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Internato em Pediatria I
Casos Ambulatoriais Interessantes – C.A.I
DDO. HELTON BRUNO A. BEZERRA
COORDENAÇÃO: PROF. LEONARDO MOURA FERREIRA DE SOUZA
PARTICIPAÇÃO ESPECIAL: PROF ÁUREA NOGUEIRA DE MELO (NEUROLOGISTA
INFANTIL)
Anamnese (30/01/2014)
C.K.L.P, 4 anos e 9 meses, natural e procedente de Natal – RN, veio a consulta no
ambulatório de Pediatria de Geral com a seguinte queixa: “Paralisia na face” há 10 dias.
Dados antropométricos:
P: 23.800g (0 < z < +2) – Adequado para idade
E: 115cm (0 < z < +2) – Aqdequado para idade
IMC: 17,99kg/m² (0 < z < +2) – Adequado para idade
Calendário vacinal: atualizado
Anamnese
Alimentação: paciente alimenta-se em livre demanda, sem horários fixos. Pela manhã
come pão assado com manteiga ou suco de frutas. No almoço come arroz, feijão, carne e
tomate. Pela tarde come frutas. Janta cuscuz com carne ou arroz de leite com carne. Na
ceia geralmente come frutas ou toma sucos.
DNPM: Adequado para idade (boa interação social, linguagem adequada para idade,
reconhece quase totalidade das partes do corpo, conta histórias com nexo, função
motora adequada).
Medicamentos: Fez uso de prednisolona por 05 dias devido a queixa atual,
posteriormente fez uso de prednisona por 3 dias. Além disso está em uso do lubrificante
oftálmico Lacrima®.
Anamnese
Queixas atuais: Há 10 dias a mãe da menor percebeu desvio da rima labial para esquerda e edema
periorbital à direita. A paciente relata que pela manhã deste dia sentiu uma forte dor na região malar
direita de caráter indeterminado, sem fator desencadeante, de piora ou melhora, que cessou
espontaneamente ao longo da manhã. Nega lesões cutâneas, traumas locais recentes ou cefaleia.
No dia seguinte buscou atendimento pediátrico, onde foi prescrito Prednisolona por 5 dias. A mãe
relata que não percebeu piora do quadro de desvio da rima labial após o uso de prednisolona.
Buscou então outra consulta pediátrica, onde foi receitado prednisona por 3 dias. Novamente sem
evolução para melhora do quadro.
I.S.D.A.: n.d.n.
História obstétrica: Mãe relata história compatível com DHEG, embora não tenha feito uso de
nenhuma medicação anti-hipertensiva. G4P2A2 (um aborto espontâneo e outro provocado). Peso e
estaturas adequadas no nascimento.
HF: n.d.n
HP: Nega quadros gripais ou sugestivos de virosos recentemente. Nega alergias ou doenças graves
no passado.
Anamnese
Queixas atuais: Há 10 dias a mãe da menor percebeu desvio da rima labial para esquerda e edema
periorbital à direita. A paciente relata que pela manhã deste dia sentiu uma forte dor na região malar
direita com pouca precisão na caracterização da dor, porém sem fator desencadeante, de piora ou
melhora, que cessou espontaneamente ao longo da manhã. Nega lesões cutâneas, traumas locais
recentes ou cefaleia. No dia seguinte buscou atendimento pediátrico, onde foi prescrito Prednisolona
por 5 dias. A mãe relata que não percebeu piora do quadro de desvio da rima labial após o uso de
prednisolona. Buscou então outra consulta pediátrica, onde foi receitado prednisona por 3 dias.
Novamente sem evolução para melhora do quadro.
I.S.D.A.: n.d.n.
História obstétrica: Mãe relata história compatível com DHEG, embora não tenha feito uso de
nenhuma medicação anti-hipertensiva. G4P2A2 (um aborto espontâneo e outro provocado). Peso e
estaturas adequadas no nascimento.
HF: n.d.n
HP: nega alergias ou doenças graves prévias.
Exame físico
EGB, ativa, reativa, corada, hidratada, eutrófica, sem linfonodomegalias.
Cabeça: sem alterações visíveis.
Pescoço: sem alterações visíveis.
ACV: Ritmo irregular (pausas no ritmo, mesmo em apneia), 2T, BNF, sem sopros. FC
= 110bpm
AR: MV presente, bilateral, simétrico, sem RA.
