hemorragia digestiva baixa

1. Hemorragia
Digestiva

2. Hemorragia Digestiva
Se existe um cenário desesperador em um plantão de emergência este é uma hemorragia digestiva.
Ter um paciente vomitando sangue na sua frente, entrando em franco choque hipovolêmico, não
é nada agradável. Apesar da dificuldade do manejo destes pacientes na prática médica, o assunto
costuma cair de uma forma mais tranquila nas provas de residência. Você deverá conhecer desde o
atendimento inicial até a investigação diagnóstica desta condição. Mas não se preocupe. Com nossas
dicas você será capaz de acertar a maioria das questões. Vamos nessa!
O que você deve saber?
• Arriscaria dizer que o tópico mais cobrado nas provas de residência é o manejo inicial dos
indivíduos com hemorragia digestiva, portanto preste atenção! A primeira coisa a fazer não
é fazer uma endoscopia digestiva alta (EDA), mas sim avaliar o ABC e a perda volêmica do
indivíduo, para então estabilizá-lo hemodinamicamente (2 acessos periféricos, infusão de
Ringer lactato, dieta zero e uso de drogas específicas),. Algumas provas costumam cobrar
o conceito da estimativa da perda volêmica conforme os sinais/sintomas manifestados pelo
paciente. No quadro abaixo nós colocamos os principais parâmetros. Mas você não precisa
decorar todos. Basta compreender que se o paciente já se apresenta hipotenso, a perda
volêmica já pode ser classificada como classe III, o que torna necessária a reposição de
sangue.
Estimativa perda volêmica
• Após a estabilização inicial temos que determinar a origem do sangramento. Para
isso podemos passar um cateter nasogástrico (CNG). Se houver retorno de sangue ou
não retornar nada deve ser uma hemorragia alta (HDA). Caso retorne bile sem sangue
deve ser uma hemorragia baixa (HDB). Para descobrir a etiologia faremos uma EDA
ou colonoscopia. É importante saber que a EDA será o exame de escolha nos casos
de HDA e em muitos casos de HDB, visto a maior incidência da primeira. O toque retal
e anuscopia são importantes no exame desarmado. Caso os exames de imagem não
sejam capazes de identificar o sangramento podemos lançar mão de outros exames
mais sensíveis, como a angiografia ou a cintilografia com hemácias marcadas.
Lembre-se que alta quer dizer acima e baixa quer dizer abaixo do ligamento de Treitz.
• ClassicamenteasqueixasdehematêmeseemelenachamamatençãoparaaHDA,enquanto
a hematoquezia e a enterorragia chamam atenção para a HDB. No entanto, alguns casos de
HDA volumosa podem se manifestar também com enterorragia.

3. Hemorragia Digestiva
• Falandoespecificamentedaformamaiscomumdehemorragiadigestiva,aHDA,iniciaremos
pela sua principal etiologia, a doença ulcerosa péptica (DUP). Nesta aula, logicamente,
vamos nos concentrar no sangramento, principal complicação e causa mortis na DUP,
ocorrendo geralmente na parede posterior do bulbo duodenal (artéria gastroduodenal).
Outras informações serão vistas na aula de dispepsia. Ao contrário do que muitos pensam,
o tratamento da DUP sangrante é inicialmente clínico-endoscópico. Os inibidores de bomba
deprótons(IBP)sãofundamentais,iniciadosviaIVemdosedeataqueemantidosembomba
infusora por 72 hrs. A erradicação da H. pylori também está indicada.
• QuandofalamosdeendoscopianaDUPvocêdevesercapazdeidentificarqualaclassificação
de Forrest da úlcera, que estima o risco de ressangramento. Esta classificação, com toda
certeza, será cobrada nas suas provas. Mas não precisa se desesperar. Basta lembrar que
se nos grupos Ia, Ib ou IIa é necessário instituir um tratamento endoscópico (injeção de
epinefrina, eletrocoagulação, hemoclips).
Classificação Forrest
• É importante salientar que se tivermos um sangramento abundante, que dificulte a
visualização da lesão, podemos fazer eritromicina via IV ou lavagem com solução
cristalina antes da EDA. Os procedimentos cirúrgicos são indicados para os casos
refratários e variam conforme a localização da úlcera. Nas úlceras duodenais fazemos
pilorotomia+ulcerorrafia+vagotomia troncular+piloroplastia. Nas úlceras gástricas
associaremos quase sempre uma vagotomia à uma ressecção com posterior reconstrução
do fluxo intestinal.
• Nas varizes esofagogástricas, descritas de uma forma mais completa nas aulas de cirrose
e hipertensão porta, o sangramento também é uma complicação comum. Na avaliação
endoscópica destas lesões são preditores de sangramento: variz de grosso calibre, pressão
portal>12mmHgepresençaderedspots.Aprofilaxiaprimáriadosangramentodeveserfeita
com ß-bloqueador ou ligadura elástica. Já nos pacientes que já apresentaram sangramento,
a profilaxia secundária deve envolver tanto o ß-bloqueador quanto a ligadura elástica.
• No sangramento agudo das varizesesofágicas o tratamento deve ser inicialmente clínico-
endoscópico. Faremos a estabilização hemodinâmica e a EDA (ligadura elástica ou
escleroterapia associadas a vasoconstrictor esplâncnico). Em caso de falha das medidas
iniciais devemos partir para um shunt portocava intra-hepático transjugular (TIPS) ou
uma cirurgia de derivação porto-sistêmia. O TIPS permanece como medida de escolha,

