Aula 5: Dra. Vilani Kremer (Cirurgiã Pediátrica)

9.231 visualizações

Publicada em

Treinamento Passos que Salvam

0 comentários
2 gostaram
Estatísticas
Notas
  • Seja o primeiro a comentar

Sem downloads
Visualizações
Visualizações totais
9.231
No SlideShare
0
A partir de incorporações
0
Número de incorporações
4
Ações
Compartilhamentos
0
Downloads
33
Comentários
0
Gostaram
2
Incorporações 0
Nenhuma incorporação

Nenhuma nota no slide

Aula 5: Dra. Vilani Kremer (Cirurgiã Pediátrica)

  1. 1. PRINCIPAIS ASPECTOS EM CIRURGIA PEDIÁTRICA ONCOLÓGICA DRAVILANIKREMER CIRURGIÃ PEDIÁTRICA ONCOLÓGICA
  2. 2. CIRURGIA ONCOLÓGICA : PRINCÍPIOS GERAIS POR SÉCULOS , A CIRURGIA FOI O ÚNICO MÉTODO DE TRATAMENTO DE CÂNCER NOVAS MODALIDADES DE TRATAMENTO FORAM INCLUÍDAS , COMO A RADIOTERAPIA E QUIMIOTERAPIA, MELHORANDO ASSIM O PROGNÓSTICO DESTES PACIENTES; E O CIRURGIÃO PEDIÁTRICO PASSOU A FAZER PARTE DE UMA EQUIPE MULTIDISCIPLINAR ENVOLVIDA NO TRATAMENTO DO PACIENTE ONCÓLOGICO
  3. 3. CIRURGIA ONCOLÓGICA : PRINCÍPIOS GERAIS A ABORDAGEM CIRÚRGICA OCORRE NÃO APENAS COM O OBJETIVO TERAPÊUTICO MAS TAMBÉM COMO FONTE DIAGNÓSTICA , AUXÍLIO DO ESTADIAMENTO DE ALGUMAS PATOLOGIAS ASSIM COMO TAMBÉM COM OBJETIVO PALIATIVO . O CONHECIMENTO DA TÉCNICA CIRÚRGICA MOSTRA SE IMPORTANTE , BEM COMO O CONHECIMENTO DA BIOLOGIA TUMORAL E SUAS POSSÍVEIS OPCÕES COMO MÉTODOS DIAGNÓSTICOS ( RADIOLÓGICOS/ MARCADORES TUMORAIS ) .
  4. 4. ABORDAGEM CIRÚRGICA CIRURGIA CURATIVA CIRURGIA E TERAPIA SISTÊMICA CIRURGIA E RADIOTERAPIA CIRURGIA COMBINADA COM QUIMIO E RADIOTERAPIA CIRURGIA PÓS QUIMIOTERAPIA CIRURGIA PALIATIVA CIRURGIA PARA DOENÇA RECIDIVADA E METASTÁTICA CIRURGIA RECONSTRUTORA
  5. 5. ABORDAGENS CIRÚRGICAS PROCEDIMENTOS DIVERSOS ACESSO VASCULAR PROCEDIMENTOS ENDOSCÓPICOS ABLAÇÕES DERIVAÇÕES CIRURGIA DIAGNÓSTICA E TERAPÊUTICA BIÓPSIAS
  6. 6. BIÓPSIAS A BIÓPSIA CORRETAMENTE REALIZADA É DE GRANDE IMPORTÂNCIA TIPOS DE BIÓPSIA AGULHA FINA AGULHA GROSSA RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA/ VIDEOLAPAROSCÓPICA / A CÉU ABERTO / VIA ENDOSCÓPICA INCISIONAL EXCISIONAL
  7. 7. O QUE CONSIDERAR IMPORTANTE NA AVALIAÇÃO DO PACIENTE COM SUSPEITA DE DOENÇA NEOPLÁSICA
