Introdução a urologia clínica para o médico geral

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Introdução a urologia clínica para o médico geral

  1. 1. INTRODUÇÃO À UROLOGIA CLÍNICA PARA O MÉDICO GERAL FERNANDO DA ROCHA CAMARA UNESP/FMB/DEPTO. DE UROLOGIA 2009
  2. 2. 2“Cada um de nós por mais velho que seja, continua sendoum aprendiz na escola da experiência. Quando um homemcrê ter-se graduado, converte-se numa ameaça pública” . John Chalmer da Costa, M.D.
  3. 3. 3DEDICO ESTE TRABALHO AO PACIENTEUROLÓGICO, E AO MÉDICO GERAL, QUE DÁ OMELHOR DE SI, AO CUIDAR DA SAÚDE DE SEUSDOENTES.DEDICO, IGUALMENTE, AOS 3600 MÉDICOS QUETIVE A HONRA DE TER POR ALUNOS NO CURSO DEMEDICINA DA UNESP.DEDICO, IGUALMENTE AOS MEUS PARES DODEPARTAMENTO DE UROLOGIA, PELO CONVÍVIO,AO LONGO DE MINHA CARREIRA.DEDICO, EM ESPECIAL, A MEUS PAIS, QUEMOLDARAM MEU CARÁTER, E ME FIZERAMMÉDICO; A CELINA, MINHA MULHER, CUJO APÔIOE ESTÍMULO TEM SIDO FUNDAMENTAIS NAREALIZAÇÃO DE MEUS PROJETOS; A MARCELOOTÁVIO, FILHO CUJAS CRÍTICAS CONSTRUTIVAS,EM MUITO CONTRIBUIRAM PARA O MESMO.
  4. 4. 4PREFÁCIO:Entre outros atributos, o médico deve conhecer suaslimitações.O grande afluxo de informações torna difícilacompanharmos toda essa evolução, no quotidiano.A UROLOGIA é uma especialidade na qual o diagnósticodiferencial se torna da maior importância, e requer muitopreparo para que as primeiras condutas sejam adequadas.Pequenos desacertos podem prejudicar o tratamento comoum todo e colocar em risco a saúde e os resultados finais.Este opúsculo tem por objetivo principal tornar mais fácilessa tarefa e faz referência a algumas condutas terapêuticasque tem por objetivo evitar erros comuns a quem não é daárea. Creio que os residentes de urologia também poderãoobter informes úteis neste trabalhoA tônica deste livro é a Semiologia Urológica. Outros textosde Semiologia, com o vinho, quanto mais antigos, são maispreciosos.A natureza de minha experiência médica, desde o convívio,como acadêmico interno, com o Prof. Dr. José Ramos Jr, naenfermaria de Clínica Propedêutica Médica, na FMPUCSP,o período de médico interno e de residente no PS e nasenfermarias e do HCFMUSP, minha atuação nos cursos deSemiologia, de Fisiopatologia Urológica, e de Médico deFamília, o convívio com meus pares do Depto. de Urologiana FMBUNESP, me induziram a trazer esta pequenacontribuição. Considero a Semiologia a pedra angular dequalquer atendimento médico.
  5. 5. 5INTRODUÇÃO:O atendimento aos pacientes, tem cada vez exigido maispreparo aos médicos, independentemente do local detrabalho. O diagnóstico diferencial, passa por uma avaliaçãoclínica adequada na admissão.. A história clínica deve serpormenorizada, sem ceder à prolixidade, onde ao relato dossintomas, se some a precisão das perguntas formuladas, paraque se complementem os informes prestados. Definir oquadro clínico no tempo, também é de grande interesse. Co-morbidades, atuais e pregressas devem ser registradas. Oexame físico deve ser direcionado pela história, sem que seomita a investigação de doenças sistêmicas potencialmentegraves, mesmo que sem relação com a doença atual.Em Urologia é fundamental uma anamnese e exame clínicoadequados, para que se formulem as hipóteses diagnósticaspara se definir a avaliação complementar necessária.Uma indicação mais precisa dos exames subsidiários, e deimagem, resultará em otimização de recursos. A falta devagas nos serviços de ultra-som, de radiologia, tomografia eressonância indicam que é mais fácil pedir-se um exame, doque realizar uma avaliação clínica de qualidade. É verdadeque os tempos atuais exigem, muitas vezes, umaconfirmação diagnóstica que nos proteja de ação legal, pormá prática.Por essa mesma razão, é necessário que o Clínico tenha maissegurança ao tomar a conduta em casos tão diferentes. O elevado custo dia nos Hospitais Escola, o excesso deexames solicitados, a lotação das unidades subsidiárias, quemuitas vezes tornam necessária a internação para o preparo
  6. 6. 6dos pacientes é lamentável. Para otimização de recursos éprimordial preparo profissional adequado.Ademais, a necessidade, de que as consultas sejam maiságeis, para que se possa atender à crescente demanda depacientes, e a motivação profissional diminuída por baixossalários, a proliferação de convênios, acabando com aprofissão liberal, exigem dos facultativos, uma orientaçãoadicional.O moderno na realidade é uma semiologia de qualidade parauma anamnese e exame físico adequados às necessidades dopaciente.A tônica deste livro é salientar, o que deve, e, sobretudo, oque não deve ser feito, no atendimento urológico. Acreditoque mesmo os residentes de urologia, poderão encontrarorientações de interesse, neste texto.Agradeço a todos que tornaram possível este trabalho.Dedico-o ao paciente, a meus pais, a minha esposa Celina,cujo estímulo foi decisivo, e ao filho Marcelo, cujas críticas,sempre construtivas, foram fundamentais.
  7. 7. 7HISTÓRIA CLÍNICA:A Urologia trata das doenças adquiridas ou congênitas, doaparelho urinário em ambos os sexos, e das do aparelhogenital masculino, tanto na idade adulta, quanto na infância.A trilha principal a ser seguida na avaliação preliminar dopaciente é a “queixa e duração” (QD), isto é, o motivo daconsulta. A história da moléstia atual (HMA) deve ser obtidade modo ativo e passivo.Na história e no exame físico deve-se nortear pela QD, e complementando-se a HMA comperguntas direcionadas ao diagnóstico diferencial que jácomeça a se esboçar na mente. Desse modo, o médico deveprocurar patologias possivelmente ligadas à doença atual,eigualmente, doenças concomitantes, potencialmente graves,que devem ser esclarecidas nessa oportunidade. Nointerrogatório sobre diversos aparelhos, devem-se investigaras principais doenças. De modo semelhante, os antecedentespessoais devem ser abordados de forma objetiva,principalmente quanto a cirurgias, internações, perdas desangue, traumas, e antecedentes urológicos. Nosantecedentes familiais, haverá maior interesse em patologiashereditárias.Para tornarmos mais prático o texto, faremos brevesinserções de correlações com o exame físico, e com outrosrecursos subsidiários, e se necessário, lembretes de condutadiagnóstica e terapêutica.SINTOMAS GERAIS: a febre pode ser relatada comsensação subjetiva ou por a temperatura haver sido medida.Agudamente, pode ocorrer quando houver pielonefriteaguda, orquiepididimite aguda, prostatite aguda. Há que se
  8. 8. 8lembrar das patologias não urológicas causas de hipertermia.Na infância, a febre na pielonefrite aguda pode ser o únicosintoma.A perda de peso pode ocorrer em nefropatias crônicas e ncâncer avançado. DOR, em urologia é um sintoma de grande importância,cujo diagnóstico diferencial é muitas vezes difícil. É comumque pacientes com patologias digestivas, ortopédicas,ginecológicas, neurológicas e de outras especialidadesprocurem atendimento sob a suspeita de sua queixa serurológica, por ocorrer no flanco. A pielonefrite aguda e acólica renal são as principais patologias urológicas aocasionarem dor nesse local.Devem ser avaliados os caracteres da dor: tipo, sede,intensidade, irradiação, fatores de melhora e piora, sintomasassociados e relação com vários órgãos e sistemas.A obliqüidade das raízes espinais ao nível do abdome fazque os metâmeros não sejam tão definidos como ao nível dopescoço e do tórax. Muitas vísceras, no abdome, se projetamna mesma região, tornando o diagnóstico complexo,ocasionando a afirmação de cirurgiões de Pronto Socorro, deque o abdome é uma caixa de surpresas.Durante o desenvolvimento embrionário, o intestinoprimitivo tem localização mediana. Por esta razão a dorvisceral surda e inicial é mediana, peri-umbilical. Odiagnóstico diferencial das dores no flanco se fazprincipalmente com patologias digestivas, como porexemplo: adenite mesentérica, meteorismo, colecistopatias,pancreatopatias, apendicite, apendicite retrocecal,diverticulite, diverticulite de Meckel, abscesso sub-frênico,abscesso hepático, abscesso de parede. Quando há peritonite
  9. 9. 9aguda, alem da febre, o paciente prefere ficar imóvel, paranão agravar o desconforto. Ao exame abdominal há dor àdescompressão súbita; o padrão ouro nessa avaliação é apercussão dígito digital, por sugerir a presença de peritonite,orientando para possível localização desta. Processosagudos, em retroperitoneo, se acompanham se dor ao sinalde Giordano.Dores de causa ortopédica levam muitos pacientes a suporque tenham patologia urológica. Lembraremos as seguintes:lombalgia postural, hérnia de disco, artropatia costo-vertebral, psoite, isquiociatalgia. Rotação e flexão do tronco,e atividade física são fatores de piora e imobilidade erepouso são de melhoria. Na dor isquiática, é freqüente airradiação para a face posterior dos membros inferiores; podehaver alterações na sensibilidade. Em problemasortopédicos, podemos ao exame físico encontrar, posturaantálgica, dificuldade ao sentar-se, deitar-se e levantar-se,escoliose, contratratura unilateral em musculatura paravertebral, dor à percussão dos processos espinhosos, sinal deLasègne presente. É muito que frequente que ao relatar umalombalgia o paciente se confunda e descreva a dor aguda e ador crônica como uma só; relata a lombalgia postural e acólica renal em conjunto.Outras patologias que entram no diagnóstico diferencial são:anexite, ovulação dolorosa, herpes zoster em sua fase depródromos.Fica evidente que o diagnóstico diferencial de muitaspatologias urológicas deve ser feito com abdome agudo!O parênquima renal não dói; a dor nesse órgão ocorre pordistensão súbita da cápsula (edema inflamatório) ou poraumento súbito da pressão intra-luminal (obstrução aguda).
