Aula sobre deficiência de ferro e anemia por deficiência de ferro, com ênfase no metabolismo do ferro no organismo, causas, avaliação clínica e laboratorial e tratamento - sais de ferro, ferro lipossomal, ferro injetável

1. Deficiência de ferro na mulher
Patricia de Rossi
Mestre em Medicina (Ginecologia e Obstetrícia) - FMUSP
Professora de Medicina da Universidade de Santo Amaro (UNISA)
Médica ginecologista e preceptora da Residência de Ginecologia e Obstetrícia
no Conjunto Hospitalar do Mandaqui

2. Declaração de Conflito de Interesse
De acordo com a Norma 1595/2000 do Conselho Federal de Medicina e a
Resolução RDC 96/2008 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária,
declaro que sou consultora científica e conferencista para as empresas
Myralis e Zambon.
Não houve nenhuma interferência no conteúdo desta apresentação.

3. Ferro: essencial para a vida
• Transporte de oxigênio nas hemácias
• Síntese de energia celular nas mitocôndrias
• Síntese de DNA
• Vários outros sistemas enzimáticos

4. Deficiência de ferro: dimensão do problema
• Carência nutricional mais prevalente no mundo e principal causa de anemia
• Consequências
- Dificuldade de concentração
- Fadiga, apatia e irritabilidade
- Redução da capacidade física
- Pior rendimento no trabalho e na vida diária
- Suscetibilidade a infecções
• As populações mais vulneráveis são as mulheres em idade reprodutiva,
gestantes, crianças e adolescentes

5. Deficiência de ferro em mulheres em idade fértil
• Menstruação abundante ou prolongada
• Ingestão insuficiente de ferro
• Cirurgia bariátrica
• Gravidez
A anemia por deficiência de ferro afeta 29,4% das mulheres brasileiras em
idade fértil (PNAD, 2006)
Anemia ferropriva em ~30%
das mulheres

6. A prevalência de deficiência de ferro é pelo menos
2x maior do que a de anemia
ANEMIA
DEFICIÊNCIA DE FERRO

7. Sinais e sintomas da deficiência de ferro
• Síndrome anêmica: palidez, fadiga, taquicardia, taquipneia, palpitações
aos esforços, sonolência excessiva
• Alterações cutâneas e mucosas: unhas quebradiças, queda de cabelo,
atrofia das papilas gustativas, estomatite angular
• Outros sintomas: desejo por alimentos ou substâncias não nutritivas
como gelo, terra, papel (pica)

8. METABOLISMO DO FERRO

9. No organismo, o ferro está presente combinado nas formas
participando de reações químicas recebendo ou doando elétrons e
gerando radicais livres, com potencial para lesões celulares
• Não há sistema de eliminação do ferro do organismo
• Controle rigoroso quanto à absorção e liberação dos estoques para a
circulação
Metabolismo do ferro
Ferrosa Férrica

10. Fígado
1000mg
Medula óssea
300mg Macrófagos
600mg
Hemoglobina
1800mg
Músculos
(mioglobina)
300mg
Duodeno
Distribuição do ferro no organismo
Ferro
total
3,5 g
Perdas
1 a 2 mg/dia

11. O metabolismo do ferro no organismo é um sistema fechado
Transferrina

12. A maior parte do ferro do organismo é reciclada
A principal fonte de ferro é o reaproveitamento do ferro de hemácias ‘velhas’ que
são destruídas pelos macrófagos no baço

13. O ferro é absorvido no duodeno, onde as microvilosidades
aumentam a superfície de absorção dos nutrientes

14. Fontes de ferro alimentar
• Ferro heme
▪ Origem animal (carne, frango, peixe)
▪ Molécula de ferro (Fe+2) ligada ao grupo heme
• Ferro inorgânico (não-heme)
▪ Origem vegetal
▪ Moléculas na forma ferrosa (Fe+2) ou
férrica (Fe+3)
• As vias de absorção são diferentes para cada forma

