2. Objetivos da aula
Conhecer o quadro clínico-laboratorial das anemias
carenciais
Reconhecer a deficiência de ferro e a anemia ferropriva
como situação de grande prevalência populacional
Tratar as anemias carenciais
Promover as práticas de impacto social na prevenção
de anemia ferropriva
3. Definição
Anemia: segundo a Organização Mundial da Saúde, a
anemia é definida segundo a concentração sanguínea de
hemoglobina:
a) Do nascimento aos 6 meses de vida: valores inferiores a 9
g/dL
b) Dos 6 meses aos 6 anos e também gestantes: valores
inferiores a 11 g/dL
c) Dos 6 aos 14 anos e mulheres adultas: valores inferiores a
12 g/dL
d) Homens adultos: valores inferiores a 13 g/dL
6. Eritropoiese
Dura em média 7 dias, e a taxa de produção pode ser
aumentada em até 8 vezes.
Tempo de vida da hemácia: +/- 118 dias
Regulação: eritropoietina
Secretada pelos rins (90 a 95%) e pelo fígado
Age diretamente nas linhagens precursoras
(reticulócitos)
Produção relacionada ao nível de oxigenação nos
tecidos. Se deficiente = anemia hipoproliferativa
7. Necessidades nutricionais
A formação das hemácias exige:
Aminoácidos
Ferro (componente heme)
Ácido fólico (essencial para formação de ácidos
nucléicos)
Cianocobalamina (cofator contendo cobalto)
Vitaminas A, B2 (riboflavina), C
8. Cinética da cianocobalamina
Uma vez ingerida, forma complexo com glicoproteína
gástrica
Absorvida na região ileal
Armazenada no fígado
Causas de deficiência:
-> dieta veganista
-> erro genético: não-produção da proteína gástrica
(anemia perniciosa)
-> ressecção, lesão do íleo.
9. Cinética do ácido fólico
Encontrado naturalmente em alimentos crus,
principalmente folhas
Absorvido no íleo
Armazenado nos tecidos
Degradado e excretado: necessidade de ingestão diária
Causas de deficiência:
-> alimentação desbalanceada
-> situações de hipercatabolismo (hemoglobinopatia,
infecções, neoplasias, etc.)
10. Cinética do ferro
Absorção de ferro: ou pela forma iônica (menos
eficiente) ou por formas orgânicas
Formas orgânicas: ferro ligado ao grupo heme ou
formando quelatos com aminoácidos
Formas inorgânicas: íon Fe 3+ não é absorvível, há
necessidade de redução ao íon Fe 2+
11. Cinética do ferro
Fatores que aumentam a disponibilidade do íon
ferroso: ácidos, vitamina C
Fatores que diminuem a disponibilidade do íon
ferroso: ftatos e oxalatos (presentes em certos vegetais
crus).
12. Cinética do ferro
Absorvido principalmente no duodeno
Deficiências nutricionais de cobre e zinco podem
reduzir a absorção do ferro.
No sangue: liga-se à transferrina, proteína carreadora
de ferro e produzida pelo fígado.
13. Cinética do ferro
Na medula óssea, e nos tecidos, o ferro é ativamente
absorvido
O excedente de ferro é armazenado na ferritina,
proteína do sistema reticuloendotelial.
A ferritina: duas formas: uma tissular e outra sérica
(em equilíbrio constante)
14. O laboratório
Hemograma: dosa-se o número de eritrócitos por mL,
a hemoglobina por dL e o hematócrito
O hematócrito é sempre aproximadamente 3 vezes o
valor da hemoglobina
DADO VALOR NORMAL
Hemácias (Hm) 4 – 6 milhões
Hemoglobina (Hb) 12 – 17 g/dl
Hematócrito (Ht) 36 – 50%
15. Índices hematoscópios
ÍNDICE CÁLCULO SIGNIFICADO
VCM
Volume corpuscular médio
Ht/GV ; 80 – 100 fl Tamanho da hemácia
HCM ( pg )
Hemoglobina corpuscular
média
Hb/GV ; 28 – 32 pg Cor da hemácia
CHCM ( % )
Concentração de
hemoglobina corpuscular
média
Hb/Ht ou HCM/VCM ; 32
– 35 g/dl
Cor da hemácia
RDW (% )
Cell distribution width
10 – 14% Anisocitose (discrepância
entre tamanhos)
*RDW é caracteristicamente elevado nas anemias.
16. Causas na infância
Pouca reserva ao nascimento
Desmame precoce (leite de vaca)
Doença celíaca
Ancilostomíase (anemia + eosinofilia)
Pico de utilização
Baixa ingesta
17. Quadro clínico
Varia de formas graves a formas silentes
Formas graves: insuficiência cardíaca (dispneia progressiva,
astenia).
O sinal semiológico de palidez cutâneo-mucosa tem baixa
sensibilidade e reprodutibilidade, mas é útil para casos extremos.