ABD: plano, flácido, indolor, indolor, sem VMG, RHA+.
Exame Neurológico
Exame Neurológico
Estado mental
Paciente alerta, lúcida, orientada no tempo e no espaço, com memória preservada,
sem distúrbios da linguagem.
Pares cranianos
Pares I, II, III, IV, V, VI, VIII, IX, X, XI e XII sem alterações.
Exame Neurológico
VII par – N. facial
Paralisia em hemiface superior e inferior a
direita.
Exame Neurológico
VII par – N. facial
Incompetência para fechamento de pálpebras a
direita.
Exame Neurológico
MOTRICIDADE
Força muscular normal em todo corpo, eutrofia difusa, tonicidade normal em todo corpo, ausência de movimento
involuntários ou anormais.
SENSIBILIDADE
Superficial e profunda normais e simétricas.
REFLEXOS OSTEOTENDINOSOS
Normais e simétricos.
EQUILÍBRIO, COORDENAÇÃO E MARCHA
Normais (analisado marcha, prova índex-nariz, teste da alternância, movimento de pinça e propriocepção).
Exames complementares
Hemograma
Hem 4,88
Hb 13,1
Hc 40,7%
Leuc 7270 (S 56 – L 28,5 – Eos 3)
Plaq 435.000
Paralisia facial
Anatomia
 VII nervo craniano – N. facial
 Fibras eferentes motoras: músculo da mímica facial; m. tensor do estribo
 Fibras eferentes parassimpáticas: gll. salivares e lacrimal
 Fibras aferentes sensitivas: canal auditivo externo e pavilhão auricular
 Fibras aferentes gustativas: 2/3 anteriores da língua
 Devido ao seu percurso no osso temporal, através de um canal inextensível, é
notoriamente susceptível a agressões de diferentes naturezas.
Paralisia facial
 Classificação:
 CENTRAL
 PERIFÉRICA
Paralisia facial
 Causas
 Idiopática
 Congênita
 Trauma
 Neurológica
 Infecciosa
 Metabólica
 Neoplásica
 Vascular
 Tóxica
 Iatrogênica
 Síndrome auto-imune
UpToDate, 2014
Aproximadamente metade dos casos
se trata de Paralisia de Bell
(idiopática)!
Paralisia facial
 Núcleo do nervo facial localizado na ponte;
 Via córtico-nuclear;
 Região supranucler e infranuclear.
Adaptado de Valetim e Falavigna, 2008.
Adaptado de Valetim e Falavigna, 2008.
Paralisia facial periférica
 Ocorre devido a lesão dos neurônios do VII par, quer do corpo celular localizado no
núcleo, quer dos axônios em qualquer parte do trajeto;
 Paresia da musculatura da mímica facial ipsilateral, com desvio da rima bucal
contra-lateral, associado ou não a hiperacusia, xeroftalmia e perda do paladar dos
2/3 anteriores.
 Impossibilidade de franzir a testa, assobiar e exibir os dentes como num sorriso.
 Principais causas:
 Paralisia de Bell (ou idiopática) – 65%
 Herpes Zóster Óptico – 12%
 Doença de Lyme
 Tumores
Nascer e Crescer 2010; 19(3): 155-160
Paralisia facial periférica
 Paralisia Facial Periférica tem incidência estimada entre 13 e 34 casos por
100.000 pessoas (Keane et al, 1994)
 A incidência é maior em maiores de 70 anos e mais rara em menores de 10 anos
(4 casos por 100.000 pessoas)
Diagnóstico
 ANAMNESE – PONTOS IMPORTANTES
 Início súbito ou arrastado?
 Dor ou disestesia periauricular?
 Erupção vesicular?
 Sintomas associados?
 Trauma local?
 EXAME FÍSICO – PONTOS IMPORTANTES
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 Exame neurológico
 Escala de House-Brackmann
Nascer e Crescer 2010; 19(3): 155-160
Diagnóstico
 Essencialmente clínico
 Recomendado investigação complementar se sinais de alarme (Riordan M et al., 2001)
Diagnóstico
 Se necessário complementares:
 Hemograma
 Sorologias ou pesquisa de DNA para HZV
 RNM – busca de tumores ou ver aumento da captação do VII par
 Eletroneuromiografia – predizer o prognóstico
Tratamento
 MEDIDAS GERAIS
 Prevenir úlcera de córnea!
