Hemorragia Digestiva Baixa

Hemorragia Digestiva Baixa
Paulo Filho Caldas

DEFINIÇÃO
 SANGRAMENTO ORIGINÁRIO DISTALMENTE AO LIGAMENTO DE TREITZ

Epidemiologia
 HDB ocorre na proporção de 20:100.000 habitantes (1/5 da ocorrência de HDA)
 HDB corresponde a 20% dos casos de hemorragia gastrintestinal
 Mais frequente em idosos

epidemiologia
 Maioria é autolimitada ( 80 a 90%)
 A taxa de mortalidade das HDB maciças é de 10% a 15%
 Reflete idade avançada, comorbidades associadas e dificuldade de manejo

epidemiologia
 Até 50% dos pacientes cursam com anemia e/ou instabilidade hemodinâmica
 30% hipotensão postural, 10% síncope e até 20% com choque hemorrágico

Epidemiologia/etiologia
 Conclusão:
 O sangramento a partir de um divertículo é a principal causa de HDB
significativa em pacientes com mais de 50 anos

Doença Inflamatória Intestinal e HDB
 Grupo de doenças de caráter inflamatório dos intestinos
 2 grupos:
 De causa conhecida - (infecções, diverticulItes, apendicite, enterite por radiação,
medicamentos e toxinas, e vasculites enterais.
 De causa desconhecida:
 Doença de Crohn (DC) e Retocolite Ulcerativa (RC)

 Mais comum em pacientes mais jovens
 Adultos, adolescentes e menores que 12 anos
 Principal fator risco: história familiar positiva

 Não são comuns hemorragias de caráter urgente nas DII
 Hemorragias maciças 0-6%
 Ocorrem mais frequentemente na DC
 Tem caráter crônico (não são súbitas)

 RCU
 Normalmente se apresenta como episódios de diarreia invasiva
(muco, sangue e pus )
 Principal sintoma é diarreia sanguinolenta e dor abdominal

 RCU:
 Sangramento retal grave
 10% cirurgias no cólon – RCU sangrante

 RCU

 RCU

 Doença de Crohn:
 Sangramentos ocorrem 1 a 2% dos casos
 Mais raros de acontecer que na RCU

 DC:
 Erosão e úlcera de grandes vasos intestinais
 Ulcerações e fístulas perianais

 DC:

 Lesões perianais

Angiodisplasias e HDB
 2º maior causa de HDB (20-30%)
 Maior em idosos com mais de 65 anos – alguns estudos - 1º lugar
 Pode ser responsável por até 6% dos casos de HDb

 Normalmente a HDB é de baixa quantidade
 15% podem ter HDB maciça
 10-15% anemia falta de ferro e sangue oculto nas fezes
 O sangramento é autolimitado em 90% dos casos, mas é recorrente

 O que é?
 Malformação vascular caracterizada pela ectasia de pequenos vasos, com parede
revestida apenas por endotélio e pouco músculo liso
 Os vasos sobressaem na mucosa intestinal:
 Aracneiformes vermelho-vivo ou arborizadas

 Maioria é causada por vasos venosos
 Artérias – sangramento maciço
 Pode ser lesão localizada ou múltiplas
 Maioria encontrada no cólon
 Ceco – 45% casos

 Etiologia
 Fatores de risco (estenose aórtica, doença de Von Willebrand e síndrome urêmica
crônica
 Obstrução venosa crônica
 Episódios de distensão do cólon repetidas vezes aumenta a pressão o
tamanho e a pressão no lúmen  aumenta a pressão da parede  obstrução
do fluxo venoso
 Durante anos leva a dilatação gradual das veias da submucosa

 Sangramento discreto
 rara causa de sangramento agudo
 Tratamento não é indicado para pacientes assintomáticos

Divertículo de Meckel e HDB
 É a mais frequente anomalia congênita do aparelho digestivo
 2% da população
 2/1 homens e mulheres
 98% dos portadores são assintomático
 Fechamento incompleto do saco vitelino

 Divertículo do Intestino Delgado
 Borda do íleo ( 40-50cm da valva ileocecal)
 contém mucosa, submucosa e muscular própria, sendo que o revestimento
mucoso pode ser semelhante ao do íleo terminal
 50% dos casos é revestido por mucosa gástrica

 HCl da mucosa provoca úlcera péptica do íleo e consequente sangramento em 25-
50% dos casos
 Pode se manifestar também com anemia ferropriva inexplicável ou HDB copiosa
 Início até 10 anos.