  8. 8. LINFADENOMEGALIAS QUANDO SUSPEITAR ? GÂNGLIOS AUMENTADOS E VOLUME E NÚMERO , COM ALTERAÇÃO DE CONSISTÊNCIA , FIXO A PLANOS PROFUNDOS PODE SER SINAL DE DOENÇA GRAVE ANAMNESE DETALHADA E EXAME FÍSICO MINUCIOSO ADENOMEGALIAS CERVICAIS SÃO NEOPLÁSICAS NORMALMENTE QUANDO SÃO MAIORES DE 3 CM ENDURECIDAS, CRESCIMENTO LENTO, INDOLORES, ADERIDOS A PLANOS PROFUNDOS E SEM SINAIS FLOGÍSTICOS. LIVRO: PEDIATRIC SURGICAL ONCOLOGY DEVENDRA K. GUPTA/ ROBERT CARACHI
  9. 9. COMO CONDUZIR O DIAGNÓSTICO SOROLOGIAS INVESTIGAÇÃO INFECCIOSA EXAMES LABORATORIAIS ENCAMINHAR AO ONCOLOGISTA PEDIÁTRICO OU HEMATOLOGISTA
  10. 10. AUMENTO DE VOLUME TESTICULAR
  11. 11. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS HIDROCELE MASSAS ESCROTAIS AGUDAS : TRAUMA, TORÇÃO , ORQUITE , ORQUIEPIDIDIMITES. CISTOS SIMPLES PROCESSOS DOLOROSOS SURGIMENTO SÚBITO HISTÓRIA CLÍNICA EXAME FÍSICO
  12. 12. RECONHECENDO A DOENÇA TUMORES TESTICULARES ACOMETEM CERCA DE 1 % DAS CRIANÇAS E ADOLESCENTES USUALMENTE SE APRESENTA COMO MASSA TESTICULAR INDOLOR, DE CONSISTÊNCIA FIRME E NEGATIVA A TRANSILIMINAÇÃO , MAS PODEM ESTAR ASSOCIADAS A HIDROCELE REATIVA, ENDURECIDAS, CRESCIMENTO LENTO, INDOLORES A DURAÇÃO DOS SINTOMAS PODEM TER INICIADO DE 3 A 6 MESES PARA TCG ( TUMORES DE CÉLULAS GERMINATIVAS) E ATÉ 2 MESES PARA NÃO TCG LIVRO: PEDIATRIC SURGICAL ONCOLOGY DEVENDRA K. GUPTA/ ROBERT CARACHI
  13. 13. BENIGNO X MALIGNO FOTO INTERNET; WWW.DRWILLY.COM.BR FOTO INTERNET: WWW.EDUARDOLOPES.MED.BR
  14. 14. COMO CONDUZIR O DIAGNÓSTICO ANAMNESE E EXAME FÍSICO MARCADORES TUMORAIS ( ALFA-FETOPROTEÍNA E BETA-HCG) ULTRASSONOGRAFIA BOLSA ESCROTAL ABORDAGEM CIRÚRGICA ADEQUADA A SUSPEITA HISTOLÓGICA ( LINFOMA , TUMORES DE CÉLULAS GERMINATIVAS, RABDOMIOSSARCOMAS, GONADOBLASTOMAS DENTRE OUTROS ) LIVRO: PEDIATRIC SURGICAL ONCOLOGY DEVENDRA K. GUPTA/ ROBERT CARACHI
  15. 15. LESÕES OVARIANAS QUANDO SUSPEITAR ? PALPAÇÃO DE TUMORAÇÃO EM REGIÃO PÉLVICA AUMENTO DE VOLUME ABDOMINAL PUBERDADE PRECOCE DOR ABDOMINAL RECORRENTE EM BAIXO VENTRE NÁUSEAS E VÔMITOS POR AUMENTO DE MARCADORES TUMORAIS LIVRO: PEDIATRIC SURGICAL ONCOLOGY DEVENDRA K. GUPTA/ ROBERT CARACHI
  16. 16. LESÕES OVARIANAS QUANDO SUSPEITAR ? BEBÊS PODEM APRESENTAR LESÕES CÍSTICAS COM MARCADORES ELEVADOS, SEM QUE SEJA NEOPLASIA PRINCIPAIS MARCADORES PARA TUMORES OVARIANOS: ALFA- FETOPROTEÍNA E BETA-HCG EXAME INICIAL DE ESCOLHA PARA AVALIAÇÃO DE POSSÍVEL TUMORAÇÃO OVARIANA: ULTRASSONOGRAFIA LIVRO: PEDIATRIC SURGICAL ONCOLOGY DEVENDRA K. GUPTA/ ROBERT CARACHI