15. O ferro heme e o ferro não heme são absorvidos nas células
do intestino por mecanismos distintos
• Ferro heme: transporte direto pela membrana (proteína transportadora de heme
– HCP-1)
• Ferro não heme (inorgânico):
▪ Precisa estar na forma (Fe+2) para
ser absorvido – depende de fatores
facilitadores ou da ferrorredutase
▪ Absorção pelo canal iônico transportador
de íons divalentes (DMT-1)
▪ Outros íons competem pelo canal
(cálcio, zinco, cobre, manganês)

16. Fatores que interferem na absorção do ferro inorgânico
• Fatores facilitadores (estimulam a conversão de Fe+3 a Fe+2)
▪ Ácido ascórbico (vitamina C) – frutas cítricas
▪ Ácido clorídrico – ambiente ácido
▪ Açúcares e aminoácidos
• Fatores inibidores (dificultam a conversão para Fe+2 ou fazem complexos
insolúveis com o ferro)
▪ Fitatos (cereais integrais, legumes)
▪ Fibras vegetais não celulose (farinha de aveia, farinha de trigo integral)
▪ Oxalatos, taninos, polifenóis (café, chá preto, chá verde, chocolate)
▪ Cálcio (leite e derivados, verduras folhosas verde-escuras)

17. Somente uma parte do ferro dietético é absorvido
• Ferro heme: 15-30%
• Ferro não heme: 5-10%
▪ Ingestão de 40mg de ferro inorgânico = absorção máxima 4mg
• A absorção do ferro é controlada de forma a aumentar quando há
deficiência

18. Depois de absorvido pela célula, o ferro pode ficar estocado localmente
como ferritina ou ir para a circulação, ligado à transferrina
Ferritina
Transferrina

19. DEFICIÊNCIA DE FERRO E
ANEMIA FERROPRIVA

20. As necessidades de ferro são específicas para cada população

21. As necessidades de ferro aumentam durante a gestação

22. Causas de deficiência de ferro
Nutricional – aporte insuficiente
Redução da absorção
Perda excessiva
Aumento da demanda

23. Deficiência de ferro nutricional (aporte insuficiente)
• Dietas pobres em ferro
• Dietas restritivas

24. Deficiência de ferro por redução da absorção
• Redução da área de absorção: cirurgias bariátricas disabsortivas
▪ Derivação em Y-de-Roux
▪ Derivação biliopancreática
• Interação com alimentos inibidores de absorção
• Síndromes de má-absorção
▪ Doenças inflamatórias intestinais
▪ Doença celíaca
• Infecção por H. pylori
• Gastrite atrófica
• Inibidores da bomba de prótons

25. Deficiência de ferro por perda excessiva de sangue
• Menstruações abundantes/prolongadas – Sangramento Uterino Anormal
• Sangramento gastrintestinal
▪ Anti-inflamatórios
▪ Álcool
▪ Úlcera péptica
▪ Parasitoses intestinais
▪ Diverticulite
▪ Câncer intestinal

26. Deficiência de ferro por aumento da demanda
• Infância (principalmente até os 2 anos de vida)
• Adolescência / estirão de crescimento
• Doação de sangue
• Gravidez
• Pós-parto

27. Redução dos
estoques de
ferro
Eritropoiese
deficiente
Anemia
ferropriva
Estágios da deficiência de ferro
Deficiência sem anemia
Deficiência com
anemia

28. Estágios da deficiência de ferro x marcadores
Depleção de estoques
de ferro
Eritropoiese
deficiente em ferro
Anemia por
deficiência de ferro
Ausência de ferro na medula óssea
 Ferritina sérica
 Saturação de transferrina
Hipocromia ( HCM)
Microcitose ( VCM)
Anisocitose ( RDW)
 Hemoglobina

29. Exames laboratoriais para diagnóstico da deficiência de
ferro: o que cada um indica?
● Hemograma (Hemoglobina) → Anemia
● Ferritina sérica → Depósitos de ferro
● Saturação de transferrina (TSAT) → Ferro disponível para eritropoiese
● Proteína C reativa (PCR) → Estado inflamatório
▪ Nos estados inflamatórios, a anemia por deficiência de ferro é funcional
(também denominada anemia de doença crônica)
▪ O valor de corte de ferritina (proteína de fase inflamatória) é mais alto