 Complicações
 diverticulite do divertículo de Meckel
 Semelhante a apendicite aguda
 Ocorre 10-20% dos casos
 Pode levar a peritonite

 Complicações:
 Obstrução intestinal por intussuscepção ou volvo ileal em volta do divertículo

DOENÇA DIVERTICULAR E HDB
 Causa mais comum de HDB 42-47% dos casos
 prevalência elevada em países industrializados
 5% - indivíduos por volta dos 40 anos
 30% - aos 60 anos
 65% - naqueles com 85 anos ou mais

 Menores de 50 anos – predomina nos homes
 Maiores de 50 – predomina nas mulheres
 Maior incidências em pessoas com SII

 Normalmente são múltiplos e predominam no sigmoide
 Podem ser encontrados em qualquer região do cólon
 Normalmente medem entre 3mm e 3cm

 Dois tipos:
1. Divertículos congênitos:
 Herniações de toda a parede intestinal
1. Herniações adquiridas
 Herniação da mucosa através da muscular
 Muito mais frequente

 Etiologia:
 Aumento da pressão intracolônica força a mucosa e submucosa do cólon
provocando sua herniação (penetram os vasos retos).
 Dieta pobre em fibras
• Formação de fezes mais volumosas  efetividade reduzida dos movimentos
colônicos  pressão intraluminal próxima normal

 Maioria dos pacientes são assintomáticos
 15% apresentam HDBA
 50 – 70% proveniente do cólon direito
 Normalmente só 1 divertículo sangra
 O sangramento ocorre na maioria das vezes na ausência de inflamação aguda ou
crônica
 70-80% são autolimitada
 5% maciço - idosos

 Por que sangra?
 Quando se forma, leva uma artéria penetrante com ele
 Artéria fica tracionada na cúpula do divertículo
 Separada do lúmen por uma fina camada mucosa
 Qualquer trauma :
 Fecalito, hipertensão, AINES, resto alimentar, úlcera...

 50-70% pacientes autolimitada
 30% de risco de novo sangramento
 50% de risco se for 2º episódio

PATOLOGIAS ORIFICIAIS E HDB
 Abscessos e fístulas perianais
 Decorrentes de infecção/inflamação
 Etiologia variada:
 Doenças intestinais: (Crohn, RCU, Tuberculose intestinal, etc)
 Traumas anorretal: corpo estranho, quedas a cavaleiro, agressões e etc
 Complicações pós-operatórias: hemorroidectomia, etc
 Doenças malignas: carcinoma, linfoma e etc
 Agressão criptoglandular: trauma local por passagem fezes endurecidas, diarreia
intensa e uso de papel higiênico

 Abscessos e fístulas anais
 Representam a mesma comorbidade
 Abscessos são a forma aguda
 E fístulas são a forma crônica

 Raramente vão provocar sangramento
 Em torno de 1% dos casos
 Principal causa de sangramento são as intercorrências cirúrgicas para a resolução

 Fissuras anais
 Úlcera linear no canal anal
 A fissura anal aguda normalmente é superficial
 A fissura anal crônica é mais profunda

 Etiologia:
 Traumas (fezes endurecidas e volumosas)
 Estiramento excessivo da pele e esfíncteres anais
 Pacientes com outras doenças (hemorroidas)

 Processo de agressão cíclica
 Esfíncter anal espasmo, dificultando a cicatrização da fissura
 Espasmo anal  dor evacuar “constipação voluntária”  fezes volumosas e
endurecidas lesão anal

