Ultrassonografia Doppler hepático em pequenos animais

Ecografia Doppler del
Higado: utilidad en el
diagnósticos de patologias
Cibele Figueira Carvalho
DMV, MSc, PhD
Médica Veterinária Serviço de Ultrassonografia do PROVET
Pesquisadora colaboradora do INRAD - HCFMUSP

INTRODUÇÃO
 Possui suprimento vascular duplo
- portal = 2/3 volume sanguíneo
- arterial = 1/3 volume sanguíneo
 Ramos portais
 Veias hepáticas
 Veia porta
 Artéria hepática
- INTRODUÇÃO
- TÉCNICA
- UTILIDADE DIAGNÓSTICA

Mapeamento Doppler colorido da arquitetura
vascular intra hepática
- INTRODUÇÃO
- TÉCNICA
TÉCNICA DOPPLER

 Ramos portais
- pouca literatura veterinária
- a literatura médica é controversa citando
eventualmente a observação da presença e
direção do fluxo sanguíneo
- INTRODUÇÃO
- TÉCNICA

a b
Imagem ultrassonográfica convencional (a) e Doppler colorido (b) em plano
transversal direito entre o 10º e 11º espaço intercostal, observe a veia cava
caudal (VCC), a veia porta principal (VP) e o ramo direito da veia porta (RDVP).
- INTRODUÇÃO
- TÉCNICA

SARTOR & MAMPRIM, 2010
- INTRODUÇÃO
- TÉCNICA

- arquitetura vascular intra-hepática
- presença de fluxo e direção
- traçado espectral de padrão multifásico
- INTRODUÇÃO
- TÉCNICA

- Fluxo hepatofugal em
direção a VCC
- Padrão fortemente
periódico normal
(multifásico),
correspondente a
pressão atrial direita
- INTRODUÇÃO
- TÉCNICA

 A primeira onda é anterógrada e larga
(onda-S) e é causada pelo movimento
de fechamento da tricúspide em direção
ao ápice cardíaco.
 O segundo componente do espectro
Doppler das veias hepáticas é uma
onda pequena e retrógrada (onda-V)
causada pelo preenchimento (diástole)
atrial direita.
 O terceiro componente á a segunda
onda anterógrada (onda-D) causada
pela abertura das valvas tricúspide e
fluxo do sangue do átrio direito para o
ventrículo direito. Esta segunda onda
anterógrada geralmente é menor do que
a primeira.
 O quarto componente é a segunda onda
anterógrada (onda-A) causada pela
contração atrial direita.
- INTRODUÇÃO
- TÉCNICA

 Artéria hepática
- presença de fluxo
- velocidade e cálculo de índices (IR,IP,Asi)
- a literatura médica cita o cálculo da
aceleração sistólica inicial
- INTRODUÇÃO
- TÉCNICA

ARTÉRIA HEPÁTICA
(em cães)
 IR normal = 0,68 ± 0,04
(LAMB,1999)
- INTRODUÇÃO
- TÉCNICA

 Perfil de velocidade de fluxo laminar
semiparabólico com padrão de baixa resistividade
 Possui pico sistólico amplo e contínuo (sem janela
espectral) com fluxo diastólico alto que diminui
gradualmente
- INTRODUÇÃO
- TÉCNICA

 Veia porta
- presença de fluxo
- direção e sentido do sangue (hepatopetal)
- cálculo da velocidade (cães 10 a 25 cm/s
e gatos 10 a 12 cm/s)
- INTRODUÇÃO
- TÉCNICA

 Fluxo hepatopetal
monofásico com
pouca oscilação
respiratória
 VPS normal em cães
10 a 25 cm/s
 VPS normal em gatos
10 a 12 cm/s
(NYLAND, 1990)
- INTRODUÇÃO
- TÉCNICA

VP/VCC > 0,8
VP/AO > 0,75
- INTRODUÇÃO
- TÉCNICA

TÉCNICA DE AVALIAÇÃO
 Metodologia eficaz
 Posicionamento adequado
 Cooperação do paciente e preparo
 Mensuração das estruturas e diâmetro
dos vasos em modo-B (VCC, VP e AO)
- INTRODUÇÃO
- TÉCNICA