Formas moderadas: possibilidades de expressão:
-> baixo rendimento intelectual
-> redução na velocidade de crescimento
-> maior suscetibilidade a infecções
Ou seja: silente, mas que insidiosamente prejudica o pleno
desenvolvimento da criança.
18. Deficiência de folato e
cianocobalamina (B12)
Anemia megaloblástica: hemácias com volume corpuscular
médio acima de 95 fL.
Assincronismo de maturação núcleo-citoplasma
Megaloblastos destruídos na MO = eritropoiese ineficaz
QC:
Sintomas anêmicos
Glossite
Sds Neurológicas (demencial, neuropatia periférica,
mielinólise transversa, etc)
Doenças autoimunes associadas (perniciosa) – vitiligo
19. Hemograma:
Baixos Hb, Ht; macrocítica (VCM > 120, somente ela)
normocrômica, alto RDW, pancitopenia
Leucograma: leucopenia, hipersegmentação de
neutrófilos (1 neutrófilo para diagnóstico)
Diagnóstico laboratorial:
Dosagem sérica de cianocobalamina e de folato (pouco
acessíveis no SUS).
Aumento do ácido metilmalônico (def de B12)
Deficiência de folato e
cianocobalamina (B12)
20. Tratamento da anemia carencial
megaloblástica
1) Reponha cianocobalamina por via parenteral
(intramuscular) antes da oferta de ácido fólico
-> Há relatos que a reposição isolada de ácido fólico em
meio a déficit de cianocobalamina desencadeia
neuropatias
2) Correção da dieta e suplementação com ácido fólico
21. Deficiência de ferro
Causa mais comum de anemia em cças
A deficiência de ferro precede à anemia.
Depleção: esgotamento das reservas
Deficiência: hemoglobina normal, mas sinais de
insuficiência de ferro
Por fim, anemia ferropriva
QC: anorexia e irritabilidade, prejuízo no
desenvolvimento, alterações comportamentais,
cansaço, dispnéia, disfagia, picacismo, etc.
22. Deficiência de ferro
É um diagnóstico laboratorial baseado, mais comumente,
nos seguintes exames:
-> Ferritina sérica baixa
-> Protoporfirina eritrocitária livre
-> Volume corpuscular médio (micro/hipo)
-> Poiquilocitose (hemac em forma de cigarro – grave)
Obs: a ferritina é também proteína de fase aguda (estados
infecciosos podem aumentar a ferritina sérica)
O diagnóstico epidemiológico exige pelo menos dois valores
reduzidos
23. Deficiência de ferro/Anemia
ferropriva
Hemograma: volume corpuscular médio inferior a 80
fL
Concentração de hemoglobina corpuscular média
inferior a 30%
Anisocitose: RDW (red cell width) maior que 14
24. Deficiência de ferro: causas
1) Aporte insuficiente na dieta.
Na criança, o rápido crescimento corporal pode não ser
acompanhado do aporte adequado de ferro.
2) Parasitoses intestinais
3) Perdas insensíveis (sangue oculto nas fezes por leite
de vaca)
>>>Grupo heterogêneo de doenças com investigação
laboratorial mais complexa
25. Anemia ferropriva: tratamento
A princípio, toda criança com anemia, sem outros
sintomas, deve ser abordada como carencial.
Já no adulto, anemia carencial é menos provável de
ocorrer
26. Anemia ferropriva: tratamento
1) Tratamento empírico com vermífugos
2) Suplementação com sulfato ferroso ou ferro quelato
4-6 mg/kg.dia
3) Realização de contagem de reticulócitos: há
aumento nos reticulócitos circulantes em 2-3 dias após
o início da suplementação
4) Espera-se um aumento de 1 g/dL nos níveis de
hemoglobina a cada 28 dias.
5) Casos muito graves podem exigir transfusão
sanguínea.
27. Anemia ferropriva: implicações
sociais
Prevalência de anemia ferropriva no Brasil: varia
conforme os grupos sociais
Varia de 25 a 50% das crianças como um todo
Varia de 35 a 65% nas crianças menores de três anos.
Até 10% dos casos de anemia hipocrômica microcítica
são devidos a défices vitamínicos (A, B, C).
28. Anemia ferropriva: implicações
sociais
1) Triagem laboratorial de rotina mostrou-se cara, ineficaz e
sem custo/benefício.
2) O que é eficaz:
a) Aleitamento materno exclusivo até os seis meses
b) Uso de fórmulas lácteas e também não usar leite de vaca
integral como único alimento no primeiro semestre
c) Acompanhamento de curvas de crescimento
d) Anamnese alimentar e orientação dietética
e) Saneamento básico
29. Anemia ferropriva: futuro
Discute-se, ainda, a indicação de suplementação de
ferro rotineira a partir do sexto mês de vida.
A resolução da Anvisa RDC número 344, de 13/12/2002
obriga a fortificação de ferro e ácido fólico das farinhas
de trigo e de milho.