30. Características laboratoriais dos estágios de DFe
Variável Depleção dos estoques
de Fe
Eritropoiese deficiente
em Fe
Anemia por deficiência
de Fe
Descrição  estoques Fe sem
alteração na eritropoiese
 oferta de Fe para
eritropoiese
 conteúdo de Fe e da
síntese de hemácias
Ferritina sérica (ng/mL) < 30* < 30* < 30*
Ferro sérico (mcg/dL) Normal (> 50) < 50 < 50
Saturação de
transferrina – TSAT (%)
Normal (> 20) < 20 < 20
Microcitose,
hipocromia, anisocitose
Não Sim Sim
Hb (g/dL) Normal Normal < 12 (mulheres)
< 11 (gestantes)
* Nos estados inflamatórios (PCR >5 mcg/dL), considerar estoque reduzido se ferritina < 100 ng/mL

31. Características laboratoriais dos estágios de DFe
Variável Depleção dos estoques
de Fe
Eritropoiese deficiente
em Fe
Anemia por deficiência
de Fe
Comentários  estoques Fe sem
alteração na eritropoiese
 oferta de Fe para
eritropoiese
 conteúdo de Fe e da
síntese de hemácias
Ferritina sérica (ng/mL) < 30 < 30 < 30
Ferro sérico (mcg/dL) Normal (> 50) < 50 < 50
Saturação de
transferrina (%)
Normal (> 20) < 20 < 20
Microcitose,
hipocromia, anisocitose
Não Sim Sim
Hb (g/dL) Normal Normal < 12 (mulheres)
< 11 (gestantes)
* Nos estados inflamatórios (PCR >5 mcg/dL), considerar estoque reduzido se ferritina < 100 ng/mL

32. Características laboratoriais dos estágios de DFe
Variável Depleção dos estoques
de Fe
Eritropoiese deficiente
em Fe
Anemia por deficiência
de Fe
Comentários  estoques Fe sem
alteração na eritropoiese
 oferta de Fe para
eritropoiese
 conteúdo de Fe e da
síntese de hemácias
Ferritina sérica (ng/mL) < 30 < 30 < 30
Ferro sérico (mcg/dL) Normal (> 50) < 50 < 50
Saturação de
transferrina (%)
Normal (> 20) < 20 < 20
Microcitose,
hipocromia, anisocitose
Não Sim Sim
Hb (g/dL) Normal Normal < 12 (mulheres)
< 11 (gestantes)
* Nos estados inflamatórios (PCR >5 mcg/dL), considerar estoque reduzido se ferritina < 100 ng/mL

33. Características laboratoriais dos estágios de DFe
Variável Depleção dos estoques
de Fe
Eritropoiese deficiente
em Fe
Anemia por deficiência
de Fe
Comentários  estoques Fe sem
alteração na eritropoiese
 oferta de Fe para
eritropoiese
 conteúdo de Fe e da
síntese de hemácias
Ferritina sérica (ng/mL) < 30 < 30 < 30
Ferro sérico (mcg/dL) Normal (> 50) < 50 < 50
Saturação de
transferrina (%)
Normal (> 20) < 20 < 20
Microcitose,
hipocromia, anisocitose
Não Sim Sim
Hb (g/dL) Normal Normal < 12 (mulheres)
< 11 (gestantes)
* Nos estados inflamatórios (PCR >5 mcg/dL), considerar estoque reduzido se ferritina < 100 ng/mL

34. TRATAMENTO DA DEFICIÊNCIA DE FERRO

35. Tratamento da deficiência de ferro
• Identificação e correção da(s) causa(s)
• Suplementação de ferro
▪ Correção da anemia por deficiência de ferro
▪ Refazer os estoques
• Monitorar a resposta ao tratamento

36. Dificuldades no tratamento da deficiência de ferro
• Interferência de alimentos na absorção do ferro inorgânico
• Ocorrência frequente de efeitos adversos
• Efeitos gastrintestinais
▪ Pirose, dispepsia, gosto metálico
▪ Fezes pastosas e escuras, diarreia, constipação, dor abdominal
• Baixa aderência e abandono da terapia