 Principal sintoma é a dor
 70% dos casos sangramento após evacuação
 Pequenas quantidades de sangue-vivo
 Pequenas gotas no vaso e papel higiênico
 Sangramento é menor que nas hemorroidas

 Hemorroidas
 Importante fonte de sangramento na HDB
 Sangramento de pequena intensidade e intermitente
 Uma das causas mais comuns de HDB em jovens

 Sangue em pequena quantidade ao redor das fezes
 hemorroidas externas estão mais associadas ao sangramento
 Sangramentos de grandes volumes não são comuns, mas podem ocorrer
(coagulopatias)

C.A. DE CÓLON E HDB
 é 3º maior causa de HDB
 95% das vezes é o adenocarcinoma
 Epitélio glandular colônico
 Incidência de 15/100.00 homens e 16/100.000 mulheres

 Fatores de risco:
 75% na forma esporádica (sem história familiar)
 Dieta
 Pólipos adenomatosos > 1cm
 DII – portadores crônicos

 Característica de eliminar pequenas quantidades de sangue para a luz intestinal
 Pesquisa de sangue oculto nas fezes
 3 amostras com guaiáco, a cada ano ou:
 Através do método imunoquímico, a cada ano ou:
 Teste de DNA de uma amostra a cada 5 anos

 Nas fases precoces são assintomáticos
 Os principais sintomas iniciais: sangramento (oculto ou exteriorizado), dor
abdominal, constipação e massa abdominal palpável
 Mais raro abrir com emagrecimento, perfuração intestinal, ascite e metástase
hepática

 Sangramento (sangue oculto nas fezes) e anemia ferropriva:
 Sangue retal
 Mais comum no C.A de cólon direito
 Tumores mais sangrantes
 Ulceração/erosão da mucosa
 Responsável por 5-20% de HDB maciças

 Tumores no lado direito do cólon
 Tendem a apresentar sangue oculto nas fezes
 Tumores do lado esquerdo do cólon
 Tendem a apresentar sangue-vivo

 Tumor muito invasivo
 Grande atividade
 Angiogênese incompleta  necrose distalulceração sangramento

C.A ANORRETAL E HDB
 Os tumores de canal anal são raros
 Respondendo por apenas 3% dos tumores
 Aproximadamente 3.000 casos anuais nos Estados Unidos

C.A ANORRETAL E HDB
 Predomínio na população feminina
 Mais incidente entre 50-70 anos

C.A ANORRETAL E HDB
 A maioria dos tumores do canal anal se originam das células que revestem
 Tumores epidérmicos
 Tumores proximais são frequentemente mal diferenciados.
 Podem invadir esfíncteres, vagina, uretra
 Há envolvimento de todos os linfonodos inguinais em 10% dos pacientes

C.A ANORRETAL E HDB
 Sintoma mais comum é o sangramento anal vivo, de cor forte durante a
evacuação acompanhado de dor.
 Sangramento está presente em 50% dos casos
 Normalmente tem bom prognóstico

C.A ANORRETAL E HDB
 Fatores de risco:
 HPV 16 e 18
 Sexo anal
 HIV
 Tabagismo

Outras causas
• Colite pseudomembranosa – após uso de antibióticos
• Colite infecciosa – E. coli, citomegalovírus, Shigella,
Salmonella
• História diarreia e febre
• Após uso de AINE – perda ppt e sangue paa lúmen
intestinal  causa inflamação  ibuprofeno,
naproxeno
• Inflamação reto  supositório (úlcera e estenose
anal)  sangramento

• Pólipos intestinais  evolução para CA (10-15 anos)  pós-polipectomia
• 15% pop.  caráter benigno
• Maioria assintomática
• Sintomas = sangramento e muco nas fezes, dor abdominal
• Colonoscopia diagnóstico e terapêutico
• Lesões de Dieulafoy
• Comum curvatura menor estômago e cárdia
• Defeito submucosa  Vaso arterial visível
• Raramente pode acometer delgado, cólon e reto
• QC: HDB raro  maçica e recorrente quando ocorre
Outras causas

