorial, ataxia, perda central da
visão e diplopia.
Dois exemplos de doenças que podem causar alterações de consciência são:
Encefalomielite desmielinizante aguda (ADEM)
Esclerose múltipla (EM).

24. Infecções
Meningites:
comumente se apresenta com fotofobia, alteração estado mental, dor de cabeça, nucalgia,
convulsões e febre.
Pode ser causada por bactérias, vírus e fungos.
Encefalites:
pode se apresentar de forma semelhante à meningite, mas tem características do
envolvimento parenquimatoso, incluindo convulsões, alterações na consciência, perda de
memória e dor de cabeça.
Vírus mais comum: HSV
Mortalidade de até 70% se não tratada
EEG pode mostrar lentidão difusa ou periódica descargas epileptiformes lateralizadas.
Abcessos Cerebrais:
geralmente apresentam dores de cabeça e déficits neurológicos focais. Eles normalmente
não se manifestam com os achados comuns da infecção do SNC, como rigidez pescoço, dor
de cabeça, náusea, vômito, febre, letargia, fotofobia, ou edema do disco óptico. Podem
exercer efeito de massa e dependendo da localização exercera os sintomas.

25. Hipotensão
Intracraniana
A hipotensão intracraniana pode
ser espontânea ou associada com
trauma (incluindo fenestração do
saco dural por punção lombar);
A hipotensão intracraniana
espontânea é síndrome rara,
caracterizada pela diminuição
da pressão no líquido
cefalorraquidiano (LCR), nos
valores de 50 a 70 mm H2O, e
cefaléia postural.
O extravasamento do LCR do
SNC ocorre de modo
espontâneo devido a
rompimento de cisto perineural
ou de divertículo da aracnóide
É causada por uma hidrostática
insuficiente pressão para
manter o cérebro, tronco
cerebral e outros Tecido do SNC
suspenso acima do calvário
ósseo.
Quando isso ocorre, a base do
cérebro e do tronco cerebral
cede e repousam
frequentemente na base do
crânio, causando
ocasionalmente danos à essas
estruturas.
Esses pacientes quase todos
universalmente têm dores de
cabeça, mas também podem
apresentar letargia / estupor,
neuropatias cranianas, ou
mesmo como uma síndrome
discreta do tronco cerebral

26. Hipotensão
Intracraniana
O diagnóstico é feito pelo quadro
clínico da dor de cabeça postural
piorou por ficar em pé ou sentado.
A ressonância magnética pode
mostrar aprimoramento difuso dos
paquimeninges, “queda” de o
mesencéfalo e, às vezes, higromas
subdurais.
Tratamento com “blood patch”
geralmente é tentada primeiro e, se
malsucedida, um reparo cirúrgico
pode ser realizado.

27. Status
Epiléptico
Convulsivo
Definição prática: maior que 5 minutos
Definição
Crise convulsiva de duração maior que
30 min, ou crises reentrantes, sem
recuperação da consciência

28. Status
Epiléptico
Convulsivo
Causas
Descontinuação do tratamento para epilepsia
Síndrome de abstinência
Doença estrutural aguda
Doença estrutural antiga
Anormalidades metabólicas(disglicemias, encefalopatia
hepática, uremia, hiponatremia, hipocalcemia,
hipomagnesemia)
Drogas que reduzem o limiar convulsivo(Teofilina, imipenem,
penicilina G cristalina, quinolonas, metronidazol, flumazenil
Prognóstico: Mortalidade de até 20%
Mecanismo
Rabdomiólise
Acidose lática
Pneumonite aspirativa
Edema pulmonar neurogênico

29. Crise Psicogênica não-epiléptica

30. Status Epiléptico Não Convulsivo
“O estado epiléptico não-convulsivo (NCSE) é um estado de atividade convulsiva contínua por
pelo menos 30 minutos, com alterações cognitivas ou comportamentais, mas sem
manifestações clínicas convulsivas. Requer EEG para confirmação.”

31. Encefalopatias
Imunomediadas
Esses distúrbios têm uma apresentação extremamente variada, mas quase sempre tem
uma encefalopatia rapidamente progressiva com delírio sobreposto como um recurso.
Outras manifestações incluem convulsões, distúrbios do movimento, sintomas psiquiátricos
(mania, alucinações, paranóia). Muitos desses distúrbios tiveram recentemente
autoanticorpos descoberto, particularmente à membrana neuronal proteínas do canal.
Todos têm patogênese imunomediada e podem responder à terapia imuno-ativa como
encefalopatias associadas a anticorpos
Essas encefalopatias podem ser idiopáticas, natureza autoimune ou paraneoplásica.

32. Estado Minimamente Consciente
Alteração importante da consciência
Podem demonstrar interação limitada com o ambiente
.Fixar o olhar
.Obedecer comandos simples
.Sinalizar sim ou não
.Verbalização
Literatura mais ampla para paciente pós trauma
do que injuria hipoxica

33. -SÍNDROME DO CATIVEIRO (SÍNDROME DO ENCARCERAMENTO)
Tetraplegia e Paralisia dos Nervos Cranianos Inferiores
associado ou não com distúrbios da consciência. Poupa S.R..A
-LESÃO AXONAL DIFUSA
Geralmente a LAD é causada pela ação do movimento da cabeça
em aceleração-desaceleração, também conhecido como
efeito chicote (cabeça jogada para a frente e imediatamente para trás),
ou seja, lesões de alta velocidade com estiramento ou
chacoalhamento do tecido cerebral. Isso provoca desconexão
dos axônios e perda da consciência.
-ESTADO VEGETATIVO CRÔNICO OU PERSISTENTE
Paciente que sobrevivem por períodos prolongados após terem
sofrido TCE grave sem recuperarem qualquer
manifestação de atividade mental superior