37. Tipos de sais de ferro para uso oral
• Sulfato ferroso: 20% de Fe elementar
• Bisglicinato férrico (ferro quelato glicinato): 20% de Fe elementar
• Ferripolimaltose (hidróxido férrico + dextrina): 30% de Fe elementar
• Ferro carbonila: 33% de Fe elementar
• Formas queladas estão associadas a menor frequência de desconforto
gastrintestinal
• O ferro é absorvido pelo canal divalente

38. O ferro pode ser envolvido por um lipossoma para melhorar a
absorção
Lipossoma de dupla camada
Molécula de
fosfolípide
As moléculas de pirofosfato férrico ficam dissolvidas no interior do
lipossoma, protegidas do suco gástrico e sem interagir com os alimentos

39. O ferro lipossomal é absorvido pelas células M da mucosa
intestinal, alcançando diretamente a circulação linfática

40. As células M estão presentes em todo o intestino e são
especializadas em captar partículas por endocitose
• Como não depende de
transportadores
específicos, o ferro é
totalmente absorvido
• Não há interação com
alimentos
• Não há liberação de ferro
livre, reduzindo os sintomas
gastrintestinais

41. Doses recomendadas: anemia ferropênica
• Anemia por deficiência de ferro: 100-200 mg Fe elementar/dia
• Dependendo do sal utilizado (por ex., sulfato ferroso), é necessário
administrar antes das refeições para não ter redução da absorção pela
interação com alimentos
• Em casos de intolerância o ferro pode ser tomado com a refeição, mas a
absorção é reduzida em ~40%
• Alternativa: mudar a composição para melhor tolerabilidade

42. Doses recomendadas: DFe
• Deficiência de ferro: a dose não está bem estabelecida
▪ Suplementação de 20-60mg/dia por 3 meses
▪ Se o objetivo é repor estoques de ferro após tratamento de anemia,
recomenda-se manter o tratamento por mais 3-6 meses
• Em todos os casos, monitorar a resposta terapêutica
▪ Anemia: melhora dos sintomas em até 2 semanas e aumento significativo da
Hb em 3 semanas
▪ DFe: reavaliar parâmetros laboratoriais (normalização dos níveis de ferritina)

43. Quando usar ferro parenteral?
• Falha do tratamento oral
• Intolerância ou refratariedade à via oral
▪ Pós-gastrectomia ou cirurgia bariátrica
▪ Infecção por H. pylori, doença celíaca, gastrite atrófica, doença inflamatória intestinal
• Necessidade de recuperação rápida da anemia
▪ Anemia significativa durante a gestação (2º - 3º trimestres)
▪ Sangramento crônico não recuperável com tratamento oral (por ex., coagulopatias)
• Perdas muito rápidas
• Doença renal crônica em uso de eritropoetina
• Considerar nos casos de anemia com Hb ≤ 8-9g/dL ou Ht<25%

44. Apresentações de ferro parenteral
• Noripurum: sacarato de hidróxido férrico
• Ferinject: carboximaltose férrica
• Monofer: derisomaltose férrica
Cálculo da dose total de ferro:
Peso (Kg) x 2,3 x diferença de Hb (Hb alvo – Hb do paciente) + 500 a 1000
mg de ferro (para repor estoque, em torno de 15 mg/Kg)
Não administrar ferro oral com o ferro parenteral (não é absorvido)

45. Considerações finais
• O ferro é fundamental para o funcionamento adequado do organismo
• A absorção do ferro inorgânico (não heme) pode ser influenciada por elementos
facilitadores e inibidores da dieta
• A deficiência de ferro é frequente nas mulheres, com incidência de anemia em ~30%
durante a idade reprodutiva
• O diagnóstico dos estágios iniciais da deficiência de ferro, que já podem ser
sintomáticos, é feito com exames laboratoriais (ferritina, índice de saturação de
transferrina, hemograma)
• O tratamento da deficiência de ferro é feito com reposição de ferro; em casos
refratários à terapia oral, a reposição pode ser feita com ferro parenteral

46. prof.patriciaderossi@gmail.com