 Observar hemodinâmica vascular da
região portal: presença, direção,
velocidade e padrão do espectro do fluxo
sanguíneo nos vasos (VP, VCC, AO, AH)
 Avaliar ao mapeamento Doppler (colorido
no mínimo) as tributárias da veia porta
(principalmente VL, VGE)
 Complementar com avaliação de VHD,
RPD, AMC
- INTRODUÇÃO
- TÉCNICA

UTILIDAD EN EL DIAGNOSTICO DE PATOLOGIAS
 Hipertensão portal
 Pesquisa de shunts ou desvios portossistêmicos
 Microdisplasia vascular hepática ou Hipoplasia
portal
 Fístulas arteriovenosas
 Caracterização vascular de lesões focais
(medicina humana)
- INTRODUÇÃO
- TÉCNICA

Hipertensão portal
 Definição: gradiente pressórico portal
aumentado
 Causas principais: hepatopatias crônicas
(cirrose, neoplasias), ICCD
 Outras: obstrução da chegada do sangue
devido a neoplasias ou trombos
 Observar: VP e seus ramos, AH, VH, Veia
esplênica, presença de vasos colaterais
- INTRODUÇÃO
- TÉCNICA

 Veia porta:
- calibre = aumentado no fígado cardíaco e nem
sempre no caso de cirrose (cão possui grande
capacidade de desenvolver circulação colateral)
- velocidade = reduzida na cirrose (em
experimento com cirrose induzida em cães a
velocidade diminuiu em até 50%)
- perda do padrão oscilatório
- direção do fluxo sanguíneo (pode estar invertido
em caso de fígado cardíaco)
- INTRODUÇÃO
- TÉCNICA

- INTRODUÇÃO
- TÉCNICA

Imagem duplex Doppler de veia porta com fluxo
reverso evidenciado pelo traçado espectral abaixo
da linha de base
- INTRODUÇÃO
- TÉCNICA

Imagem modo – B e mapeamento Doppler
colorido simultâneas evidenciando aumento do
calibre e tortuosidade da artéria hepática em
cão com cirrose hepática.
- INTRODUÇÃO
- TÉCNICA

 Veias hepáticas:
- padrão portalizado devido a perda da
complacência vascular do parênquima
hepático
- ou ausente!!
- shunts adquiridos e colaterais evidentes
- INTRODUÇÃO
- TÉCNICA

Veia hepática com padrão portalizado em fígado
com cirrose
- INTRODUÇÃO
- TÉCNICA

Imagem do ultra-som modo B (a) com congestão passiva hepática, e no
mesmo cão em dúplex doppler(b) – no plano transversal direito, intercostal,
visibilizando a veia hepática esquerda (VHE) e seu espectro bifásico. VP =
veia porta; VB = vesícula biliar.
- INTRODUÇÃO
- TÉCNICA

Desvios portossistêmicos
 Definição: comunicações vasculares simples ou
múltiplas que conduzem o sangue oriundo do
estômago, pâncreas, baço e intestino
desviando-o para a circulação sistêmica sem
passar pelo fígado
- INTRODUÇÃO
- TÉCNICA

 Sinais clínicos: de encefalopatia hepática (EH) dominam
o quadro clínico
- clearence hepático inadequado de toxinas (amônia,
mercaptanos, ácidos graxos de cadeia curta, ácido
gama-aminobutírico e benzodiazepínicos endógenos).
- atrofia hepática resultante da diminuição do fluxo
sanguíneo e conseqüente falta de nutrientes e fatores
hepatotrópicos (insulina e glucagon).
- complicação importante dos SPS pode ser a urolitíase
que ocorre por causa do aumento da excreção urinária
de amônia e de ácidos úricos. Pode ocorrer cálculos
renais, vesical e ureterais em até 50% dos animais com
SPS congênito (McCONKEY, 2000).
- INTRODUÇÃO
- TÉCNICA

