1. O documento discute as opções de tratamento para câncer de próstata de alto risco, incluindo prostatectomia radical, radioterapia e terapia hormonal. 2. Há incerteza sobre qual é o melhor tratamento para câncer de próstata localmente avançado, já que não existem estudos prospectivos comparando as opções. 3. A prostatectomia radical pode ser indicada para câncer de próstata de alto risco para controle local do tumor, definição da extensão da doença e remoção da fonte

1. Cirurgia no
câncer de
próstata de alto
risco
Ubirajara Ferreira
Prof. Titular de
Urologia Oncológica

2. Câncer da Próstata
Câncer Local/e Doença Hormônio
PIN localizado avançado metastática insensível
T1,2N0M0 T3-4 N1 M1 “Mx”
Opções de trata/o PR Terapia hormonal
RT/Braqui
Quimioterapia
“acompanha/o vigiado”
PR?
RT conformacional
Terapia hormonal

3. Câncer da Próstata
Câncer Local/e Doença Hormônio
PIN localizado avançado metastática insensível
T1,2N0M0 T3-4 N1 M1 “Mx”
Opções de trata/o
PR Terapia hormonal
RT/Braqui Quimioterapia
“acompanha/o vigiado”
PR?
RT conformacional
Terapia hormonal

4. Problema Maior
Não existe nenhum estudo
prospectivo e randomizado
comparando:
prostatectomia radical x radioterapia
conformacional x braquiterapia!!

5. D’ Amico
High-risk localized prostate cancer: role of radical
Sobrevida livre de recidiva prostatectomy.
bioquímica após PR usando Grubb, Robert; Kibel, Adam
diferentes definições de
Current Opinion in Urology. 20(3):204-210, May 2010.
doença de alto risco

6. Fatores que podem influir no resultado a
longo prazo da PR na doença de alto risco
1. Extensão do tumor na peça
2. Presença ou não de M+
3. Extensão da M +
4. Localização da M +
5. Tipo de célula presente na M+

7. Fatores que podem influir no resultado a
longo prazo da PR na doença de alto risco
1. Extensão do tumor na peça
2. Presença ou não de M+
3. Extensão da M +
4. Localização da M +
5. Tipo de célula presente na M+

8. c T3
24%
pT2 48% pT3
4% 24%
pT4 N+
59% M+
Schulman, Debruyne Urol. 49 (supl. 3A) 65, 1997

9. Margem + e estadio tumoral
Autores n Acesso pT2 pT3
Swindle et al., 2005 1389 Retropúbico 7% 23 %
UKD 2006
2029 Retropúbico 8.6 % 25.4 %
(Twelker et al., DGU 2006)
Türk et al., 2001 145 Laparoscópico 20 % 69 %
Stolzenburg et al., 2005 700 Laparoscópico 11 % 31 %
Rassweiler et al., 2006 5824 Laparoscópico 11 % 33 %

10. Recidiva do PSA. Pacientes estratificados por extensão tumoral na PR c/ ≤26
pontos positivos X >26 pontos positivos.
Billis, Ferreira et al. Int. Urol Nephrol, Aug, 2010

11. prognósticos
semelhantes!
EEP e M+ M+
*Ferreira e cols., Braz. J. Urol, supl.1: 182, 2001

15. Variable(s)
Model Hazard ratio 95% CI P level
included
Bladder neck
1
invasion 1.60 1.02–2.53 0.042
Extraprostatic
2
extension 1.95 1.29–2.95 0.002
Seminal
3 vesicle 2.50 1.50–4.16 <0.001
invasion
Bladder neck
1.37 0.85–2.22 0.196
invasion
4
Extraprostatic
extension 1.71 1.09–2.67 0.020
Bladder neck
1.38 0.86–2.22 0.185
invasion
5 Seminal
vesicle 2.12 1.22–3.71 0.008
invasion

16. Fatores que podem influir no resultado a
longo prazo da PR na doença de alto risco
1. Extensão do tumor na peça
2. Presença ou não de M+
3. Extensão da M +
4. Localização da M +
5. Tipo de célula presente na M+