 Lubrificação ocular com lágrimas artificiais a cada 60 minutos
 Utilização de óculos de sol para evitar corpos estranhos
 FARMACOLOGI
 Prednisolona 1mg/kd/dia (beneficio maior se instituído até o 5º dia)
 A maioria dos estudos não demonstrou que o uso de antivirais tinha melhor desfecho
 Caso seja HZO pode-se fazer associação com aciclovir na dose de 80mg/kd/dia por 3 dias, sendo
iniciado até o 3º dia de sintomas
Evolução
 MARCO TEMPORAL: 20 DIAS
 Nesse tempo os casos de agressão mais ligeiros configuram quadros de apenas neuronite
resultantes de compressão nervosa. Prognóstico nesse caso é excelente, com resolução completa
do quadro.
 Caso não haja melhora interpreta-se que houve morte axonal, então o período de recuperação é
mais lento, geralmente entre 4 a 6 meses (Holland, 2004)
 De forma geral a PFP em idade pediátrica tem um excelente prognóstico. Ocorre
recuperação total em cerca de 96% dos doentes com Paralisia de Bell e em até 75%
dos doentes com HZO.
Referências
 FALAVIGNA, Adsrubal et al. Bell’s palsy: physiopathology and treatment.
Scietnia Medica, Porto Alegre, v18, n4, p177-183, 2008.
 CORREIA, Thiago et al. Paralisia Facial Periférica: diagnóstico, tratamento e
orientação. Revista do hospital da criança Maria Plar, 2010.
 NITRINI, Ricardo. BACHESCHI, Luiz Alberto. A neurologia que todo médico
deve saber. São Paulo: Atheneu, 2003.
 UpToDate, 2014
O “Registro Fotográfico”

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Tonsillitis in children: unnecessary laboratpry studies and antibiotic use.
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Hipoglicemia Neonatal
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Síndromes Neurocutâneas : Revisão e Leitura Conceitual
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Malformações extra-cardíacas em pacientes com cardiopatias congênitas atendid...
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Icterícia neonatal
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Picnodisostose
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Internato em Pediatria I - 2015 - Sob a ótica Discente
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Management of Kawasaki disease
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Paralisia Facial

  • 1. Internato em Pediatria I Casos Ambulatoriais Interessantes – C.A.I DDO. HELTON BRUNO A. BEZERRA COORDENAÇÃO: PROF. LEONARDO MOURA FERREIRA DE SOUZA PARTICIPAÇÃO ESPECIAL: PROF ÁUREA NOGUEIRA DE MELO (NEUROLOGISTA INFANTIL)
  • 2. Anamnese (30/01/2014) C.K.L.P, 4 anos e 9 meses, natural e procedente de Natal – RN, veio a consulta no ambulatório de Pediatria de Geral com a seguinte queixa: “Paralisia na face” há 10 dias. Dados antropométricos: P: 23.800g (0 < z < +2) – Adequado para idade E: 115cm (0 < z < +2) – Aqdequado para idade IMC: 17,99kg/m² (0 < z < +2) – Adequado para idade Calendário vacinal: atualizado
  • 3. Anamnese Alimentação: paciente alimenta-se em livre demanda, sem horários fixos. Pela manhã come pão assado com manteiga ou suco de frutas. No almoço come arroz, feijão, carne e tomate. Pela tarde come frutas. Janta cuscuz com carne ou arroz de leite com carne. Na ceia geralmente come frutas ou toma sucos. DNPM: Adequado para idade (boa interação social, linguagem adequada para idade, reconhece quase totalidade das partes do corpo, conta histórias com nexo, função motora adequada). Medicamentos: Fez uso de prednisolona por 05 dias devido a queixa atual, posteriormente fez uso de prednisona por 3 dias. Além disso está em uso do lubrificante oftálmico Lacrima®.