  10. 10. 10A proximidade dos rins com com o peritôneo pode, em raroscasos de pielonefrite aguda simular irritação peritoneal. Ador renal pode ser local, quando se localiza próxima aoórgão( abaixo do ângulo costo-vertebral, e no flanco, abaixoda 12ª costela) ou referida, localizada mais abaixo (em áreasubcostal, em direção ao umbigo, e quadrante abdominalinferior). A cólica renal pode ter início súbito, muitas vezesapós viagem ou atividade física, não costuma ser bilateral nomesmo instante, é intensa, sem fatores ou posição demelhoria, incoercível. Pode irradiar-se no trajeto do ureter,por vezes para o hipogástrio, face medial da coxa, e genitaisexternos. O sinal de Giordano pode ser positivo. O exame deurina por vezes, pode apresentar hematúria microscópica eleucocitúria. A cólica renal pode ser causada pela passagemde um cálculo ou de um coágulo sanguíneo.Quanto à urolitíase, o tratamento da cólica renal se faz comanti-inflamatórios injetáveis e analgésicos. A seguirprescrevem-se esses medicamentos por via oral durante 7 a10 dias, com injetáveis em caso de novas cólicas intensas.Para investigação, costumamos fazer urina Tipo 1, uréia,creatinina, para o caso de estarmos diante de portador de rimúnico, com insuficiência renal não suspeitada, radiografiasimples de abdome, com preparo (descartada em mulheresférteis, uma gestação), e um ultra-som de rins e viasurinárias, que pode diagnosticar litíase e ectasia urinária. Aurografia excretora, é reservada para casos selecionados.Oexame padrão ouro para a urolitíase é a tomografiacomputadorizada helicoidal. Cálculos abaixo de 0,5 cm sãogeralmente eliminados espontaneamente; entre 0.5 e 1 cmmuitas vezes, e maiores excepcionalmente. Não hácorrelação entre as dimensões de um cálculo e a intensidade
  11. 11. 11da dor. Situações a exigirem encaminhamento urológico são:a insuficiência renal pos-renal, pielonefrite aguda associada alitíase obstrutiva, cálculos grandes, e dor incoercível.Considero importante explicarmos, aos pacientes, que umavez cessada a cólica, o problema não se solucionou, e queum cálculo, obstrutivo, assintomático pode ocasionar perdade função renal.Para profilaxia da urolitíase, sugiro aumento da ingestãohídrica, principalmente à noite, entre o jantar e a hora dedeitar-se, com reforço nesse tempo, evitar-se deixar a urinaficar amarela, (quando estará concentrada), beber líquido,independentemente de sentir sede, principalmente quandoem atividades extenuantes, ao sol ou em lugares muito secos,diminuir a ingestão de sal, aumentar atividade física, e tratareventuais problemas metabólicos e obstrutivos.Na pielonefrite aguda, alem da temperatura acima de 38,5ºC, que não ocorre na cistite (raramente febrícula), tem-se ador no flanco, por vezes bilateral, sintomas associados, dor àpalpação do hipocôndrio e sinal de Giordano presente. Éuma patologia potencialmente grave que deve ser bemconduzida do ponto de vista diagnóstico e terapêutico.A conduta diagnóstica que recomendamos consiste em urinatipo 1, urinocultura e antibiograma (se o laboratório estiverfechado, guardar a urina em geladeira para encaminhamentomatinal!), leucograma, radiografia simples de abdome, ultra-som de rins e vias urinárias, para que se descartem obstruçãoassociada por cálculo, (que exigiria desobstrução) e apresença do rim controlateral.A conduta terapêutica compreende antibioticoterapiaadequada, e prolongada, hidratação, repouso, curva térmica,e seguimento do declínio da temperatura e da leucocitose. Se
  12. 12. 12não houver melhoria, o antibiograma será fundamental paraseleção de antibiótico mais adequado. A dor inflamatória, com distensão de cápsula, explica a dornas orquites, orquiepididimites e prostatites agudas.A dor vesical, no hipogástrio, pode ser por hiperdistensãovesical ou distensão aguda, com bexigoma ao exame clínico.A dor vesical inflamatória produz disúria, desconforto supra-púbico intermitente, e dor à palpação vesical. Dor supra-púbica constante, não relacionada a retenção, raramente é decausa urológica.A obstrução urinária é um síndrome presente na maioria daspatologias urológicas. Causa estase, que predispõe àinfecção; a transmissão da pressão retrógrada pode levar àhidronefrose, que associada à infecção pode ocasionar perdado rim, e até insuficiência renal. As ALTERAÇÕES MICCIONAIS são ocasionadas pormuitas patologias. Uma infecção urinária causandoinflamação pode originar disúria, polaciúria, urgência, urge-incontinência, mais raramente hematúria. Os fatoresobstrutivos distais à bexiga causam um quadro clínico queera designado como prostatismo, e que em inglês é chamadode LUTS ( sintomas do trato urinário inferior) e que agorasão chamados de sintomas do trato inferior. Podem estarpresentes nas seguintes patologias: litíase vesical, estenosede colo vesical, válvula de uretra posterior, hiperplasiaprostática benigna (HPB), adeno-carcinoma de próstata,(ACP), prostatite, estenose de uretra, estenose de meatouretral, carúncula uretral, fimose obstrutiva.O quadro clínico, ainda que inespecífico, é muito freqüente,principalmente em homens acima dos 50 anos, por HPB. Apróstata, um órgão glandular, circunda a uretra masculina,
  13. 13. 13logo abaixo da bexiga. Rudimentar na infância, na puberdadeatinge as dimensões usuais do adulto, cerca de 20 g, com 2cm de diâmetro transversal. Aos 30 anos já apresenta,microscopicamente, hiperplasia prostática benigna, e aos 50,macroscopicamente já tem uma linha de clivagem, entre otecido central adenomatoso, e o periférico, sede preferencialdas neoplasias. As glândulas peri-uretrais podem crescerpara a luz uretral ou para o interior da bexiga; apenas assimsurge uma dificuldade miccional, que inicialmente leva opaciente a fazer força para urinar, à semelhança de pessoaobstipada. A seguir, pelas micções contra um aumento daresistência uretral, o músculo liso vesical se espessa e surgea bexiga de esforço, trabeculada, por vezes com pseudo-divertículos. A hipertrofia desse detrussor, como é chamadoo músculo liso vesical, aumenta seu tônus e passa a havermaiores pressões tanto ao enchimento quanto miccionais. Noadulto não é comum o refluxo vésico-ureteral associado, poisa junção uretero-vesical está bem desenvolvida. O pacientedurante esse processo pode apresentar sintomas obstrutivos eirritativos, expostos a seguir. Essa classificação é didática,mas consagrada pelo uso. Obstrutivos: esforço miccional,jato fino e fraco, gotejamento terminal, esvaziamentomiccional incompleto. Irritativos: freqüência ou polaciúria,nictúria, urgência, urge-incontinência. Em um sanitário público, enquanto um homem idosodemora para esvaziar sua bexiga um jovem chega e sai emtempo menor; a diferença entre ambos é o fluxo miccional,isto é, o quociente do volume pelo tempo. No idoso, ademora excessiva para esvaziamento pode ocasionar umaestafa do detrussor que se descontrai antes de terminado oesvaziamento. Começa a sobrar urina na bexiga, e diminui a
  14. 14. 14capacidade efetiva da bexiga. Quando esse resíduo ultrapassa10% da capacidade vesical ou é superior a 50 ml temos um“volume residual’’, que passará a ser nova causa depolaciúria. Quando esse volume residual aumentar a pontode fizer a pressão intra-vesical ultrapassar a resistênciauretral, o paciente, em retenção total crônica, terá umaincontinência paradoxal ou de transbordamento. Outromecanismo de descompensação é a retenção total aguda,decorrente do uso de diuréticos, diabetes não controlado, oupor mudanças climáticas que causem aumento da diurese. Atransmissão retrógrada da pressão vesical ao trato superiorpode causar insuficiência renal pós renal, a ser tratada comsondagem vesical de demora por 1 ou 2 meses, e cirurgia dedesobstrução. A diferença entre anúria (ausência de urina nabexiga), e retenção, se diagnostica com sondagem vesicalevacuadora. O câncer de próstata não tem sintomasespecíficos. Uma lombalgia, em homens maduros,portadores sintomas do trato inferior, exige a hipótese deadenocarcinoma de próstata, com metástase óssea.Quando um paciente é portador de HPB, se assintomático,deve ser reavaliado a cada ano, para detecção precoce decâncer prostático, com PSA e exame digital da próstata. Sehouver parente próximo, com adenocarcinoma de próstata, oseguimento será semestral.Quando a sintomatologia irritativa, e obstrutiva for deimportância, e prejudique a qualidade de vida, interferindono sono e no quotidiano, será o caso de se introduzir umtratamento medicamentoso com alfa-bloqueador; uma dasalternativas é a doxasozina, que irá relaxar a musculaturalisa, melhorando o quadro clínico e as micções. Admnistra-