17. Achado anátomo-patológico
tumor
confinado

18. Achado anátomo-patológico
EEP e tumor
M- confinado

19. Achado anátomo-patológico
EEP e tumor
M- confinado
M+

20. Achado anátomo-patológico
EEP e tumor
M- confinado
EEP e
M+ M+

21. Risco Relativo p/ Progressão após PR
Fator Prognóstico Independente
Estádio (toque) -
Gl. (biópsia ) -
PSA ( pré op. ) 1,55
Gl. ( peça ) 2,27
EEP ( focal ou 2,54
não)
VS 2,59
M + 3,23
Scardino, AUA 2001

22. Porém...
Margem +
42 a 64 % de recidiva bioquímica em 5 anos...
Simon MA et al. Prostate specific antigen recurrence rates are low after radical retropubic prostatectomy
and positive margins. J Urol (2006) 175:140
Swindle P et al. Do margins matter? The prognostic significance of positive surgical margins in radical
prostatectomy specimens. J Urol (2008) 179:S47-S51.

23. Fatores que podem influir no resultado a
longo prazo da PR na doença de alto risco
1. Extensão do tumor na peça
2. Presença ou não de M+
3. Extensão da M +
4. Localização da M +
5. Tipo de célula presente na M+

24. Sobrevida livre de recorrência - 5 a.
%
Orgão Confinada e M - 96
Extensão focal e M - 89
Extensão focal e M + 74
Extensão significativa e M - 74
Extensão significativa e M+ 58
Chuang, AY et al. The Significance of Positive Surgical Margin in Areas of Capsular Incision in Otherwise
Organ Confined Disease at Radical Prostatectomy . J Urol (2007) 178(4):1306–1310.

25. Extensão das
M-
margens
positivas é
M+ até 2 importante ?
M+ >2
p<0,01
Billis, Ferreira et al Int Braz J Urol. 2012;38:175-84

26. Análise de risco de M + focal e difusa e vários aspectos AP
em relação à recidiva de PSA pós PR
Predictors Hazard ratio (95% CI) Wald p
Univariate analysis
Focal positive margins 1.39 (0.84-2.31) 1.65 0.20
Diffuse positive margins 3.21 (2.05-5.03) 26.05 <0.01
Age 1.00 (0.97-1.03) 0.05 0.82
Preoperative PSA 1.06 (1.04-1.08) 28.70 <0.01
RP Gleason score 1.50 (1.16-1.94) 9.41 <0.01
RP tumor extent 1.01 (1.00-1.01) 8.99 <0.01
Seminal vesicle invasion 13.77 <0.01
2.50 (1.54-4.05)
Multivariate analysis
Diffuse positive margins 3.02 (1.83-5.01) 18.52 <0.01
Preoperative PSA 1.00 (1.03-1.13) 10.56 <0.01
Seminal vesicle invasion 1.41 (1.00-2.00) 3.79 0.05

27. Fatores que podem influir no resultado a
longo prazo da PR na doença de alto risco
1. Extensão do tumor na peça
2. Presença ou não de M+
3. Extensão da M +
4. Localização da M +
5. Tipo de célula presente na M+

28. anterior base
Godoy et al., BJUI, 2010; 104: 1610

29. Fatores que podem influir no resultado a
longo prazo da PR na doença de alto risco
1. Extensão do tumor na peça
2. Presença ou não de M+
3. Extensão da M +
4. Localização da M +
5. Tipo de célula presente na M+

30. Urology, Aug, 2010

31. Tumor localmente avançado
Doença curável?
RT ou PR ?
Trata/o multimodal ?
Linfadenectomia estendida ou não ?

32. Tumor localmente avançado
Doença curável?
RT ou PR ?
Trata/o multimodal ?
Linfadenectomia estendida ou não ?
Perguntas sem resposta com
evidência científica aceitável!!