  17. 17. TERATOMA SACROCOCCÍGEO TUMORAÇÕES EM REGIÃO SACRAL EM RECÉM-NASCIDOS PODEM TER DIAGNÓSTICO PRÉ-NATAL POR ULTRASSONOGRAFIA PODE SER MELHOR ESTUDADO, QUANDO POSSÍVEL, POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA INTRA-ÚTERO NORMALMENTE BENIGNOS AO NASCIMENTO, MAS PODEM MALIGNIZAR-SE QUANDO NÃO TRATADO ADEQUEDAMENTE TRATAMENTO INICIAL ESSENCIALMENTE CIRÚRGICO INICIALMENTE COM RESSECÇÃO TOTAL DA LESÃO E AMPUTAÇÃO DO CÓCCIX DEVE TER ACOMPANHAMENTO ONCOLÓGICO PELO POTENCIAL DE MALIGNIZAÇÃO LIVRO: PEDIATRIC SURGICAL ONCOLOGY DEVENDRA K. GUPTA/ ROBERT CARACHI
  18. 18. TERATOMA SACROCOCCÍGEOFOTOS INTERNET: http://www.sochumb.cl/
  19. 19. TIPOS DE TERATOMA SACROCOCCÍGEO
  20. 20. LESÕES DE PARTES MOLES QUANDO SUSPEITAR ? PRESENÇA DE MASSA , NÓDULO OU LESÃO DE PARTES MOLES , DE SURGIMENTO INESPERADO E INEXPLICÁVEL , EM QUALQUER LOCALIZAÇÃO COM ALGUMA DESSAS CARACTERÍSTICAS : ADESÃO A PLANOS PROFUNDOS AUSÊNCIA DE DOR AUMENTO PROGRESSIVO DIÂMETRO MAIOR QUE 2 CM ADENOMEGALIA REGIONAL AUMENTO DE VOLUME ESCROTAL/ TESTICULAR LIVRO: PEDIATRIC SURGICAL ONCOLOGY DEVENDRA K. GUPTA/ ROBERT CARACHI
  21. 21. COMO CONDUZIR O DIAGNÓSTICO EXAMES DE IMAGEM ENCAMINHAMENTO A CENTRO ESPECIALIZADO ABORDAGEM CIRÚRGICA CONFORME LOCALIZAÇÃO E PROGRAMAÇÃO TERAPÊUTICA
  22. 22. MELANOMA
  23. 23. MELANOMA O MELANOMA OCORRE EM TORNO DE 0,9 % DOS CASOS DE CÂNCER EM CRIANÇAS MENORES DE 15 ANOS . A INCIDÊNCIA ASCENDE APÓS A PUBERDADE PARA 7% DE TODOS OS CÂNCER ENTRE 15 E 19 ANOS DE IDADE NAS ULTIMAS DÉCADAS A INCIDÊNCIA DE MELANOMA EM ADOLESCENTES TEM AUMENTADO O MAIS IMPORTANTE FATOR DE RISCO É PELE CLARA( FAIR SKIN TYPE ) HISTORIA FAMILIAR E EXPOSIÇÃO SOLAR LIVRO: PEDIATRIC SURGICAL ONCOLOGY DEVENDRA K. GUPTA/ ROBERT CARACHI
  24. 24. QUANDO SUSPEITAR A APRESENTAÇÃO MAIS COMUM INCLUI MUDANÇA NA PIGMENTAÇÃO DO NEVUS, SANGRAMENTO, ALTERAÇÃO NA SUA FORMA , ULCERAÇÃO E PRURIDO. A REGIÕES MAIS COMUMENTE AFETADAS SÃO CABEÇA , PESCOÇO, TRONCO E MEMBROS 85% DAS CRIANÇAS TEM DOENÇA LOCALIZADA AO DIAGNÓSTICO A APRESENTAÇÃO METASTÁTICA É INCOMUM E O SÍTIO MAIS COMUM DE METÁSTASE SÃO OS LINFONODOS REGIONAIS LIVRO: PEDIATRIC SURGICAL ONCOLOGY DEVENDRA K. GUPTA/ ROBERT CARACHI
  25. 25. MASSAS ABDOMINAIS
  26. 26. MASSAS ABDOMINAIS BENIGNAS MALIGNAS
  27. 27. QUAL O MELHOR MÉTODO DIAGNÓSTICO ? Palpaçãocuidadosa! FOTO: GENTILEZA DRA FRANCISCA NORMA A.G. GUTIERREZ
  28. 28. DIAGNÓSTICO PRECOCE ! QUANDO VISUALIZA-SE A MASSA, O VOLUME É MUITO MAIOR !