  • 4. Anamnese Queixas atuais: Há 10 dias a mãe da menor percebeu desvio da rima labial para esquerda e edema periorbital à direita. A paciente relata que pela manhã deste dia sentiu uma forte dor na região malar direita de caráter indeterminado, sem fator desencadeante, de piora ou melhora, que cessou espontaneamente ao longo da manhã. Nega lesões cutâneas, traumas locais recentes ou cefaleia. No dia seguinte buscou atendimento pediátrico, onde foi prescrito Prednisolona por 5 dias. A mãe relata que não percebeu piora do quadro de desvio da rima labial após o uso de prednisolona. Buscou então outra consulta pediátrica, onde foi receitado prednisona por 3 dias. Novamente sem evolução para melhora do quadro. I.S.D.A.: n.d.n. História obstétrica: Mãe relata história compatível com DHEG, embora não tenha feito uso de nenhuma medicação anti-hipertensiva. G4P2A2 (um aborto espontâneo e outro provocado). Peso e estaturas adequadas no nascimento. HF: n.d.n HP: Nega quadros gripais ou sugestivos de virosos recentemente. Nega alergias ou doenças graves no passado.
  • 5. Anamnese Queixas atuais: Há 10 dias a mãe da menor percebeu desvio da rima labial para esquerda e edema periorbital à direita. A paciente relata que pela manhã deste dia sentiu uma forte dor na região malar direita com pouca precisão na caracterização da dor, porém sem fator desencadeante, de piora ou melhora, que cessou espontaneamente ao longo da manhã. Nega lesões cutâneas, traumas locais recentes ou cefaleia. No dia seguinte buscou atendimento pediátrico, onde foi prescrito Prednisolona por 5 dias. A mãe relata que não percebeu piora do quadro de desvio da rima labial após o uso de prednisolona. Buscou então outra consulta pediátrica, onde foi receitado prednisona por 3 dias. Novamente sem evolução para melhora do quadro. I.S.D.A.: n.d.n. História obstétrica: Mãe relata história compatível com DHEG, embora não tenha feito uso de nenhuma medicação anti-hipertensiva. G4P2A2 (um aborto espontâneo e outro provocado). Peso e estaturas adequadas no nascimento. HF: n.d.n HP: nega alergias ou doenças graves prévias.
  • 6. Exame físico EGB, ativa, reativa, corada, hidratada, eutrófica, sem linfonodomegalias. Cabeça: sem alterações visíveis. Pescoço: sem alterações visíveis. ACV: Ritmo irregular (pausas no ritmo, mesmo em apneia), 2T, BNF, sem sopros. FC = 110bpm AR: MV presente, bilateral, simétrico, sem RA. ABD: plano, flácido, indolor, indolor, sem VMG, RHA+.
  • 8. Exame Neurológico Estado mental Paciente alerta, lúcida, orientada no tempo e no espaço, com memória preservada, sem distúrbios da linguagem. Pares cranianos Pares I, II, III, IV, V, VI, VIII, IX, X, XI e XII sem alterações.
  • 9. Exame Neurológico VII par – N. facial Paralisia em hemiface superior e inferior a direita.
  • 10. Exame Neurológico VII par – N. facial Incompetência para fechamento de pálpebras a direita.
  • 11. Exame Neurológico MOTRICIDADE Força muscular normal em todo corpo, eutrofia difusa, tonicidade normal em todo corpo, ausência de movimento involuntários ou anormais. SENSIBILIDADE Superficial e profunda normais e simétricas. REFLEXOS OSTEOTENDINOSOS Normais e simétricos. EQUILÍBRIO, COORDENAÇÃO E MARCHA Normais (analisado marcha, prova índex-nariz, teste da alternância, movimento de pinça e propriocepção).
  • 12. Exames complementares Hemograma Hem 4,88 Hb 13,1 Hc 40,7% Leuc 7270 (S 56 – L 28,5 – Eos 3) Plaq 435.000
  • 14. Anatomia  VII nervo craniano – N. facial  Fibras eferentes motoras: músculo da mímica facial; m. tensor do estribo  Fibras eferentes parassimpáticas: gll. salivares e lacrimal  Fibras aferentes sensitivas: canal auditivo externo e pavilhão auricular  Fibras aferentes gustativas: 2/3 anteriores da língua  Devido ao seu percurso no osso temporal, através de um canal inextensível, é notoriamente susceptível a agressões de diferentes naturezas.
  • 15. Paralisia facial  Classificação:  CENTRAL  PERIFÉRICA
  • 16. Paralisia facial  Causas  Idiopática  Congênita  Trauma  Neurológica  Infecciosa  Metabólica  Neoplásica  Vascular  Tóxica  Iatrogênica  Síndrome auto-imune UpToDate, 2014 Aproximadamente metade dos casos se trata de Paralisia de Bell (idiopática)!