  15. 15. 15se por via oral, em tomada única ao deitar-se, 1mg, comajuste semanal da dose, até a dose usual de 4mg.Pacientes com retenção urinária que não respondamadequadamente ao cateterismo vesical evacuador, e osportadores de insuficiência renal pós-renal, em decorrênciade obstrução por HPB, devem ser submetidos à sondagemvesical de demora, e ulteriormente a cirurgia. Nessamodalidade de insuficiência renal, a sonda vesical aberta, por1 ou 2 meses, reverterá o quadro e a cirurgia poderá ser feitacom mais segurança. Também são candidatos à cirurgia, ospacientes com infecção urinária de repetição, os portadoresde hematúria de origem prostática, (quando se descartaramoutras causas), e os não responsivos ao tratamentomedicamentoso. Quando indicada, a ressecção transuretralda próstata é o tratamento padrão ouro. Próstatas muitovolumosas podem exigir cirurgia aberta, isto é aprostatectomia transvesical.A HEMATÚRIA, entre as alterações qualitativas da urina, éa mais preocupante, exigindo investigação mesmo quandocessa, ou quando é de pequena intensidade. A beterraba podecorar a urina; medicamentos como a fenazopiridina, e arifampicina, entram no diferencial com hematúria. O mesmose diga da bilirrubina; é fácil notar-se que essa urina agitadaem tubo incolor, mostrará espuma amarela.Fitas reagentes,para exame de urina de cabeceira, são muito úteis, emborararamente sejam disponíveis.Sangue nas roupas íntimas causa dúvidas acerca de suaorigem, em pacientes que não se comunicam bem: digestiva,genital ou urinária? Sangramento genital, em mulheres,usualmente contamina o jato inicial. Conduta inicial, nahematúria macroscópica ou microscópica, é a realização de
  16. 16. 16sedimentoscopia quantitativa do jato urinário inicial (10 ml)e do final. Se for inicial pensamos em genital, uretral, oucolo vesical; se terminal, colo vesical ou uretra prostática; seinicial e final (total), a origem será na bexiga ou no tratosuperior. O procedimento repetido quando necessário, podeorientar a investigação e diminuir seu custo.A citologia urinária, não deve ser feita com a 1ª micção, epreferencialmente com urina recém emitida. Solicita-sepesquisa seriada por vários dias (5), e tem valor apenasquando positiva.A identificação de urolitíase poderia exigir tomografiahelicoidal, não fosse seu custo. Na prática, como já foi exposto, se realizam o ultra-som derins e vias urinárias, onde serão procuradas, imagens hiper-ecóicas com sombra acústica posterior e ectasia. O exame éaparelho e examinador dependente e permite identificação decálculos até 2 ou 3 mm, conforme as circunstâncias. Pode terfalsos negativos.A radiografia simples de abdome, com preparo, pode mostrarimagens radio-opacas. A única patognomônica, é a docálculo coraliforme, cujo contorno define as vias excretorasao nível dos rins. Outras imagens cálcicas, quando emprojeção do trato urinário, podem nos fazer supor que sejaum cálculo, sem que se possa afirmar com certeza.Lembraremos as imagens radio-opacas das patologiasbiliares, pancreáticas, calcificações de artéria esplênica, dehematoma, de glânglios, de granulomas de injeçõesintramusculares, cisto- hidático, flebolitos, fecalitos, resíduosde alguns medicamentos.O teste do BCG, ou intradermo-reação de Mantoux,realizada nas Unidades Básicas de Saúde, quando fortemente
  17. 17. 17positiva pode sugerir tuberculose ativa. A tuberculosegênito-urinária é de difícil diagnóstico. Usualmente há febrevespertina, polaciúria, hematúria, leucocitúria, urocultivopara germes banais negativo, polaciúria, febrícula. Ascavidades em comunicação com os cálices renais sãopequenas e os pacientes eliminam poucos bacilos. Por taisrazões, a investigação deve ser repetida e demorada,enviando-se toda a primeira micção ao laboratório, parapesquisa de BAAR na urina matinal, cultura de BAAR eantibiograma. Como o tratamento da tuberculose deve serfeito por 6 meses, com 3 medicamentos, e muitos pacientes ointerrompem precocemente, como o AIDS diminui aresistência orgânica, e na década de 80, imaginou-se que atuberculose estivesse sob controle no mundo, de modoingênuo, a doença é hoje muito importante, e subestimada.A uretrocistografia, com biópsia e lavado vesical, éfundamental para avaliação dos pacientes sob suspeita decarcinoma de bexiga. É desconcertante verificarmos quanto écomum em tabagistas atuais ou pregressos. Além doencaminhamento a serviço de urologia, é fundamental aadesão ao tratamento e seguimento prescritos pela gravidadeda doença e freqüência, e de recidiva.Para investigação de um tumor renal, o exame físicoidentifica a maioria dos tumores de Wilms, na infância, pelopediatra ou pela mãe. O ultra-som detecta massas renais commuita eficiência. Cistos renais simples não devem causarpreocupação aos pacientes como se vê correntemente naprática diária. Tumores com necrose central se mostram comimagem irregular. Quando necessário, se indica umatomografia computadorizada, e de modo excepcional uma
  18. 18. 18ressonância nuclear magnética. As arteriografias sãoindicadas raramente.A hematúria em todas a idades, pode ser causada porurolitíase. Já salientamos a rotina do ultra-som e do rx deabdome, nessa avaliação.As cistites em mulheres jovens, ativas sexualmente, podemse fazer acompanhar de sangue no papel. Quando tratada ainfecção e o sangramento não persistir, podemos interrompera investigação. Em mulheres mais idosas essa conduta seriainadequada.As hematúrias de causa nefrológica, às vezes se manifestamcom cilindros hemáticos. Pacientes com discrasia sanguíneapodem ter essapo causa de sua hematúria. Convémpensarmos em leucemia, para não nos omitirmos.No Brasil o Schistosoma hematobium, não ocorre, mas seriauma patologia a ser lembrada em migrantes. A meu ver omédico geral não deveria deter-se na investigação dashematúrias e faria melhor se as deixasse ao urologista.A PROTEINÚRIA se manifesta com urina espumosa.Edema pode estar associado. Ao exame de urina, além dadetecção de proteínas, ocorre a presença de cilindroshialinos. Diminuição das proteínas séricas e dislipidemia sãofreqüentes no síndrome nefrótico.A HEMOSPERMIA, isto é sangue no esperma, raamente éindicativa de problema grave. As causas podem serprostatite, abstinência sexual prolongada, biópsia prostáticarecente, câncer prostático, tuberculose urogenital. Há causamuito freqüente em nosso meio, e pouco lembrada: o coitointerrompido. Ao tentarem evitar a ejaculação intra-vaginal,no momento do orgasmo o rapaz comprime seu pênis no
  19. 19. 19momento da ejaculação, e o aumento súbito da pressão intra-luminal causa lesões que ocasionam sangramento.A conduta em hemospermia, consiste em toque retal, PSA,Investigação de BAAR na urina matinal, espermocultura,antibiograma. Às vezes, um teste terapêutico com quinolonaou trimetoprim-sulfametoxazol, por 4 a 8 semanas, pode serde caráter prático. Raras vezes, se prossegue na investigação.Na INCONTINÊNCIA URINÁRIA, a perda de urina é umdrama que causa grande desconforto aos pacientes, pelasimplicações pessoais, familiais, sociais e profissionais.Na infância, a enurese, o ato de se molhar a cama durante osono é normal até os 18 meses, porém pode persistir emcrianças normais até os 4 anos. A primária é a que nuncacessou; a secundária é a que voltou a ocorrer, geralmente pormotivos psicológicos, como uma separação, ou o nascimentode irmãos. Quando houver queixas diurnas, e a ocorrência deinfecção urinária, ou a persistência, dessa perda, além dos 6anos, é necessária uma investigação de fatorespredisponentes. Grande parte dos casos é solucionadaespontaneamente, com o tempo.A incontinência urinária é a perda involuntária de urina.Pode ser causada por uma multiplicidade de fatores. Contudohá expressões sem significado objetivo, que devem serevitadas, como urina presa e urina solta. Assim alguém comcistite aguda urinando com freqüência, que tão logo urinasse,estivesse com desejo miccional, poderia relatar estar comurina solta pela freqüência e com urina presa pelo tenesmo.Por outro lado, sintomas decorrentes de obstrução do tratoinferior, poderiam ser relatados como urina solta pelapolaciúria, ou como urina presa, pelo jato fino e lento.