  29. 29. COMO CONDUZIR O DIAGNÓSTICO ? PALPAÇÃO ABDOMINAL CUIDADOSA EXAMES LABORATORIAIS BIÓPSIA DE MEDULA ÓSSEA E MIELOGRAMA ( QUANDO APLICÁVEIS) EXAMES DE IMAGENS ( RAIO-X, ULTRASSONOGRAFIA , TOMOGRAFIA) BIÓPSIAS: PREFERENCIALMENTE REALIZADAS EM CENTROS REFERENCIADOS EM ONCOLOGIA PEDIÁTRICA
  30. 30. COMO CONDUZIR O DIAGNÓSTICO? EXAMES DE IMAGEM: RX SIMPLES Efeitode massa Calcificações Localização FOTO: GENTILEZA DRA FRANCISCA NORMA A.G. GUTIERREZ
  31. 31. COMO CONDUZIR O DIAGNÓSTICO? LACTENTE 3 MESES TUMORAÇAO SUPRARRENAL INFILTRACAO HEPÁTICA APARECIMENTO DE NÓDULO SUBCUTÂNEO EM PLANTA DO PÉ DIAGNÓSTICO: NEUROBLASTOMA FOTO: GENTILEZA DRA FRANCISCA NORMA A.G. GUTIERREZ
  32. 32. COMO CONDUZIR O DIAGNÓSTICO? TSG, 11 ANOS, BR, FEM TUMORAÇÃO HEMANGIOMATOSA DE PAREDE COSTAL TUMORAÇÃO HEPÁTICO DIFUSO FOTO: GENTILEZA DRA FRANCISCA NORMA A.G. GUTIERREZ
  33. 33. COMO CONDUZIR O DIAGNÓSTICO? FOTO: GENTILEZA DRA FRANCISCA NORMA A.G. GUTIERREZ
  34. 34. COMO CONDUZIR O DIAGNÓSTICO? REALIZADA BIÓPSIA DE NÓDULO CUTÂNEO PATOLOGIA= HEMANGIOENDOTELIOMA FOTO: GENTILEZA DRA FRANCISCA NORMA A.G. GUTIERREZ
  35. 35. TUMORES HEPÁTICOS MAIS FREQUENTE : HEPATOBLASTOMA MAIS COMUM ENTRE 1 E 3 ANOS DE IDADE MAIORIA COM ELEVADOS NÍVEIS DE ALFA-FETOPROTEÍNA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL COM OUTRAS TUMORAÇÕES E MÁ- FORMAÇÕES HEPÁTICAS
  36. 36. TUMORES HEPÁTICOS CASO CLÍNICO: P.J.S, 1 ANO HISTÓRIA DE MASSA ABDOMINAL PALPÁVEL APÓS CONSULTA POR EPISÓDIO FEBRIL ALFA-FETOPROTEÍNA NORMAL
  37. 37. TUMORES HEPÁTICOS
  38. 38. TUMORES HEPÁTICOS REALIZADA BIÓPSIA GUIADA POR ULTRASSONOGRAFIA ANATOMO-PATOLÓGICO= HAMARTOMA HEPÁTICO PROGRAMADO E REALIZADA HEPATECTOMIA ESQUERDA
  39. 39. CONDUTA CIRÚRGICA DIANTE DEMASSA ABDOMINAL PARA DIAGNÓSTICO MASSA ABDOMINAL BIÓPSIA RESSECÇÃO SECUNDÁRIA TERAPIA NEO-ADJUVANTE RESSECÇÃO PRIMÁRIA
  40. 40. CONDUTA CIRÚRGICA DIANTE DEMASSA ABDOMINAL PARA DIAGNÓSTICO MASSA ABDOMINALRessecção secundáriaTERAPIA NEO-ADJUVANTE
  41. 41. MASSA ABDOMINAL E TERAPIA NEO-ADJUVANTE PROTOCOLOS TU RENAL –SIOP 2001 TU HEPÁTICO –SIOPEL TCG 2008 PARA ESTADIO IV TUMORES VOLUMOSOS TUMORES PEQUENOS ,MAS COM LOCALIZAÇÃO DE RISCO, ENVOLVENDO ESTRUTURAS VITAIS.