  • 17. Paralisia facial  Núcleo do nervo facial localizado na ponte;  Via córtico-nuclear;  Região supranucler e infranuclear. Adaptado de Valetim e Falavigna, 2008.
  • 18. Adaptado de Valetim e Falavigna, 2008.
  • 19. Paralisia facial periférica  Ocorre devido a lesão dos neurônios do VII par, quer do corpo celular localizado no núcleo, quer dos axônios em qualquer parte do trajeto;  Paresia da musculatura da mímica facial ipsilateral, com desvio da rima bucal contra-lateral, associado ou não a hiperacusia, xeroftalmia e perda do paladar dos 2/3 anteriores.  Impossibilidade de franzir a testa, assobiar e exibir os dentes como num sorriso.  Principais causas:  Paralisia de Bell (ou idiopática) – 65%  Herpes Zóster Óptico – 12%  Doença de Lyme  Tumores Nascer e Crescer 2010; 19(3): 155-160
  • 20. Paralisia facial periférica  Paralisia Facial Periférica tem incidência estimada entre 13 e 34 casos por 100.000 pessoas (Keane et al, 1994)  A incidência é maior em maiores de 70 anos e mais rara em menores de 10 anos (4 casos por 100.000 pessoas)
  • 21. Diagnóstico  ANAMNESE – PONTOS IMPORTANTES  Início súbito ou arrastado?  Dor ou disestesia periauricular?  Erupção vesicular?  Sintomas associados?  Trauma local?  EXAME FÍSICO – PONTOS IMPORTANTES  Avaliar superfície cutânea em busca de eritema-migrans, palidez, púrpura, equimoses, vesículas, etc  Exame ORL  Palpação de parótidas, cadeias ganglionares, fígado e baço  Exame neurológico  Escala de House-Brackmann
  • 22. Nascer e Crescer 2010; 19(3): 155-160
  • 23.
  • 24. Diagnóstico  Essencialmente clínico  Recomendado investigação complementar se sinais de alarme (Riordan M et al., 2001)
  • 25. Diagnóstico  Se necessário complementares:  Hemograma  Sorologias ou pesquisa de DNA para HZV  RNM – busca de tumores ou ver aumento da captação do VII par  Eletroneuromiografia – predizer o prognóstico
  • 26. Tratamento  MEDIDAS GERAIS  Prevenir úlcera de córnea!  Lubrificação ocular com lágrimas artificiais a cada 60 minutos  Utilização de óculos de sol para evitar corpos estranhos  FARMACOLOGI  Prednisolona 1mg/kd/dia (beneficio maior se instituído até o 5º dia)  A maioria dos estudos não demonstrou que o uso de antivirais tinha melhor desfecho  Caso seja HZO pode-se fazer associação com aciclovir na dose de 80mg/kd/dia por 3 dias, sendo iniciado até o 3º dia de sintomas
  • 27. Evolução  MARCO TEMPORAL: 20 DIAS  Nesse tempo os casos de agressão mais ligeiros configuram quadros de apenas neuronite resultantes de compressão nervosa. Prognóstico nesse caso é excelente, com resolução completa do quadro.  Caso não haja melhora interpreta-se que houve morte axonal, então o período de recuperação é mais lento, geralmente entre 4 a 6 meses (Holland, 2004)  De forma geral a PFP em idade pediátrica tem um excelente prognóstico. Ocorre recuperação total em cerca de 96% dos doentes com Paralisia de Bell e em até 75% dos doentes com HZO.
  • 28.
  • 29.
  • 30. Referências  FALAVIGNA, Adsrubal et al. Bell’s palsy: physiopathology and treatment. Scietnia Medica, Porto Alegre, v18, n4, p177-183, 2008.  CORREIA, Thiago et al. Paralisia Facial Periférica: diagnóstico, tratamento e orientação. Revista do hospital da criança Maria Plar, 2010.  NITRINI, Ricardo. BACHESCHI, Luiz Alberto. A neurologia que todo médico deve saber. São Paulo: Atheneu, 2003.  UpToDate, 2014

Notas do Editor

  1. Pálpebra elevada devido ação do m. elevador da pálpebra (III par)
  2. Xeroftalmia: lesão do nervo intermédio de Wrisberg (após sinapse com gg. Geniculado) Regeneração anormal: fibras pre-ganglionares parassimpáticas que se projetavam para gânglio submandicular podem regredir e se conectar ao n. petroso maior superficial