  20. 20. 20A incontinência contínua pode ocorrer por fístula vésico-vaginal, uretero-vaginal, e por ectopia ureteral. As fístulassão comuns após cirurgia ginecológica; na vésico-vaginal, seo débito for grande, não haverá micções; nas uretero-vaginais, além da perda contínua, a paciente terá micçõesnormais; a ectopia ureteral causa incontinência apenas emmulheres, pela posição do meato ectópico distal ao esfíncter,com micções normais e perda contínua. Com freqüência, oureter ectópico drena um pólo superior displásico, compouca diurese, passível de confusão com corrimento vaginal.No sexo masculino a ectopia ureteral não causa perdaurinária por localizar-se cranialmente ao esfíncter.Lesões completas do esfíncter uretral também podem causarincontinência total.A incontinência urinária aos esforços ocorre em mulherespor trabalho de parto prolongado ou por lesões durante omesmo. Em homens, ocorre após cirurgia prostática radical epor lesão do esfincter. Há perdas ao tossir, espirrar, chorar,ou fazer esforço.É difícil o tratamento farmacológico neste grupo. O tempopode solucionar as perdas após cirurgia prostática urinária.A urge-incontinência pode ocorrer por obstrução, infecção epor neuropatia. Uma infecção urinária deve ser investigada.A incontinência de transbordamento pode ocorrer emobstrução ou em neuropatia. Seu diagnóstico se faz com umsimples cateterismo vesical, ou ultra-som vesical quedemonstrarão resíduo pós miccional.O estudo urodinâmico é necessário em muitos casos.Testescom corantes, endoscopia, estudos radiográficos são úteisnas fístulas. O tratamento por medicamentos, fisioterapia,
  21. 21. 21cirurgia, ou autocateterismo vesical intermitente, serátomado pelo urologista, após avaliação criteriosa.A DISFUNÇÃO ERÉTIL (DE) é a inabilidade para obter emanter ereção peniana adequada para o ato sexual. O termoimpotência e outras expressões vulgares e pejorativas foramabolidos do vocabulário com os pacientes, por teremconotação de problema definitivo, sem volta. Hoje, tem-se aDE como importante marcador para isquemia coronariana,uma vez que os fatores de risco são os mesmos.Para uma ereção normal é necessário o relaxamento psíquicoe da musculatura lisa das artérias e do tecido erétil.Então ofluxo aferente de sangue, maior do que o eferente e ocorre aereção: inicialmente o enchimento do tecido erétil aumenta ovolume do pênis, na fase de tumescência; a seguir, a túnicaalbugínea limita o aumento de volume, e a pressão intra-cavernosa e esponjosa se elevam, surgindo a rigidez.Duranteo sono, na fase de movimentos oculares rápidos (REM),ocorrem ereções, que são normais e importantes para anutrição do endotélio.Ansiedade e preocupação interferem negativamente nasexualidade. Quando houve insucesso erétil pregresso, écomum o temor de desempenho, o medo de não conseguir, otemor de novas falhas, a diminuição da auto-imagem, e oquadro se perpetua. Para o atendimento desses pacientes, éimportante que se quebrem mitos e preconceitos, e durante aconsulta se mostre como a postura necessária para aresolução do problema. Comparar a ação do stress ao queocorre com quem fica pálido após um susto ao ser quaseatropelado, ajuda o paciente a entender o que deve estarocorrendo, quando ao psiquismo prejudicando seudesempenho.
  22. 22. 22Muitas religiões exercem poderosa influência negativa nasexualidade normal, por incutirem a idéia de que sexualidadeé ligada ao mal. Preconceitos arcaicos difundidos pelaeducação, pelos pares, engessam o superego de muitaspessoas. Elas não têm a percepção de que todos os sentidossão as interfaces pelas quais nos comunicamos com o mundoà nossa volta. Cada um dos sentidos nos protege de fatoresde risco e nos proporciona prazer, para que, ao repetirmossua utilização, possamos sobreviver. Desse modo, o tatoagradável ao se tocar os genitais, leva a criança à repetiçãodo gesto, ao se masturbar. A sexualidade, como outrasfunções, é um comportamento aprendido. Quem ganhasseum instrumento musical não saberia usá-lo sem um períodode aprendizagem. A masturbação é normal e não causaprejuízos ao ser humano. A natureza ao criar a tumescêncianoturna precocemente, intra-uterina, e nos recém nascidos,antes da idade da procriação, prepara o indivíduo para suavida futura.A DE de causa psicogênica é de início súbito (relacionada aalgum evento), situacional ou seletiva (com algumasparceiras e não com outras), com ereções normais durante amasturbação, durante o sono e ao despertar. Mesmo em umaDE orgânica, com freqüência há fator psicogênico associado.As causas de DE são psicogênica, arterial, neurológica,medicamentosa, por drogas, endócrina, mista. Fatores a serem investigados: hipertensão arterial,dislipidemia, obesidade, stress, sedentarismo, diabetesmellitus, síndrome metabólico, uso e abuso de drogas lícitasou ilícitas, tabagismo, etilismo agudo ou crônico, traumas decoluna, de bacia ou de períneo, excesso de ciclismo,iatrogenia cirúrgica ou medicamentosa, neuropatias,
  23. 23. 23arteriopatias (claudicação intermitente), doença de Peyronie.As causas endócrinas são raras, cerca de 2%, pelo que não sefaz investigação detalhada, exceto em casos selecionados.A diminuição da libido pode ocorrer por temor dedesempenho, por depressão, por perda do vínculo afetivo, epor diminuição da testosterona. Essa diminuição também sepode acompanhar de diminuição do volume de sêmen.Como disse o sexólogo e pesquisador Moacir Costa, maisimportante do que a reposição hormonal é a reposiçãoafetiva. Beijar a mulher, namorá-la, passear de mãos dadas,dar-lhe novas roupas íntimas, acariciá-la demoradamente, sermais um amante do que um marido, pode ajudar a reacendera chama.Ao exame físico são procurados, nos portadores de disfunçãoerétil os sinais relacionados aos fatores de risco relatados oupresumíveis.A investigação laboratorial inclui glicemia, colesterol total efrações, triglicérides, uréia, creatinina, testosterona total eurina tipo1.A testosterona livre e inadequada. Se fossemos investigarmais a fundo seria necessária a dosagem da testosteronabiodisponivel, de custo elevado. Testes terapêuticos comtestosterona seriam ineficazes quando o nível sérico estivernormal. Quando indicada reposição, deve ser precedida porinvestigação para adenocarcinoma de próstata e o pacienteseguido atentamente.O tratamento da DE deve consistir em psicoterapia, quandonecessário, abordagem clínica e terapêutica dos fatores derisco, adequação de doses dos medicamentos em uso, outroca ou mesmo supressão, suprimir ou ao menos moderar oalcoolismo, suprimir ou moderar o tabagismo, evitando
  24. 24. 24cigarros 3 horas antes do relacionamento, emagrecimento,exercícios físicos, combater stress. Se for uma DE de causaarterial, propor que ao coito, o homem fique sob a parceira,para que a musculatura do glúteos não seqüestre sangue dopênis, uma vez que as artérias glúteas e a pudenda internaque leva sangue ao pênis, são ramos da a.ilíaca interna.Todas essas medidas são de importância para reverter oquadro em muitos pacientes.As drogas orais devem ser prescritas após cuidadosaavaliação e com explicação de como tomá-las, e de que sãofacilitadoras da ereção, a qual para ocorrer, vai necessitar doestímulo. A substâncias orais disponíveis atualmente, têmmecanismo de ação semelhante, por serem inibidoras daPDE5. Qualquer paciente sem reserva cardíaca para oesforço realizado durante o ato sexual, não suportariaquaisquer terapêuticas que restaurassem sua função erétil.Usuários de nitritos ou nitratos não podem receber prescriçãodesse grupo de medicamentos, risco de óbito. Seus efeitossecundários podem ser rubor facial, cefaléia, obstrução nasal.A sildenafila (VIAGRA), na dose usual de 50mg, tem suaabsorção diminuída se ingerida com álcool ou alimentos, eseu efeito terapêutico dura cerca de 5 horas. Pode ser feitoajuste da dose para 25 e 100 mg. Pilotos comerciais nãodevem usar este produto que pode causar confusão entre ascores verde e azul nas cabeceiras de pistas de aeroportos.A vardenafila ( LEVITRA e VIVANZA ) na dose de 10 ou20 mg, meia hora antes do relacionamento, sem interferênciade absorção com álcool e alimentos. Seu tempo de ação é decerca de 8 horas.