  42. 42. RESSECÇÃO APÓS QUIMIOTERAPIA B.B.R. 4 ANOS, FEM, BR. TUMOR RENAL DIREITO
  43. 43. PRÉ-QUIMIOTERAPIA PÓS-QUIMIOTERAPIA FOTO: GENTILEZA DRA FRANCISCA NORMA A.G. GUTIERREZ
  44. 44. RESSECÇÃO APÓS QUIMIOTERAPIA FOTO: GENTILEZA DRA FRANCISCA NORMA A.G. GUTIERREZ
  45. 45. RESSECÇÃO APÓS QUIMIOTERAPIA FOTO: GENTILEZA DRA FRANCISCA NORMA A.G. GUTIERREZ
  46. 46. CONDUTA CIRÚRGICA DIANTE DEMASSA ABDOMINAL PARA DIAGNÓSTICO MASSA ABDOMINAL BIÓPSIA Ressecção secundária TERAPIA NEO-ADJUVANTE Ressecção primaria
  47. 47. MASSA ABDOMINAL E BIÓPSIA QUANDO INDICADA : NECESSIDADE DE CONFIRMAÇÃO DIAGNÓSTICA CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA TUMORES IRRESSECÁVEIS
  48. 48. BIÓPSIAS PAAF AGULHA GROSSA *GUIADO POR EXAME DE IMAGEM A CÉU ABERTO VIDEOLAPAROSCÓPICA HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA RECURSOS INSTITUCIONAIS NECESSIDADE POSTERIOR DE CIRURGIA
  49. 49. CONDUTA CIRÚRGICA DIANTE DEMASSA ABDOMINAL PARA DIAGNÓSTICO MASSA ABDOMINAL BIÓPSIA Ressecção secundária TERAPIA NEO-ADJUVANTE Ressecção primaria
  50. 50. RESSECÇÃO PRIMÁRIA QUANDO SE INDICA: TUMORES RESSECÁVEIS QUANDO A CIRURGIA É O TRATAMENTO PRIMÁRIO ( EX: TUMORES OVARIANOS) NÃO SE DEVE REALIZAR TENTATIVAS HERÓICAS DE RESSECÇÃO QUANDO NÃO SE CONHECE A HISTOLOGIA DO TUMOR E SUAS OUTRAS POSSIBILIDADES TERAPÊUTICAS
  51. 51. RESSECÇÃO TUMORAL PRIMÁRIA  JSB, IDADE 15ANOS  TU. DE OVÁRIO DIREITO VOLUMOSO, AFP NEGATIVA FOTO: GENTILEZA DRA FRANCISCA NORMA A.G. GUTIERREZ
  52. 52. FOTO: GENTILEZA DRA FRANCISCA NORMA A.G. GUTIERREZ
  53. 53. FOTO: GENTILEZA DRA FRANCISCA NORMA A.G. GUTIERREZ
  54. 54. FOTO: GENTILEZA DRA FRANCISCA NORMA A.G. GUTIERREZ
  55. 55. PRÉ-OPERATÓRIO PÓS-OPERATÓRIO FOTO: GENTILEZA DRA FRANCISCA NORMA A.G. GUTIERREZ
  56. 56. RESSECÇÃO PRIMÁRIA LACTENTE, 8 MESES PALPAÇÃO DE TUMORAÇÃO PÉLVICA DURANTE CIRURGIA PARA CORREÇÃO DE HÉRNIA INGUINAL LEVE PILIFICAÇÃO EM PUBIS EXAMES DE IMAGEM MOSTRANDO LESÃO PÉLVICA COM CALCIFICAÇÕES COM PROVÁVEL ORIGEM OVARIANA MARCADORES TUMORAIS NORMAIS
  57. 57. RESSECÇÃO PRIMÁRIA
  58. 58. RESSECÇÃO PRIMÁRIA REALIZADA SALPINGOOFORECTOMIA ESQUERDA ANATOMOPATOLÓGICO= GONADOBLASTOMA
  59. 59. CONDUTA CIRÚRGICA DIANTE DEMASSA ABDOMINAL PARA DIAGNÓSTICO MASSA ABDOMINAL BIÓPSIA RESSECÇÃO SECUNDÁRIA TERAPIA NEO-ADJUVANTE