33. Câncer de Próstata Localmente Invasivo
PR pode ser indicada como tratamento
isolado
Se realizada, a ressecção deve ser ampla
CoBEU Foz do Iguaçu, outubro 2003

34. sobrevida
livre de meta
s/ rec.
bioquímica
PR como monoterapia no T3
Loeb S, Schaeffer EM, Trock BJ, et al. What are the outcomes of
radical prostatectomy for high-risk prostate cancer? Urology 2009

35. baixo grau
alto
grau

36. Prostatectomia Radical
Metanálise – 2758 pacientes
Sobrevida câncer-específica (10 anos)
Baixo Risco 94%
Intermediário 80%
Alto Risco 77%
Gerber et al., JAMA. 276: 615, 1996

37. Tumor localmente avançado clínico
1983 – 2003 (538 pacientes)
Rtx 362 (67%)
Cirurgia 176 (33%)
Carver et al., J. Urol., 176: 564, 2006

38. Cirurgia no cT3
176 pacientes
%
VVSS + 34
LN + 19
Orgão conf. 30
M+ 27
Gl. ≥ 8 15
Carver et al., J. Urol., 176: 564, 2006

39. Cirurgia no cT3
Sobrevida Global
5 anos 96%
10 anos 85%
15 anos 76%
Carver et al., J. Urol., 176: 564, 2006

40. Table 1
Sobrevida câncer
específica de 10 anos após High-risk localized prostate cancer: role of radical
prostatectomy.
PR em doença de alto risco Grubb, Robert, Kibel, Adam
Current Opinion in Urology. 20(3):204-210, May 2010.

41. PR e HT neoadjuvante
Sobrevida Global

42. PR e HT adjuvante
Doença local/e avançada!!
Sobrevida livre de
progressão em 10 anos

43. Recidiva bioquímica
em doença localmente avançada
acompanhamento mediano = 9,7anos
EPC
Rec. Bioq. (%)
Conduta expectante Prostatectomia Radioterapia
Iversen et al. BJUI, 2010; 105: 1074

44. Complicações da PR
( n=2029 , 1992 – 2005)
Risco baixo e Alto risco
Complicação intermediário Total
(n=1176) (n=853)
Lesão retal 0,7 % 0,9 % 0,8 %
Lesão ureteral 0,1 % 0,4 % 0,2 %
Linfocele 3,4 % 5,0 % 4,1 %
Trombose venosa 3,1 % 2,7 % 2,9 %
Embolia pulmonar 0,9 % 0,6 % 0,8 %
Re-op. 0,8 % 0,8 % 0,8 %
Transfusão 17,0 % 18,8 % 17,8 %
Mortali// - 30 dias 0,2 % 0% 0,1 %
Department of Urology, TU Dresden 2006

45. Continência após PR
Organ cT3,cT4 p
confined No, N+
Fully continent 78% 80 % ns
Mild incontinent 12% 4 % ns
Severe 10 % 16 % ns
incontnent
Gontero P. et al www.europeanurology.com

46. Linfadenectomia
A extensão da linfadenectomia
parece não
afetar o prognóstico do câncer de
próstata
DiMarco , Zincke e cols. J Urol. 173: 1121, 2005.

47. Percentual de linfonodos acometidos
no T3 varia de 6 a 39% ( m. 22% )
Lau WK, Bergstralh EJ, Blute ML,
Slezak
JM, Zincke H.J Urol 2002;167: 117–22
Mian BM, Troncoso P, Okihara K
et al. J Urol 2002;167: 1675–80
Serni S, Masieri L, Minervini A, Lapini
A, Nesi G, Carini M. Urology 2006;67: 373–8

48. Pelvic node dissection in prostate cancer: extended,
limited, or not at all?.
Hyndman, Matthew; Mullins, Jeffrey; Pavlovich,
Christian
Current Opinion in Urology. 20(3):211-217, May 2010.

49. Racional para PR na doença de alto risco
Além da possibilidade de cura, existem três potenciais benefícios da
cirurgia na doença de alto risco:
a. Proporciona excelente controle local do tumor primário
b. Define a extensão da doença, fato que orienta a
subsequente terapia
c. Remove a fonte benigna de PSA, possibilitando que
recidivas possam ser prontamente tratadas.