  25. 25. 25A tadalafila (CIALIS) na dose de 20 mg, meia hora antes dorelacionamento, sem fatores relatados que interfiram naabsorção, com período de ação de 36 horas.A lodenafila (HELLEVA) na dose de 80 mg, sem fatoresrelatados que interfiram na absorção, com tempo de ação decerca de 8 horas.Pacientes bem orientados e não responsivos a várias tomadasdos medicamentos orais são candidatos às injeções intra-cavernosas. O alprostadil (CAVERJECT) 10 e 20 mcg poraplicação com técnica especial, em dosagem individualizadapara cada paciente, pode recurso muito importante paratratamento da DE. Requer a avaliação do urologista eereções prolongadas, por mais de 3 horas, devem receberatendimento de urgência. Outras substâncias como apapaverina, fentolamina, e a clorpromazina podem serassociadas ao alprostadil, e entre si, mas requeremexperiência em sua utilização. Priapismo farmacológico effibrose de corpos cavernosos são complicações dessemétodo.As bombas de vácuo, que produzem enchimento passivo dotecido erétil, seguido por compressão da base do pênis poralça de silicone, embora popular nos Estados Unidos, nãotem aceitação em nosso meio.Na falha desses métodos terapêuticos, indica-se a colocaçãode implantes penianos (impropriamente chamados depróteses penianas). Há os modelos maleáveis, com núcleometálico, de menor preço, e os infláveis, de 2 ou 3 volumes,mais caros, que contendo líquido em seu interior, e válvulasde comando se enchem ou se esvaziam. Para colocação dosimplantes os cuidados de assepsia, antissepsia eantibioticoterapia são rigorosos para evitar que uma infecção
  26. 26. 26cause a extrusão do implante. É importante que se entendaque ao se colocarem os implantes parte do tecido cavernosoé destruído, e novos recursos terapêuticos não se aplicarão aopaciente.A EJACULAÇÃO PRECOCE (EP) é uma disfunção sexualmasculina sem uma causa orgânica, e muito relacionada àansiedade. Nesses pacientes encontram-se outrascaracterísticas do perfil ansioso, como a onicofagia,meteorismo e a hipertensão do avental.Raramente em pacientes com prostatite, encontramos EP.A proposta de secção de nervos penianos, de alguns serviçosde Urologia, a neurotripsia, ou neurotomia peniana, éineficaz e não se justifica.A psicoterapia é o melhor tratamento para EP. O terapeutanecessita de preparo para abordagem objetiva, mais curta emais eficaz.Os antidepressivos podem ajudar a controlar o problema,apenas durante sua utilização; os efeitos secundários dessesmedicamentos levam muitos pacientes a abandoná-lo. Asdrogas orais para DE podem facilitando as ereções, ser devalia.O tratamento comportamental, desde que bem compreendidoe executado pode dar maior controle ejaculatório após algumtempo.Durante a fase inicial do tratamento, o uso de um anestésicotópico, à base de prilocaina e lidocaina (EMLA), aplicado naglande e prepúcio por apenas 3 minutos, antes dorelacionamento, e removido a seguir, pode ser de algumautilidade, nos pacientes com pouca disponibilidadefinanceira.
  27. 27. 27Uma proposta terapêutica poderia consistir em psicoterapia,antidepressivo, inibidor de PDE5, e técnica comportamental.Seria uma solução preliminar, e depois, duradoura.A FEBRE é um sinal de processo infeccioso grave. Podeocorrer na pielonefrite aguda, na pionefrose, no abscessoperinefrético, na prostatite aguda e na orquiepidimite aguda.Ocorre, também, nas patologias, não urológicas a sereminvestigadas, para o diagnóstico diferencial. Conforme já expusemos anteriormente, a pielonefrite podeestar associada a litíase obstrutiva, cursa com temperaturaelevada. A cistite não se acompanha de hipertemia.Em idosos e em recém nascidos, as manifestações depielonefrite aguda podem ser inespecíficas.O refluxo vésico-ureteral (RVU), não ocorre normalmenteem humanos nascidos a termo. A anátomo-fisiologia dajunção uretero-vesical é admirável. Há o mecanismo passivoanti-refluxo, cujos fatores são o comprimento, a obliquidadee a compressibilidade da junção uretero-vesical. Dessemodo, quando a pressão intra-vesical se eleva, a junção écomprimida e se fecha, impedindo o retorno de urina aoureter, bilateralmente. Ao nível dessa junção o ureter temalguma mobilidade, no túnel obliquo que percorre, na paredevesical. Os ureteres têm a musculatura em espiral; ao nívelda junção ela se torna longitudinal. Abaixo dos meatosureterais, a musculatura perde a forma de tubo e continuacomo feixes musculares, que se encontram e na forma de umY, vão se inserir na uretra posterior, de permeio àmusculatura do trígono. Durante a micção quando o colovesical se abre, e o trígono se contrai, os ureteres sãotracionados caudalmente, e a porção justa-vesical dos
  28. 28. 28ureteres penetra nos hiatos, aumentando o comprimento dasjunções, e a eficiência do mecanismo passivo.Apesar de toda essa engenhosidade da natureza, na infância ajunção uretero-vesical não está plenamente desenvolvida, e oRVU é mais comum do que em adultos.As complicações do RVU são a infecção urinária e a uretero-hidronefrose. O único sintoma puro de RVU é a dor lombaràs micções, mas que é muito raro, e só ocorre em casos degrau mais alto.Tratamento clínico do RVU: micção pelo relógio a cada 3horas/ micção tríplice (3 vezes em seguida) paraesvaziamento adequado do aparelho urinário/ postectomiaem meninos com RVU, para prevenção de infecçõesurinárias/ quimioprofilaxia/ vigilância/ cirurgia, no insucessodo tratamento conservador, nos casos mais graves e naderioração da função renal.Toda infecção urinária na infância exige investigação comuretrocistografia miccional para que se possa descartar RVU.Infelizmente o ultra-som é ineficaz para esse diagnóstico.A cistite pos-coito é muito comum em mulheres sexualmenteativas. Não é uma doença sexualmente transmissível, pois ogerme infectante não é do parceiro, mas do genital feminino.À semelhança de uma bomba rolete, utilizada em cirurgiaextra-corpórea, o mecanismo provável de entrada debactérias na bexiga deve ocorrer por bombeamento, isto écompressão da uretra contra o púbis, criando pressãonegativa que aspira os micróbios para dentro. Como medidasde profilaxia da cistite pós-coito, preconizamos:Micções pós-coito/ aumentar a ingestão hídrica pós-coito, eno quotidiano/ não adiar as micções/ lubrificante íntimo paradiminuir o trauma durante os relacionamentos/ tratar
  29. 29. 29quaisquer vulvo-vaginites/ usar coxim sob as nádegas,quando a mulher ficar sob o parceiro, para mudar o ângulode penetração do pênis/ tratar obstipação intestinal/Lactobacilus acidofilos/ suco de cranberry/ quimioprfilaxia,em casos selecionados/ avaliação e seguimento urológico.EXAME FÍSICO GERAL:Fácies.Hálito (cetônico, etílico, urêmico, fetor hepático, de tabaco).Consciência. Cianose.Estado nutricional.Hidratação. Edema.Mucosas. Dispnéia.Marcha.Pulso. Pressão. Temperatura.EXAME FÍSICO ESPECIAL. TRATO URINÁRIOSUPERIOR.INSPECÇÃO:Cicatrizes, sondas, estomas, abaulamentos (grandesaumentos viscerais), equimoses, ferimentos (armas branca ede fogo, transfixantes ou não).Solicitar laudo de cirurgias pregressas, ao cirurgião epatologista.PALPAÇÃO:Nas grandes massas retro-peritoneais, a loja renal pode estarabaulada, com sua consistência aumentada. A sensação quese tem ao palpar região lombar normal está substituída poraumento de consistência.PALPAÇÃO RENAL: os rins normalmente não sãopalpáveis. Situam-se no retroperitôneo, abaixo do diafragma,lateralmente à coluna, o direito mais baixo do que oesquerdo, pela presença do fígado, com os pólos craniais