CONDUTA DIAGNÓSTICA NA HDB
 Paciente estável
 Colonoscopia é o método de escolha
 Avaliação e controle
 Localiza o sítio de lesão em 80% dos casos
 Hemorragia ativa, coágulos aderidos e vasos visíveis
 Realiza a hemostasia

 Exame deve ser feito após limpeza do cólon
 Por via oral ou sonda nasoenteral
 Ou uso de enema:
 Polietileno glicol (PEG) ou manitol

 Cintilografia
 Hemácias marcadas Tc99m.
 É mais sensível que a arteriografia - pequenos sangramentos 78%
 Procedimento menos invasivos
 Se algum achado  confirmar e tratar pela colonocospia, arteriografia ou cirurgia

 Arteriografia:
 Na vigência de sangramento volumoso – colonoscopia baixa sensibilidade
 Nesses casos – arteriografia 90% sensibilidade
 Permite a embolização do vaso, diminuindo a necessidade cirúrgica
 Detectável a partir de 0,5ml/min
 trombose arterial, reação ao contraste e insuficiência renal aguda

 Enteroscopia:
 Se não identificou pela colonoscopia ou EDA
 Intestino delgado
 2 tipos:
 Enteroscópio convencional (push enteroscópio)
 Enteroscópio de duplo balão
 Pode ser introduzido no íleo
 Possibilidade de realizar biópsias e intervenções terapêuticas
 Desvantagem: demora cerca 3 horas e necessita de anestesia geral

 Cápsula endoscópica
 Exame do intestino delgado nos casos de sangramento obscuro
 Identifica lesões em 50-65% casos
 Demora cerca de 4 horas
 Não é possível identificar com exatidão a localização da lesão

TRATAMENTO DA HDB
 Medida iniciais
 Controlar os sinais vitais (reposição soro fisiológico/Ringer)
 2 acessos venosos periféricos
 Perda superior a 1.500 ml – reposição de concentrado de hemácias

TRATAMENTO DA HDB
 Uma vez estável
 Diagnóstico feito junto com a terapêutica
 Terapia colonoscópica
 Lesões sangrantes – aplicações de adrenalina ou eletrocoagulação (gold probe)
 Angiodisplasias sangrantes

TRATAMENTO DA HDB
 Terapia angiográfica
 Quando a angiografia consegue identificar o sítio de sangramento:
 Recomenda-se infusão intra-arterial de 0,2 U/min de vasopressina
 Se a perda não diminuir – 0,4 U/min
 90% pacientes vão ter sangramento interrompido temporariamente
 Infusão mantida por mais 24 horas

TRATAMENTO DA HDB
 Lembrar do risco de isquemia mesentérica,
coronária e cerebral
 Hiponatremia e sobrecarga hídrica

TRATAMENTO DA HDB
 Cirurgia de emergência:
 Pacientes com instabilidade hemodinâmica persistente que continuem com
sangramento copioso
 1/3 dos casos não há tempo hábil para a localização do sítio de sangramento
 deve ser realizada a colectomia subtotal com anastomose colorretal
 30-50% de mortalidade

TRATAMENTO DA HDB
 Se identificado sítio de sangramento
 Colectomia segmentar com anastomose primária
 20-30% mortalidade

Referências:
 1-Goldman L, Ausiello D. Cecil: Tratado de Medicina Interna. 22ªEdição. Rio de
Janeiro:ELSEVIER, 2005.
 2. Martins HS, Scalabrini Neto A, Velasco, I.T. Emergências Clínicas Baseadas em
Evidências. 1ª Edição. Rio de Janeiro: Atheneu, 2006.
 4. Kasper, DL. et al. Harrison Medicina Interna, v.2. 16ª. Edição. Rio de Janeiro: McGraw-
Hill, 2006.
 3. SABISTON JR., D. C., TOWNSEND, M. C. Tratado de Cirurgia. 16.ª ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan,. 2003. 3.
 ZINNER MJ, ASHLEY SW. Maingot's Abdominal Operations, 11th Edition. New
York: MacGrawHill, 2007.

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