  60. 60. ABORDAGEM CIRÚRGICAEFR, 8ANOS, TUMORAÇAO PARAVERTEBRAL FOTO: GENTILEZA DRA FRANCISCA NORMA A.G. GUTIERREZ
  61. 61. FOTO: GENTILEZA DRA FRANCISCA NORMA A.G. GUTIERREZ
  62. 62. PATOLOGIA= GANGLIONEUROMA FOTO: GENTILEZA DRA FRANCISCA NORMA A.G. GUTIERREZ
  63. 63. PAPEL DO CIRURGIÃO ANOSSACAPACIDADEDETRATARDEMANEIRAEFICAZOCÂNCER,DEPENDEDANOSSACOMPREENSÃODADOENÇAEDOSEUCOMPORTAMENTOBIOLÓGICO,BEMCOMODASUARESPOSTAÀQUIMIOERADIOTERAPIA;ÉNESTESENTIDOQUETEMMUDADODRAMATICAMENTEOPERFILDOCIRURGIÃOPEDIÁTRICO,ATRIBUINDO-LHEUMAATUAÇÃODISTINTAEOBJETIVACOMOMEMBRODAEQUIPEMULTIDISCIPLINAREMONCOLOGIAPEDIÁTRICA. FONTE:Rao BN, TsuchidaY, KanekoM, SpicerRD, PlaschkesJ The SurgeonandtheChildWithCancer: A ReportoftheInternationalSocietyofPediatricSurgicalOncology(IPSO). MedPediatrOncol2000;34:424-428.
  64. 64. Tratamento Multidisciplinar Criança com Câncer Cirurgião* Anestesista Oncologista Pediatra Radioterapeuta Anatomopatologista Medicina Nuclear Radiologista Enfermagem Nutricionista Fisioterapêuta Recreadores Psicólogo * Pediátrico, Ortopedista, Neurocirurgião, Cabeça e pescoço Hemoterapeuta Anatomopatologista Nutricionista Hemoterapeuta Criança com Câncer Anestesista Oncologista Pediatra Radioterapeuta Medicina Nuclear Radiologista Enfermagem Nutricionista Fisioterapêuta Recreadores Psicólogo Hemoterapeuta CRIANÇA COM CÂNCER Cirurgião ANESTESISTA ONCOLOGISTA PEDIATRA RADIOTERAPEUTA ANATOMOPATOLOGISTA MEDICINA NUCLEAR RADIOLOGISTA ENFERMAGEM NUTRICIONISTA FISIOTERAPIA RECREADORES PSICÓLOGO HEMOTERAPEUTA FONOAUDIOLOGO
  65. 65. “A AVALIAÇÃO DE UMA CRIANÇA COM “TUMOR” INICIA-SE COM A OBTENÇÃO DE UMA BOA ANAMNESE E UM EXAME FÍSICO APURADO”
  66. 66. O PEDIATRA É A ARMA FUNDAMENTAL NO RECONHECIMENTO PRECOCE DAS NEOPLASIAS, SEUS SINAIS E SINTOMAS, DE TAL FORMA QUE ESTAS CRIANÇAS POSSAM SER ENCAMINHADAS PRONTAMENTE AOS CENTROS DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO
  67. 67. foto: GoogleFAÇA MEU EXAMEFÍSICO CORRETAMENTESE MEUS SINTOMAS PERSISTIREMPENSEM QUE EU POSSO ESTARREALMENTE MUITO DOENTENEM TUDO É CÂNCER… NEM TUDO NÃO É…
  68. 68. Tratamento Multidisciplinar Criança com Câncer Cirurgião* Anestesista Oncologista Pediatra Radioterapeuta Anatomopatologista Medicina Nuclear Radiologista Enfermagem Nutricionista Fisioterapêuta Recreadores Psicólogo * Pediátrico, Ortopedista, Neurocirurgião, Cabeça e pescoço Hemoterapeuta

×