  30. 30. 30mais próximos da coluna do que o caudal. Tem pequenamolibilidade, menor do que 2 corpos vertebrais. Quandosofrem deslocamento maior do que esse, existe a nefroptose.Em pacientes longilíneos, ou magros eventualmente se podepalpar os rins, mas isso é exepcional.Os princípios básicos em palpação renal são o de se utilizaruma mão lombar, de apoio, e uma abdominal, que penetra naexpiração, mantendo sua posição, para sentir a subida edescida respiratórias renais, e suas características. De modogeral com o paciente deitado, e o examinador sentado noleito, do lado do rim a ser palpado, de frente para acabeceira, procede-se como descrito. Pequenas variações deposição, e de procedimentos fazem a diferença entre osdiversos métodos descritos na literatura. Abalos na mãoabdominal podem se transmitir à abdominal nas grandesmassas retroperitoneais.Os ureteres, por suas dimensões, não são usualmentepalpáveis. Os pontos reno-ureterais de interesse, a meu ver,são o costo-muscular( junção da borda caudal da 12ª costela,e processos espinhosos) e o costo-vertebral( junção da bordacaudal da 12ª costela, e borda lateral da musculatura para-vertebral). Na cólica renal, podem ser discretamentedolorosos à compressão.PERCUSSÃO RENAL: Enquanto a percussão dígito digitalutilizada em semiologia do tórax e abdome, se baseia navibração tissular, causando sensação táctil e auditiva, quenos permite interpretar a textura da região examinada atépoucos centímetros de profundidade, a massa muscular dessaregião nos impede de utilizá-la nessa região.Percussão manual, com a borda ulnar/ Sinal de Giordano:
  31. 31. 31Realizada, com a mão espalmada, em ambas regiõeslombares, causa uma dor evidente, que pode sugerir processoinflamatório retroperitoneal (pielonefrite aguda, cólica renal,abscesso peri-nefrético, apendicite retro-cecal, pancreatite).Muitas vezes, o paciente aproveita o momento do examepara indicar a sede de sua dor, embora a pesquisa do sinaltenha sido indolor.AUSCULTA: sem indicação.TRATO URINÁRIO MÉDIO. BEXIGA: À INSPECÇÃO podem-se notar, quando presentes:cicatrizes, sondas, estomas, equimoses, traumas abertos,abaulamentos. Abaulamento, na maioria das vezes, deve-se aretenção urinária, em portador de LUTS.PALPAÇÃO e PERCUSSÃO de abaulamento vesical,completa avaliação que se iniciou com a inspecção. O globovesical é visível, palpável e percutível. À percussão, tem-sesub-macicez, ou macicez, de concavidade caudal. Apóssondagem vesical, o tumor desaparece. Seu diagnósticodiferencial é com gestação( amenorréia), cisto deovário( toque bimanual) e ascite. Na ascite temos o sinal dopiparote, os círculos de Skoda e a macicez móvel nos flanco;é tão diferente, que mal cabe comparação. O ultra-som podecomplementar essa avaliação de modo muito eficaz.TRATO INFERIOR. PRÓSTATA:Antes de se fazer um exame prostático, é desejável a coletade sangue para o PSA. Seu valor normal é até 2.5 ug/l.Infelizmente esse exame não é tão sensível, nem tãoespecífico quanto seria desejável. Pode estar normal e opaciente ser portador de câncer prostático; pode aumentar emprostatites, com a idade, com o aumento de volumeprostático, nas manipulações prostáticas (toque retal, ultra-
  32. 32. 32som transretal de próstata, biópsias prostáticas, coito anal,relações).O EXAME DIGITAL DA PRÓSTATA deve ser realizadoanualmente, exceto quando houver parentes próximos comadenocarcinoma prostático, quando avaliação deve sersemestral. As posições em que o exame pode ser realizadosão: de prece maometana, de litotomia, ou em decúbitolateral esquerdo, com flexão completa do membro inferiordireito/ posição de Sims. Abaixadas previamente as vestes, omédico utiliza uma luva de procedimento, se borracha ouplástico, e um lubrificante no dedo indicador.O lubrificante ideal é a vaselina sólida, por sua eficiência ebaixo custo: cerca de 0,5g por exame. A lidocaína gel a 2% émuitas vezes mais cara, e se utiliza cerca de 1g por exame;seu efeito anestésico não causa menos desconforto ao exame,pois é aplicada na luva, e não no paciente. Avaliam-se aoexame, o tônus do esfíncter, a presença de tumor retal e oscaracteres da próstata.O tonus do esfíncter quando aumentado pode sugeriransiedade ao exame, fissura anal (dor à introdução suave doindicador, e não à palpação prostática), ou lesão neurológicasupra-sacral. Quando diminuído, sugere lesão neurol´gicainfre-sacral.Cerca de 50% de todas as neoplasias do colon estão aoalcance do dedo do examinador, e devem ser procuradas comatenção. Igualmente a presença de sangue na luva deveexigir avaliação por gastroenterologista.Ao toque, a próstata lembra uma castanha; sua consistêncianormal lembra a da ponta do nariz. Seu peso aproximado emgramas( 20g) se estima pelo seu diâmetro transversal em cm:cada cm equivale a 10g. Sua superfície usualmente é lisa. Há
  33. 33. 33um sulco longitudinal que divide a glândula em metadedireita e esquerda simétricas. Os limites são bemdelimitados. A mobilidade, embora pequena é presente. Àpalpação a glândula costuma ser indolor. Essa corresponde àdescrição de próstata normal, ou com HPB. Tamanho normalnão exclui aumento em outras regiões não acessíveis aotoque, e não exclui esse diagnóstico: não háproporcionalidade entre tamanho e grau de obstrução.Ao exame digital, os caracteres que sugerem câncer depróstata serão expostos a seguir. O tamanho é inespecífico epode estar normal ou aumentado. A consistência se estiverheterogênea, aumentada, lenhosa (madeira), ou pétrea(pedra), é item muito suspeito. A superfície irregular, comnódulos duros é também suspeita de ACP. O apagamento dosulco mediano é de pouca importância, mas a assimetria émuito frequente no ACP. Se o tumor ultrapassar os limitesda glândula, apaga seus limites e diminui sua mobilidade. Asensibilidade costuma estar aumentada somente nasprostatites. Uma próstata normal ao toque retal, não nospermite descartar um adenocarcinoma de próstata.O ultra-som trans-abdominal não é adequado à avaliaçãoprostática, permitindo apenas uma estimativa de volume, deurina residual e de espessamento da parede vesical. O ultra-som trans-retal de próstata pode mostrar áreas e nóduloshipo-ecoicos, assimetria, aspecto heterogêneo. É muitoempregado para direcionar as áreas a serem submetidas abiópsia, isto é um mínimo de 2 fragmentos em ambas asbases, em ambas as regiões médias e em ambos os ápices(porção mais caudal), além das áreas suspeitas. Osfragmentos são encaminhados ao patologista em frascosseparados, para localização do tumor, se for o caso.
  34. 34. 34Nesta etapa, o paciente já deve há muito, estar aos cuidadosdo urologista, para estadiamento e definição da conduta.Quando o diagnóstico é precoce e tratamento adequado hámuita chance de cura.PÊNIS E URETRA:Ausência do pênis: (congênita; total, ou parcial: amputação,mutilação, acidente)Tamanho: (usualmente normal; preocupação indevida;reorientar). Infância: comum em meninos obesos o pênisoculto na gordura do hipogástrio. Mais tarde, ginecomastiapuberal, e prejuízo da auto-imagem.Prepúcio:Ausência do prepúcio, no PO de postectomia;Fimose obstrutiva (anel puntiforme, menor do que meatouretral, abaulamento e esforço miccional; infecção urináriapregressa)Fimose não obstrutiva (anel menor do que diâmetro dopênis) impérvio, parcialmente pérvio, ou pérvio ( menor doque o diâmetro da glande)Parafimose( estrangulamento/processo agudo) v. adianteBálano-postite aguda ou crônicaBalanite xerótica obliterante (BXO) fimose tardia, comlíquen esclero-atrófico (área esbranquiçada)Fimose adquirida: adulto: BXO; jovens: procurar um cancrosob a mesma; velhos: procurar câncer de pênis sob a mesma.