 Classificação:
Adquiridos: cirrose, colangiohepatite crônica,
neoplasia hepática e fístulas arteriovenosas; a
hipertensão portal leva ao desenvolvimento de
múltiplos shunts extrahepáticos que
primariamente eram vasos afuncionais
remanescentes no sistema portal
(FERREL et al., 2003)
- INTRODUÇÃO
- TÉCNICA

Congênitos: vasos embrionários anômalos que
aparecem como desvios colaterais únicos ou
múltiplos (intra ou extra hepáticos);
- gatos sem raça definida e cães de raça pura
(Schnauzer miniatura, Yorkshire Terrier, Irish
Wolfhound, Cairn Terrier, Maltês, Golden
Retriever, Old English Sheepdog e Labrador
(BREZNOCK & WHITING, 1985). Pode ocorrer também
em Shitzu e Poodle toy e miniatura (HUNT et al.,
2000).
- Idade (diagnóstico é feito até 2 anos de idade)
- INTRODUÇÃO
- TÉCNICA

 A literatura internacional afirma que a
ultrassonografia tem sensibilidade diagnóstica
variável entre 47-95% e especificidade de 67-
100% na identificação de DPS
LAMB, 1996
- INTRODUÇÃO
- TÉCNICA

 Intra hepáticos: raças de porte grande
(classificação)
 Extra hepáticos: raças de porte pequeno
- INTRODUÇÃO
- TÉCNICA

Classificação do shunt intra-hepático (SIH):
a) divisional esquerdo ou persistência de ducto venoso, o vaso anômalo
desvia para a esquerda em forma de ampola e se liga à VCC.
b) divisional central, há uma dilatação focal da VP na porção central do
fígado e se comunica com a VCC em forma de um forame.
c) divisional direito, o vaso desvia para a direita antes de comunicar com
a VCC.
- INTRODUÇÃO
- TÉCNICA

Shunt intra-hepático congênito
- INTRODUÇÃO
- TÉCNICA

Shunt intra hepático
adquirido
- INTRODUÇÃO
- TÉCNICA

 Shunt extra hepático
- Portocaval
- Esplenocaval
- Gastrocaval
- Porto ázigos
CARVALHO & CHAMMAS, 2008
- INTRODUÇÃO
- TÉCNICA

- INTRODUÇÃO
- TÉCNICA
SHUNT PORTOCAVAL

Shunt gastrocaval
- INTRODUÇÃO
- TÉCNICA

Shunt adquirido (extra hepático)
- INTRODUÇÃO
- TÉCNICA

Microdisplasia vascular hepática ou atresia/
hipoplasia portal
 Diagnóstico histopatológico
 Sinais clínicos semelhantes ao shunt:
depressão, tontura, perda de apetite, cegueira
 Raças predisponentes: Yorkshire, Cairn Terrier,
Maltes, Teckel, Poodle toy, Shih Tzu, Lhasa
Apso, Cocker Spaniel, West Highland white
Terrier
- INTRODUÇÃO
- TÉCNICA

 Vasos hepáticos subdesenvolvidos ou ausentes
(relação VP/VCC e VP/AO)
 Atrofia hepática
 Shunt concomitante
- INTRODUÇÃO
- TÉCNICA

Microhepatia, hipoplasia portal e ou atresia portal
Relação VP/Ao 0,3 a 0,6 (normal 0,7 a 1,25)
- INTRODUÇÃO
- TÉCNICA

Fistulas arteriovenosas
 Artéria hepática:
- Aumento da VPS
- Diminuição do IR
(LAMB,1998)
- INTRODUÇÃO
- TÉCNICA

Conclusões
 Diagnóstico e monitoramento da hipertensão
portal nas hepatopatias crônicas e na
insuficiência cardíaca congestiva direita
 Diagnóstico de malformações vasculares
hepáticas (shunts, fístulas arteriovenosas e
hipoplasia portal)

Referências
 Ferrel et al. (2003)
 Breznock & Whiting (1985)
 Lamb (1998)
 McCONKEY (2000)
 Mamprim (2009)
 Nyland (1990)
 Sartor & Mamprim (2010)
 Carvalho & Chammas (2008)

Obrigada pela atenção!
cibelefcarvalho@gmail.com

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