4. Hemorragia Digestiva
visto sua maior facilidade e menor morbimortalidade. As cirurgias de derivação podem ser
classificadas em: não seletivas, parciais, seletivas (derivação espleno renal distal - Warren)
ou deconexão ázigo-portal. Caso o paciente apresente hemorragia maciça e instabilidade
hemodinâmica, podemos utilizar como terapia de ponte o balão de Sengstaken-Blakemore
(no máximo 24 hrs). Vale salientar que nos pacientes que apresentam ascite e desenvolvem
sangramento por varizes esofagogástricas é necessário realizar uma profilaxia
primária para peritonite bascteriana espontânea (PBE) com ceftriaxone/norfloxacino.
• Outras condições são menos cobradas nas provas. Vamos destacar algumas das
características mais relevantes em cada uma delas: Laceração de Mallory-Weiss (próxima
à JEG, por vômitos de repetição, tratamento de suporte); Lesão de Dielafoy (malformações
vasculares no estômago); Ectasia vascular antral (estômago “em melancia”); Hemobilia
(hemorragia digestiva+dor em hipocôndrio direito+icterícia); Hemossucus pancreático
(hemorragia digestiva+dor abdominal+pancreatite recente); Síndrome Boerhaave (ruptura
do esôfago com dor torácica+enfisema subcutâneo+vômito).
• Dentro da HDB destacamos a diverticulose (causa mais comum de HDB, principalmente
em idosos). Na diverticulose, doença caracterizada pela presença de divertículos colônicos,
mais comuns no cólon esquerdo, o principal fator de risco é a constipação crônica. O
sangramento, uma das principais complicações, perdendo apenas para a diverticulite (que
seráabordadanaauladeabdomeagudo)édeorigemarterial,ocorrendopredominantemente
no cólon direito. O tratamento da diverticulose é baseado em mudanças dietéticas, com
aumento na ingesta de fibras e água. Já no sangramento as medidas terapêuticas envolvem
a estabilização hemodinâmica do paciente e a realização de tratamento endoscópico
com colonoscopia (injeção de epinefrina, eletrocauterização, hemoclips). Em casos de
hemorragia maciça, que coloca em risco o paciente, podemos seguir duas condutas. Caso
o foco seja identificável realizaremos uma colectomia segmentar. Caso não seja possível
identificar o foco realizaremos uma colectomia total/subtotal.
• A angiodisplasia, mais comum no ceco, é uma mal-formação vascular, mais comum em
idosos, sendo o sangramento, de origem venosa, sua principal complicação. Nas crianças e
jovens, o divertículo de Meckel é a causa mais importante de HDB. De origem normalmente
ileal, esse divertículo possui em seu interior mucosa gástrica. O melhor exame para
diagnóstico é a cintilografia com 99m-Tc-pertecnetato. A obstrução é a complicação tardia
mais comum nestes casos.
• Não podemos esquecer também do câncer colorretal, que será discutido na aula de oncologia
geral. Normalmente esta condição não é causa de hemorragia de vulto, mas deve ser sempre
excuído nos cassos de HDB, principalmente em >40 anos. Nas questões ele costuma ser
caracterizado por um idoso com de anemia ferropriva crônica, devido à perda oculta de
sangue nas fezes.

5. Hemorragia Digestiva
Como estudar?
Bom este foi nosso resumo do que há de mais importante na hemorragia digestiva. O tempo sugerido
para estudo é de 1 hora, mas isso pode variar conforme o seu ritmo. A partir de agora, qualquer
questão que você errar sobre o assunto, questione-se o motivo do erro. Lembre que existem questões
mal redigidas ou muito específicas que não merecem muita atenção. Porém, se seu erro for evitável,
retorne ao conteúdo esquecido e revise!

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