  35. 35. 35Indicações de postectomia:Fimose obstrutivaInfecção urinária préviaParafimose pregressaBalanopostite de repetição( nvestigar diabetes)Fimose presistente após a puberdadeHerpes genital recidivanteLesões pré-neoplásicas( leucoplasia, eritroplasia de Queirat)Papiloma-virus humano PVH)Refluxo-vesico-ureteralContra-indicações de postectomia:Absoluta: hipospádia(o prepúcio, por não ter pelos, éfundamental na recontrução do pênis e uretra.Relativa: obesidade, com o pênis oculto parcialmente nagordura abdominal; a cirurgia deixaria o pênis com tamanhoaparente menor, com grave repercussão psicológica.ParafimoseEdema e congestão do prepúcio e glande, após retração doprepúcio em portador de fimose.Manobra terpêutica: Em luva de borracha, contendo gelomoído, ou neve do freezer, amarra-se o punho da mesma,inverte-se o polegar, e envolve-se o pênis na regiãocorrespondente ao polegar da luva. Realiza-se compressãoprolongada da glande, até que o edema diminua, e o prepúciopossa retornar à sua posição normal. O procedimento, por serincômodo e doloroso, deve ser realizado de modo contínuo,
  36. 36. 36firme, mas sem pressão excessiva. Indica-se ulteriormente acircuncisão.Sinéquias bálano- prepuciais:São as aderências usualmente existentes entre a glande e faceinterna do prepúcio. Desaparecem com a idade, e não devemser rompidas, pois tendem e se refazer.Frênulo-bálano-prepucial:É o que o leigo chama de cabresto ou freio; quando curto,causa flexão ventral da glande e deflexão à penetração. Podesofrer lesões mínimas que são dolorosas e que se podeminfectar, ou ruptura completa, com sangramento e susto.Recessos para-frenulares são depressões da região onde podese acumular esmegma e ocorrer lesões como cancros, e porPVH. Não se deve confundir com 4 elevações pequenqs eregulares , simétricas que são as glândulas de TysonA correção do frênulo curto ou com recessos, é a cirurgia deplástica do frênulo.Pênis. lesões cutâneasUlcerações:Cancro moleCancro duroHerpes simplesLinfogranuloma venéreoCâncer de Pênis
  37. 37. 37Pênis. Lesões por PVH:Mais de 100 subtipos do vírus, com lesões multiformesLesões verrucosas, acuminadas ou planas, por vezeshipercrômicasLesões acetobrancas à dermastoscopia peniana (penoscopia)após abstinência sexual por 3 dias, cobris o pênis co gazesúmidas em ácido acético a 5%, por 5 minutos, com a glandeexposta. Examinar com lupa. Falso positivo em micose etrauma recente. Na dúvida, biópsias.Tratamento tópico, de ácido tricloro-acético (ATA) a 85%,limitado às lesões aplicado pelo urologista; se elevadas,melhor eletrocauterização pelo bisturi elétrico.Filopodotoxina e imiquimod que se propõe sejam aplicadospelos pacientes, apenas nas lesões, são inadequados, poisleigo não tem com identificar todas as áreas afetadas.A podofilina a 20% em solução alcoólica era útil, mas causaao estudo anatomo-patológico, o aparecimento de áreas deatipia.O 5 fluoracil creme a 5%, não tem a eficácia desejável.Procurar lesão no meato,e regiões pubiana, crurais e peri-anais.Grande tendência à recidiva. Seguimento por alguns meses.Parceira ao ginecologista. Se coito anal, proctologista.Investigar outras DST, e diabetes méllitus.Postectomia após a cura.Profilaxia de doenças sexualmente transmitidas:Preservativo.Erotizar sua colocação, com gel lubrificante (base água).
  38. 38. 38Seleção de parceira(o/s).Cuidado com contatos íntimos antes do preservativoNão ser promíscuo(a).Evitar sexo com pessoas promíscuas, no presente oupassado.Fidelidade.Micção após contacto.Postectomia.Abstinência sexual(?)Uretrites:Gonocócica (secreção uretral abundante, francamentepurulenta, incubação de poucos dias). Diplococus Gramnegativos, intra e extra- celulares. Diagnóstico de certeza,apenas laboratorial. NUNCA USAR PENICILINABENZATINA PARA ESSE GERME!Não gonocócicas geralmente por Chlamydia (secreçãodiscreta, apenas matinal, incubação de semanas).Diagnóstico laboratorial por estudo bacteriológico dasecreção, ou do jato inicial matinal(10ml).Tratamento empírico de ambas, com azitromicina 1g vo por3 dias. Não é efetivo contra outros germes menos freqüentes,e contra Trichomonas.Investigar outras DST. Parceira ao GO.Pênis- Meato Uretral:Localização: tópico/ectópicotópico- distal, no topo da glande
  39. 39. 39ectópico-hipospádia/ epispádiaVentral- hipospádia, associada a outros defeitos: curvaturaventral(chordee), torção, estenose de meato, prepúcio emgola de marinheiro( capuchão dorsal), criptorquidia.(cromatina sexual em casos extremos).Dorsal- epispádia, uretra em calha; grau máximo extrofiavesica, com parede vesical anterior incompleta, e púbisafastados. Incontinência urinária total.Diâmetro:Entreabrir sempre para avaliar tamanho/ normal ou estenoseConteúdo:Puz, sangue, cálculo, condiloma, válvulaPênis- Corpos cavernosos/Doença de Peyronie:Palpação pode revelar áreas endurecidas(placas), em corposcavernosos com curvatura em alguns casos. Etiologiadesconhecida. Traumas pregressos?ESCROTO (ou bolsa; nunca bolsa escrotal!): conteúdonormalTestículos- volume de 1ml no RN, e 15 a 25 ml no adulto.Consistência fibro-elástica( quando amolecidos, muitasvezes sugerem infertilidade; quando endurecidos, orquite,tumor ou conteúdo líquido/cisto ou hidrocele, sob tensão)presentes desde o nascimento no feto a termo.Ausência:anorquia ou distopia testicular.Epidídimos, usualmente dorsais em relação a cada gônada.
  40. 40. 40Dutos deferentes têm consistência firme, cerca de 2.5 mm dediâmetro, lembram uma carga de caneta esferográfica pelatextura e grossura.Sua palpação é característica.Artérias espermática interna, a. do músculo cremáster, e a.do duto deferente. Não são palpáveis, mas podem seravaliadas ao estetoscópio de Doppler.Plexo venoso pampiniforme, que drena o sangue para a veiaespermática interna. Quando em portadores de varicocele,pode ser visível ou palpável, em pé e em manobra deValsalva.Músculo cremaster; responsável pelo reflexo cremastérico,que resulta em elevação unilateral de cada testículo, aopinçamento da região súpero-medial de cada coxa.Escroto: aumento intrínseco (cordão não espessado)Hidrocele: líquido entre os folhetos da vaginal, ao redor dotestículo. Quando de pequeno volume, sinal do piparotepresente( realizado com o dedo médio da mão direita, naregião dorsal do escroto, torna-se visível na região ventral domesmo). Grandes hidroceles simulam massa sólida.Transiluminação, em qualquer volume.Orquiepididimite, dor, calor (comparar a temperaturacutânea das coxas com a de cada hemi-escroto; útil envolvero bulbo de termômetro digital com a pele de cada lado),tumor e rubor. Transiluminação não deixa a luz passar;leucocitúria e bacteriúria freqüentes; diagnóstico diferencialcom torção; melhora com elevação escrotal ( também notratamento, com anti-inflamatório e antibioticoterapia).Tumor aumento indolor sem sinais flogísticos, tamanhocerscente (usar paquímetro em consultas seguidas, pode ser
  41. 41. 41útil) transiluminação negativa, ultra-som elucidativo Cirurgiaurgente por via inguinal.Escroto: Aumento Extrínseco (cordão espessado; estruturaque vem de fora).Varicocele: retorno de sangue em contra-corrente, pordefeito venoso.Exame em pé e com manobra de Valsalva.Hérnias: Saco herniário palpável à manobra de Valsava.Quando está fixo há tempos, sem isquemia, a hérnia éencarcerada. Quando a hérnia é estrangulada, há isquemia daalça, obstrução intestinal ( ruídos hidro-aéreos em salva, comtimbre metálico; mais tardiamente, íleo adinâmico; depois,peritonite). Cirurgia de urgência.Hérnias ínguino-escrotais:Crurais: abaixo do ligamento inguinal, junto ao pulso das aa.femorais.Oblíquas externas: saco herniário penetra pelo anelprofundo, seu colo situa-se cranialmente aos vasosepigástricos, e o saco pode descer ao escroto. Toca na pontado dedo indicador quando introduzido no anel externo, e serealiza a manobra de Valsalva. Comum no jovem.Diretas: saco herniário penetra por defeito na paredeposterior do conduto, com seu colo caudal aos vasosepigástricos. Toca na polpa, lateralmente, o indicadorinserido no anel externo, durante manobra de Valsalva.Nota: as hérnias são tratadas pelo cirurgiãogastroenterologista. Seu diagnóstico pode sercomplementado por ultra-som escrotal; seu diagnóstico decerteza é intra-operatório.
  42. 42. 42Escroto: ausência testicular ( uni ou bilateral):Anorquia; requer diagnóstico diferencial.Distopias testiculares:Criptorquidia: testículo fora do escroto, mas em seu trajetonormal; palpável ou não.Ectopia: testículo fora do escroto e de seu trajeto normal;palpável ou não.Testículos retráteis: testículos ora no escroto, ora não.Técnica de palpação: pacientes de baixa idade, deitados;maiores em pé, e o examinador sentado defronte ao mesmo,com palpação pela mão homônima ao testículo, por inversãoda pele escrotal, introdução do indicador no anel externo, erealização da manobra de Valsalva. Quando em testículosretráteis, colocar o paciente em posição de Buda, com aspernas e os joelhos fletidos, para alongar os mm.cremásteres, que são dependentes dos mm oblíquos menores.Nota: Recomenda-se cirurgia precoce, antes dos 3 anos parapreservação da fertilidade, pois é necessária uma temperaturamenor do que a corporal, para que se preserve a fertilidade.Os testículos distópicos têm predisposição para o câncer, eao serem colocados no escroto, permitem sua palpação e umdiagnóstico precoce em caso de neoplasia.Escroto agudo: Torção de testículo.Dor súbita,,em jovem,escrotal ou abdominal. Há que se fazer o diagnósticodiferencial com orqui-epidimite, e hérnia estrangulada. Natorção, o testículo do lado comprometido estará mais alto,pois em virtude da torção, o cordão terá sofridoencurtamento. Pela torção, o epidídimo não estará localizadodorsalmente. A manobra de Prehn, isto é a elevação piora oquadro da torção, pois o cordão já torcido estará
  43. 43. 43acotovelado; se for uma orquite, o quadro melhorará, peloalívio do edema e congestão.Ante uma suspeita de torção, o paciente deverá serencaminhado com urgência ao urologista. Na dúvida, serámelhor que se opere uma orqui-epididimite, a se deixar deoperar uma torção. O exame decisivo é o estetoscópio deDoppler, ao qual o sopro arterial estará ausente ou diminuídona torção.Transiluminação escrotal (a luz atravessa as estruturastransparentes ou translúcidas).Luz atravessa: Hidrocele, cisto de cordão, espermatocele,hérnias inguinais do recém nato, edema escrotal, prótesestesticulares transparentes.Luz não atravessa: tumores, hematocele, orqui-epididimite,hérnias do adulto.Diário miccional: é um procedimento indicado na avaliaçãodas polaciúrias , da incontinência urinária, ena enurese. Deveser realizado pelo paciente, a domicílio, durante 3 dia de 24horas, em que, mediante o uso de um relógio que marquesegundos e de um recipiente graduado em ml, o pacienteanotará em colunas, os dias, o horário de cada micção, cadavolume emitido, com sua respectiva duração, e o volumelíquido ingerido ( por exemplo, quantos copos de 200ml).Este procedimento, embora trabalhoso, permitirá que seformulem várias hipóteses diagnósticas, e se direcione ainvestigação, diminuindo seu custo. Pela análise de cada dia do diário, o número de micções nosdará a freqüência miccional; o maior volume emitido nosdará estimativa da capacidade vesical; a soma dos volumes
  44. 44. 44diários nos informará a diurese; o quociente de cada volumeemitido pelo seu respectivo tempo de emissão nos dará umaestimativa do fluxo, e a ingestão nos informará sobrepolidípsia. A freqüência nos irá sugerir infecção urinária,obstrução, bexiga neurogênica, diabetes, cistite intersticial. Acapacidade vesical nos indicará pesquisa de bexiganeurogênica, tuberculose, sondagem prolongada, cistiteintersticial. A Poliúria nos encaminhará a investigar diabetes,rinite, infecção, bexiga neurogênica, cistite intersticial. Ofluxo baixo com volume adequado nos indicará apossibilidade de fator obstrutivo. As causas de polidípsia,tais como diabetes, trabalho em ambientes quentes, rinitesmerecem avaliação. A inclusão de rinite entre doenças aserem investigadas, deve-se à dificuldade respiratória pelasnarinas, causa respiração bucal, com sede e ingestão degrande volume líquido, conseqüente poliúria e polaciúria. Odiário miccional orientando o raciocínio clínico nos indicaráas causa mais prováveis a serem investigadas.CATETERISMO VESICAL:Embora de execução simples, por pessoa qualificada, tempormenores técnicos que não podem ser negligenciados.Suas indicações principais são: retenção urinária aguda oucrônica, controle clínico da diurese, o tratamento dainsuficiência renal pós-renal (em hiperplasia prostáticabenigna, deixando-se a sonda aberta, por 1 ou 2 meses, até anormalização da uréia e creatinina), na hematúria maciçapara desobstrução e irrigação vesical, coleta de urina paraexames, mensuração do volume residual e controle dealgumas incontinências (discutível).
  45. 45. 45A técnica deveria incluir a tricotomia prévia para ulteriorfixação do cateter no abdome e, em homens, do pênis sobreo abdome. A antissepsia se faz hoje com iodopolividona, ouclor-hexidina em solução não alcoólica. O prepúcio deve serretraído, e os grandes lábios afastados, com gazes. Comluvas estéreis, a anestesia com gel hidrossolúvel (nuncagorduroso!) é aplicada com seringa, 20 ml no homem adulto( a ser mantido dentro da uretra por alguns minutos, paraanestsiar, lubrificar e abrir a luz uretral), e 5 ml em mulheres.A sonda de demora de Foley, mais calibrosa quando houverhematúria, e mais fina nas demais indicações; com 2 viasusualmente, e com e vias quando for necessária irrigaçãovesical. Uma das vias é sempre a do balão, que tem válvula,e deve ser previamente testada com água destilada emseringa, cuja ponta seja sem rosca. A sonda segura enroladaem uma das mãos enquanto a outra irá apresentar os genitais;em homens, uma gaze estirada ao redor da glande, permiteuma tração delicada do pênis para o forro da sala, e emmulheres os grandes lábios afastados com uma gaze em cadalado, para exposição do meato, abaixo do clitóris( este logoabaixo da junção cranial dos pequenos lábios). Uma vezintroduzida a extremidade da sonda no meato uretral, amesma é delicadamente empurrada até seu final para que seevite o enchimento do balão dentro da uretra. Exceção é atroca de sondas de cistostomia, pois se a sonda forintroduzida em excesso, poderá progredir pelo colo vesical,até a uretra. Com outra seringa de 20ml , se enche o balãocom 5 ml de água destilada; evita-se a seringa do anestésico,para que não ocorra cristalização do mesmo, comentupimento da válvula. Nas sondas de 3 vias, a maiscalibrosa é sempre a de saída, e a mais fina a de entrada. O
  46. 46. 46paciente deitado manteve uma cuba de 500 ml apoiada noleito; retirado o campo oftámico, aspira-se a luz da sondapara retirar a lidocaína possa estar impedindo o fluxo deurina. Esvaziada a bexiga, coneta-se um coletor de urinasistema fechado, com válvula. Procede-se a fixação da sondae do pênis quando masculino; isto transforma a uretra emgrande curva e evita tração sobre a mesma. A bolsa devesempre ficar abaixo do nível do púbis. Em mulheres afixação da sonda na coxa é errada, pois com amovimentação, uma parte da sonda penetra na bexiga,aumentando o risco de infecção. Em caso de sonda de 3 vias,instala-se a irrigação.Os cuidados de higiene, com água, sabonete e ao redor domeato, com água oxigenada e antisséptico são diários. Atroca deve ocorrer no máximo a cada 3 semanas.
  47. 47. 47REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:Bailey H: Semiologia Quirúrgica. Barcelona Ed Toray, 1963pp 452-517.Campbell M F: Urologia Prática. Rio de Janeiro EdGuanabara Koogan, 1960, p VI.Cury J: Hiperplasia Prostática Benigna. In Dall Oglio M,Srougi M, Nesrallah LJ, Ortiz WD: Guias de MedicinaAmbulatorial e Hospitalar/ Escola Paulista de Medicina,Urologia, Ed Manole, 2005, pp 111-116.Gerber GS, Brendler CB: Evaluation of the Urologic Patient:History, Physical Examination and Urinalysis. In Wein AJ,Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA: Campbell-Walsh Urology.9th ed, Philadelphia Saunders Elsevier,2007,pp 81-110.Mc Aninch JW: Syntoms and Dysorders of theGenitourinary Tract. In Tanagho EA, Mc Aninch JW:General Urology 17th ed, New York Mc Graw HillMedical,2009, pp 30-45.Medeiros AS: Semiologia Urológica,Rio de Janeiro,MedisiED Medico Científica, 1993, pp 1-71.Ramos J, Correia Neto A: Manual de Propedêutica doAbdomen, S.Paulo, Escolas Profissionais Salesianas, 1935,pp 143-155.
  48. 48. 48Srougi, M, Cury J: Urologia Básica Curso de GraduaçãoMédica, Ed. Manole, 2006 pp 1-14.

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